2011/1/13 第８講看護ケア看護ケアⅡ Ⅱ （口腔ケア・リンパ浮腫ケア）（腔浮腫）旭川赤十字病院血液腫瘍内科病棟緩和ケア認定看護師蟹谷和子あさひかわ緩和ケア講座 2010 あさひかわ緩和ケア講座 2010 あさひかわ緩和ケア講座 2010 口腔ケアとは歯垢や食物の残りカスを取り除いたり、歯磨き、うがいなどで口腔を清潔に保つ歯石の除去、義歯の手入れや摂食嚥下訓練やリハビリ歯石の除去義歯の手入れや摂食嚥下訓練やリハビリテーションとしての言語訓練口腔ケア口腔ケアとは、口腔の疾病予防、健康の保持増進、リハビリテーションによりQOLの向上をめざした科学であり、技術である（日本口腔ケア学会）あさひかわ緩和ケア講座 2010 唾液の働き 1日の唾液の総分泌量：１～１．５Ｌ/日あさひかわ緩和ケア講座 2010 口腔ケアの適応・咀嚼および嚥下の補助作用・洗浄作用（口腔内細菌の停滞・増殖を防ぐ）・歯および粘膜の保護作用・味覚に関与する溶媒作用（おいしく食べるのに重要）・ｐＨの緩衝作用（酸・アルカリ物質を中和する能力）・発音・発声における円滑作用（円滑力が低下すると構音・発声が困難になる）・抗菌作用など（柿木保明・山田静子編著：看護で役立つ口腔乾燥と口腔ケア、10貢、医歯薬出版、東京、2007より引用）あさひかわ緩和ケア講座 2010 自分で歯磨きができない経口摂取量が低下し、口腔内の自浄作用が低下口呼吸による口腔内の乾燥が著しい不顕性誤嚥による肺炎のリスクが高いカンジダや口内炎などトラブルがある爽快感を得たい ※口腔のセルフケアが可能な場合は、負担のない範囲でなるべく患者本人に実施してもらうあさひかわ緩和ケア講座 2010 1 2011/1/13 口腔ケアの手順姿勢リラクセ｜ション口腔ケアの方法 1.姿勢を整える口腔内観察含嗽･口腔清拭視野の確保誤嚥を予防するために、座位やセミファーラ位ブラッシング舌粘膜の清掃洗浄･嗽評価と確認 2.含嗽・口腔清拭 .含嗽腔清拭水や先口液などで湿潤（含嗽ができない場合は、スポンジブラシなどを使用）湿潤剤配合洗口液には、ヒアルロン酸ナトリウムが配合されていて、保湿効果がある。あさひかわ緩和ケア講座 2010 あさひかわ緩和ケア講座 2010 口腔ケアの方法口腔ケアの方法４.舌・粘膜清掃３.歯のブラッシング歯ブラシの毛先の部分を歯面に当て、図ブラッシング法毛先が広がらない程度の軽い力（約150～200ｇ）で小刻みにこするで小刻みにこする。歯ブラシや舌ブラシ、スポンジブラシを使用する。舌苔は軽い力（約５０ｇ）でこする。強い刺激は、舌の糸状乳頭まで除去し、感染や疼痛の原因となる。疼一度で全てを除去せず，回数を重ねて行う歯ブラシデンタルフロス平滑舌舌ブラシ磨き残しの多い部分に気をつける歯間ブラシ糸状乳頭が消失し、滑らかになってしまうスポンジブラシあさひかわ緩和ケア講座 2010 口腔内を湿潤するケア ①はじめに口唇全体にオーラルバランス®やワセリン、リップクリームなどを塗布（ケア時に口唇を進展しやすくし、痛みも軽減できる） ②スポンジブラシを用いて水または微温湯で口腔粘膜全体に湿潤させる。乾燥が強い場合は保湿剤（オーラルバランス® やオリーブ油、白ゴマ油など）を３～４時間ごとに塗布するやオリブ油、白ゴマ油など）を３４時間ごとに塗布するスポンジブラシを水で湿らせ、軽く絞るあさひかわ緩和ケア講座 2010 唾液分泌を促すケア唾液腺マッサージ耳下腺示指から小指の4本を頬に当てて，上の奥歯あたりを後ろから前へぐるぐる回すように押す．