ご記入日 保険証券分析・見直し相談シート 年 月 日 保険相談にあたって、ご記入をお願いします。（ご家族でのご相談の場合は、お一人につき一枚ずつご記入下さい。） ご記入頂きました個人情報については、FP相談（保険見直し）のみで使用させて頂きます。他の目的で利用したり、 お客様の許可なく他に提供・開示することはありません。 FP事務所 エフ ライフプランニング フ お リ ガ 名 ナ 性別 予 前 男・女 生 年 月 日 電 話 番 号 〒 ご 住 - 約 Ｉ Ｄ 年 月 日（ 歳） 携帯メールアドレス 所 PC メ ー ル ア ド レ ス 建物名： ☆ 保険ご相談・見直しの理由（ご希望等ご記入下さい。） （記入例） 過去に勧められたまま加入し、保障内容がよくわからない。更新時に保険料がアップして支払えそうもない。 ①保険会社に不安（ ある ・ ない ） ②保険料に負担感は（ ある ・ない ） ③保障内容や必要保障額に不安は（ ある ・ ない ） ☆ ご加入中の保険について 更新による 保 険 会 社保 険 種 類保 険 金 額保 険 料払 込 期 間 保険料アップ コ メ ン ト 記 ○○生命保険 終身保険 500万円 17,850円 65歳 有 保険料アップで負担 入 保障内容を見直したい 医療保険 日額10,000円 5,600円 終身払い 無 例 △△生命保険 ＜お客様の保険加入明細＞ 面談当日には、保険証券のコピーをご持参下さい。 円 円 歳・終身 有・無 円 円 歳・終身 有・無 円 円 歳・終身 有・無 円 円 歳・終身 有・無 円 円 歳・終身 有・無 保険料合計 円 ☆ 健康状態について ・最近3ヶ月以内に医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか？ □はい（詳細をご記入下さい） □いいえ ・過去2年以内に健康診断・人間ドックで異常（要再検査）を指摘されたことがありますか？ □はい（詳細をご記入下さい） □いいえ □受診していない ☆健康診断を受診されている方は、面談当日に、健康診断・再検査結果表をご持参下さい。 ・過去5年間で入院や手術はありますか？（妊娠・分娩にともなう異常・帝王切開も含む） □はい（詳細をご記入下さい） □いいえ ・過去1年間で喫煙されたことはありますか？ ・過去に保険加入で断られた事がありますか？ ・妊娠中ですか？ （女性のみ） □はい □はい □はい（ □いいえ □いいえ ヶ月） □いいえ 相談シートのご記入ありがとうございました。 ご記入漏れがないかお手数ですがご確認の上、 面談日3日前までに、FAX 020-4668-6170 またはメール [email protected] へご送付下さい。 エフ ライフプランニング http://www.flifeplan.com
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