11 Nov. 2011 Vol.14 Biomedical Business & Technology 外科⼿術のパラダイムシフト 単孔式⼿術/NOTES/ロボット⼿術……1 Healthcare Risk Management ⼿術中のスタッフの悪ふざけで病院が告訴される……5 Case Management Advisor ＜動機付け⾯接法＞でモチベーションを⾼める……7 Hospital Case Management ソーシャルワーカー中⼼のプログラムで 456 万ドルを節約……8 メリー･コーベット/本誌 アドバイザリー･スタッフ 医療廃棄物が世界的な健康危機の増⼤を招く……9 The Academia Highlight[14] 光分⼦イメージングが拓く新しい診断技術……10 by うのめ･たかのめ Medical Device Daily……11 Kawanishi Hotline……19 http://www.kawanishi-md.co.jp/mg Nov.2011 Vol.14 外科⼿術のパラダイムシフト 単孔式⼿術/NOTES/ロボット⼿術 第 20 回国際ラパロエンドスコピー外科学会議より ――DIANA TUCKER／BB&T 寄稿者 テレメンタリング指導 ロサンゼルスで行われた第 20 回国際ラパロエ 第1 表 テレメンタリングで可能なこと ンドスコピー外科学会議（SLS）では、一般外科 医や内視鏡医ら多くの参加者によって、外科手術 ・ 手術前の評価、腹腔鏡下手術技能の改善 の将来像が話し合われた。SLS 会長で、ベス・イ ・ コンピュータ・ベースの指導 スラエル・メディカルセンター（ニューヨーク州） ・ 軍のような双方向コミュニケーション 低侵襲外科チーフの James “Butch” Rosser, Jr.氏 ・ 標準化された技術アルゴリズムの確立 は、参加型イベントや論議を呼んでいる問題への ・ 遠隔指導ツールの習熟 対話集会的アプローチが行われた今年の会議の形 ・ テレメンタリング・シミュレーション 式を、 「edutainment（エンターテインメント形式 出所：Butch Rosser、SLS 開会スピーチ の教育） 」という造語で表現してみせた。 Rosser 氏は、腹腔鏡技術とテレビゲームを組み 単孔式⼿術 vs NOTES 減孔式（Reduced Port）低侵襲外科手術（MIS） 合わせ、遠隔地から外科医を指導するテレメンタ リングを始めた先駆者として国際的に知られてい る。テレメンタリングは Skype によく似ており、 のマスタークラスには、 「切開決定以上のもの」と 遠く離れていても、経験の浅い外科医が行う外科 の適切なテーマが掲げられた。Fox Chase 癌セン 手術を、経験豊富な外科医がリアルタイムで見な ター（ペンシルベニア州）低侵襲外科のディレク がら指導することができる。 ターPaul Curcillo Ⅱ氏は冒頭で、「NOTES（経 このテレメンタリングの普及を妨げているのは 管腔的内視鏡手術）か、単孔式（１つの切開創で 医療法で、州を越えた免許の取得が困難で、医療 行う腹腔鏡下手術）かというのは止めて、すべて 過誤補償が不十分であることが、大きな障害にな を結集し、より低侵襲な手術を目指さなければな っている。この会議で Rosser 氏は初めて、メン らない」と述べた。 バーの 1 人がテレメンタリング指導に関して医療 腹部に開ける孔の数を減らすことは、確かに患 過誤問題を抱えていることを認め、「すべての州 者のためになる（第 2 表）。「減孔式手術法は、そ は、州境を越えた医療過誤補償と一時的な免許を れが NOTES、単孔式、その組合せ、それらを超 与えるべきで、それによって、テレメンタリング えた何かに関わらず、次のレベルの低侵襲外科手 指導を行う外科医の自信が高まるだろう」と主張 術へ我々を導いていく。NOTES は、我々が限界 した。Rosser 氏は、これは米国 50 州の外科医に に臨むことができると気付かせてくれた」と とってだけでなく、今や国際会議となっているこ Curcillo 氏は語り、製品ではなく技法、または安 の会議に出席した 40 以上の国々にとっても重要 全性、結果、費用効果に注目すべきであるとした。 であるとし、「従来の腹腔鏡下手術は崩壊してい 患者にどのような手術を行うかを決定する際に る。合併症があまりにも多く、先進的技法を身に は、リスクと利益を比較評価することが重要だと つけた者がそろっていない。テレメンタリングの Curcillo 氏は強調する。同氏の単孔式アクセス 時代がやって来た。外科医が 1 人で手術をしなく （SPA）技法は、どのように多孔式手術を単孔式 てもよい時代がやって来た」と力説した（第 1 表）。 で真似ることができるかをベースにしており、 1 Nov.2011 Vol.14 コストの検討 単孔式手術が始まって以来、単孔式用のマル 第2 表 単孔式・NOTES 手術の患者利益 チ・トロカールに代表されるさまざまな補助デバ ・ 傷跡が残らない イスが開発されてきた（第 3 表）。しかし、これら ・ 痛みが少ない の医療機器メーカーは、販売予測の下方修正を ・ 普段の生活に早く戻れる 余儀なくされるだろう。というのも、コスト圧力 ・ 特定ケースで全身麻酔を行わずに済む が高まり、外科医の技能が向上していることで、 ・ 従来の腹腔鏡下手術と同等の入院期間、 外科医は補助デバイスへの依存を減らしているか 同等の結果 らだ。現在では、患者の安全を確保するために必 要な器具のみを使用するのがお決まりである。 出所：SLS セミナーからの BB&T 情報、業界情報 保険会社は、それが多孔式、単孔式、ロボット のいずれでも、手術毎に同額の支払いを行う。追 1 つずつ孔を減らして単孔式を習得していく。 「患 加コストは、外科医や病院の負担だ。聴衆の 1 人 者の安全を脅かすよりも、孔を追加したり、 が計算したところでは、平均 325 ドルのマルチ・ NOTES の追加挿入口を使ったりしたほうがはる トロカール１つのみを追加して年間 600 件の胆嚢 かによい」と同氏は忠告する。 切除術を行った場合、病院のコスト増は約 20 万 それとは正反対のアプローチを、南フロリダ大 ドルになるという。Curcillo 氏の SPA 技法は特別 学タンパ・ジェネラルホスピタル（フロリダ州） な器具を必要とせず、使用される器具の数も少な の外科助教授 Sharona Ross 氏は提唱した。手術 いので、同じ胆嚢切除術でも、多孔式に比べて病 に慣れていないレジデントの学習スピードは非常 院の負担が 1 例当たり 190 ドル少ない。単孔式も、 に早いので、１つの孔で始めて必要に応じて増や 追加コストなしで行うことができるのである。 せばよい。ただし、単孔式に変えるのは腹腔鏡で 日常的に行う手術のみで、現在開腹手術で行われ 第3 表 単孔式手術用マルチ・トロカール ているものは、いきなり単孔式腹腔鏡下手術に変 えるべきではないと、彼女は主張した。 ブランド名 今までのところ、単孔式で行われているのは腹 腔鏡下手術全体の 15%のみである。次に単孔式に 移るのは、現在 100%多孔式で行われている腹腔 鏡下胆嚢摘出術であろうと考えられている。一方 の NOTES は、現在までに世界中で 7,000 件の手 Surgiquest （コネチカット州） Gelport アプライドメディカル （カリフォルニア州） SILS port コヴィディエン （コネチカット州） SSL Access System エチコン エンドサージェリー （オハイオ州） Triport オリンパス （ペンシルベニア州） Quadport オリンパス （ペンシルベニア州） Uni-X Pnaval Systems （ニュージャージー州） で苦闘している。米国以外では、NOTES 手術は 患者の自己負担である。 最も一般的な NOTES 手術は経膣アプローチで あることから、Curcillo 氏は、NOTES ハイブリ ッド手術がもっと広く行われたとしても、対象と なるのは人口の 3 分の 1 のみであろうと指摘し た。男性はもちろん、若い女性や骨盤手術を以前 に受けている女性も対象外となり、対象となるの は残りの約 30%だけだからだ。これについては、 ．．． 「NOTES 経膣前立腺切除術というものはまず行 出所：William E. Kelley, Jr. われない」と皮肉る声も上がった。 2 ＳＰ Ａ技法で 用 いる 細 径のも の Air Seal 術が行われ、米国は約 275 件にとどまる。米国で の NOTES 手術は、FDA 承認と保険償還の両方 メーカー Nov.2011 Vol.14 将来のロボット⼿術 BB&T との個人的なインタビューで、Ross 氏 トの訓練を行うことで、将来ロボットなしで難し は、将来すべての手術が単孔式腹腔鏡下手術かロ とされなくなるかもしれない。しかし、SLS に出 ボット手術になると述べた。 席した指導者の何人かは、新米レジデントは腹腔 い手術を行うことのできる腕の良い外科医が必要 米国では毎年 1,000 万件の外科手術が行われ、 鏡以外の外科研修はほとんど受けていないため、 そのうち 300～400 万件は低侵襲手術で行われて その外科技能が低いと指摘した。