029 - 中四国エイズセンター

Medical Postgraduates Vol. 39 No. 1 2001
H I V/A I D S 情 報 ファイル
#029
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レクチャーノート
女性のHIVケアにおける新たな展開( 2 )
Meg D. Newman*
要 旨:HIV/AIDS研究は,これまで男性を中心とした母集団を対象とした研究が大きな割合
を占めていた。過去に,男性同性愛者,あるいは男性静注薬物乱用者間の感染が主であったとい
う経緯があったにせよ,今日では女性の感染患者が劇的な増加を示しており,女性特有の性差に
よる症状を確定して,効果的な治療方針を確立する必要がある。本論文は,レクチャーノートの
形式で,HIVに関する女性特有の問題を指摘し,診断,治療に役立てる目的で,最近の研究成果
を概説した。
Key words : HIV infections, women, sex factors
Ⅲ.レズビアン,両性愛女性,及び女性と性的交
渉を持つ女性
5 .リスク行動のAIDSサーベイランス階層分
類は,女性と性的交渉を持つ感染女性と,薬物注
射あるいは異性間接触(IDU及び異性間伝播)を
A.HIVの伝播
持った感染女性を,最も高いリスクカテゴリーに
分類することになる。現在,女性と性的交渉を持
1 .レズビアンは,HIV罹患のリスクがないと
いうのは巷間に流布している作り話である。
つか,他のリスクファクターを持たないHIV感染
女性は,「同定されたリスクなし」(効果的にHIV
2 .レズビアンと両性愛の女性は,多種多様な
を伝播するとして知られた行動の報告がない)と
ライフスタイルと行動とを持つ極めて異質のグル
して分類される。この構造は,女性との性的交渉
ープである。性的同一性は,あまり性的行動のよ
があってHIVに感染した女性の真のリスクを覆い
い指標とはならない。
隠すことが可能である。
3 .HIV伝播は,行動のみに依存し,いかなる
特定の性的同一性にも依存しない。
6 .HIVは,HIV感染女性の子宮頸部及び膣分
泌物の中に発現する。女性と性的交渉を持つ女性
4 .女性の間のHIV伝播は,1984年に早くも報
による多面的な行動にかかわる,女性の性的体液
告されていた。その他にも多数の小規模研究が実
と伝播のリスクに関するデータは未だ不十分であ
施されてきたが,特に注射薬物使用(IDU)のよ
る。
うな他のHIVリスクファクターを持たない女性と
7 .女性と性的交渉を持つ女性は,AIDS教育
性的交渉を持つ女性が少数であることに悩まされ
の観点からは通常見落とされているが,他の女性
ている。
と比較して最も安全性の低い性的行動を持つ可能
Meg D. Newman*, MD.: New Developments in HIV Care for Women.
From *the AIDS Education, the UCSF Positive Health Program, San Francisco General Hospital Medical Center, 995 Potrero
Ave c/o Ward 84, San Francisco, CA 94110, USA. E-mail: [email protected]
**
当レクチャーノートの内容は,前号と当号の計 2 回にわたり掲載致しました。
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Medical Postgraduates Vol. 39 No. 1 2001
性がある。
B.1993年サンフランシスコ及びバークレーにお
ける女性研究
C.結 論
1 .他の同様な研究である「サンフランシスコ
女性の健康調査(San Francisco Women’
s Health
Survey)」は,1992年から1993年の間に,レズビ
1 .1993年サンフランシスコ及びバークレーに
アンと両性愛女性483名を調査した。結果は,最
おける女性研究は,サンフランシスコ及びバーク
初の研究と同じで,自己同定レズビアンと両性愛
レーにおいて25カ所の公共区域で無作為に標本抽
女性の間で,安全でない性的行動が高率であるこ
出された,17歳以上の498名のレズビアン及び両
とが見いだされた。
性愛女性を調査した。
2 .研究は,レズビアン及び両性愛女性の1.2%
2 .明らかに,これらの研究は,女性と性的交
渉を持つ女性についての罹患率データの全てを引
がHIVに感染し,5.4%がB型肝炎マーカー,0.4%
き出すには完全な研究ではない。これらの研究は,
が梅毒の既往のマーカーを示した。この母集団の
レズビアン及び両性愛女性の群と,女性と性的交
HIV感染罹患率は,サンフランシスコの全成人ま
渉を持つ女性の群の一部のみを選び出した。それ
たは思春期女性について推定された数字(0.35%)
にもかかわらず,これらと同様な研究が,シアト
よりも 3 倍以上高かった。
ル市,ミシガン州,ニューヨーク市,及びブルッ
3 .レズビアンと両性愛女性は,高レベルの
IDUと,男性及び女性パートナーとの安全でない
クリン地区で完了した。結果は顕著に類似してい
た。
性的行動を報告した。女性の相当な部分が,1978
3 .報告された女性−女性間伝播の数は,現時
年以来のIDUの前歴を報告した(10.4%)。この
点では低い。しかし,報告された症例は少数であ
グループの中で3.8%が,過去 3 年間におけるIDU
るにもかかわらず,女性が相互に感染を伝播する
を報告した。
リスクにあることは疑いもない。
4 .過去 3 年間に,女性との性的交渉の前歴を
4 .IDUの間では,女性と性的交渉を持つ女性
報告した女性の内:91.1%が無防備のオーラルセ
は,男性とのみ性的交渉を持つ女性よりもHIVが
