029 - 中四国エイズセンター

Medical Postgraduates Vol. 39 No. 1 2001
H I V/A I D S 情報ファイル
＃029
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レクチャーノート
女性のHIVケアにおける新たな展開（ 2 ）
Meg D. Newman＊
要旨：HIV/AIDS研究は，これまで男性を中心とした母集団を対象とした研究が大きな割合
を占めていた。過去に，男性同性愛者，あるいは男性静注薬物乱用者間の感染が主であったとい
う経緯があったにせよ，今日では女性の感染患者が劇的な増加を示しており，女性特有の性差に
よる症状を確定して，効果的な治療方針を確立する必要がある。本論文は，レクチャーノートの
形式で，HIVに関する女性特有の問題を指摘し，診断，治療に役立てる目的で，最近の研究成果
を概説した。
Key words : HIV infections, women, sex factors
Ⅲ．レズビアン，両性愛女性，及び女性と性的交
渉を持つ女性
5 ．リスク行動のAIDSサーベイランス階層分
類は，女性と性的交渉を持つ感染女性と，薬物注
射あるいは異性間接触（IDU及び異性間伝播）を
A．HIVの伝播
持った感染女性を，最も高いリスクカテゴリーに
分類することになる。現在，女性と性的交渉を持
1 ．レズビアンは，HIV罹患のリスクがないと
いうのは巷間に流布している作り話である。
つか，他のリスクファクターを持たないHIV感染
女性は，「同定されたリスクなし」（効果的にHIV
2 ．レズビアンと両性愛の女性は，多種多様な
を伝播するとして知られた行動の報告がない）と
ライフスタイルと行動とを持つ極めて異質のグル
して分類される。この構造は，女性との性的交渉
ープである。性的同一性は，あまり性的行動のよ
があってHIVに感染した女性の真のリスクを覆い
い指標とはならない。
隠すことが可能である。
3 ．HIV伝播は，行動のみに依存し，いかなる
特定の性的同一性にも依存しない。
6 ．HIVは，HIV感染女性の子宮頸部及び膣分
泌物の中に発現する。女性と性的交渉を持つ女性
4 ．女性の間のHIV伝播は，1984年に早くも報
による多面的な行動にかかわる，女性の性的体液
告されていた。その他にも多数の小規模研究が実
と伝播のリスクに関するデータは未だ不十分であ
施されてきたが，特に注射薬物使用（IDU）のよ
る。
うな他のHIVリスクファクターを持たない女性と
7 ．女性と性的交渉を持つ女性は，AIDS教育
性的交渉を持つ女性が少数であることに悩まされ
の観点からは通常見落とされているが，他の女性
ている。
と比較して最も安全性の低い性的行動を持つ可能
Meg D. Newman＊, MD.: New Developments in HIV Care for Women.
From ＊the AIDS Education, the UCSF Positive Health Program, San Francisco General Hospital Medical Center, 995 Potrero
Ave c/o Ward 84, San Francisco, CA 94110, USA. E-mail: [email protected].
＊＊
当レクチャーノートの内容は，前号と当号の計 2 回にわたり掲載致しました。
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性がある。
B．1993年サンフランシスコ及びバークレーにお
ける女性研究
C．結論
1 ．他の同様な研究である「サンフランシスコ
女性の健康調査（San Francisco Women’
s Health
Survey）」は，1992年から1993年の間に，レズビ
1 ．1993年サンフランシスコ及びバークレーに
アンと両性愛女性483名を調査した。結果は，最
おける女性研究は，サンフランシスコ及びバーク
初の研究と同じで，自己同定レズビアンと両性愛
レーにおいて25カ所の公共区域で無作為に標本抽
女性の間で，安全でない性的行動が高率であるこ
出された，17歳以上の498名のレズビアン及び両
とが見いだされた。
性愛女性を調査した。
2 ．研究は，レズビアン及び両性愛女性の1.2%
2 ．明らかに，これらの研究は，女性と性的交
渉を持つ女性についての罹患率データの全てを引
がHIVに感染し，5.4%がB型肝炎マーカー，0.4%
き出すには完全な研究ではない。これらの研究は，
が梅毒の既往のマーカーを示した。この母集団の
レズビアン及び両性愛女性の群と，女性と性的交
HIV感染罹患率は，サンフランシスコの全成人ま
渉を持つ女性の群の一部のみを選び出した。それ
たは思春期女性について推定された数字（0.35%）
にもかかわらず，これらと同様な研究が，シアト
よりも 3 倍以上高かった。
ル市，ミシガン州，ニューヨーク市，及びブルッ
3 ．レズビアンと両性愛女性は，高レベルの