実際、 「問題が発 いる。Ross 氏の考えでは、そのすべてがロボット 生した場合、新米レジデントは開腹手術へは変更 か単孔式いずれかの方向へ進化していき、従来の できないが、単孔式から多孔式には変更できるだ 多孔式腹腔鏡下手術、開腹手術は姿を消すという。 ろう」との声も会場では聞かれた。 日常的に頻繁に行われる手術は単孔式手術で、複 特定ケースでの全⾝⿇酔の廃⽌ Ross 氏は、全身麻酔なしでいくつかの単孔式手 雑で高度な技能が求められ、開腹手術で行われて いたような手術はロボットで行われるようになる だろうと、同氏は予測する（第 4 表）。 術を行うことが可能であるという、極めて論議を 呼んでいるテーマについて語った。 Ross 氏が全身麻酔なしで初めて行ったのは、全 第4 表 2020 年の手技の予測 身麻酔を極度に恐れている外科医が患者となった ケースだった。患者は帝王切開で全身麻酔の代わ 単孔式 ロボット 日常的な手術 複雑な手術 頻繁に行われる 件数が多い 頻繁には行われない 再建術 りに行われている硬膜外麻酔を試すように求め、 Ross 氏と助手の看護麻酔師は、患者をほぼ横隔膜 まで麻痺させた。患者自身の呼吸も維持できてお り、縫合と患者の呼吸を慎重に同調させることで、 手術はうまくいった。Ross 氏は現在、特定患者に 日常的にこのやり方を行っている。コスト削減と 低コスト ロボット使用は 正当化されない 高コストが正当化される 高度の技能が必要 以前は開腹手術 容易な技能レベル 多くは癌切除術 患者の利益は非常に大きい（第 5 表）。 第5 表 全身麻酔を使わない場合のメリット 患者利益 出所：Sharona Ross、南フロリダ大学外科助教授 ・ 吐気なし ・ ふらつきなし Intuitive Surgical 社（カリフォルニア州）は、 ・ 回復室を利用したとしてもごく短時間 現在市場に出ている唯一のロボットである「ダ ・ 退院が極めて早い ヴィンチ」の単孔式システムを開発中であるが、 ・ 挿管による喉の痛みがない 単孔式手術については FDA 承認が下りておらず、 ・ 投薬量が少ない まだその能力はない。とはいえ、2011 年に米国で 行われる従来型の多孔式腹腔鏡下前立腺切除術の コスト削減 85%では、ロボットが使用されると推定されてい ・ 手術室利用時間が大幅に短縮 る。手術上の必要性ではなく患者からの要求によ ・ 硬膜外麻酔は手術室に入る前に行われる って、平均価格約 200 万ドルのロボットが世界中 ・ 挿管は行われない に 2,250 台設置されており、婦人科でのニーズが ・ 麻酔の誘導はない 現在の拡大を後押ししている。 ・ 費用のかかる回復室利用時間がわずか 多くの経験豊かな外科医が、ロボットは未熟な 出所：Sharona Ross, 南フロリダ大学外科助教授 外科医の支えであると言う。新米外科医にロボッ 3 Nov.2011 Vol.14 組織アブレーション治療 HaEmek メディカルセンター（イスラエル）の 肢として考えるべきだ」。 ラッシュ大学メディカルセンター（イリノイ州） 外科教授 Doron Kopelman 氏を議長とする「組織 の Kambiz Dowlat 氏は、組織内レーザー・アブ アブレーション治療用エネルギー」についての レーションで腫瘍の治療を受けた乳癌患者の長期 全体セッションでは、ラジオ波（RFA）、組織内 生存率に関する研究を発表した。同氏は、Novian レーザー、プラズマ、非侵襲的な高密度焦点式 Health Systems 社（同）の組織内レーザーを使 超音波（HIFU）などについて発表が行われた（第 って、64 人の乳癌患者を経皮的に治療した。この 6 表）。Kopelman 氏はセッションを始めるに当た レーザーは、100%の殺傷精度に必要な 60℃にレ り、次のように述べた。「組織アブレーションは、 ーザー・プローブが達しているかどうかを判断す 低侵襲性革命において非常に大きな役割を担って るために、治療プローブと並行して温度プローブ いる。アブレーションによって、開腹手術だけで を使っている。 なく、手術そのものが不要になる。さらにアブレ 最初の 54 患者は乳腺腫瘤摘出術も受け、腫瘍 ーション治療は、緩和的治療に大きな影響を与え は病理解剖のために切除されたが、残りの 11 患 る。脳、肝臓、腎臓、肺の癌の多くは、悪性の転 者については、10 年間モニターのみを行った。1 移性疾患から、慢性疾患に変わるであろう」。現在 年後、腫瘍は画像上では全く見えなかった。10 年 アブレーションは、局所麻酔による外来治療か、 後、腫瘍の完全なアブレーションは 96%で、傷跡 完全な非侵襲治療として行われている。 はなかった。「10 年間のフォローアップから、レ ーザー・アブレーションが、特定乳癌患者にとっ 第6 表 組織アブレーション用エネルギー エネルギー源 て、外科手術の代わりとなりえることは明らかで ある」と Dowlat 氏は結論づけた。 組織アブレーションへのプラズマ・エネルギー メーカー の使用については、セントルークス・ルーズベル ト病院（ニューヨーク州）の産婦人科教授 Farr ラジオ波 Angiodynamics CryoMedix Galil Ice Cure に中立なエネルギー源である。そのため対極板を 凍結療法 InSightec プラズマ・エネルギーの弱点は、大きな血管の密 HIFU マイクロ波 Nezhat 氏が意見を述べた。プラズマは、電気的 必要とせず、最小のダメージで、骨への接合部分 から多くの種類の組織を切除、焼灼、凝固できる。 閉や軟性器具での使用ができないことである。 不可逆的 エレクトロポレーション Nezhat 氏は、45 人の子宮内膜症患者にプラズマ Angiodynamics 手術を行った研究を発表し、合併症なしで組織を 取り除けることを実証した。 出所：業界情報 Kopelman 氏は、非侵襲的な高密度焦点式超音 波（HIFU）に言及した。InSightec 社（イスラエ テキサス大学サウスウェスタン・メディカルセ ンター（テキサス州）の泌尿器科教授 Jeffrey ル）は、GE Healthcare 社（英）から投資を得て、 Cadeddu 氏は、ラジオ波（RFA）エネルギーを使 MRI ガイド下 HIFU を使った非侵襲システムを った腎臓腫瘍治療と外科手術を比較した。この研 開発している。このシステムは、症候性子宮筋腫 究では、4cm 未満のステージ 1 の腫瘍の場合、癌 の治療に対して 2004 年に FDA の承認を得た。ま 生存率は 99%で、5 年後でも 95%に腎臓癌の転移 た、2007 年 6 月に骨転移の痛みの緩和に、2010 がなかった。Cadeddu 氏によると、「外科的な腎 年 6 月には子宮腺筋症に対して CE マークを取得 部分切除術で慢性的な腎臓病を発症する確率は比 している。同氏は、標的病変を見つけるためにど 較的高いが、RFA では低い。腎臓機能を保持した のように MRI を使い、標的組織を非侵襲的に加 いならば、RFA を第 2 の選択肢ではなく第 1 選択 熱・破壊するためにどのように焦点式超音波を当 4 Nov.2011 Vol.14 てるかを説明した。低リスクの前立腺癌や骨癌に この会議では発表されなかったアブレーション この InSightec システムを使う研究が進行中だ 法に、AngioDynamics 社（ニューヨーク州）が が、最近では、振戦、卒中、さらには肥満治療に 販売する不可逆的エレクトロポレーション（IRE） ついても研究されている。 がある。これは、腎臓と肺の腫瘍治療に対して CE アブレーションの欠点は、アブレーション部位 マークを取得しており、ほとんど治療選択肢のな での局所的再発率がわずかに高くなること、そし い膵臓癌の治療についても、現在研究中である。 て腫瘍が 4cm 未満（進行疾患ではない）でなけれ 膵臓癌は、米国での癌死亡原因の第 4 位。症状 ばならないことである。しかし、そのほかの治療 が現れるのが遅く、腫瘍の手術を行ったとしても、 や外科手術とは異なり、アブレーションでは常に 治療選択肢が限られ、副作用がひどく、数カ月の 再治療を選択することができる（第 7 表）。 延命しかできないことが多い。米国ではこれまで に、切除不可能な膵臓腫瘍の治療に IRE が 30 件 以上で使われた。ルイビル、ストーニーブルック、 第7 表 アブレーション治療の全般的な利点 デトロイト、タンパの主要センターで、オフプロ トコル（適応外）として実施されたもので、1 件 ・ 毒性なし 以外は、外科的切除術と IRE を組み合わせて開腹 ・ 治療を繰り返しても良い で行われた。結果はまだ暫定的なものだがとりた ・ 多くは経皮的に行える てて大きな問題もなく、標準的治療の患者の平均 ・ 外科手術よりもコストがかなり低い 生存率が 9～12 カ月であるところ、何人かの患者 ・ 腹腔鏡下で可能 は 1.5～2.5 年生存している。