スターズファンド入会及び出資申込書株式会社ノルマンディーオーナーズクラブ　御中私は、貴クラブへの入会及びスターズファンド 2014 への出資を下記の通り申し込みます。２次３次４次追加募集馬チーム出資口数　口（お申し込みは最大５口です） Email 私は重要事項に相違ないことを確約いたします。歳性別ご捺印西暦　年　月　日年齢生年月日お名前フリガナ男　・　女フリガナご自宅住所（アパート・ビル名等もご記入ください）〒都　道府　県お電話番号－　－－　－携帯電話番号お勤め先名資料・請求書等の送付先（いずれかに○印をおつけください）フリガナご自宅　・　お勤め先 ※送付先をお勤め先にご指定いただいた場合でも、入会時のみ『犯罪による収益の移転防止に関する法律』の規定による確認郵便はご自宅に送付されます。フリガナ所（アパート・ビル名等もご記入ください）〒在地都　道府　県－　－お電話番号 ※弊社から会員様へお支払いする際に受け取りになられる金融機関口座となります。配当等受取口座金融機関名口座番号クラブ使用欄到着日普通預金口座番号は右詰でご記入ください銀　行　信用金庫　信用組合支　店労働金庫　農　協　漁　協出張所フリガナ口座名義当座預金入力日会員番号 ※会員番号は未記入でご提出ください。【ご本人様確認書類添付欄】（のり付け） ●運転免許証、健康保険証、パスポート等のコピーを 1 点、添付してください。 ●現住所と一致している書類をご用意ください。運転免許証をご利用の方で住所変更をなさった場合には、裏面のコピーもあわせて添付してください。 ●添付書類がこの欄より大きい場合は、書類の左上部 1 カ所だけにのりを付けて貼り付け後、折りたたんでください。重要事項反社会的勢力ではないこと等に関する表明・確約に関する同意書 1　私は、現在又は将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明、確約いたします。 ①暴力団　②暴力団員　③暴力団準構成員　④暴力団関係企業　⑤総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ　⑥その他前各号に準ずるもの　2　私は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれの行為も行わないことを表明、確約いたします。 ①暴力的な要求行為　②法的な責任を超えた不当な要求行為　③取引に関して脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為　④風説を流布し、偽計又は威力を用いて貴社の信用を毀損し、又は貴社の業務を妨害する行為　⑤その他前各号に準ずる行為　3　私は、上記 1、2 の各号いずれかに該当する行為をし、または 1 にもとづく表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、通知なしで会員資格が失効とされても一切異議を申し立てません。また、これにより損害が生じた場合は、一切私の責任とすることといたします。