IDUと，男性及び女性パートナーとの安全でない
クリン地区で完了した。結果は顕著に類似してい
た。
性的行動を報告した。女性の相当な部分が，1978
3 ．報告された女性−女性間伝播の数は，現時
年以来のIDUの前歴を報告した（10.4％）。この
点では低い。しかし，報告された症例は少数であ
グループの中で3.8％が，過去 3 年間におけるIDU
るにもかかわらず，女性が相互に感染を伝播する
を報告した。
リスクにあることは疑いもない。
4 ．過去 3 年間に，女性との性的交渉の前歴を
4 ．IDUの間では，女性と性的交渉を持つ女性
報告した女性の内：91.1％が無防備のオーラルセ
は，男性とのみ性的交渉を持つ女性よりもHIVが
ックスの経験を報告し，28.8％が無防備の性具の
高率である。女性と性的交渉を持つ女性，及び
共有を報告し，25.0％が過去 3 年間に，無防備の
IDUである女性は，注射針を共有し，薬物あるい
膣フィストファックを報告した。
は金と性を交換し，ホームレスで，血清変換する
5 ．過去 3 年間における，男性との性的交渉を
傾向が強い。
報告した女性405名の内：56.3％が無防備のオー
5 ．女性と性的交渉を持つ女性は，快楽，商業
ラルセックスの経験を報告し，39.0％が無防備の
的セックス労働，及びレイプのため，男性との性
膣性交の経験を報告し，10.9％が無防備のアナル
的行動に従事することがある。
セックスの経験を報告した。
6 ．プロバイダーが，レズビアンは男性，特に
6 ．これらの女性では，ゲイもしくは両性愛男
ゲイ及びIDUの男性との性的交渉にかかわってい
性との行動が高率であることを報告した：14.6％
ないと仮定するならば，これら及び他のサーベイ
が無防備のオーラルセックスを報告し，9.6％が
が，ほとんど全てのプロバイダーが推測する以上
無防備の膣性交を報告，3.2％が無防備のアナル
により一般的であるということを見いだしたリス
セックスを報告した。
ク行動を見過している可能性がある。
7 ．これらの女性では，男性IDUとの行動が高
率であることを報告した：6.4％が無防備のオー
D．予防戦略
ラルセックスを報告し，5.2％が無防備の膣性交
を報告し，1.7％が無防備のアナルセックスを報
告した。
1 ．薬物使用，及び男性との性的交渉のような
高いリスク行動に焦点を合わせる。
2 ．男性とも性的交渉を持つ女性の，女性パー
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トナーに焦点を合わせる。
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B．ウイルスの伝播
3 ．杞憂を抱くことなく，女性−女性間伝播に
関する情報量を高めること。より高いリスクの行
動は，膣外傷に帰着する行動を含んでいる。
4 ．今が，介入の好機である。
1 ．感染の大部分が，妊娠，出産，授乳中の垂
直伝播に起因する。
2 ．ウイルスは，妊娠の全期間にわたり，受胎
産物中，及び羊水中で培養されている。
Ⅳ．HIVと妊娠
3 ．伝播率の上昇は，高いウイルス量，p24抗
原血，CD 8＋細胞数の増加，低CD 4＋細胞数，
A．妊娠とHIVに及ぼす影響
胎盤膜炎症， 4 時間以上にわたる胎盤膜破裂，母
体発熱，及び貧血に関係がある。
1 ．妊娠自体は，全ての女性に対して，CD 4＋
4 ．合衆国及び海外における最近の多数の研究
リンパ球の予期された低下をもたらす免疫抑制効
は，高い母体ウイルスコピー数と伝播のリスクの
果を持つ。
増大の間の密接な関連性を報告しているが，精密
2 ．予備的研究は，HIV感染女性において，
CD 4＋細胞数が妊娠前の水準まで戻るのに，よ
り長時間掛かることを示している。先進国におけ
るほとんど全ての研究は，妊婦が無症候性HIV疾
な上限及び下限ウイルス閾値は未だ確立されてい
ない。更に詳細な情報は，C節を参照のこと。
5 ．伝播の正確な機序は不明である。
6 ．ACTG 076研究以前に，合衆国の女性は，
患を促進しないことを示唆している。無症候性
新生児にウイルスを伝播させる25％あるいはそれ
HIV血清感染女性における流産やその他の妊娠合
以上の機会があった。種々の研究において，その
併症が，HIV血清陰性の女性におけるよりも多い
率は12％から35％の範囲にある。開発途上国では，
ということはない。
その率が25％から60％にあり，授乳率の上昇と関
3 ．開発途上国の研究は，妊娠が，妊産婦の
連があるようである。
AIDSのより急速な悪化，及び妊産婦死亡率の上
昇と関係していることが見いだされた。これらの
C．ジドブジンと妊娠
研究は，彼らがしばしば疾患末期にあるという事
実と，貧困と栄養不良，不適切な医療介護，及び
介入性感染の続発症により複雑化される。
4 ．ある女性がAIDSである場合，彼女は日和
見感染による合併症を併発する傾向が強い。
1 ．ジドブジンは，胎児へのHIVの伝播を抑制
するようである。
2 ．ACTG 076研究は，1991年 4 月に開始され
た。公表されたオリジナルデータは，合衆国内50