現在、欧州において、 ・ 合併症が少ない 承認された臨床プロトコルが進行中であり、米国 ・ 画像を使ってフォローアップが可能 においては、承認された臨床プロトコルの開始に ・ 冷凍療法、ラジオ波、外科手術との ついて FDA と協議中である。 比較研究では、結果は同等である 「Biomedical Business & Technology」 出所：SLS セミナー、業界情報 （2011 年 10 月号） ⼿術中のスタッフの悪ふざけで 病院が告訴される 原告患者は⼿術中に⽖に⾊を塗られ、⾝体には落書きが… 1. Metroplex Adventist 病院（テキサス州）と経 営会社の Adventist ヘルスシステム、さらに同病 足の裏に「（両氏の名前）はここよ」などと 落書きされ、手足の爪をピンクに塗られた 2. 院に勤務する手術看護師 2 名、麻酔看護師、外科 両氏が Drewery 氏の親指を吸う癖を馬鹿 にするために、親指に絆創膏を貼られた 技術士が、手術中に患者に悪ふざけをしたとして 3. 訴えられている。 訴えているのは同病院の外科技術士として以前 仕事に復帰してからも悪質な悪戯は続き、 ゲイではないにもかかわらずそうであるか 勤務していた Drewery 氏で、同氏が扁桃切除を受 のように言いふらされた けた際、同僚の手術看護師であった Wiedebusch 4. 氏と Williams 氏に悪戯をされたという。 悪質な悪戯に耐えかねて辞職せざるを得な かった 5 Nov.2011 Vol.14 Drewery 氏は以上 4 点について、「脅迫」およ び「精神的苦痛を故意に加えられた」として Wiedebusch 氏と Williams 氏を、また、悪戯を止 めなかったことは幇助罪に当たるとして、麻酔看 護師と外科技術士を訴えた。さらに、同氏がハラ スメントを病院側へ報告した際に放置したこと は、 〈好ましくない就労環境〉の助長に当たるとし て、同病院と経営会社を訴えている。 2009 年に訴えられた直後、被告団は、医療訴訟 に必要な医療専門家の報告書がなく、証拠不十分 安全のみならず尊厳をも委ねている状態である以 としてこの訴訟を棄却するよう事実審裁判所に要 上、違った見方をするだろうとしている。実際に 求し、認められていた。しかし、高等裁判所は、 高等裁判所は、手術中の悪戯は“襲撃と暴行”と 当件は医療訴訟には当たらないとの見解を示し、 見なしている。 また、医療の世界では、 「不適切な指導・連絡を 判決を覆して事実審裁判所に差し戻した。 Metroplex Adventist 病院の院長は当誌へのコ 報告すること」 「患者や同僚に対して怪我の予防を メントを拒否しており、原告側の弁護士もコメン 行うこと」 「患者の個人情報やプライバシーを保全 トを差し控えている。世間の不安を煽るようだが、 すること」といったルールに従わなかっただけで、 このような常識を逸脱した異常な行為は、今回訴 過失によって訴えられることになる。 「今回の悪ふ えられた１件だけとは限らないかもしれない。 ざけを傍観した麻酔看護師と外科技術士は運が悪 い。彼らは傍観者といえども注意義務があった。 ⼿術中の悪戯は、そう珍しくもない！？ 今回のケースは、病院の危機管理および雇用法 このような過失で告発されることは、医療提供者 という 2 つの問題に関連していると、ニュージャ ロサンゼルスの法律事務所 LeClairRyan の関 ージー州の法律事務所 DeCotiis, FitsPatrick & 係者 Brian Inamine 氏は、今回の訴訟における申 Coleの医療訴訟専門家 Alex J. Keoskey 氏は言う。 し立てはすべて、 〈好ましくない就労環境〉に対す 「私が知る限り、このような悪質な悪戯はそう稀 る訴えとなりえると言い切る。 「今回の悪ふざけや ではない。申し立てが真実であれば、間違いなく ハラスメントの申し立てに対する病院の対応の悪 同病院はその文化に深刻な課題を抱えている。病 さが、結果的に責任の矛先を自分たちに向けるこ 院の規約や規則について病院スタッフに十分な教 とになった。この術中の悪ふざけは最悪ではある 育ができていないということで、病院の責任が問 が、むしろ、継続したハラスメントや、ハラスメ われるだろう」。Keoskey 氏はさらに、仮にこれ ントを止めさせられなかった管理能力に最大の焦 が単なる同僚間の無邪気な馬鹿騒ぎだとしても、 点が置かれるだろう」。 にはよくあることだ」と、Patton 氏は言う。 当誌が取材した 3 人の弁護士全員は口をそろえ 病院の管理者は、こういう悪ふざけを許さない文 化を浸透させねばならないと指摘した。 て、なぜ病院側が和解しないのかわからないと言 一方、ミシガン州の法律事務所 Butzel Long の う。患者からの評判が失墜するなど、この訴訟で 法律顧問 Susan H. Patton 氏は、「今回のケース 受けた病院のダメージは計り知れない。病院側は は憂慮すべきもので、病院のあらゆるレベルで、 この最悪な大事をなかったことにできないかと願 ポリシーや手続きが崩壊していることを示してい っているはずで、たとえ高くついても和解を試み る。申し立てが真実なら、病院はコンプライアン るだろう。Patton 氏は、「病院がこの件を和解に ス文化づくりに完全に失敗している」と語る。ま 持ち込まずに解決できたらびっくりだ」と語って た、別のケースなら同僚間の無邪気な悪ふざけに いる。 対して陪審員はあまり感情移入しないだろうが、 「Healthcare Risk Management」 今回のケースでは患者が麻酔下で抵抗力がなく、 （2011 年 9 月号） 6 Nov.2011 Vol.14 ＜動機付け⾯接法＞で モチベーションを⾼める 忙しいところでも役⽴つシンプルな⽅法 よりよい患者の疾病管理、予防、安定した投薬 BAP の 3 つの質問 治療を行うにはどうしたらよいのだろうか。Stony Brook 大学メディカルセンターの精神医学科教授 健康のために１～２週間かけてやりたい 計画はありますか？ で、Comprehensive Motivational Interventions 社の CEO でもある Steven Cole 氏は、＜動機付け 面接法＞を推奨している。 何を、いつ、どこで、どれくらいの頻度で 動機付け面接法とは、協同してゴールを目指す ためのコミュニケーション手法で、特に「変化」 ０が｢自信なし｣、１０を｢自信あり｣と した１０段階でいうと、その計画を実行 する自信はどのくらいありますか？ の言葉に注意を払う。個人の「変化」に対する意 志を探し出し、それを引き出すことにより、特定 の目標に立ち向かうモチベーションや行動力を強 自信が 7 未満であれば、協同して問題解決を図る 化する。教育は患者の知識と能力を改善するが、 効果的に行動を変えるまでには至らない。しかし 計画がどうなったか、次に会ったときに 教えてもらえますか？ 動機付け面接法を用いれば、患者の行動を変える ことができるという。 この手法は、ニューメキシコ大学の心理学およ び精神医学の名誉教授 William R. Miller 博士と、 カ ー デ ィ フ 大 学 （ 英 ） 総 合 診 療 部 の Stephen BAP を行う際には、たくさんの自由回答形式の Rollnick 博士により考案された。Cole 氏は、動機 質問が必要になる。もし患者が普段どおりの治療 付け面接法のアプリケーション「Comprehensive をされていて、彼女がそれを把握していれば、患 Motivational Interventions（CMI）」を開発し、 者に質問をするのは簡単だ。しかし、例えば新し 3 人の仲間とともに研究会を催し、e ラーニング い薬を処方するなど少し複雑な状況になると、一 を整備した。CMI の中核ツールである「Brief 般的な質問をする時間をとったり、行動計画を見 Action Planning（BAP）」は、忙しい施設を担当 つけ出したりするのは難しくなる。 Stamatos 氏は、日頃から 2 週間から 3 カ月に する医師向けのツールで、右の 3 つの質問からな 1 度のペースで患者を診察し、患者とともに測定 る。 可能で具体的な目標を設定し、それを達成してい BAP の訓練 ニューヨークの L.I. regional Arthritis and るかを確認している。膝に骨関節炎を持つある患 Osteoporosis Care で働くナース・プラクティショ った。その患者は週に 5 日、1 日 10 分のウォーキ ナーの Christine Stamatos 氏は、急性期医療の ングをする計画を立て、自信の評価は 7 だった。 場で、1 対 1 の患者教育を相当量こなしている。 4 週間続けると、その患者は計画を週に 5 日、 彼女は、複雑な疾病問題を抱えていたり、骨関節 1 日 30 分に変更した。最終的には、その患者の憂 炎、リウマチ性関節炎、線維筋痛症といった慢性 うつ、痛み、うずき、衰弱していた体力は大幅に 的な疾病に苦しんでいたりする患者を、1 人 15 改善した。「私はいつも楽しんで学んでもらえる 分かけて 1 日に 20～30 人ほど診察する。 