オーラルバランスを2cm程度スポンジブラシに取るあさひかわ緩和ケア講座 2010 顎下腺親指をあごの骨の内側のやわらかい部分に当て，耳の下からあごの下まで５カ所くらいを順番に押す．舌下腺両手の親指をそろえ，あごの真下から，舌をつきあげるようにグッと押すあさひかわ緩和ケア講座 2010 2 2011/1/13 終末期がん患者に生じやすい口腔トラブル口腔トラブル主な原因口内乾燥・脱水や絶食による唾液分泌減少・放射線治療による有害事象・口呼吸や酸素投与・抗精神薬・オピオイドなど口臭・唾液分泌減少やケア不足による細菌の貯留や歯周病の悪化・吐物、痰、食物残渣などの口内残留や壊死組織味覚障害・低栄養によるビタミンや亜鉛などの微量元素の欠乏・化学療法や放射線治療の有害事象・カンジダ症粘膜の脆弱性（口内炎など）・唾液分泌減少による抗菌作用の低下、日和見感染・ビタミンや微量元素欠乏による粘膜の脆弱化・化学療法や放射線治療の有害事象舌苔・痂皮様・口腔乾燥やケア不十分による洗浄不足痰付着義歯不適合終末期がん患者への口腔ケア・体重減少・ケア不足による歯肉の腫脹や潰瘍神津三佳：口腔内と口唇のケア,がん看護14(7),773貢,2009 より引用一部改変目的：口腔トラブルによる苦痛の予防、または苦痛の緩和・嘔気や呼吸困難などによりケア時間や体位に制限がある・口腔トラブルの原因が除去しきれない腔トブ原因が除去しきれな・患者や家族、医療者の口腔ケアへの認識が多様である・口腔トラブル以外の苦痛な症状に注意やケアが集まりやすいので、口腔トラブルへの対応が後手に回りやすい患者・家族を含めた医療チームで口腔ケアの目標を設定し、最小の苦痛で、最大の効果が得られるようなケアを早期から検討あさひかわ緩和ケア講座 2010 口腔乾燥のケア口腔乾燥の症状唾液・白く濁り糸を引く、細かい泡状になって粘膜に付着・義歯粘膜面に唾液がついていない舌・舌乳頭が委縮して、舌背は平滑化・溝状舌がみられ食物残渣が付着・舌側縁部に歯列の型がつく・舌苔が多く付着口蓋・乾燥した喀痰や粘膜上皮が付着頬粘膜・粘膜が委縮し伸展しにくい、出血しやすい歯肉・歯垢や食物残渣が多く付着し炎症を起こしている・出血しやすく、乾燥している口唇・伸展しにくい、口角にびらんや潰瘍がみられる歯あさひかわ緩和ケア講座 2010 ・急にう歯が増える西川史江：口腔乾燥,がん看護13(2),99貢,2008増刊より引用一部改変洗口液を用いて含嗽（刺激性の少ないノンアルコールの液を使用）頻回の含嗽は粘性成分のムチンを失わせるので乾燥を助長させるブラッシング事前に水で湿らせておく歯肉にブラシの毛先が当たらないように、毛先の角度を調整する口蓋粘膜・頬粘膜・歯肉清掃口腔の奥から手前に転がすように行うとくに汚染しやすい口腔底や口腔前庭を丁寧に行う口唇口腔粘膜保護２～４時間毎の定期的保湿が効果的保湿剤は液体よりジェルタイプの方が口腔内にとどまりやすい舌背以外にも舌下や頬粘膜に薄く塗りのばすあさひかわ緩和ケア講座 2010 口臭あさひかわ緩和ケア講座 2010 