ックスの経験を報告し,28.8%が無防備の性具の
高率である。女性と性的交渉を持つ女性,及び
共有を報告し,25.0%が過去 3 年間に,無防備の
IDUである女性は,注射針を共有し,薬物あるい
膣フィストファックを報告した。
は金と性を交換し,ホームレスで,血清変換する
5 .過去 3 年間における,男性との性的交渉を
傾向が強い。
報告した女性405名の内:56.3%が無防備のオー
5 .女性と性的交渉を持つ女性は,快楽,商業
ラルセックスの経験を報告し,39.0%が無防備の
的セックス労働,及びレイプのため,男性との性
膣性交の経験を報告し,10.9%が無防備のアナル
的行動に従事することがある。
セックスの経験を報告した。
6 .プロバイダーが,レズビアンは男性,特に
6 .これらの女性では,ゲイもしくは両性愛男
ゲイ及びIDUの男性との性的交渉にかかわってい
性との行動が高率であることを報告した:14.6%
ないと仮定するならば,これら及び他のサーベイ
が無防備のオーラルセックスを報告し,9.6%が
が,ほとんど全てのプロバイダーが推測する以上
無防備の膣性交を報告,3.2%が無防備のアナル
により一般的であるということを見いだしたリス
セックスを報告した。
ク行動を見過している可能性がある。
7 .これらの女性では,男性IDUとの行動が高
率であることを報告した:6.4%が無防備のオー
D.予防戦略
ラルセックスを報告し,5.2%が無防備の膣性交
を報告し,1.7%が無防備のアナルセックスを報
告した。
1 .薬物使用,及び男性との性的交渉のような
高いリスク行動に焦点を合わせる。
2 .男性とも性的交渉を持つ女性の,女性パー
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トナーに焦点を合わせる。
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B.ウイルスの伝播
3 .杞憂を抱くことなく,女性−女性間伝播に
関する情報量を高めること。より高いリスクの行
動は,膣外傷に帰着する行動を含んでいる。
4 .今が,介入の好機である。
1 .感染の大部分が,妊娠,出産,授乳中の垂
直伝播に起因する。
2 .ウイルスは,妊娠の全期間にわたり,受胎
産物中,及び羊水中で培養されている。
Ⅳ.HIVと妊娠
3 .伝播率の上昇は,高いウイルス量,p24抗
原血,CD 8+細胞数の増加,低CD 4+細胞数,
A.妊娠とHIVに及ぼす影響
胎盤膜炎症, 4 時間以上にわたる胎盤膜破裂,母
体発熱,及び貧血に関係がある。
1 .妊娠自体は,全ての女性に対して,CD 4+
4 .合衆国及び海外における最近の多数の研究
リンパ球の予期された低下をもたらす免疫抑制効
は,高い母体ウイルスコピー数と伝播のリスクの
果を持つ。
増大の間の密接な関連性を報告しているが,精密
2 .予備的研究は,HIV感染女性において,
CD 4+細胞数が妊娠前の水準まで戻るのに,よ
り長時間掛かることを示している。先進国におけ
るほとんど全ての研究は,妊婦が無症候性HIV疾
な上限及び下限ウイルス閾値は未だ確立されてい
ない。更に詳細な情報は,C節を参照のこと。
5 .伝播の正確な機序は不明である。
6 .ACTG 076研究以前に,合衆国の女性は,
患を促進しないことを示唆している。無症候性
新生児にウイルスを伝播させる25%あるいはそれ
HIV血清感染女性における流産やその他の妊娠合
以上の機会があった。種々の研究において,その
併症が,HIV血清陰性の女性におけるよりも多い
率は12%から35%の範囲にある。開発途上国では,
ということはない。
その率が25%から60%にあり,授乳率の上昇と関
3 .開発途上国の研究は,妊娠が,妊産婦の
連があるようである。
AIDSのより急速な悪化,及び妊産婦死亡率の上
昇と関係していることが見いだされた。これらの
C.ジドブジンと妊娠
研究は,彼らがしばしば疾患末期にあるという事
実と,貧困と栄養不良,不適切な医療介護,及び
介入性感染の続発症により複雑化される。
4 .ある女性がAIDSである場合,彼女は日和
見感染による合併症を併発する傾向が強い。
1 .ジドブジンは,胎児へのHIVの伝播を抑制
するようである。
2 .ACTG 076研究は,1991年 4 月に開始され
た。公表されたオリジナルデータは,合衆国内50
5 .胎児死亡の問題に関しては,未だデータが
カ所とフランス国内 9 カ所の364名の母親を含ん
限られている。妊娠3カ月以後の胎児が子宮内で
でいた。全ての女性は,T細胞数が200/μL以上
早期に感染する場合,胎児死亡のリスクは増加す
で,抗レトロウイルス陰性であった。
る可能性がある。テキサス州ハリス郡における小
3 .ジドブジン100mg× 1 日 5 回,
または200mg
規模な前向き研究は,期待値が 3 %以下の胎児死
× 1 日 3 回の用量で,妊娠第14週から第34週の間
亡率が11%(124乳児中14名)であることを見い
投与された。分娩中,女性は 1 時間にわたりジド
だした。
ブジン 2 mg/kgを静注投与され,続いて出産ま
6 .HIV感染女性の妊産婦死亡率の最も重要な
で 1 mg/kgを点滴により継続投与された。出産
原因はPCPである。その上,細菌性肺炎が更に頻
後24時間以内に,乳児は, 6 週間にわたり 6 時間
繁に発症する。予防には,トリメトプリム/スル
毎にジドブジン 2 mg/kgをシロップの形態で投
ファメトキサゾール(TMP/SMX)が用いられ
与された。
る。
4 .オリジナルデータは,HIVに感染した母親
から生まれた364名の乳児について得られ,その
内180名の母親と乳児はジドブジンを投与され,
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184名はプラセボを投与された。これらの被験者
D.ジドブジンの毒性?