よう、患者さんに合わせて教育の仕方をアレンジ 者は、症状を改善するのにエクササイズが必要だ 7 Nov.2011 Vol.14 してきましたが、BAP はより協同的で、患者さん 1、 BAP の提供者と患者の対等な「協同」 をさらに上のレベルへと導いてくれました」と 2、 患者から変化のアイデアを引き出す「誘起」 Stamatos 氏は振り返る。 3、 変化を受け入れるか否かを選ぶのは患者自身 Cole 氏は、BAP は健康になるための詳細な行 だとする「自主性の尊重」 動計画をつくる近道だという。そして、動機付け 面接法の際の心がけとして、右の 3 つを挙げた。 「Case Management Advisor」 （2011 年 9 月号） ソーシャルワーカー中⼼のプログラムで 456 万ドルを節約 救急部を頻繁に利⽤する無保険者をターゲットにした取り組み ヒューストンを中心に 11 病院を擁する病院グ いればその申請を手助けし、速やかな治療のため ループ Memorial Hermann Healthcare System に非営利のクリニックを紹介したりもする。 勤務時間外に訪れた COPE 対象者には、次の勤 は、無保険者のサポートプログラム「Community Outreach for Personal Empowerment（COPE）」 務日に電話で連絡を取り、来院理由や今後の治療 を採用することで、18 カ月間で 456 万ドル節約 のための助言などを行う。普段のプライマリ・ケ することに成功した。2009 年の 10 月から実施し アの重要さについて教育を行い、患者が自己管理 た COPE のコスト削減効果は次のとおり。 を始めるまで、何度も面談することもある。 また、患者を病院へ連れて行ったり、治療支援 ① 救急部訪問者数：34.7％減（コスト：31.6％減） プログラムへの登録を補助したりする地域の組織 ② 入院患者数 ：40.6%減（コスト：40.4％減） に患者を引き継ぐのも、ソーシャルワーカーの役 ③ 観察入院者数 ：18.7%減（コスト：13.6%減） 割だ。というのも、患者がプライマリ・ケアを受 けられない原因のひとつに移動手段の不足があり、 ヒューストンは、無保険の市民が 34%を占める。 移動のために救急車を呼ぶ者すらいるからだ。 プライマリ・ケアのために救急部を頻繁に訪れる メディケア、メディケイド、無保険の患者で糖 無保険者に焦点を当てたこのプログラムでは、2 尿病または心不全の者は、同病院グループの慢性 名のソーシャルワーカー（社会福祉士）が配置さ 疾患管理プログラムに参加することができる。こ れ、患者がより適切なプライマリ・ケアを受けら の場合は看護師のケアマネージャーが、先ほどの れるように手助けする。 ソーシャルワーカーと同様の役割を果たす。 救急部を訪れた患者が COPE の対象と判定さ 「多くの人々が、地域でどのような治療を受けら れると、同院の電子システムによりソーシャルワ れるか、どこに診療所があるかを知らないために、 ーカーに知らせが入る。ソーシャルワーカーは、 救急部を訪れている。ソーシャルワーカーが、患 まず患者と面接して総合的な心理社会的診断を行 者が現在受けている治療を継続できるプライマ い、同時に患者の経済的事情を判定して行政の支 リ・ケア施設を探して引き継ぐことで、患者の生 援措置を受ける資格があるかどうかを審査する。 活は改善され、本当に必要なときだけ救急部に来 それから、彼らが必要とする治療を受けられるよ るようになった」と、ケアマネジメント部のシス う、地域の無料もしくは低価格で治療を提供する テム・ディレクターPaula Lenhart 氏は胸を張る。 診療所を紹介し、料金体系の説明もする。地域の 「Hospital Case Management」 （2011 年 9 月号） 医療セーフティーネット病院の受診資格を持って 8 Nov.2011 Vol.14 医療廃棄物が世界的な健康危機の増⼤を招く 国連の調査官は緊急措置を要請 ――メリー･コーベット／本誌 アドバイザリー･スタッフ 最近の国連人権理事会のレポートによると、 あったとしても、有害廃棄物の処理に十分な資金 世界中の病院、検査室、血液バンク、霊安室など や技術といった資源が投入されなければ、廃棄物 から出る有害廃棄物――注射針、注射器、メス、 は不法に投棄されたり、一般ゴミと一緒に捨てら 血液、使用期限切れの薬剤やワクチンなど――に れてしまう。有害廃棄物を自前で焼却している医 よって、感染症、傷害、低レベルの放射能への暴 療施設で、十分な分解・焼却ができないために、 露といったリスクが高まっている。 有害レベルのダイオキシンを発生させてしまう 国 連 の 特 別 報 告 者 で 人 権 調 査 官 の Calin こともある。 Georgescu 氏は、世界の 4 分の 1 の医療廃棄物が こういった背景に加え、富裕国から発展途上国 有害であるが、その多くはチェックされることな への有害廃棄物の輸出が急増している。毒性廃棄 く処理されており、規制する法律もほとんどない 物が不法に投棄され、健康被害が生じるといった と指摘する。レポートでは、世界規模で医療廃棄 問題も発生している。2006 年、アムステルダムか 物を管理できる法的な規制・基準を、早急に整備 ら来た廃棄物を積んだタンカーがコートジボワ する必要があるとしている。なかでも途上国での ールの象牙海岸で不法投棄を行い、75,000 人以上 規制整備が急がれる。 が健康被害を受けた。この事件により廃棄物の不 使用済みの注射針による針刺し事故により、お 法投棄に対する関心は高まったが、国際社会のと びただしい数の肝炎・HIV 感染が起きていること った行動は小さなものだった。国連のレポートで は、広く知れ渡っている。日本医師会によれば、 は、2009 年にブラジルが 89 のコンテナの受け取 汚染針による事故は B 型肝炎の感染原因の 10～ りを拒否した事例を紹介している。「再生可能プ 35%にも上るという。そのため、 「病院・クリニッ ラスチック」としてイギリスから輸出されたもの ク・その他の医療機関には、排出事業者としての の、実際の中身は使用期限切れの薬品、避妊具、 責任がある」として、会員に啓発プログラムを行 使用済み注射器だったという。 っている。プログラムには、廃棄物の分別や正し 有害な医療廃棄物は世界的な問題となっている。 い取り扱いにより医療廃棄物からの感染や傷害 すべての国々が、人々の健康や環境に与える膨大 を防ぐこと、正しい廃棄処理施設の選択を通じて なリスクについて判断すべき時期に来ている。部 現場でのスタッフの器材取り扱いに対する意識 分・全体の両面から早急に対処を行い、医療環境 を高めること、最終処理やリサイクルまで監視す にあるすべての廃棄物に対して、厳格な管理・監 ることなどが含まれる。 視体制を確立することが求められる。 国連レポートでは喫緊の問題の 1 つとして、有 害廃棄物の増大ペースを抑える地域規制が、発展 途上国では欠如していることを挙げている。世界 保健機関（WHO）によると、富裕国は毎年 1 人 当たり約 6kg の有害廃棄物を排出しているのに対 し、低所得国では今のところは約 3kg に留まって いる。しかし歴史的に見れば、廃棄物の増大は経 済発展に連動し、医療システムや医療サービスの 増加に相関する。いくら法的な監視や締め付けが 9 Nov.2011 Vol.14 The Academia Highlight アカデミア･ハイライト [14] 光分⼦イメージングが拓く新しい診断技術 うのめ･たかのめ by この 10 月初め、パシフィコ横浜で技術シー 応用が進まない状況が生まれているが、蛍光 ズの産業化の出会いの場、バイオジャパン 内視鏡と多彩な蛍光プ ロ ー ブ の組み合わせ 2011 が開催された。生体内の遺伝子やタンパ により、個体内部の腫瘍や沈着部位が直接観 ク質などの分子の挙動を生きたままで観察 察できる魅力は捨てがたい。このため、ヒト し、その動きや働き、細胞・組織の中で機能 用には医薬品の適用を回避できる自家蛍光 する物質の濃度などを明確にする基礎的なイ 法の開発や、蛍光以外の光を利用した撮像方 メージング技術から一歩抜け出して、光分子 式の開発も盛んになっている。 イメージングを医療の技術として活用するシ 例えば、香川大工学部・石丸伊知郎教授は ーズが数多く展示された。 掌サイズの小型赤外分光イメージング装置 光分子イメージングは、生体内の代謝活動 を開発し、皮膚表層の分光断層像計測に成功 等で分子が発生したり消滅したりするプロセ した。また名古屋大工学部・加藤竜司助教は、 スを可視化できるため、1990 年代から世界中 細胞ベースの高効率画像解析を可能にする で技術開発競争が繰り広げられた。日本は細 細胞画像処理装置を開発した。これらは癌化 胞内 1 分子イメージング顕微鏡の開発など、 の診断に大いに活用できる。また東京医歯大 常に研究の先頭を走ってきたが、2000 年 12 月 生体材料工学研究所・玉村啓和教授は、癌細 に米国が国家プロジェクトに引き上げて年間 胞 で 過 剰 発 現 し て いるタンパク質とペプチ 数百億円の予算を付けたことで、医療への応 ドとの結合性を活用し、発光させる診断方法 用研究は後塵を拝する立場になった。