味覚障害口臭の原因（6割が舌苔で生産）口腔内未治癒のう歯、不良充填物内での腐敗、歯周病、舌苔、口腔乾燥、口腔内のがん、義歯に付着している歯垢全身性耳鼻咽喉・肺・上部消化管の疾患、耳鼻咽喉のがん、重症の糖尿病・肝硬変・尿毒症症の糖尿病肝硬変尿毒症西川史江：口臭,がん看護13(2),102貢,2008より引用ケア・舌苔・口腔内のケア～保湿剤や洗口液などの使用 10～20倍に希釈したオキシドール液の使用・口腔内嫌気性菌を抑制する口臭予防剤を３～４回/日使用例：ハイザック®（揮発性硫化物をキレート化して消臭）あさひかわ緩和ケア講座 2010 原因・薬剤～抗がん剤や抗ヒスタミン薬、抗うつ剤など・放射線治療～味蕾細胞の破壊、口腔粘膜の炎症、唾液腺分泌機能の低下・口腔清潔習慣～カンジダや舌苔が発生し、味孔（味蕾の入り口）が塞がる・亜鉛欠乏～食事摂取量の低下あさひかわ緩和ケア講座 2010 3 2011/1/13 口腔粘膜炎味覚障害原因食事の工夫食事内容の工夫味覚鈍麻悪味症・異味症味覚過敏・濃い味付け・はっきりした味の料理・だしをきかせたり、薬味・香辛料・酸味などを利用・亜鉛を含む食品を摂取亜鉛を含む食品を摂取・感じにくくなっている味覚を通常より濃い味付けにする・苦味や金属味など違う味がしたり、嫌悪感を覚える食品は避ける・塩味を控えてだしをきかせたり、ゴマ・ゆずなどの香りや酢を利用・薄味または素材そのもので食べる食品・料理を選択川地香奈子：味覚異常,がん看護13(2),108貢,2008増刊より引用一部改変・義歯などの物理的刺激・熱症や薬剤・口腔乾燥ケア・口腔内の清潔保持（歯ブラシで粘膜を傷つけない）アルコールを含まない洗口液や水などで含嗽を含まな洗液や水など含嗽疼痛が強い場合は生理食塩水を使用あさひかわ緩和ケア講座 2010 出血傾向のある場合のケア血ぺいが自然に落ちるのを待つ。それまでの間は血ぺいの上から保湿剤をのせて、湿潤させておく。口が開かないときのケア理由開口障害・顎関節炎・関節の腫瘍・顎骨骨折・顎関節拘縮・筋委縮、筋力低下開口拒否・過去の不快な体験・口腔ケア時に感じる痛み・羞恥心・信頼関係の欠如あさひかわ緩和ケア講座 2010 第１段階・口周囲のマッサージ・口唇をつまんで動かす・口腔前庭・頬粘膜、さらに歯列に沿って歯および歯肉を撫でる・『撫でる』というところを刺激の少なそうなものから始める・快適さを感じてもらう・苦痛の少ないことから根気よく意思疎通が不可能な場合・意識障害・認知症などあさひかわ緩和ケア講座 2010 口腔トラブルに応じた薬剤 2段階によるアプローチ第２段階うがいは『ガラガラ』ではなく『グチュグチュ』で！ • 口腔内保湿グリセリン入り含嗽や保湿剤・白ゴマ油などの使用 • 疼痛コントロールキシロカインを使った含嗽＋NSAIDS モルヒネの使用あさひかわ緩和ケア講座 2010 • 柔らかい歯ブラシかスポンジブラシを使用（歯ブラシは状況に応じて） • ケア実施前に保湿剤を粘膜に塗布し、全体を湿潤させる • 出血している時は、頻回に強く含嗽しない出血している時は頻回に強く含嗽しない • 歯肉を傷つけないように、歯ブラシ、スポンジブラシは湿らせておく • 