の中で,364名中53名が感染し,ジドブジン投与
乳児の8.3%が感染し,非ジドブジン投与乳児の
1 .ジドブジンは,DNAポリメラーゼを妨害
25.5%が感染した。患者は18カ月間フォローアッ
することが出来,癌(肝臓及び膣)の発症率の増
プされ,副作用には可逆性貧血が含まれた。群間
加が,妊娠中に高用量のジドブジンを投与された
の平均ヘモグロビン濃度の最大差は, 1 g/dLで
マウスの子孫にみられた。
あった。各群の中で 3 名の女性が,知覚毒性によ
2 .現在まで,妊娠中にジドブジンを使用した
り研究を中断された。乳児の内,ジドブジン群
母親の小児には,ヒトの癌の症例は同定されてい
180名中 7 名,プラセボ群184名中 8 名が,先天異
ない。ACTG 219では, 2 歳∼ 6 歳までのジドブ
常であった。各群で,7名の乳児が死亡した。米
ジンに曝露した小児を追跡しているが,癌の症例
国国立アレルギー感染症研究所(NIAID)は,
は発現していない。
死因を,重篤な先天異常もしくはHIVの急速な悪
化によるものとしている。
5 .これらの患者の評価は,ACTG 219で引き
E.妊娠中,他のどのような種類の抗レトロウイ
ルス療法が適用可能か?
継がれており,ほとんど全ての小児が,癌性また
は重篤な続発症もなく,極めて順調であると思わ
れる。
6 .ACTG 076は,現在419名の乳児について
1 .これは,明らかにデータが不足している領
域であるが,推奨は可能である。
2 .最近のデータは,ジドブジン,ラミブジン,
完了しており,ジドブジン群の感染の7.8%,プ
及びネビラピンが,胎盤関門を通過して乳児と母
ラセボ群の24.9%で,データは元の報告のそれと
体で有効な血清濃度に到達することを示唆してい
同様であった。
る。
7 .母体血漿HIV-1 RNAの中間解析と,周産
3 .ネビラピンは,垂直伝播を予防する際に極
期伝播の予防におけるジドブジンの成功が,最近
めて有益な多くの特性を持っている。ネビラピン
報告された。210名のジドブジン曝露,209名のプ
の 1 回投与(200mg)で,血漿HIV-1 RNA濃度
ラセボ曝露の母子のペアの中で,母体HIV RNA
を1.3logまで減少させることが可能である。ネビ
は,参加時に群間で均衡がとれていたが,全体と
ラピンの活性型は直ちに入手可能で,付加的な細
しては登録時と出産時に非伝播者よりも伝播者の
胞活性化と代謝を必要としない。ネビラピンは急
方が高かった。ジドブジン群では,HIV RNAが,
速に吸収されて,直ちに胎盤に達する。ネビラピ
参加時から出産時まで全体として減少したが,最
ンは長い半減期(分娩中の女性で61∼66時間,乳
低HIV RNA濃度では,伝播は両群で等しく生起
児で45∼54時間)を持っている。1週間にわたっ
し,治療効果は全てのHIV RNAで持続した。
て50%阻害濃度(IC50)の10倍以上の濃度を維
8 .HIV RNA濃度低下におけるジドブジンの
持するには,乳児に 1 回投与される必要がある。
役割は,ジドブジンの,分娩期間中の親に対する
ネビラピンの 1 回分の投与量のコストは 4 ドルで
使用,あるいは乳児の治療における使用が重要な
ある。
役割を演じているのではないかという憶測が生ま
4 .HIVNET 012では,ウガンダの女性626名
れ,治療効果の一部としてのみ説明可能である。
を観察したが,初期には98.8%の乳児が授乳を受
9 .合衆国のある地域では,この治療処方を用
けており,16週から18週にかけても依然として
いることにより,垂直伝播率が 5 %程度と低い。
95.6%が授乳にて育てられていた。ネビラピン
この研究に先立ち,進行したHIV疾患女性あるい
(200mg)が,分娩開始時に母親に投与され, 2
はCD 4+が200/μL以下の妊婦が,ジドブジン
mg/kgが生後72時間以内に乳児に投与された。
を服用することを奨励された。この研究の結果,
これは,分娩開始時にジドブジン600mg,出産ま
現在では全ての妊婦に対して抗レトロウイルス療
で毎時300mgが母親に経口投与され,乳児には 1
法が推奨されている。
週間にわたって 4 mg/kgが 1 日 2 回経口投与さ
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れた場合と比較された。
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めに,CD 4+細胞数,ウイルス量,及び臨床指
5 .ネビラピン及びジドブジン群の伝播の推定
標を評価する。単独療法は,たとえジドブジンで
リスクは,出生時(ネビラピン8.2%,ジドブジ
あっても,ウイルス耐性の理解の下では最適とは
ン10.4%), 6 ∼ 8 週(ネビラピン11.9%,ジドブ