5 ．胎児死亡の問題に関しては，未だデータが
カ所とフランス国内 9 カ所の364名の母親を含ん
限られている。妊娠3カ月以後の胎児が子宮内で
でいた。全ての女性は，T細胞数が200／μL以上
早期に感染する場合，胎児死亡のリスクは増加す
で，抗レトロウイルス陰性であった。
る可能性がある。テキサス州ハリス郡における小
3 ．ジドブジン100mg× 1 日 5 回，
または200mg
規模な前向き研究は，期待値が 3 ％以下の胎児死
× 1 日 3 回の用量で，妊娠第14週から第34週の間
亡率が11％（124乳児中14名）であることを見い
投与された。分娩中，女性は 1 時間にわたりジド
だした。
ブジン 2 mg／kgを静注投与され，続いて出産ま
6 ．HIV感染女性の妊産婦死亡率の最も重要な
で 1 mg／kgを点滴により継続投与された。出産
原因はPCPである。その上，細菌性肺炎が更に頻
後24時間以内に，乳児は， 6 週間にわたり 6 時間
繁に発症する。予防には，トリメトプリム／スル
毎にジドブジン 2 mg／kgをシロップの形態で投
ファメトキサゾール（TMP／SMX）が用いられ
与された。
る。
4 ．オリジナルデータは，HIVに感染した母親
から生まれた364名の乳児について得られ，その
内180名の母親と乳児はジドブジンを投与され，
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184名はプラセボを投与された。これらの被験者
D．ジドブジンの毒性？
の中で，364名中53名が感染し，ジドブジン投与
乳児の8.3％が感染し，非ジドブジン投与乳児の
1 ．ジドブジンは，DNAポリメラーゼを妨害
25.5％が感染した。患者は18カ月間フォローアッ
することが出来，癌（肝臓及び膣）の発症率の増
プされ，副作用には可逆性貧血が含まれた。群間
加が，妊娠中に高用量のジドブジンを投与された
の平均ヘモグロビン濃度の最大差は， 1 g／dLで
マウスの子孫にみられた。
あった。各群の中で 3 名の女性が，知覚毒性によ
2 ．現在まで，妊娠中にジドブジンを使用した
り研究を中断された。乳児の内，ジドブジン群
母親の小児には，ヒトの癌の症例は同定されてい
180名中 7 名，プラセボ群184名中 8 名が，先天異
ない。ACTG 219では， 2 歳∼ 6 歳までのジドブ
常であった。各群で，7名の乳児が死亡した。米
ジンに曝露した小児を追跡しているが，癌の症例
国国立アレルギー感染症研究所（NIAID）は，
は発現していない。
死因を，重篤な先天異常もしくはHIVの急速な悪
化によるものとしている。
5 ．これらの患者の評価は，ACTG 219で引き
E．妊娠中，他のどのような種類の抗レトロウイ
ルス療法が適用可能か？
継がれており，ほとんど全ての小児が，癌性また
は重篤な続発症もなく，極めて順調であると思わ
れる。
6 ．ACTG 076は，現在419名の乳児について
1 ．これは，明らかにデータが不足している領
域であるが，推奨は可能である。
2 ．最近のデータは，ジドブジン，ラミブジン，
完了しており，ジドブジン群の感染の7.8％，プ
及びネビラピンが，胎盤関門を通過して乳児と母
ラセボ群の24.9％で，データは元の報告のそれと
体で有効な血清濃度に到達することを示唆してい
同様であった。
る。
7 ．母体血漿HIV-1 RNAの中間解析と，周産
3 ．ネビラピンは，垂直伝播を予防する際に極
期伝播の予防におけるジドブジンの成功が，最近
めて有益な多くの特性を持っている。ネビラピン
報告された。210名のジドブジン曝露，209名のプ
の 1 回投与（200mg）で，血漿HIV-1 RNA濃度
ラセボ曝露の母子のペアの中で，母体HIV RNA
を1.3logまで減少させることが可能である。ネビ
は，参加時に群間で均衡がとれていたが，全体と
ラピンの活性型は直ちに入手可能で，付加的な細
しては登録時と出産時に非伝播者よりも伝播者の
胞活性化と代謝を必要としない。ネビラピンは急
方が高かった。ジドブジン群では，HIV RNAが，
速に吸収されて，直ちに胎盤に達する。ネビラピ
参加時から出産時まで全体として減少したが，最
ンは長い半減期（分娩中の女性で61∼66時間，乳
低HIV RNA濃度では，伝播は両群で等しく生起
児で45∼54時間）を持っている。1週間にわたっ
し，治療効果は全てのHIV RNAで持続した。
て50％阻害濃度（IC50）の10倍以上の濃度を維
8 ．HIV RNA濃度低下におけるジドブジンの
持するには，乳児に 1 回投与される必要がある。
役割は，ジドブジンの，分娩期間中の親に対する
ネビラピンの 1 回分の投与量のコストは 4 ドルで
使用，あるいは乳児の治療における使用が重要な
ある。
役割を演じているのではないかという憶測が生ま
4 ．HIVNET 012では，ウガンダの女性626名
れ，治療効果の一部としてのみ説明可能である。
を観察したが，初期には98.8％の乳児が授乳を受
9 ．合衆国のある地域では，この治療処方を用