血ぺいは絶対にはがさない・感染症・抗癌剤や放射線照射・栄養不良口腔乾燥口腔用保湿剤ウエットケアプラス、オーラルバランス、ビバジェルエット、リフレケアH、マウスウォッシュ、グリセリン、絹水、オーラルウエット口内炎ステロイド外用薬ケナログ、デキサルチン、アフタッチ、サルコート口腔内カンジダ抗真菌薬フロリードゲル、イトリゾール、ファンギゾン口腔内の痛みハチアズレ・キシロカイン含嗽液、アズノール・キシロカイン軟膏口臭ハイザック舌苔オキシドールＯＰＴＩＭステップ緩和ケアhttp://gankanwa.jp/tools/step/skill/oral_care.html より引用一部改変あさひかわ緩和ケア講座 2010 あさひかわ緩和ケア講座 2010 4 2011/1/13 症例口渇に対する口腔ケア・40歳代男性膵臓がん PS：３・使用薬剤：オピオイド・ステロイド・自覚症状：味が変、食べ物がおいしく感じない、口渇・ケア：1回/日のブラッシング、水やアズレン含励行に加え、フロリードゲル服用開始カンジダ生命予後が１～２か月以内と考えられるがん患者の口渇は、口腔ケアなどの看護ケアが有効である 3日後最期までスイーツや差し入れを楽しめた（終末期癌患者に対する輸液治療のガイドライン第１版より）あさひかわ緩和ケア講座 2010 あさひかわ緩和ケア講座 2010 リンパの働き＜リンパ液の成分＞細胞で不要になった老廃物や白血球などに分解された蛋白成分、リンパ球などの細胞成分、侵入してきた細菌、脂肪など z過剰な組織液を血液中に戻すリンパ浮腫ケア z血液中のタンパク成分量を維持 z細菌・ウイルスや異物が血液循環に進入するのを防ぐあさひかわ緩和ケア講座 2010 あさひかわ緩和ケア講座 2010 リンパ系の特徴（１）リンパ系の特徴（２）１．リンパ管の自動運搬能：一定のリズムで自律的な収縮運動（10回/分）２．弁構造：集合リンパ管には弁があり逆流を防ぐ３．筋肉ポンプ：筋肉運動や関節運動、マッサージなどで流れが促進（10～20倍）４．その他：腹式呼吸、動静脈血流や胃腸運動もリンパ運搬を補助どの一つが欠けてもリンパ運搬に支障がでる!! 文献８より引用あさひかわ緩和ケア講座 2010 あさひかわ緩和ケア講座 2010 5 2011/1/13 リンパ系の特徴（３） • 表在リンパ管四肢や体表面を走行表在リンパ管のしくみ（１） • 深部リンパ管腹腔と胸腔内を走行表在リンパ管文献８より引用一部改変深部リンパ管 • 毛細リンパ管・弁構造がない ⇒ あらゆる方向に流れる可能性・全身に張り巡らされている ⇒ 側副リンパ路として機能文献８より引用文献９より引用あさひかわ緩和ケア講座 2010 表在リンパ系のしくみ（２） • 集合リンパ管：弁構造があるあさひかわ緩和ケア講座 2010 表在リンパ系のしくみ（３） • リンパ分水嶺：リンパの流れを区分する境界線 •それぞれの領域の主要リンパ節に流れるしくみ •境界線を境に弁は反対向き文献８より引用あさひかわ緩和ケア講座 2010 表在リンパ系のしくみ（４）文献９より引用あさひかわ緩和ケア講座 2010 深部リンパ系のしくみ • 主要リンパ連絡路：主要なリンパ節間では、毛細リンパ管が多く、密になっている文献８より引用あさひかわ緩和ケア講座 2010 文献８より引用一部改変あさひかわ緩和ケア講座 2010 6 2011/1/13 