ようや で成果を上げ始めた。 く 2006 年に、日本でも癌の超早期発見や認知 本題の光分子イメージングによる腫瘍診 症などの精神疾患の解明・治療へ向けて、ラ 断に話を戻そう。ヒトの臨床応用へはすぐに イフサイエンス分野の重点事項に選ばれた。 適用できないが、岡山大自然科学研・宍戸昌 PET は腫瘍診断法として保険収載され、 彦教授（当時）は多成分蛍光標識法により、 MRI も CT と並んで一般的な診断法として確 従来の 30 倍もの高効率 in vivo スクリーニ 立している利点もあり、分子イメージング法 ング法を確立した。京都府立医大医学研究 としても重用されてはいる。しかし、大掛か 科・高松哲郎教授はポルフィンの光酸化反応 りな装置が必要な上に、PET では被曝が避け を用いた術中微小リンパ節転移可視化装置 られない。一方、光分子イメージング法は装 を開発して、転移の有無を瞬時に判定できる 置がコンパクトにできる上に、即時性にも優 方法を考案した。東大薬学系研究科・長野哲 れている。生体情報を読み取り可能な光情報 雄教授は疾患部位を選択的に可視化する機 に置き換える化合物・分子プローブに薬事上 能性蛍光プローブを 50 以上も開発済みで、 の制約がない欧米では、ルシフェリンなどの 一部は実験動物用に市販されており、同医学 発光化合物を用いた診断法が臨床応用され始 系研究科・浦野泰照教授の生きた癌細胞だけ めているが、日本では医薬品と同等の治験を を光らせるスマート検査分子の開発に繋が 課せられるため、臨床応用に大きな障壁が存 った。こうした成果が早く日の目を見る薬事 在する。小動物で有効性が確認されても臨床 行政の改革に期待しよう。 10 Nov.2011 Vol.14 Medical Device Daily ― 2011/10/1 2011/10/31 ( ) Orthopedics 同システムには、デリバリーデバイス 「Cathlete」とブタ由来の生体弁「JenaValve」 が含まれ、21～27mm の弁輪に対応する。同社の BioMimetic 社の ⾻補填剤 Augment、 「JenaClip」技術により極めて正確な位置決め、 回収、再リリースが可能。深刻な大動脈弁狭窄症 豪州で承認へ を持つハイリスクな高齢者にも使用でき、特に通 2011 年10 ⽉20 ⽇ 常の開胸術が行えない患者には有効な治療となる。 2010 年 10 月～2011 年 7 月の間ドイツの 7 つ 北米・カナダでの臨床試験が好成績だったこと の医療機関で行われた臨床試験では、自覚症状の を受け、BioMimetic 社は骨補填剤「Augment ある深刻な大動脈弁狭窄症の患者 73 人を対象と Bone Graft」の、後足部・踵の固定術への使用に し、術後 30 日の死亡率と JenaValve の性能・安 ついて、オーストラリア保健省より薬事承認を受 全性が評価された。この結果は 10 月 3 日の欧州 けた。さらに償還価格の設定を経て、2012 年 3 胸部心臓外科学会（EACTS）で発表される。 月をめどに、同社は全面的な販売を計画している。 Augment はヒト血小板由来成長因子（rhPDGFBB）とβ-リン酸三カルシウム（β-TCP）の 2 成分 からなり、rhPDGF-BB が組織修復と骨形成、血 管新生を促進し、β-TCP が骨組織のスキャホー ルド（足場）となる。骨の自家移植では手術が 2 度必要となり患者の負担が増加してしまうため、 Augment はその代替として開発された。 （http://www.jenavalve.de/） 同製品は現在、米国では PMA 審査中だが、今 年 5 月には FDA の整形外科諮問委員会から前向 CorMatrix ECM、 きな評価を得ており、欧州では来年上半期には承 頸動脈修復⽤として 市販前届を完了 認される見通しである。 Cardiology 2011 年10 ⽉18 ⽇ CorMatrix Cardiovascular 社は、生体材料デバ JenaValve 社の イス「CorMatrix ECM」シリーズとして、新た ⼼尖部からアプローチする TAVI デバイス に頸動脈修復用を開発し、市販前届 510(k)を完了 した。 2011 年10 ⽉3 ⽇ 心膜の閉鎖や心臓組織の修復を対象にした CorMatrix ECM は、これまで全米において 500 経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）用デバイ 以上の医療施設で、延べ 4 万人の患者に使用され スを開発する JenaValve Technology 社（独）は、 ている。そのため血管外科医から、頸動脈用の発 同社の第 2 世代となる心尖部からアプローチする 売が待ち望まれていた。同社は今回の薬事承認を TAVI システム「transapical TAVI system」の CE 受けて、顧客層をこれまでの心臓専門医から血管 マークを取得した。 専門医に拡大することを目論んでいる。 11 Nov.2011 Vol.14 CorMatrix は細胞外マトリクスを用いたシート 痛みや振動感を訴える方もいるが、たいていは数 状のデバイスで、血管内膜切除や縫合線の補強な 分で気にならなくなる」と語っている。 どの修復術の際に使用される。体内に植込み、患 同種の治療は、成人のてんかん、薬剤抵抗性う 者自身の治癒力による細胞増殖の足場（スキャホ つ病、PTSD でも研究され、いずれにも治療効果 ールド）とする。徐々に分解され患者の自己組織 があることが分かっている。特にてんかん治療に に置き換わり、生体組織の自己修復力を促進する。 ついては、同社は第Ⅱ相の二重盲検試験をすでに 頸動脈を対象にするため、従来製品よりも小さく 終えている。 薄型の設計となっている。 Urology Neurology セント･ジュード、⾼⾎圧治療の 腎除神経カテーテルの 臨床試験を開始 NeuroSigma 社、 注意⽋陥多動性障害に対する 神経刺激療法の臨床試験へ 2011 年10 ⽉20 ⽇ 2011 年10 ⽉27 ⽇ 米国では約 7,500 万人が高血圧症で、うち 500 NeuroSigma 社はカリフォルニア大学ロサンゼ 万人が薬物や生活習慣の改善では病状の快復が見 ルス校（UCLA）と提携し、注意欠陥多動性障害 られない治療抵抗性高血圧とされ、高血圧治療に （ADHD）の新治療法の第Ⅰ相臨床試験を行う。 関係する医療費は 5,000 億ドルに達しているとも この試験では小児の ADHD 患者に対し、同社の いわれる。長い間その治療法の開発が期待されて 「eTNS」システムを用い、非侵襲的に外部から きたが、ついに治療抵抗性高血圧の治療が、医療 三叉神経刺激（eTNS）を行う。 機器によって可能となりそうだ。 eTNS システムは、自動接着式の伝導パッドを その治療法とは、10 月初旬に開催されたクリー 前頭部に貼り、皮膚表面の近くに存在する三叉神 ブランド・クリニックのメディカルイノベーショ 経枝を刺激する。三叉神経は体内で最も太い神経 ンサミットで「2012 年に実現が期待される医療革 の 1 つであり、脳に入る高帯域のシグナル経路を 新ランキング」第１位を獲得した、カテーテルに 形成している。治験では、eTNS は無害であり、 よる腎除神経術だ。サミットでは、腎除神経は慢 低エネルギー刺激は脳まで到達せず、前頭部の軟 性腎障害やインスリン抵抗性の改善、心不全にも 部組織にとどまることが示された。 有効であるというデータも示された。 セント・ジュード・メディカルは 10 月 17 日、 腎除神経カテーテルの臨床試験を開始。アデレー ド大学循環器科の協力の下、最初の患者の治療が 行われた。まずは欧州をターゲットとし、2012 年までに腎除神経カテーテルの欧州での発売を目 指していると見られる。 セント・ジュードのライバルはこの分野におけ る先駆者のメドトロニックで、同社は腎除神経用 RF ア ブ レ ー シ ョ ン カ テ ー テ ル 「 Symplicity （http://www.neurosigma.com/） Catheter System」の CE マークを取得済み。 UCLA の I.Cook 医学博士は、 「eTNS システム ウェルズ・ファーゴのアナリストは、腎除神経 は、在宅でできる神経調整治療法だ。患者は iPod カテーテル市場は 2020 年までに 30 億ドル規模と サイズの機器の使い方を学び、睡眠中に貼るだけ。 なり、メドトロニックが 6 割を握ると見ている。 12 Nov.2011 Vol.14 は全米で 80 万人・医師総数の 20%に、導入病院 メドトロニックの ED 治療ステント、 臨床試験で好成績 は 20～25%の施設に留まっている。導入率は促進 法によって 80%まで上がると見られるが、EHR の真価はあまり理解されていない。 