けており，16週から18週にかけても依然として
いることにより，垂直伝播率が 5 ％程度と低い。
95.6％が授乳にて育てられていた。ネビラピン
この研究に先立ち，進行したHIV疾患女性あるい
（200mg）が，分娩開始時に母親に投与され， 2
はCD 4＋が200／μL以下の妊婦が，ジドブジン
mg／kgが生後72時間以内に乳児に投与された。
を服用することを奨励された。この研究の結果，
これは，分娩開始時にジドブジン600mg，出産ま
現在では全ての妊婦に対して抗レトロウイルス療
で毎時300mgが母親に経口投与され，乳児には 1
法が推奨されている。
週間にわたって 4 mg／kgが 1 日 2 回経口投与さ
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れた場合と比較された。
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めに，CD 4＋細胞数，ウイルス量，及び臨床指
5 ．ネビラピン及びジドブジン群の伝播の推定
標を評価する。単独療法は，たとえジドブジンで
リスクは，出生時（ネビラピン8.2％，ジドブジ
あっても，ウイルス耐性の理解の下では最適とは
ン10.4％）， 6 ∼ 8 週（ネビラピン11.9％，ジドブ
いえない治療法である。
ジン21.3％），及び14∼16週（ネビラピン13.1％，
2 ．ジドブジンの有効性と安全性に関するデー
ジドブジン25.1％）に評価された。各治療処方は，
タが得られて，ジドブジンが全ての新規処方ある
耐性があり，副作用は両群で同じであった（ Guay
いは既存の処方に加えられるべきではないかと感
ら，1999）。
じる向きがある。もしも，事前にジドブジン使用
6 ．この時点では，ジダノシン，リトナビル，
ネルフィナビル，及びサキナビルは，FDAカテ
があり，また表現型が耐性を示唆しているのであ
れば，代替薬剤を使用すること。
ゴリーBに分類された。カテゴリーBは，ヒトに
3 ．妊娠14週前後に治療法を開始するリスクと
リスクの徴候がなく，動物試験で陰性と報告され
便益を議論すること。HAARTは，早期に開始し
ているか，動物試験が陽性でヒトの試験が陰性の
たいという母体の希望がない限り，通常12∼14週
場合に適用されている。
後に開始される。
7 ．ネビラピン及びジドブジンを含む，他の全
ての抗レトロウイルス薬は，FDAカテゴリーC
4 ．毎月のウイルス量測定が，ウイルスの突破
の監視に必要とされる。
（動物試験が毒性を示し，ヒトの試験は不十分だ
が，使用の利益がリスクを上回る）に分類されて
G．周産期HIV予防のための帝王切開の役割
いる。
8 ．妊娠第14週から分娩後12週まで，リトナビ
1 ．賛否両論
ル／ラミブジン／ジドブジンを検討した最近の研
2 ．幾つかの観測研究（全てではない）は，垂
究は，新生児における低血糖症の 2 症例と同程度
直伝播に対する予防的帝王切開の防護効果を示し
の軽度の毒性を示した（Scottら，1999）。
た。
9 ．妊娠36∼38週（しばしば分娩，出産）で感
3 ．研究の多くには問題が存在する。共通のテ
染を同定して，分娩後 8 日まで継続する，短期の
ーマは，母親と胎児に対する帝王切開のリスクと
ジドブジン治療単位（クール）が探求されている。
死亡率への注意の欠如である（これはHIV感染女
この治療処方は，伝播を31％減少するようである
性において重要である）。これらの研究において，
が，未だ17.8％で高い伝播率である。
併用レトロウイルス療法の適用が不足しているた
10．妊婦の32週（妊娠後期）に開始されて分娩
中継続され，乳児に 6 週間投与されたジドブジ
め，2000年における治療選択肢を考慮する場合，
有用性を低下させている。
ン／ラミブジンの研究は，ジドブジン単独療法に
4 ．フランス周産期コホート研究（French Pe-
対して2.6％（ 5 ／194）対6.5％（53／810）の伝
rinatal Cohort Study）によると，ジドブジンが
播率を示した。
用いられなければ，便益は失われる。帝王切開
11．重篤な先天異常（無脳症を含む頭蓋内欠損）
（分娩開始前，及び破水開始前に実施された場合）
が，妊娠したサルにおけるエファビレンツを用い
は選択的であるが，今までのところ選択的帝王切
た動物試験で発現した。これが，ヒトでも起こる
開群がかなり選択されている（ Mandelbrot ら，
のか，このコホート特有のものかは不明である。
1998）。
著者は，この点が更に明らかになるまでは使用を
差し控えることを推奨する。
5 ．国際周産期グループ研究（International
Perinatal Group Study）は，参加者に関するウ
イルス濃度のデータがなく，最適な（併用）抗レ
F．妊婦に対する新しい推奨
トロウイルス療法が欠如しているという幾つかの
問題の観察研究のメタアナリシスであった。
1 ．最適の抗レトロウイルス療法を決定するた
6 ．欧州出産共同研究方式（European Mode of