浮腫の原因となる疾患浮腫の成因全身性浮腫局所性浮腫毛細血管内圧の上心不全、腎不全・腎炎など静脈性浮腫（静脈瘤や昇深部静脈血栓症など）廃用性浮腫血漿膠質浸透圧の肝硬変、ネフローゼ、蛋白低下漏出性胃腸症など血管透過性の亢進その他リンパの輸送障害に組織間質内の細胞性蛋白処理能力不全が加わって高蛋白性の組織間液が貯留した結果起きる臓器や組織の腫脹（国際リンパ学会）アレルギー性浮腫、炎症性、血管性浮腫など内分泌疾患による浮腫、薬剤性浮腫、特発性浮腫などリンパ管の損傷・発育障害リンパ浮腫～定義リンパ浮腫（原発性・続発性）など • 原発性（一次性）リンパ浮腫発症の原因疾患が確定しない～リンパ管の発育不全・形成不全など • 続発性（二次性）リンパ浮腫悪性腫瘍に伴う手術・放射線治療、リンパ管炎、悪性腫瘍の増悪などあさひかわ緩和ケア講座 2010 あさひかわ緩和ケア講座 2010 リンパ浮腫の臨床分類リンパ浮腫の特徴 • 一般的に腕または足のむくみが多い • 片側性が多い（下肢は両側にも起こる）両側の場合は、左右差があることが多い • 痛み・しびれは少ない • 蜂窩織炎・角化・象皮症・リンパ漏などの合併症がある • 利尿剤による浮腫の改善は少ない期皮膚の状態と特徴リンパ管シンチなどでリンパ管の閉塞はあるが、臨床的には浮腫がない状態 Ⅰ期期浮腫が軽度で水分が多く、指で押すと圧迫（可逆期）痕が残る安静臥床で浮腫が軽減する Ⅱ期浮腫が強く硬くなり、繊維化や脂肪増生で（不可逆期）圧迫しても痕が残らず、安静では改善しない Ⅲ期皮膚が硬さを増して角化がみられ、放置す（象皮期）ると潰瘍を形成したり象皮症になる０期（潜伏期）あさひかわ緩和ケア講座 2010 リンパ浮腫の合併症 z 蜂窩織炎 z リンパ漏・・・蜂窩織炎を来しやすい z 象皮症・皮膚硬化・・・感染を起しやすい z 急性皮膚炎 z 白癬・皮膚感染症・・・蜂窩織炎を起しやすい z 色素沈着 z 関節機能障害 z 褥創・・・感染を起しやすいリンパ浮腫は炎症をきっかけに悪化しやすいあさひかわ緩和ケア講座 2010 あさひかわ緩和ケア講座 2010 蜂窩織炎蚊に刺されたような赤い斑点が所々に出現する場合が多い。突然患肢全体が赤くなり高熱が発生する場合もある。＜症状＞疼痛を伴う広範囲の発赤３８℃以上の発熱炎症反応の上昇適切な治療をしなければ敗血症治療を中断してしまうと、組織間隙内のどこかに潜んでいた細菌が何かの機会に再び増えて再発する。あさひかわ緩和ケア講座 2010 7 2011/1/13 リンパ浮腫による影響視覚的な影響自立性の低下セクシャリティへの影響自尊心の低下リンパ浮腫楽しみ・趣味の制限経済的負担患者教育・セルフケア支援 • • • • • • • 皮膚や循環系・リンパ系の働きリンパ浮腫の徴候スキンケアセルフマッサージ圧迫療法・運動療法日常生活行動の注意事項トラブル発生時の対処など職場での困難あさひかわ緩和ケア講座 2010 治療の４本柱 • • • • あさひかわ緩和ケア講座 2010 複合的理学療法スキンケア医療徒手リンパドレナージ（MLD）圧迫療法運動療法 ※４つの方法を併用することで大きな効果が生まれる ※医師の診察を受けてから指示のもとに治療を開始 ※知識と技術を習得したセラピストが浮腫の状況に応じて適切に実施する ※特に症状に合わない弾性圧迫衣の着用や無理な圧迫療法は、症状悪化や炎症を招く原因になるスキンケア MLD 免疫力の低下、皮膚乾燥、傷などにより感染を起こしやすいため清潔や保湿を保つ患肢に溜まっているリンパ液を側副路を介して、健康なリンパ節から深部リンパ管に誘導する圧迫療法運動療法患肢を外部から適度に圧迫することで、リンパ液の再貯留を防ぐ弾性包帯や弾性圧迫衣を用いた状態で筋肉ポンプ作用を促すあさひかわ緩和ケア講座 