2011 年10 ⽉24 ⽇ 臨床データを収集し、コスト分析を行い、他施 設と比較することが EHR の目的であり真価だが、 メドトロニックは、男性の勃起不全（ED）治 それには多くのスタッフが必要で、多種多様なソ 療用のゾタロリムス溶出末梢用ステント（DES） フトウェア、ネットワーク等の整備も必要となる。 を評価する実用化試験 ZEN に関する、良好な成 多くの病院では、IT 関連の投資額がすでに 2 倍に 績を発表した。この試験は 30 人の ED 患者を対 膨れあがっている。 象とし、ゾタロリムスをコーティングしたメッシ そこで、医療分野に特化したクラウド・コンピ ュステントを外陰部動脈に植込み、陰茎の血流改 ューティングを利用した EHR が注目されている。 善を図るもの。施術時間は被験者の 3 分の 2 で これなら、収集された大量のデータを活用する 1～2 時間となっている。術後 3 カ月経過時点での なかから、 「標準的な医療」を創出する効果が期待 有害事象はなく、国際勃起機能スコア（25 点満点） できるうえに、時間と場所に関係なく、医療提供 で 4 ポイント以上も改善した。患者は今後 5 年間 者も患者もアクセスできる。 経過観察される。 そのためには保険償還が課題となる。現状では 今回試験を行った US Davis Medical Center の EHR を活用しながら電話越しに問診しても、医 J.Rogers 氏は、「ステントによる ED 治療はバイ 療提供者に対する報酬がなく、新たな投資には結 アグラなどの薬物治療にとって代わるものではな びつかないからだ。 く、心臓のステント治療と同じように、留置後に Other Products 薬物治療を併用する必要がある」としている。 メドトロニックは、米国で 3,000 万人、世界で 3 億人の需要があると見込んでいる。しかし、正 NovaBay 社の 確な対象者が不明なうえ、ED の原因は血流低下 創傷治療溶液、 以外にも多くあることから、この製品の承認取得 にはまだまだ時間がかかる模様で、製品名も未定。 NeutroPhase 2011 年10 ⽉3 ⽇ Healthcare Information Technology 現在、およそ 600 万人もの患者が圧迫潰瘍、静 脈うっ血潰瘍、糖尿病性潰瘍などの非治癒性の創 ヘルスケア IT 分野でも クラウド･コンピューティングが 注⽬される 傷に苦しんでおり、これらは創傷内の耐性菌、組 織離解、異物に起因している。抗感染症薬を開発 する NovaBay 社は、慢性的な創傷を治療する抗 2011 年10 ⽉11 ⽇ 菌性の溶液「NeutroPhase」の重要性を強調する。 NVC-101 としても知られる NeutroPhase は 10 月 3 日から開催されたクリーブランド･クリ 速効性が高く、薬効範囲が広い抗感染症洗浄薬で、 ニックの 2011 年メディカルイノベーションサミ 感染症に関連するバイオフィルムを破壊する。細 ットで、ヘルスケア IT に関する議論が行われた。 胞への侵襲性は確認されておらず、次亜塩素酸含 EHR （ 医 療 電 子 記 録 ： Electronic Health 有で、人間の細胞に有害な濃度の 200 分の 1 なが Record）を導入して政府の促進法のインセンティ ら、創傷の病原体に対してすばやく効果を発揮す ブを受給し、情報技術の進展に追いつこうと医師 る。さらに、耐性菌が繁殖するのを長時間にわた や病院は必死である。しかし、EHR を使う医師 って抑制する。 13 Nov.2011 Vol.14 慢性的な非治癒性の創傷を持ち、創傷部から多 PhysioSonics 社の くの病原体が検出された 26 名の患者を対象とし ⾮侵襲な頭蓋内圧モニター、 発売近づく た臨床試験では、NeutroPhase がバイオフィルム を破壊し、周囲の組織を傷つけることなく治療で 2011 年10 ⽉10 ⽇ きることが示された。 この製品は医療機器扱いで、市販前届 510(k) を完了しており、来年前半に製造を開始する予定。 現在利用できる唯一の頭蓋内圧（ICP）測定は、 頭蓋骨に穴を開けてボルトを植込み、脳の硬膜に 圧力トランスデューサを接続するという侵襲性の 高いもの。そのため、感染症や死に至るリスクが あり、米国では 15%の病院でしか施行されていな い。 PhysioSonics 社は、全く新しい方法による ICP モニターの開発に取り組んでいる。患者の頭部に 超音波をあて、両側の大脳動脈の血流から ICP を （http://neutrophase.com/） 計測するという非侵襲的なモニターである。来年 には脳血流量（CBF）モニターとして市販前届 ⼤腸内視鏡検査中に 排泄物を洗い流し 除去するデバイス 510(k)の完了を、再来年には ICP モニターとして 市販前承認（PMA）の取得を目指している。米国 での承認が完了するまでは、他国での承認取得に 2011 年10 ⽉10 ⽇ 着手しないとしているが、欧州でのディストリビ ューターや提携先が見つかれば、CE マーク取得 Motus GI Medical Technologies 社（イスラエ を同時に行うことも視野に入れている。 ル）は、米国のベンチャー投資ファンドから 800 同社は 2008 年に J&J、2009 年にメドトロニッ 万ドルの資金を調達した。投資したファンド名な クからの投資を受けており、このデバイスへの高 どの詳細は明かされていない。 い期待度がうかがえる。 Motus GI 社は、一般的な大腸内視鏡に取り付 け可能な、排泄物を除去するディスポのデバイス PLC 社、造影剤排泄システム RenalGuard の 「Prep-less colonoscopy」を開発している。この デバイスは、体温程度のジェット水流を噴出して 臨床試験を⽶国で⾏う 大腸内の便を除去し、除去した便を吸引して排出 2011 年10 ⽉17 ⽇ するもの。大腸内視鏡の外套先端部に水の噴出部 を装着して、先端から 10cm ほどのところに吸引 インターベンション治療時の造影剤に起因する 部を取り付ける。検査中でも相当量の排泄物を取 り除くことができる。クローズドシステムなので、 造影剤起因性腎症（CIN）が増加している。造影 排泄物が漏れたりする心配もない。 剤が肝臓に到達する前に、造影剤を排尿すれば解 大腸内視鏡の検査では、事前に下剤などで腸内 決できるが、医師が有用なデバイスを手にしてい の便を排出する必要があり、苦痛をともなうだけ ないため、CIN を抑制しきれていない。慢性腎臓 でなく、約 4 分の 1 の患者が完全に便を取り除く 病や透析の患者には、造影剤はそもそも毒性が高 ことができず、検査に支障を来たしていた。 く、有効な治療薬はない。CIN は、入院患者の急 性腎不全の原因の第 3 位で、入院患者の死亡率、 このデバイスを使えば、前処置にあまり神経質 になることもなく、高い洗浄率により検査精度を 透析治療、心臓の有害事象などを増加させる原因 高めることができる。 であり、医療コストを増大させている。 14 Nov.2011 Vol.14 PLC Systems 社は、造影剤を排泄して CIN を CryoLife 社の 防止するシステム「RenalGuard System」の市販 前承認（PMA）取得に向けた中枢試験を開始する。 この試験では、全米 30 の医療機関で 326 人以上 バイオグルーに続く⽌⾎剤、 BioForm Surgical Matrix 2011 年10 ⽉25 ⽇ を対象とし、同製品の有効性を検証する。 RenalGuard は自動制御で排尿した水分と同量 の水分を点滴し、投与された造影剤を排尿する仕 CryoLife 社 は 生 分 解 性 の 止 血 剤 「 BioForm 組みで、米国を除く欧州他の国々ですでに使用さ Surgical Matrix」について、FDA の治験免除 れている。 （IDE）を取得し、多施設臨床試験を開始した。 同臨床試験は、20 人の患者を対象に、一般的に使 用される止血剤との比較を行う。同臨床試験終了 クックメディカルが、 Evolutionステントシリーズに ⼗⼆指腸⽤を追加 後、大規模な中枢試験に移行する予定で、最終的 には市販前承認（PMA）の取得を目指す。CE マ ークは取得済み。 2011 年10 ⽉18 ⽇ BioForm は、術中の内臓出血を抑制して、肝・ 脾臓摘出を食い止めるために用いる。同社の人工 クックメディカルは、消化管用ステント 血管用の接着・止血剤「バイオグルー」同様に専 「Evolution」シリーズとして、新たに十二指腸用 用シリンジに充填されており、先端のアプリケー ステントを開発し、市販前届 510(k)を完了させた。 ターチップの中で 2 つの溶液が常に均一に混合さ 米国市場には早期にお目見えしそうだ。 れ、薬剤の事前混合の必要がない。また、常温で Evolution シリーズには、これまでにフルカバ の保存が可能。 ードと部分カバードの 2 種類の食道用ステントが 注入すると柔軟に形状を変化させる泡状となり、 あったが、これは悪性腫瘍による胃十二指腸閉塞 血流を減らすバリアを形成し、泡の中に入り込ん の緩和ケアのためのステント。