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V．婦人科学的問題
Delivery Collaboration）は，母親が選択的帝王
切開を受け，伝播率が有意に低かった（1.8％対
10.5％）370名の乳児の無作為化臨床試験であっ
A．通常の婦人科学的ケア
た。更なる評価は，意図した出産様式を解析した
場合，有意差が低かったことを示している（ジド
1 ．利用可能な場合には，HIV診断における基
ブジン使用正常分娩4.3％，ジドブジン使用帝王
線コルポスコピー（膣拡大鏡診）を実施すべきで
切開0.8％）。実際の出産様式を評価した場合，較
ある。
差は更に小さくなった。これは唯一の無作為化臨
2 ．注意深い，外陰部，膣，及び肛門検査と共
床試験であり，帝王切開がジドブジン単独療法を
に， 6 カ月毎の骨盤及びパパニコロー試験。この
受けた女性における周産期HIV伝播を実質的に低
推奨には，議論の余地を残す。
下させたであろうという事実は示されていない。
3 ．パパニコロー試験のいずれでも，重要度未
これは，今やケアの標準となっている併用療法で
確認の異型扁平上皮細胞（ASCUS），AGCUS，
治療を受けた女性における帝王切開の役割に関し
低度及び高度間質病変（SIL）がみられる女性の
て何らの情報も与えなかった。
膣鏡検査，もしくは淋菌やクラミジアに対する治
7 ．併用療法で治療を受けた全部で178名の女
性の一連の症例は，HIV伝播の症例が 1 例もなか
ったことを示している。（垂直伝播のリスクは，
2 項確率分布の95％信頼限界を考慮した場合，
2％以下と予測される。）
8 ．Sempriniらは，帝王切開を受けたHIV感染
療後に寛解しない持続的炎症
4 ．陰部疣贅を治療すること。
5 ．梅毒判定のための血清急速血漿レアギン試
験（RPR）を実施すること。
6 ．細菌性膣炎，トリコモナス，カンジダを防
止するための湿式マウント法を実施すること。
女性における重要な合併症（オッズ比，6.0）と，
比較的重要でない合併症（オッズ比，3.1）の増
B．カウンセリング
加を報告した。「第 6 回レトロウイルスと日和見
感染に関する会議」で報告された 2 研究は，帝王
1 ．性行為感染症（STD），子宮頸癌，ヒト乳
切開が，HIV感染女性における術中合併症を 2 倍
頭腫ウイルス（HPV），避妊，妊娠，及びより安
増加させることを示唆している（Readら，1999 ;
全な性交に関する情報を考慮するべきである。
Wattsら，1999）。
C．子宮頸部上皮内腫瘍とヒト乳頭腫ウイルス
H．母親と乳児の健康
1 ．ヒト乳頭腫ウイルス（HPV）は，1970年
1 ．母親は，しばしば彼らの子供の健康を母親
代以降，ヒト及び子宮頸癌の病因学的要因として
自身のそれに優先する。従って，とりわけ母親に
研究されていた。子宮頸部コンジローム，全ての
対する効果的な治療を行うには，成人と小児の医
段階の子宮頸部上皮内腫瘍（CIN），及び侵襲性
療ならびに社会事業の間の連携が必要となる。
子宮頸癌の約95％は，HPV DNAを含んでいる。
2 ．抗レトロウイルス療法を治療中に妊娠が判
2 ．16型及び18型が，しばしば子宮頸癌に見い
明した場合は，すべて抗レトロウイルス療法妊娠
だされる。 6 型及び11型は，しばしば良性コンジ
登録所（Antiretroviral Pregnancy Registry）に
ローム，またはlow-grade扁平上皮内病変（LGSIL）
電話（＋1−919−483−9437または1−800−722−
と関連している。
9292）またはファックス（＋1−919−315−8981）
で報告しなければならない。
3 ．免疫抑制は，HPV感染に対して特に感受
性を高めるようである。治療中の自己移植レシピ
エントは，正常個体群よりも 9 倍の肛門性器HPV
感染発病率と，16倍のCIN発現率を持つと報告さ
れている。
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D．異常子宮頸部細胞診断学と免疫抑制
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実施されていたとすれば，看過されていたであろ
うHIV血清陽性女性の15％のみが，外陰部，膣，
1 ．2,054名のHIV感染女性と568名の血清陰性
対照について，「女性部局間HIV研究（WIHS :
あるいは肛門周囲病変を発症したということを
Kornが見いだしたことである。
Women’
s Interagency HIV Study）
」により収集
5 ．これらの懸念は，以下の疑問を煽った：全
されたデータは，異常パパニコロー試験での罹患
てのHIV血清陽性女性はパパニコロー試験の代わ
率が，HIV感染女性において40％であるのに対し
りに膣鏡検査を受けるべきか。より高いCD 4＋
て，血清陰性女性では17％であることを示してい
細胞数と正常基線値膣鏡検査結果の女性は，引き
る。異常パパニコロー試験は，ASCUSを含んで