いえない治療法である。
ジン21.3%),及び14∼16週(ネビラピン13.1%,
2 .ジドブジンの有効性と安全性に関するデー
ジドブジン25.1%)に評価された。各治療処方は,
タが得られて,ジドブジンが全ての新規処方ある
耐性があり,副作用は両群で同じであった( Guay
いは既存の処方に加えられるべきではないかと感
ら,1999)。
じる向きがある。もしも,事前にジドブジン使用
6 .この時点では,ジダノシン,リトナビル,
ネルフィナビル,及びサキナビルは,FDAカテ
があり,また表現型が耐性を示唆しているのであ
れば,代替薬剤を使用すること。
ゴリーBに分類された。カテゴリーBは,ヒトに
3 .妊娠14週前後に治療法を開始するリスクと
リスクの徴候がなく,動物試験で陰性と報告され
便益を議論すること。HAARTは,早期に開始し
ているか,動物試験が陽性でヒトの試験が陰性の
たいという母体の希望がない限り,通常12∼14週
場合に適用されている。
後に開始される。
7 .ネビラピン及びジドブジンを含む,他の全
ての抗レトロウイルス薬は,FDAカテゴリーC
4 .毎月のウイルス量測定が,ウイルスの突破
の監視に必要とされる。
(動物試験が毒性を示し,ヒトの試験は不十分だ
が,使用の利益がリスクを上回る)に分類されて
G.周産期HIV予防のための帝王切開の役割
いる。
8 .妊娠第14週から分娩後12週まで,リトナビ
1 .賛否両論
ル/ラミブジン/ジドブジンを検討した最近の研
2 .幾つかの観測研究(全てではない)は,垂
究は,新生児における低血糖症の 2 症例と同程度
直伝播に対する予防的帝王切開の防護効果を示し
の軽度の毒性を示した(Scottら,1999)。
た。
9 .妊娠36∼38週(しばしば分娩,出産)で感
3 .研究の多くには問題が存在する。共通のテ
染を同定して,分娩後 8 日まで継続する,短期の
ーマは,母親と胎児に対する帝王切開のリスクと
ジドブジン治療単位(クール)が探求されている。
死亡率への注意の欠如である(これはHIV感染女
この治療処方は,伝播を31%減少するようである
性において重要である)。これらの研究において,
が,未だ17.8%で高い伝播率である。
併用レトロウイルス療法の適用が不足しているた
10.妊婦の32週(妊娠後期)に開始されて分娩
中継続され,乳児に 6 週間投与されたジドブジ
め,2000年における治療選択肢を考慮する場合,
有用性を低下させている。
ン/ラミブジンの研究は,ジドブジン単独療法に
4 .フランス周産期コホート研究(French Pe-
対して2.6%( 5 /194)対6.5%(53/810)の伝
rinatal Cohort Study)によると,ジドブジンが
播率を示した。
用いられなければ,便益は失われる。帝王切開
11.重篤な先天異常(無脳症を含む頭蓋内欠損)
(分娩開始前,及び破水開始前に実施された場合)
が,妊娠したサルにおけるエファビレンツを用い
は選択的であるが,今までのところ選択的帝王切
た動物試験で発現した。これが,ヒトでも起こる
開群がかなり選択されている( Mandelbrot ら,
のか,このコホート特有のものかは不明である。
1998)。
著者は,この点が更に明らかになるまでは使用を
差し控えることを推奨する。
5 .国際周産期グループ研究(International
Perinatal Group Study)は,参加者に関するウ
イルス濃度のデータがなく,最適な(併用)抗レ
F.妊婦に対する新しい推奨
トロウイルス療法が欠如しているという幾つかの
問題の観察研究のメタアナリシスであった。
1 .最適の抗レトロウイルス療法を決定するた
6 .欧州出産共同研究方式(European Mode of
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V.婦人科学的問題
Delivery Collaboration)は,母親が選択的帝王
切開を受け,伝播率が有意に低かった(1.8%対
10.5%)370名の乳児の無作為化臨床試験であっ
A.通常の婦人科学的ケア
た。更なる評価は,意図した出産様式を解析した
場合,有意差が低かったことを示している(ジド
1 .利用可能な場合には,HIV診断における基
ブジン使用正常分娩4.3%,ジドブジン使用帝王
線コルポスコピー(膣拡大鏡診)を実施すべきで
切開0.8%)。実際の出産様式を評価した場合,較
ある。
差は更に小さくなった。これは唯一の無作為化臨
2 .注意深い,外陰部,膣,及び肛門検査と共
床試験であり,帝王切開がジドブジン単独療法を
に, 6 カ月毎の骨盤及びパパニコロー試験。この
受けた女性における周産期HIV伝播を実質的に低
推奨には,議論の余地を残す。
下させたであろうという事実は示されていない。