ニチノール製のシ だ血液が細胞凝集を促し、止血効果を高める。技 ングルワイヤで、両端にある 18 の冠状の突起に 術基盤はバイオグルーと同じだが、より早く生体 より、均等な半径方向力と高い密着性を実現。ス に吸収され、すき間を埋めるようにより早く拡散 テントの両端についているフランジは、ステント する。 の移動を低減するように設計されている。 Evolution シリーズに共通のデリバリーシステム は操作性が高く、管腔形状に沿ったステント留置、 回収、再留置が可能となり、術後の穿孔等の合併 症を軽減させている。 Invuity 社、 照明付レトラクター システムを発表 2011 年10 ⽉25 ⽇ 欧州の臨床試験では 23 人の患者に対してこの ステントを使用し、約 9 週間経過時点で、21 人が サンフランシスコで開かれた米国外科学会の年 経口で栄養を摂取でき、胃流出路閉塞も顕著な改 善を見せた。 次集会で、Invuity 社の照明付胸部レトラクター システム「Eigr」が発表された。先端にライトの ついたハンドルに、交換用のさまざまな形状のレ トラクターブレードを選択し、装着するシステム。 レトラクターブレードとハンドルはアルマイト製 で、軽量かつ頑丈なつくりになっている。加えて 中空構造のハンドルにより、配線管理も容易だ。 同社独自の照明技術「Eigr」を使用しており、 （http://www.cookmedical.com/） 15 Nov.2011 Vol.14 M&A 術野に見合った明るさにコントロールできるほか、 均等な照明で術部の深い溝や小さな開口部までし っかり見ることができる。乳房切除、乳腺腫瘤摘 マッケ、Atrium を 6.8 億ドルで買収 出、センチネルリンパ節生検、乳房再建を含む乳 癌関連の手術向け。また、多方面から直接照明を 2011 年10 ⽉4 ⽇ あてることで、影や後方反射、ぎらつきを抑え、 加熱の危険性も排除している。 ゲティンゲグループ（スウェーデン）と子会社 のマッケは Atrium Medical 社の買収で最終合意 し、買収金額は 6.8 億ドルとなる。買収後、Atrium はマッケの１ビジネスユニットとして一定の独立 性を保ち、現社長が引き続き経営に当たる。買収 により Atrium とマッケは、一般外科、胸心部外 科やインターベンション治療に関して最高の補完 関係を築くことができ、営業力や研究開発力が強 （http://www.invuity.com/） 化できると両社の経営陣は述べている。 Atrium は先頃、PTFE フィルムで覆ったバル コヴィディエン、 ⽷結び不要の縫合⽷ V-Loc PBT を発売 ーン拡張型のカバードステント「Advanta V12」 の COBEST 臨床試験の結果を報告している。こ の試験は、末梢動脈疾患（大動脈腸骨動脈閉塞） 2011 年10 ⽉27 ⽇ 治療において、V12 と従来型のベアメタルステン ト（BMS）の有用性を比較したもの。Advanta コヴィディエンは「V-Loc PBT」の発売を期に、 を使用した患者は、再狭窄および再治療率が大幅 閉創デバイス分野の拡大を狙う。 に下がるという有用な結果が得られている。臨床 V-Loc PBT は FDA 承認を得た、非吸収性で棘 試験の詳細は『Journal of Vascular Surgery』に を持つ単方向性の縫合糸。縫合糸の表面周囲に一 掲載されている。 定の間隔で棘状の突起を持つ。縫合糸は棘によっ て逆に引き戻されることがなく自然に創口に固定 されるため、創口末端で糸結びの必要がない。従 来では創口両端の結び目にかかりがちだった張力 を、縫合糸の表面全体に分散でき、感染症等によ る合併症を減らし、多層縫合を容易に行うことが できる。また、結節縫合に替わって連続縫合を多 （http://www.atriummed.com/) 用することができ、患者も特に違和感を覚えない Global Market という。 これらの利点により、標準的な縫合術を用いた 場合より、最大で 50%も手術時間が短縮できる。 同製品は非吸収性で、長時間縫合強度を保つ必要 がある部位への使用に向いている。 V-Loc シ リ ー ズ と し て す で に 「 V-Loc 180 」 ⽴位で 3D スキャンができる EOS イメージングシステム 2011 年10 ⽉27 ⽇ 「V-Loc 90」も発売されており、これらは吸収性 英 国 立 臨 床 評 価 研 究 所 （ NICE ） は EOS となっている。それぞれ 180 日、90 日で患者体 Imaging 社（仏）の「EOS」イメージングシステ 内に吸収される。 16 Nov.2011 Vol.14 ムの臨床効果を認め、整形外科医が同社製品を使 される確率が 2004 年時点では 87%あったが、 用することを推奨した。 2009 年には 45%まで落ち込んでいる。 EOS 社の X 線システム EOS は、前方・側方の (3) 中国・インド・ブラジルなどの新興国では、 2 方向から同時に X 線を照射し、頭からつま先ま 製品の薬事承認に当たっては、生産国での薬 で直立姿勢でスキャンする。2 方向の画像から、 事承認を事前に得ていることが条件となって 患者の関節や脊椎にかかる荷重の影響を見ること いる。したがって FDA 承認が早期に得にくい ができる。 となれば、米国外での生産、特に欧州に生産 拠点を移す動きが強くなってくる。 ノーベル賞を受賞した技術に基づいた高感度な 粒子検出器を使用しており、患者の放射線被曝量 (4) ベンチャーキャピタルが資金援助する新規企 を大幅に減らすことに成功。また画像を 3D に再 業の設立件数が、2008 年時点では 118 件あっ 構成することも可能で、あらゆる方向からの全体 たものが、2010 年では 60 件まで減少した。 (5) 開胸術でなく低侵襲治療を受けたい、最新技 像を 1 つの画像に再構成できる。 しかしながら NICE は、EOS システムの被曝 術が薬事承認を得ている海外で治療を受けた 量の低さや処理速度の速さ、解像度の良さを考慮 いという流れになっているが、渡航費用がな しても、費用対効果は低いとも述べている。英国 く、承認待ちの間に亡くなる患者も出てきて で EOS システムを導入する場合、購入に 50 万ド いる。 ル以上、さらに年間 5 万ドル程度の維持費がかか Market Prospect る。英国で導入された EOS システムはたったの 1 ユニットだ。EOS 社 CEO の Meynadier 氏によ ると、EOS システムは世界中で 41 ユニット導入 第 2 世代 TAVI デバイス発表で、 さらに⽩熱する TAVI 市場 され、売上高は昨年の 3 割増しだという。 最近はフランスで 6 ユニット売れ、今年中に北 米でも 5 ユニット売れる見込み。 2011 年10 ⽉11 ⽇ Administration 10 月 1 日から 5 日にポルトガルで行われた欧州 胸部心臓外科学会（EACTS）の年次集会で、新興 元 FDA 副局⻑、 ⽶国のデバイスラグに 苦⾔を呈す ベンチャーの Symetis 社（スイス）と JenaValve Technology 社（独）が、第 2 世代の経カテーテル 大動脈弁留置術（TAVI）デバイスを発表した。 2011 年10 ⽉4 ⽇ Symetis 社の「Acurate TA」は、自動拡張式の ニチノール製ステントを使っており、血管と弁の 元 FDA 副局長が、長年問題視されてきた FDA 中心線の位置合わせができるセルフポジショニン による医療機器承認の遅延、 “デバイスラグ”に関 グ機能が売り。 して苦言を呈した。同氏は、エドワーズライフサ JenaValve 社の「JenaClip」は、エドワーズラ イエンスが TAVI 用人工弁「Sapien」の市販前承 イフサイエンスの「Sapien」よりもコントロール 認（PMA）取得に苦戦していることを引き合いに、 しやすく、引き戻しやリポジショニングが可能で、 デバイスラグがもたらす業界や患者への弊害を 柔軟なデリバリーシステムを持つ。正確な位置決 5 点挙げ、停滞を危惧した。 めができ、TAVI の最大のリスクである弁周囲か らの漏出を回避できる。 (1) 2004～10 年では、革新的な医療機器の半分以 いずれも、自己拡張式で血流を止めることなく 上が、欧州で先に承認されている。 施術でき、経小尖アプローチでデバイス径の制約 (2) 医療機器の臨床試験に関して、米国内で実施 が小さいことから、耐久性の高い弁を使用してい 17 Nov.2011 Vol.14 る。臨床試験では両製品とも、第 1 世代 TAVI デ (2) HeartWare 社 バイスほどペースメーカの植込みを必要としなく 「左室補助人工心臓（LVAD）の急成長株」と なるなど、有用な結果を得ている。 され、2011 年下半期に米国外市場でトップに 2014 年には 20 億ドルに成長する TAVI 市場で 躍り出ると予想する。同社は先週、心臓移植 は、上記 2 社の参入により激しい競争が予想され までのブリッジ使用に関する臨床試験のデー る。ウェルズ・ファーゴ証券のアナリストは、欧 タを発表。