続いて通常のパパニコロー試験を受けるべきか。
いる。
より高いリスクのHPV病変（16型，18型，31型，
2 ．更に厳しい基準に着目すると，真性SILが
HIV感染女性の30％，対照の 7 ％に見いだされた。
3 ．SILに関するリスクファクターは，200／μL
以下のCD 4＋リンパ球
33型，35型），または基線異常病変の女性は，続
けて膣鏡検査を受けるべきか。WIHSは，これら
の疑問に答えて，適切な治療指針を開発するため
のデータを提供するように設計されている。
4 ．728名のHIV感染女性を組み込んだ19件の
研究を検討して， Korn は異形成がAIDS患者の
F．子宮頸部上皮内新生物の治療
64％，HIV陽性女性の36％に発症していることを
見いだした。
1 ．生検（パパニコロー試験ではない）の際に
報告されているCIN-Iは，侵襲性子宮頸癌に進行
E．パパニコロー試験の感度
することはないようである。しかしながら，CIN
のより高段階に進行しないことを確認する必要が
1 ．パパニコロー試験は，免疫適格女性を調査
した研究において，約75％∼90％の感度があるよ
うである。免疫適格個体群では，異形成は子宮頸
癌に進行する前はしばしば極めて遅く進行する。
ある。
2 ．CIN-Ⅱ及びCIN-Ⅲは，侵襲性子宮頸癌を回
避するため，決定的な治療を必要とする。
3 ．子宮頸部内膜領域が容易に明視化可能で，
パパニコロー試験は，妥当なスクリーニングテス
子宮頸部内膜内に併発がなければ，ループ電気メ
トである。
ス切除術（LEEP），凍結療法，及びレーザー蒸
2 ．初期の研究は，偽陰性の容認出来ないレベ
ルにあるHIV血清陽性女性の場合にパパニコロー
試験が取り分け感度が低かったことを示唆した。
発法のような術式が有効である。
4 ．これらの基準に合致しない女性に対しては，
これらの子宮頸部円錐切除術が指示される。
Korn による更に最近の研究は，パパニコロー試
5 ．HIV血清陰性の女性の場合は，治療後の
験がHIV血清陽性及びHIV血清陰性者において等
CIN-ⅡあるいはCIN-Ⅲ再発のリスクは小さい（ 5
しく敏感であることを示唆している。
％∼10％）。HIV血清陽性の女性の場合は，再発
3 ．HIV感染女性における異形成のナチュラ
のリスクは非常に高い。
ル･ヒストリーは，明確には定義されておらず，
侵襲性子宮頸癌へのより急速な進行が生ずるかも
G．膣カンジダ症
知れないという懸念がある。この懸念は，異形成
を発症した女性の15∼25％を潜在的に見落す可能
1 ．カンジダの膣内定着は，HIV感染女性，新
性がある試験の相対不感度（relative insensiti-
しいIDU，あるいはインスリンや経口血糖降下薬
vity）を強調している。（HIV血清陽性女性にお
常用者において増加する。
ける異形成の罹患率に関するWIHSとKornの統計
を思い出すこと）。
4 ．注目すべきは，完全なパパニコロー試験が
2 ．膣疾患は，HIV感染女性，HIV非感染女性
に一様に発症する。驚くべきことは，それはCD
4＋細胞数や性的接触に関係しない。
84
Medical Postgraduates Vol. 39 No. 1 2001
3 ．口腔内定着は，HIV感染女性，愛煙家，及
られ得る。 1 日 1 回または毎週 1 回100mgのフル
びIDUで増加する。口腔内カンジダ症は，CD 4
コナゾールを含む経口投与の選択も考慮される。
＋細胞数値が低いHIV感染女性において増加す
アゾールを含む耐性分離株の潜在リスクを検討す
る。
ること。
4 ．膣疾患は，早期から晩期に至るHIV疾患の
14．患者は，これらの感染症がよく再発するの
全領域にわたって発症する可能性がある。多くの
なら，必要な薬剤を自分で使用出来るように，準
HIV感染女性は，晩期疾患にあっても，膣カンジ
備すべきである。
ダ症を経験しない。
5 ．一部のHIV感染女性は，治療がより困難な
15．現時点では，理想的な治療処方は不明であ
る。治療処方は個別化されることが必要である。
再発性疾患を発症する。これらの感染症はしばし
特定の患者には，最も効果が低い用量が適用され
ば，C tropicalis，C glabrata，C krusei，及びC
るべきである。
lambicaなどの非白種（nonalbicans species）か
ら成り立っている。これらはイミダゾールに感受
H．難治性潰瘍性病変
性が少ない。
6 ．T glabrataは，小さな真菌である。それは，
菌糸や仮性菌糸を形成せず，乾酪性分泌物と掻痒
を発現せずに，性交疼痛症の原因となる。
1 ．梅毒，軟性下疳，単純ヘルペスウィルス，
及び潰瘍性カンジダ症を除外すること。
2 ．RPRと暗視野検査（患者がRPR非反応の場
7 ．湿式マウント法と臨床外観は信頼出来ない
合でも），細菌培養及び感受性試験，ウイルス及
ので，培養菌を考慮すること。ホウ酸600mg× 1
び真菌培養を実施すること。同定された感染症に
日 2 回の14日間の処置もまた，T candida glabrata
対して，適切な薬剤を用いて治療すること。