3 .パパニコロー試験のいずれでも,重要度未
これは,今やケアの標準となっている併用療法で
確認の異型扁平上皮細胞(ASCUS),AGCUS,
治療を受けた女性における帝王切開の役割に関し
低度及び高度間質病変(SIL)がみられる女性の
て何らの情報も与えなかった。
膣鏡検査,もしくは淋菌やクラミジアに対する治
7 .併用療法で治療を受けた全部で178名の女
性の一連の症例は,HIV伝播の症例が 1 例もなか
ったことを示している。(垂直伝播のリスクは,
2 項確率分布の95%信頼限界を考慮した場合,
2%以下と予測される。)
8 .Sempriniらは,帝王切開を受けたHIV感染
療後に寛解しない持続的炎症
4 .陰部疣贅を治療すること。
5 .梅毒判定のための血清急速血漿レアギン試
験(RPR)を実施すること。
6 .細菌性膣炎,トリコモナス,カンジダを防
止するための湿式マウント法を実施すること。
女性における重要な合併症(オッズ比,6.0)と,
比較的重要でない合併症(オッズ比,3.1)の増
B.カウンセリング
加を報告した。「第 6 回レトロウイルスと日和見
感染に関する会議」で報告された 2 研究は,帝王
1 .性行為感染症(STD),子宮頸癌,ヒト乳
切開が,HIV感染女性における術中合併症を 2 倍
頭腫ウイルス(HPV),避妊,妊娠,及びより安
増加させることを示唆している(Readら,1999 ;
全な性交に関する情報を考慮するべきである。
Wattsら,1999)。
C.子宮頸部上皮内腫瘍とヒト乳頭腫ウイルス
H.母親と乳児の健康
1 .ヒト乳頭腫ウイルス(HPV)は,1970年
1 .母親は,しばしば彼らの子供の健康を母親
代以降,ヒト及び子宮頸癌の病因学的要因として
自身のそれに優先する。従って,とりわけ母親に
研究されていた。子宮頸部コンジローム,全ての
対する効果的な治療を行うには,成人と小児の医
段階の子宮頸部上皮内腫瘍(CIN),及び侵襲性
療ならびに社会事業の間の連携が必要となる。
子宮頸癌の約95%は,HPV DNAを含んでいる。
2 .抗レトロウイルス療法を治療中に妊娠が判
2 .16型及び18型が,しばしば子宮頸癌に見い
明した場合は,すべて抗レトロウイルス療法妊娠
だされる。 6 型及び11型は,しばしば良性コンジ
登録所(Antiretroviral Pregnancy Registry)に
ローム,またはlow-grade扁平上皮内病変(LGSIL)
電話(+1−919−483−9437または1−800−722−
と関連している。
9292)またはファックス(+1−919−315−8981)
で報告しなければならない。
3 .免疫抑制は,HPV感染に対して特に感受
性を高めるようである。治療中の自己移植レシピ
エントは,正常個体群よりも 9 倍の肛門性器HPV
感染発病率と,16倍のCIN発現率を持つと報告さ
れている。
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D.異常子宮頸部細胞診断学と免疫抑制
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実施されていたとすれば,看過されていたであろ
うHIV血清陽性女性の15%のみが,外陰部,膣,
1 .2,054名のHIV感染女性と568名の血清陰性
対照について,「女性部局間HIV研究(WIHS :
あるいは肛門周囲病変を発症したということを
Kornが見いだしたことである。
Women’
s Interagency HIV Study)
」により収集
5 .これらの懸念は,以下の疑問を煽った:全
されたデータは,異常パパニコロー試験での罹患
てのHIV血清陽性女性はパパニコロー試験の代わ
率が,HIV感染女性において40%であるのに対し
りに膣鏡検査を受けるべきか。より高いCD 4+
て,血清陰性女性では17%であることを示してい
細胞数と正常基線値膣鏡検査結果の女性は,引き
る。異常パパニコロー試験は,ASCUSを含んで
続いて通常のパパニコロー試験を受けるべきか。
いる。
より高いリスクのHPV病変(16型,18型,31型,
2 .更に厳しい基準に着目すると,真性SILが
HIV感染女性の30%,対照の 7 %に見いだされた。
3 .SILに関するリスクファクターは,200/μL
以下のCD 4+リンパ球
33型,35型),または基線異常病変の女性は,続
けて膣鏡検査を受けるべきか。WIHSは,これら
の疑問に答えて,適切な治療指針を開発するため
のデータを提供するように設計されている。
4 .728名のHIV感染女性を組み込んだ19件の
研究を検討して, Korn は異形成がAIDS患者の
F.子宮頸部上皮内新生物の治療
64%,HIV陽性女性の36%に発症していることを
見いだした。