2010 MLDの禁忌 MLD の禁忌 MLDのポイント MLD のポイント原則的禁忌感染症による急性炎症、心性浮腫・心不全、深部静脈血栓症、急性静脈炎など相対的禁忌局所的禁忌悪性疾患（症状緩和として状況に応じて可能） ※ あさひかわ緩和ケア講座 2010 （頸部）甲状腺機能亢進症、頸動脈洞症候群（頸部）甲状腺機能亢進症頸動脈洞症候群重症な不整脈、頸部の急性疾患など（腹部）急性・慢性疾患、開腹手術の既往、腸閉塞、放射線治療後、大動脈瘤など圧迫療法：原則的禁忌～心性浮腫、心不全など相対的禁忌～高血圧、狭心症、不整脈などあさひかわ緩和ケア講座 2010 方向・リンパ液の流れに逆らわず、一定方向に行う・流したい方向のリンパ節にむかって行う圧力・優しく撫でるくらいの軽い圧で行う・手の圧を均等にかけ、柔らかく皮膚上を移動速度・１秒間に１回程度の速度順序・健康なリンパの領域をマッサージしてから、浮腫の部分のマッサージに入る・リンパ液を隣の領域に移動させていくあさひかわ緩和ケア講座 2010 8 2011/1/13 MLD手技 MLD 手技 MLD手技 MLD 手技静止クライスシェップ手技四肢後面を手掌全体で交互にすくうような手技（主に前腕・下腿に用いる）指もしくは手掌全体で皮膚に接触し、皮膚と皮下部分に円運動を加える手技（身体のいたる部分に用いることが出来る）ドレ一手技手掌全体を体表に接触させ、適度に圧をかけながら前方へ柔らかく皮膚を動かす手技（主に体幹部など広い面のところに用いる）ポンプ手技母指と示指の間の部分を排液方向に向けて置き、手掌全体で圧を加える手技（主に四肢や乳房に用いられる）あさひかわ緩和ケア講座 2010 MLD注意点 MLD 注意点 • • • • • • • あさひかわ緩和ケア講座 2010 MLDでの MLD でのリンパ浮腫治療組み立てリンパ浮腫治療組み立て１．基本的知識の理解リンパ分水嶺、リンパ連絡路もまないさすらないたたかない強すぎない痛くない早くなりすぎない手をまわすことにこだわらない２．考えの構築禁忌の有無、リンパ浮腫の部位、有効に使える主要リンパ節部位３．患者への応用手順（前処置→患肢の処置→後処置）適切な体位（仰臥位、腹臥位、横臥位、座位）あさひかわ緩和ケア講座 2010 あさひかわ緩和ケア講座 2010 前処置と後処置の重要性前処置（体幹） • 健康な体幹皮膚に対して前処置を行い、患肢から誘導してくるリンパ液が吸収されやすい状態をあらかじめ作る特にリンパ分水嶺上ではマッサジを集中的特にリンパ分水嶺上ではマッサージを集中的に行い、リンパ液が健康な領域に流れやすくする。１．両肩後ろ回し、または両上肢の上下運動（１０回）２．腹部マッサージ、または腹式呼吸（５回）（乳び槽に流入するリンパの流れを促す）３健康な主要リンパ節のマサジ３．健康な主要リンパ節のマッサージ例）左上肢リンパ浮腫：右腋窩リンパ節と左ソケイリンパ節左下肢リンパ浮腫：左腋窩リンパ節４．