に対して有用である。
3 ．巨大特発性アフタ性性器潰瘍は数少ないが，
8 ．治療選択：より高用量で，より長期の治療
苦痛で，無力になり，治療が困難である。アフタ
が必要とされるが，しばしば局所療法が効果的な
性潰瘍には，全身へのステロイド治療が可能であ
ことがある。テルコナゾール（terconazole）が，
る。サリドマイドは，口腔内及び食道潰瘍に対し
非白種疾患の再発に対して，より有効な場合があ
て有効であり，性器潰瘍に対しては有効なようで
る。
あるが，未だデータが集積されていない。
9 ．外陰部または関連感染症に対しては，常に
クリームの使用を考慮すること。
I ．急性単純ヘルペス
10．膣分泌物は，摂取後72時間，あるいはそれ
以上の間，フルコナゾールの高い濃度を維持する。
1 ．Augenbraunは，最近，HIV血清陽性の女
当初 1 ∼ 4 日間，用量200mgが極めて効果的であ
性の単純ヘルペスウイルス-2（HSV-2）放出が
る。難治性症例に対しては，時により高用量で，
HIV血清陰性の女性よりも 4 倍近く大きいことを
より長期間の投与が必要とされる（200mg， 4 ∼
示した。
7 日間）。局所療法が併用可能である。
11．フルコナゾールは，C krusei，C glabrata，
2．Schackerは，再発性HSV及びHIVに感染し
た12名のHIV感染男性において，HIVがHSV病変
あるいはC lambicaのような非白種に対しては活
中に一貫して存在し，多くの病変は各標本毎に
性が低下することで知られているので，再発性疾
HIV RNAを5,000 copies／mLあるいはそれ以上
患の場合は効果が低いことがある。
含んでいたことを示した。これが女性患者でも同
12．低用量のアムホテリシンB 0.3mg／kg／日
の静注投与が，フルコナゾール耐性分離株に対し
て使用可能である。
13．感染症が再発するようであれば，毎週 1 ∼
2 回または毎月数日の局所治療による維持が試み
様に起きると仮定することには理由がある。
3 ．HSVのエピソードを不規則に提示すること
があるHIV感染女性においては，しばしば再発し，
通常より長期持続する。
4．多く発生する提示部位は，大陰唇，小陰唇，
Medical Postgraduates Vol. 39 No. 1 2001
仙骨，及び臀部である。
5 ．アシクロビルの用量は，免疫応答性ホスト
に対して増量される。培養株により確認すること。
85
したナイロビのある診療所の外来女性は，非使用
者よりも多くのウイルスを子宮頸部から放出した
とみられる。
疼痛，発熱，尿閉，全身性または中枢神経系症状
3 ．別の研究は，経口避妊薬が実際にHIV伝播
を伴う重篤な疾患に対しては，出来るだけ速やか
を減少させたことを示しているが，他は未だ有意
に，アシクロビルを静注投与すること。
な効果を示していない。経口避妊薬がHIVの伝播
6 ．HSV中に，培養株により確認された難治性
病変がある患者に対しては，耐性を疑うべきであ
る。ホスカルネットが適用可能である。
7 ．軽度ないし中程度の疾患に対しては，アシ
性を高めるか否かについては，未だ疑問が残され
ている。
4 ．ノノキシノール 9 は，精子細胞膜を崩壊さ
せるよう設計された生物学的界面活性剤である。
クロビル400mgの経口投与を 1 日 3 回∼ 1 日 5 回，
それは，ペッサリーゼリー，膣坐薬，及び避妊ス
7 ∼10日間または臨床的に消散するまで投与する
ポンジに用いられている。ある研究者は，ノノキ
治療法を開始すること。
シノール 9 が 1 日数回用いられた場合，膣刺激の
8 ．再発性疾患の患者に対しては，アシクロビ
ル400mgの 1 日 2 回または 1 日 3 回の治療法を維
持すること。破過が発生した場合は，維持療法を
増加を来たし，HIV伝播のリスクが増大すると示
唆している。
5 ．当懸念は，ナイロビの売春婦の研究に由来
増量すべきである。重篤な腎疾患の場合は用量を
している。ノノキシノールスポンジ（クリーム，
減量すること。
ゲル，あるいはフォームではなく）が用いられて
いた。これらの女性は，毎日繰り返し頻繁に曝露
J ．外陰部炎症性疾患
されていた。
6 ．この研究の成果を一般化するには，更にデ
1 ．HIV血清陽性の女性の場合，外陰部炎症性
疾患の提示は実質的悪化ではない。
ータが必要である。頻繁にそれを使用する可能性
がある女性に警告を発し，病変を判断する際に，
2 ．重篤な感染症は，正常な白血球数でも発症
それが潜在的な刺激の原因であることを考えるべ
することがある。AIDS患者に対する白血球基線
きである。現在では，他の殺菌剤が開発されてい
値は通常2.0∼3.5×109であるから，6.0×109の白
る。更なるデータを待つこと。
血球数は基線値の 2 倍を示している。
7 ．女性用コンドームは，外性器を部分的に覆
3 ．卵管卵巣膿瘍形成が，非感染対照の12％に
うポリウレタン製の鞘型ケースで，STDに対し
対して，HIV感染女性の25％程度で発症すること
てより高い防護効果を提供している。ポリウレタ