1 .生検(パパニコロー試験ではない)の際に
報告されているCIN-Iは,侵襲性子宮頸癌に進行
E.パパニコロー試験の感度
することはないようである。しかしながら,CIN
のより高段階に進行しないことを確認する必要が
1 .パパニコロー試験は,免疫適格女性を調査
した研究において,約75%∼90%の感度があるよ
うである。免疫適格個体群では,異形成は子宮頸
癌に進行する前はしばしば極めて遅く進行する。
ある。
2 .CIN-Ⅱ及びCIN-Ⅲは,侵襲性子宮頸癌を回
避するため,決定的な治療を必要とする。
3 .子宮頸部内膜領域が容易に明視化可能で,
パパニコロー試験は,妥当なスクリーニングテス
子宮頸部内膜内に併発がなければ,ループ電気メ
トである。
ス切除術(LEEP),凍結療法,及びレーザー蒸
2 .初期の研究は,偽陰性の容認出来ないレベ
ルにあるHIV血清陽性女性の場合にパパニコロー
試験が取り分け感度が低かったことを示唆した。
発法のような術式が有効である。
4 .これらの基準に合致しない女性に対しては,
これらの子宮頸部円錐切除術が指示される。
Korn による更に最近の研究は,パパニコロー試
5 .HIV血清陰性の女性の場合は,治療後の
験がHIV血清陽性及びHIV血清陰性者において等
CIN-ⅡあるいはCIN-Ⅲ再発のリスクは小さい( 5
しく敏感であることを示唆している。
%∼10%)。HIV血清陽性の女性の場合は,再発
3 .HIV感染女性における異形成のナチュラ
のリスクは非常に高い。
ル・ヒストリーは,明確には定義されておらず,
侵襲性子宮頸癌へのより急速な進行が生ずるかも
G.膣カンジダ症
知れないという懸念がある。この懸念は,異形成
を発症した女性の15∼25%を潜在的に見落す可能
1 .カンジダの膣内定着は,HIV感染女性,新
性がある試験の相対不感度(relative insensiti-
しいIDU,あるいはインスリンや経口血糖降下薬
vity)を強調している。(HIV血清陽性女性にお
常用者において増加する。
ける異形成の罹患率に関するWIHSとKornの統計
を思い出すこと)。
4 .注目すべきは,完全なパパニコロー試験が
2 .膣疾患は,HIV感染女性,HIV非感染女性
に一様に発症する。驚くべきことは,それはCD
4+細胞数や性的接触に関係しない。
84
Medical Postgraduates Vol. 39 No. 1 2001
3 .口腔内定着は,HIV感染女性,愛煙家,及
られ得る。 1 日 1 回または毎週 1 回100mgのフル
びIDUで増加する。口腔内カンジダ症は,CD 4
コナゾールを含む経口投与の選択も考慮される。
+細胞数値が低いHIV感染女性において増加す
アゾールを含む耐性分離株の潜在リスクを検討す
る。
ること。
4 .膣疾患は,早期から晩期に至るHIV疾患の
14.患者は,これらの感染症がよく再発するの
全領域にわたって発症する可能性がある。多くの
なら,必要な薬剤を自分で使用出来るように,準
HIV感染女性は,晩期疾患にあっても,膣カンジ
備すべきである。
ダ症を経験しない。
5 .一部のHIV感染女性は,治療がより困難な
15.現時点では,理想的な治療処方は不明であ
る。治療処方は個別化されることが必要である。
再発性疾患を発症する。これらの感染症はしばし
特定の患者には,最も効果が低い用量が適用され
ば,C tropicalis,C glabrata,C krusei,及びC
るべきである。
lambicaなどの非白種(nonalbicans species)か
ら成り立っている。これらはイミダゾールに感受
H.難治性潰瘍性病変
性が少ない。
6 .T glabrataは,小さな真菌である。それは,
菌糸や仮性菌糸を形成せず,乾酪性分泌物と掻痒
を発現せずに,性交疼痛症の原因となる。
1 .梅毒,軟性下疳,単純ヘルペスウィルス,
及び潰瘍性カンジダ症を除外すること。
2 .RPRと暗視野検査(患者がRPR非反応の場
7 .湿式マウント法と臨床外観は信頼出来ない
合でも),細菌培養及び感受性試験,ウイルス及
ので,培養菌を考慮すること。ホウ酸600mg× 1
び真菌培養を実施すること。同定された感染症に
日 2 回の14日間の処置もまた,T candida glabrata
対して,適切な薬剤を用いて治療すること。
に対して有用である。
3 .巨大特発性アフタ性性器潰瘍は数少ないが,
8 .治療選択:より高用量で,より長期の治療
苦痛で,無力になり,治療が困難である。アフタ
が必要とされるが,しばしば局所療法が効果的な
性潰瘍には,全身へのステロイド治療が可能であ
ことがある。テルコナゾール(terconazole)が,
る。サリドマイドは,口腔内及び食道潰瘍に対し
非白種疾患の再発に対して,より有効な場合があ
て有効であり,性器潰瘍に対しては有効なようで