患肢と健康な主要リンパ節を結ぶ体幹のマッサージ（主要リンパ連絡路の活用） • 後処置として再度健康な体幹をマッサージし、リンパ液の誘導をよりいっそう促すあさひかわ緩和ケア講座 2010 あさひかわ緩和ケア講座 2010 9 2011/1/13 患肢の処置・患肢の中枢端から始め、次第に末梢をマッサージしていく・患肢の関節から関節までを何等分かに分けて、中枢側の方から末梢側へ、また常に流したい主要リンパ節に向けてマッサージしていく MLDの手順 MLD の手順患肢：右上肢後処置（体幹） • 後幹）前処置をもう一度マッサージし、深部へと効果的にリンパ液を誘導する文献８より引用あさひかわ緩和ケア講座 2010 あさひかわ緩和ケア講座 2010 圧迫療法 MLDの手順 MLD の手順患肢：左下肢 • 弾性圧迫包帯 • 弾性圧迫衣文献８より引用あさひかわ緩和ケア講座 2010 空気式マッサージ器 • 使用の前後に、患肢の中枢部や、体幹部分をマッサージを行う必要がある • マッサージ器のみを行うことは、推奨されないあさひかわ緩和ケア講座 2010 あさひかわ緩和ケア講座 2010 リンパ浮腫指導管理料（2008 リンパ浮腫指導管理料（ 2008年）年）診療報酬 100 100点点１．病院に入院中の患者で、子宮悪性腫瘍、子宮付属器悪性腫瘍、前立腺悪性腫瘍または腋窩部郭清を伴う乳腺悪性腫瘍に対する手術を行ったものに対し、手術を行った月、またはその前月もしくは翌月のいずれかに、リンパ浮腫に対する適切な指導を実施した場合に、１回限り算定できる・リンパ浮腫重篤化予防の弾性着衣の購入費用は、療養費払いの対象あさひかわ緩和ケア講座 2010 10 2011/1/13 リンパ浮腫指導管理料（2010 リンパ浮腫指導管理料（ 2010年）年）緩和ケア領域でのリンパ浮腫診療報酬改定 100点 100点２．当該保険医療機関入院中にリンパ浮腫指導管理料を算定した患者であって、当該保険医療機関を退院したものに対して、当該保険医療機関において退院した日の属する月またはその翌において、退院した日の属する月またはその翌月にリンパ浮腫の重症化等を抑制するための指導を再度実施した場合に、1回に限り算定する。（入院中の算定に加え、外来での算定ができるようになった） • 目標 QOLの維持・向上と合併症の予防１．浮腫による圧迫感・不快感や疼痛の軽減２．皮膚の損傷、感染の予防や改善３．関節の可動性の保持や改善あさひかわ緩和ケア講座 2010 あさひかわ緩和ケア講座 2010 リンパ浮腫診療ガイドライン症例リンパ浮腫診療ガイドライン作成委員会(２００８） • ３０歳代女性胃がん（リンパ節切除後）がん性腹膜炎行ったケア・スキンケア（保湿・外傷予防）（保湿傷防）・安楽な体位の確保・MLDのリスクを説明し、ケアプランを作成・刺激の少ない柔らかいマッサージ・スキンケアと外果部周囲のほぐし手技を中心・死亡後に最期のマッサージ ⇒ おだやかな柔らかい表情へ変化あさひかわ緩和ケア講座 2010 リンパ浮腫診療ガイドラインリンパ浮腫診療ガイドライン作成委員会(２００８）クリニカルクエスチョン推奨グレード７．リンパ節切除後の蜂窩織炎は、リンパ浮腫の発症増悪の危険因子となるか B ８．リンパ浮腫患者に対する心理社会的介入を行った場合、行わなかった場合と比べて患者のQOLを改善するか D ９．リンパ浮腫患者に薬物療法を行った場合、行わなかった場合と比べてリンパ浮腫の軽減に有効か E 10．リンパ浮腫患者に外科治療を行った場合、行わなかった場合と比べてリンパ浮腫の改善に有効か D 11．