が報告されている。従って，より進行したAIDS
ン膜は，ラテックスよりも40％強く，HIV，CMV，
患者においては，取り分けより多くの外科的介入
及びB型肝炎に対する障壁である。避妊法として，
が必要とされる。
コンドームは他の障壁法に匹敵するものである。
4 ．ほとんど全ての臨床医は，HIVが進行した
場合に，特に入院に対する低い閾値を維持してい
L．月経不順
る。伝統的な抗生物質治療処方が奏功するようで
ある。
1 ．HIV感染女性は，無月経，月経過多，月経
間出血，及び更に重篤な月経前症候群（PMS）
K．避妊
を含む，月経不順をより高い率で経験することが
示唆されている。
1 ．STD防護あるいは他のHIV変異株による再
感染に対して，遮断法が必要とされる。
2 ．一部の小規模研究（十分に比較対照されて
いない）は，無月経あるいは出血過多の患者の 3
2 ．免疫抑制と子宮頸部転位に対するホルモン
分の 1 で，出血異常を示唆している。IDUに関す
避妊薬の影響は明らかでない。経口避妊薬を使用
るニューヨークの研究は，39名のHIV血清陽性及
86
Medical Postgraduates Vol. 39 No. 1 2001
び39名のHIV血清陰性の女性を比較して，HIV血
清陽性の女性において月経不順がより多いことを
同定した（41％対24％）。無月経と中間期出血が
特に注目された。
3 ．WIHSから報告された最近の研究は，2000
名のHIV感染女性を観察して，500名の血清陰性
の女性と比較した。この研究における無月経は，
90日間以上月経期がないものとして定義され，
HIV感染女性の 7 ％，血清陰性の女性の 5 ％に認
回以上のエピソード）
2 ．性器単純ヘルペスまたはカンジダ症の重篤
または癒合病変
3 ．何らかの性器潰瘍性疾患の存在（軟性下疳，
梅毒，または性病性リンパ肉芽腫）
4 ．通常の治療法に対して難治性，または複数
部位の尖圭コンジローム
5 ．何らかの外陰部炎症性疾患，あるいは何ら
かのSTD
められた。当研究における無月経に対するリスク
6 ．難治性もしくは再発性膣カンジダ症（ 2 ク
ファクターは，HIV感染，ヘロイン乱用，低アル
ールの治療，または 6 カ月以内に 2 件，または年
ブミン濃度，及び出産であった。
間に 4 件，または 1 年を超えて，倍の頻度のエピ
4 ．無月経のリスクは，より低いCD 4＋リンパ
球数，3.0g／dL以下の血清アルブミン濃度，ある
ソード）＊
7 ．パパニコロー試験異常
いはヘロイン，アンフェタミン乱用のHIV感染女
性において増加した。
5 ．多くのHIV感染女性（61％）が，過去 6 カ
＊これらは，一般的な疾患である。これらの異常
がある女性の大部分は，HIV感染ではない。
月の不規則周期を報告したが，対照と比較した場
Ⅶ．情報源
合に統計的に有意ではなかった。
6 ．これらの女性の大部分は，低または正常卵
胞刺激ホルモン濃度，及び低エストラジオール濃
度による視床下部機能不全に基づいた無月経であ
A．WORLD（生命を脅かす疾患に対して対応す
るために組織された女性団体組織）
った。
1 ．WORLDは，HIV及びAIDSと共に生きる
Ⅵ．HIVカウンセリングと検査のための回付
女性と彼らの支援者の多様な共同体である。彼ら
は，AIDSに関する認識の向上と同様に，支援，
A．下記の婦人科学的な状態については，免疫抑
制の可能性を考慮に入れなければならない。
情報，教育，及びインスピレーションを提供して
いる。
電話：＋ 1 510−658−6930，
1 ．再発性性器単純ヘルペス（ 6 カ月以内に 2
推奨文献
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7th Conference on Retroviruses and Opportunistic
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Francisco, Calif.
［本論文のオリジナル原稿（英文）のコピーを希望される方は，本誌編集部までご請求ください］
88
Medical Postgraduates Vol. 39 No. 1 2001
感染症法に基づくエイズ患者･感染者情報
（厚生省エイズ動向委員会資料より抜粋）
●2000年 7 月 1 日∼ 8 月31日までの集計データ
1 ．AIDS患者の届出状況：2,441件 [2000年 8 月27日現在］
2 ．HIV感染者の届出状況：5,138件 [2000年 8 月27日現在］
3 ．累積死亡者数：1,196名 [2000年 8 月31日現在］
これらの統計データの詳細は，厚生省のホームページ http://www.mhw.go.jp/ もしくは，エイズ予
防情報センターが提供する「エイズ予防情報ネット」のホームページ http://api-net.jfap.or.jp/ にても
ご覧になれます。

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