る。
あるが,未だデータが集積されていない。
9 .外陰部または関連感染症に対しては,常に
クリームの使用を考慮すること。
I .急性単純ヘルペス
10.膣分泌物は,摂取後72時間,あるいはそれ
以上の間,フルコナゾールの高い濃度を維持する。
1 .Augenbraunは,最近,HIV血清陽性の女
当初 1 ∼ 4 日間,用量200mgが極めて効果的であ
性の単純ヘルペスウイルス-2(HSV-2)放出が
る。難治性症例に対しては,時により高用量で,
HIV血清陰性の女性よりも 4 倍近く大きいことを
より長期間の投与が必要とされる(200mg, 4 ∼
示した。
7 日間)。局所療法が併用可能である。
11.フルコナゾールは,C krusei,C glabrata,
2.Schackerは,再発性HSV及びHIVに感染し
た12名のHIV感染男性において,HIVがHSV病変
あるいはC lambicaのような非白種に対しては活
中に一貫して存在し,多くの病変は各標本毎に
性が低下することで知られているので,再発性疾
HIV RNAを5,000 copies/mLあるいはそれ以上
患の場合は効果が低いことがある。
含んでいたことを示した。これが女性患者でも同
12.低用量のアムホテリシンB 0.3mg/kg/日
の静注投与が,フルコナゾール耐性分離株に対し
て使用可能である。
13.感染症が再発するようであれば,毎週 1 ∼
2 回または毎月数日の局所治療による維持が試み
様に起きると仮定することには理由がある。
3 .HSVのエピソードを不規則に提示すること
があるHIV感染女性においては,しばしば再発し,
通常より長期持続する。
4.多く発生する提示部位は,大陰唇,小陰唇,
Medical Postgraduates Vol. 39 No. 1 2001
仙骨,及び臀部である。
5 .アシクロビルの用量は,免疫応答性ホスト
に対して増量される。培養株により確認すること。
85
したナイロビのある診療所の外来女性は,非使用
者よりも多くのウイルスを子宮頸部から放出した
とみられる。
疼痛,発熱,尿閉,全身性または中枢神経系症状
3 .別の研究は,経口避妊薬が実際にHIV伝播
を伴う重篤な疾患に対しては,出来るだけ速やか
を減少させたことを示しているが,他は未だ有意
に,アシクロビルを静注投与すること。
な効果を示していない。経口避妊薬がHIVの伝播
6 .HSV中に,培養株により確認された難治性
病変がある患者に対しては,耐性を疑うべきであ
る。ホスカルネットが適用可能である。
7 .軽度ないし中程度の疾患に対しては,アシ
性を高めるか否かについては,未だ疑問が残され
ている。
4 .ノノキシノール 9 は,精子細胞膜を崩壊さ
せるよう設計された生物学的界面活性剤である。
クロビル400mgの経口投与を 1 日 3 回∼ 1 日 5 回,
それは,ペッサリーゼリー,膣坐薬,及び避妊ス
7 ∼10日間または臨床的に消散するまで投与する
ポンジに用いられている。ある研究者は,ノノキ
治療法を開始すること。
シノール 9 が 1 日数回用いられた場合,膣刺激の
8 .再発性疾患の患者に対しては,アシクロビ
ル400mgの 1 日 2 回または 1 日 3 回の治療法を維
持すること。破過が発生した場合は,維持療法を
増加を来たし,HIV伝播のリスクが増大すると示
唆している。
5 .当懸念は,ナイロビの売春婦の研究に由来
増量すべきである。重篤な腎疾患の場合は用量を
している。ノノキシノールスポンジ(クリーム,
減量すること。
ゲル,あるいはフォームではなく)が用いられて
いた。これらの女性は,毎日繰り返し頻繁に曝露
J .外陰部炎症性疾患
されていた。
6 .この研究の成果を一般化するには,更にデ
1 .HIV血清陽性の女性の場合,外陰部炎症性
疾患の提示は実質的悪化ではない。
ータが必要である。頻繁にそれを使用する可能性
がある女性に警告を発し,病変を判断する際に,
2 .重篤な感染症は,正常な白血球数でも発症
それが潜在的な刺激の原因であることを考えるべ
することがある。AIDS患者に対する白血球基線
きである。現在では,他の殺菌剤が開発されてい
値は通常2.0∼3.5×109であるから,6.0×109の白
る。更なるデータを待つこと。
血球数は基線値の 2 倍を示している。
7 .女性用コンドームは,外性器を部分的に覆
3 .卵管卵巣膿瘍形成が,非感染対照の12%に
うポリウレタン製の鞘型ケースで,STDに対し
対して,HIV感染女性の25%程度で発症すること
てより高い防護効果を提供している。ポリウレタ
が報告されている。従って,より進行したAIDS
ン膜は,ラテックスよりも40%強く,HIV,CMV,
患者においては,取り分けより多くの外科的介入
及びB型肝炎に対する障壁である。避妊法として,
が必要とされる。