リンパ浮腫患者に複合的治療（弾性着衣、弾性包帯、MLD、運動、スキンケア）以外の治療を行った場合、行わなかった場合と比べてリンパ浮腫の改善に有効か D あさひかわ緩和ケア講座 2010 クリニカルクエスチョン推奨グレード１．リンパ浮腫に弾性着衣による圧迫療法を行った場合、行わなかった場合と比べてリンパ浮腫を軽減させるか C ２．リンパ浮腫に多層包帯法を行った場合、行わなかった場合と比べてリンパ浮腫を軽減させるか C ３．リンパ浮腫に対するリンパドレナージを行った場合、行わなかった場合と比べてリンパ浮腫を軽減させるか C ４．リンパ浮腫患者に間欠的空気圧ポンプを行った場合、行わなかった場合と比べてリンパ浮腫が減少するか D ５．リンパ浮腫患者に対して運動療法を行った場合、行わなかった場合と比べて治療効果が良好か D ６．リンパ浮腫患者に対する肥満の評価は有用か C あさひかわ緩和ケア講座 2010 Take Home Message! z口腔トラブルは、口腔乾燥から始まると言ってよく、乾燥を予防するケアが大事 z口腔ケアは一つの単なるケアではなく、生きることの尊厳を支援するケアである zリンパ浮腫ケアを行うには、リンパ浮腫についての正しい知識、患者教育・セルフケア支援が大切であるあさひかわ緩和ケア講座 2010 11 2011/1/13 Take Home Message! z緩和領域でのリンパ浮腫は、循環不全や低蛋白血症などによる浮腫と混在しやすく、両方の浮腫に対応することが必要となる z緩和ケア領域でのリンパ浮腫ケアは心地良 z緩和ケア領域でのリンパ浮腫ケアは、心地良さとケアされているという安心感、人とのつながりを実感できるケアであり、また最期まで提供可能なケアであるあさひかわ緩和ケア講座 2010 参考文献 1．神津三佳：口腔内と口唇のケア,がん看護14(7),772‐776,南江堂,東京,2009 2．篠原明子・有賀悦子：終末期における口腔ケアの重要性,臨床養,113(5),2008 3．ＯＰＴＩＭステップ緩和ケア http://gankanwa.jp/tools/step/skill/oral_care.html2010.11.16 4．柿木保明・山田静子編著：看護で役立つ口腔乾燥と口腔ケア,医歯薬出版,東京,2007 5．岸本裕充：ナースのための口腔ケア実践テクニック,照林社,東京,2008 6 門田和気・戸谷美紀他編：がん患者の消化器症状マネジメントがん看護13(2) 6．門田和気・戸谷美紀他編：がん患者の消化器症状マネジメント,がん看護13(2) 増刊号,98‐114,南江堂,東京,2008 7．太田洋二郎他：根拠がわかる口腔ケア,がん看護15(5),南江堂,東京,2010 8．佐藤佳代子：リンパ浮腫治療のセルフケア,文光堂,東京,2008 9．小川佳宏・佐藤佳代子：リンパ浮腫の治療とケア,医学書院,東京,2007 10.増島麻里子他：リンパ浮腫ケア,がん看護13(7),南江堂,東京,2008 11．リンパ浮腫診療ガイドライン作成委員会編：リンパ腫診療ガイドライン2008年度版,金原出版株式会社,東京,2009 12.日本緩和医療学会編：終末期癌患者に対する輸液治療のガイドライン第１版,23貢,2007 あさひかわ緩和ケア講座 2010 12