コンドームは他の障壁法に匹敵するものである。
4 .ほとんど全ての臨床医は,HIVが進行した
場合に,特に入院に対する低い閾値を維持してい
L.月経不順
る。伝統的な抗生物質治療処方が奏功するようで
ある。
1 .HIV感染女性は,無月経,月経過多,月経
間出血,及び更に重篤な月経前症候群(PMS)
K.避 妊
を含む,月経不順をより高い率で経験することが
示唆されている。
1 .STD防護あるいは他のHIV変異株による再
感染に対して,遮断法が必要とされる。
2 .一部の小規模研究(十分に比較対照されて
いない)は,無月経あるいは出血過多の患者の 3
2 .免疫抑制と子宮頸部転位に対するホルモン
分の 1 で,出血異常を示唆している。IDUに関す
避妊薬の影響は明らかでない。経口避妊薬を使用
るニューヨークの研究は,39名のHIV血清陽性及
86
Medical Postgraduates Vol. 39 No. 1 2001
び39名のHIV血清陰性の女性を比較して,HIV血
清陽性の女性において月経不順がより多いことを
同定した(41%対24%)。無月経と中間期出血が
特に注目された。
3 .WIHSから報告された最近の研究は,2000
名のHIV感染女性を観察して,500名の血清陰性
の女性と比較した。この研究における無月経は,
90日間以上月経期がないものとして定義され,
HIV感染女性の 7 %,血清陰性の女性の 5 %に認
回以上のエピソード)
2 .性器単純ヘルペスまたはカンジダ症の重篤
または癒合病変
3 .何らかの性器潰瘍性疾患の存在(軟性下疳,
梅毒,または性病性リンパ肉芽腫)
4 .通常の治療法に対して難治性,または複数
部位の尖圭コンジローム
5 .何らかの外陰部炎症性疾患,あるいは何ら
かのSTD
められた。当研究における無月経に対するリスク
6 .難治性もしくは再発性膣カンジダ症( 2 ク
ファクターは,HIV感染,ヘロイン乱用,低アル
ールの治療,または 6 カ月以内に 2 件,または年
ブミン濃度,及び出産であった。
間に 4 件,または 1 年を超えて,倍の頻度のエピ
4 .無月経のリスクは,より低いCD 4+リンパ
球数,3.0g/dL以下の血清アルブミン濃度,ある
ソード)*
7 .パパニコロー試験異常
いはヘロイン,アンフェタミン乱用のHIV感染女
性において増加した。
5 .多くのHIV感染女性(61%)が,過去 6 カ
*これらは,一般的な疾患である。これらの異常
がある女性の大部分は,HIV感染ではない。
月の不規則周期を報告したが,対照と比較した場
Ⅶ.情報源
合に統計的に有意ではなかった。
6 .これらの女性の大部分は,低または正常卵
胞刺激ホルモン濃度,及び低エストラジオール濃
度による視床下部機能不全に基づいた無月経であ
A.WORLD(生命を脅かす疾患に対して対応す
るために組織された女性団体組織)
った。
1 .WORLDは,HIV及びAIDSと共に生きる
Ⅵ.HIVカウンセリングと検査のための回付
女性と彼らの支援者の多様な共同体である。彼ら
は,AIDSに関する認識の向上と同様に,支援,
A.下記の婦人科学的な状態については,免疫抑
制の可能性を考慮に入れなければならない。
情報,教育,及びインスピレーションを提供して
いる。
電話:+ 1 510−658−6930,
1 .再発性性器単純ヘルペス( 6 カ月以内に 2
推奨文献
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7th Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infections. January 30-February 2, 2000 ; San
Francisco, Calif.
[本論文のオリジナル原稿(英文)のコピーを希望される方は,本誌編集部までご請求ください]
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Medical Postgraduates Vol. 39 No. 1 2001
感染症法に基づくエイズ患者・感染者情報
(厚生省エイズ動向委員会資料より抜粋)
●2000年 7 月 1 日∼ 8 月31日までの集計データ
1 .AIDS患者の届出状況:2,441件 [2000年 8 月27日現在]
2 .HIV感染者の届出状況:5,138件 [2000年 8 月27日現在]
3 .累積死亡者数:1,196名 [2000年 8 月31日現在]
これらの統計データの詳細は,厚生省のホームページ http://www.mhw.go.jp/ もしくは,エイズ予
防情報センターが提供する「エイズ予防情報ネット」のホームページ http://api-net.jfap.or.jp/ にても
ご覧になれます。