遠心型ポンプ「HVAD」を 241 人 州の経小尖アプローチの市場では、新規 2 社が の患者に使用し、6 カ月生存率 93%を達成し 45%のシェアを奪い、エドワーズが苦戦を強いら た。LVAD 市場は 2015 年までに 10 億ドルに れると予想。2 社は、経大腿アプローチの製品開 成長するとされており、ブリッジ治療におけ 発も行っており、メドトロニックも厳しい競争に る HVAD 利用は 2012 年上半期に、永久治療 巻き込まれるだろう。 用としての利用は 2015 年初頭に、市販前承認 （PMA）が下りると予想されている。 (3) スペクトラネティクス社 大腿部末梢動脈におけるステント内再狭窄 （ISR）治療用のレーザーアテレクトミーカテ ーテル「Turbo-Tandem」で、FDA 承認を狙 い臨床試験中。この臨床試験の結果を含め、 市販前届 510(k)を申請する方針。日本を新市 場と位置付け、リード除去キットに引き続き、 （http://www.symetis.com/） 「TurboElite」や「QuickCross」等の製品の 日本での薬事承認を進める。 アナリストが選ぶ 医療機器業界の 5 ⼤ M＆A ターゲット！ (4) ソラテック社 「LVAD の急成長株」であるソラテックは、 LVAD「HeartMateⅡ」を開発しており、同製 2011 年10 ⽉13 ⽇ 品は 2010 年上半期に FDA 承認を受けている。 Mills 氏が HeartWare 社、ソラテック社を M Canaccord 社（カナダ）の医療機器アナリスト ＆A 候補として挙げるのは初めてではなく、 である Jason Mills 氏が、今後 12 カ月間における 2010 年度もこの 2 社はリストに含まれていた。 医療機器業界の M＆A ターゲット 5 社を次のよう 2 社を買収する企業として候補に挙げられて に紹介している。 いるのは、心臓リズムマネジメントのビッグ 3、 メドトロニック、セント・ジュード・メディ (1) AtriCure 社 カル、ボストン・サイエンティフィックだ。 (5) ボルケーノ社 「心房細動（A-fib）機器界の一流選手。A-fib 外科手術市場をリードしており、新製品・臨 ボルケーノは冠動脈、末梢血管障害治療デバ 床試験のパイプラインも含め、総合的に好ま イスのメーカーで、「同社の収益成長軌道と しい企業」とコメント。同社の「AtriCure 営業面での拡大は魅力的である」とする。同 Bipolar System」を使用した心房細動治療の 社は血管内イメージングにおいて世界的に優 臨床試験は順調で、早ければ 2012 年中期に市 れたポジションにおり、新商品開発も堅実に 販前承認（PMA）が取得できると予想。2010 行っているため、平均的な医療機器メーカー 年 6 月に PMA を取得した左心耳閉鎖による に比べ継続的な成長が見込める。 心房細動治療デバイス「AtriClip」も成長を牽 ―――――――――――――――――――――― 引する。 編集室注：本文中、特に国名記載のない会社は、本社所在 地がすべて米国です。 18 Nov.2011 Vol.14 Kawanishi Hotline 前号の Medical Device Daily から、カワニシの社員が選んだ注目の記事をご紹介します。 Optimedica 社、⽩内障治療機器 Catalys で CE マークを獲得〈9/8〉 が重要になるので、より感度のよい方法が望まれ フェムト秒レーザーと光⼲渉断層法を組み合 わせた⽩内障⼿術レーザーシステム。今回は⽔ 晶体嚢切開術と⽔晶体破砕術での使⽤につい て CE マークを取得、⾓膜切開術に関しても近 い将来承認を得る⾒通し。 を早期に発見できるメリットがある。ただ、現在 る。患者にとっても、感度が上がれば術後の再発 市場の主流は自動分析の免疫機で、専門病院・大 病院以外で 2 台目の、しかも唯一項目の専用機の 導入は難しいかもしれない。いまのところ対抗機 種は存在しないので、診療報酬が認められれば導 現在、白内障手術は超音波を用いた乳化吸引術が 入されていくと思う。機械操作がどれだけ簡単に 主流であるが、その発振方式や術中の前房安定性 できるか、収益性がどれだけあるかが普及のカギ は開発し尽されて飽和状態。全く新しい次世代の になると思われる。（問田） 手技として期待されているのが、フェムト秒レー ザーである。いちばんの魅力は術者のスキルに関 肺気腫治療システム InterVapor に CE マーク〈9/27〉 係なく手術が行えることと、水晶体を砕く過程で 熱がほとんど発生しないこと。患者にとっては大 Uptake Medical 社の「InterVapor」は、肺気腫 治療⽤の気管⽀鏡を⽤いた肺容量減少術シス テム。肺の過膨張した部位に熱蒸気をあて、⾃ ⼰治癒⼒を利⽤し、段階的に呼吸能⼒を向上さ せる。低侵襲に呼吸空間を拡⼤する唯⼀の⽅法。 きなメリットで、特に難症例の白内障には効果大 と考えられる。資本力のあるアルコン社やボシュ ロム社など一部のメーカーでしかまだ開発できて いないが、アメリカでは発売が近づいている。国 内でも期待は高く、すでに認可前の個人輸入によ 現在、国内の慢性閉塞性肺疾患患者は増加傾向に る購入を検討している施設も全国的には出てきて あり、判明しているだけで 35 万人、潜在患者は いる。ただし非常に高額な機器であるため、国内 500 万人以上ともいわれる。投薬療法や酸素吸入 で認可取得できたとしても大学等の機関病院に導 療法は対症療法でしかなく、不可逆的な疾患であ 入されるにとどまり、末端まで普及するには年月 るために、重症患者は外科的治療（膨張した病変 を要すると思われる。また、同時に複数社が参入 部位の切除）しか治療法はなかった。胸腔鏡補助 できなければ、日本では資本力とマンパワーのあ 下（肋間に複数の外科的切開が必要）での切除術 るアルコン独占状態になる可能性も高い。（吉永） が現時点での低侵襲治療であるが、InterVapor は 気管支鏡下での施術であるため侵襲がない。当然、 Iris 社が前⽴腺癌の予後アッセイの 市販前届を完了〈9/26〉 社会復帰に要する時間も短縮されるはずで、患者 QOL は高まる。競合製品はないが、気管支鏡医の 絶対数が少ないこと、施術時に麻酔科医のサポー ｢NADiA ProsVue」は、リアルタイム PCR と免 疫アッセイを組み合わせた分⼦診断のプラッ トフォーム。前⽴腺特異抗原（PSA）など、癌 や感染症に関連するタンパク質を、1ml の⾎液 からフェムト（1／1015）g 単位で検知できる。 トが必須であることがネックになりそう。（片桐） 前立腺癌は今後の高齢化にともない、伸びていく 市場だと思う。術後管理では PSA 低値であること 19 Nov.2011 Vol.14 S&N の陰圧創傷閉鎖法システム PICO、 カナダで発売開始〈9/13〉 スミス・アンド・ネフューの「PICO」は、優れ た創傷浸出液の管理機能を備えたポケットサ イズのデバイス。急性・慢性の両創傷に対応し、 ハイリスクな外科的切開や⽪膚移植にも使⽤ できる。CE マークは取得済み。 注⽬のデバイス関連記事を ピックアップ！（未掲載記事より） ■ Exactech 社の新素材の⼈⼯股関節 Novation Crown Cup System〈9/26〉 チタン合金を電子ビームで溶解させた多孔 質金属「InteGrip」を使用した人工膝関節で、 安定性が高く骨に優しい。電子ビームでの溶 融という新しい製法の整形インプラントと して、米国で初めて市販前届を完了している。 （西山） 国内は褥瘡に代表される慢性創傷治癒向け商材が ほとんどなので、海外のように術後の創閉鎖がタ ーゲットになってくれば、今後市場は拡大してい くと予測される。創閉鎖で求められる製品特徴は ①コンパクト ②疼痛緩和設計 ③低コストの 3 点 ■ J&J デピュー、世界初の低侵襲 3 次元脊椎矯正システムを発売〈9/15〉 「Viper 3-D MIS」は、成人変性側湾症や思 春期特発性側湾症などの複雑な脊椎変性疾 患を低侵襲に治療するシステム。患者の椎体 に矯正用スクリューを植込み、それらをロッ ドで連結し、脊椎を矯正したうえで固定する。 （岩本、青木） で、PICO はすべて満たしている。最大の競合は、 現時点で唯一の国内導入メーカーである KCI 社 の｢V.A.C.｣システムだが、国内に導入されている のは慢性創傷向けの 3、4 世代前の製品のため、 十分にチャンスはあると思われる。創閉鎖でいえ ば、J&J の「ブレイク シリコンドレイン」等の 皮下ドレーンとの比較になる。これらは償還価格 内ですべてが収まるので収益性では勝っているが、 本来の目的が創治癒ではないことを考えると競争 ■ ジンマーの椎⼸根スクリュー不要の脊椎 固定デバイス Universal Clamp〈9/19〉 ジンマーは、8 歳以上の特発性および神経筋 原性側弯症患者を対象とする「Universal Clamp」の市販前届を完了。ポリエステル製 のベルトとクランプにより椎弓根への刺入 なしに脊椎を固定でき、奇形や小さい椎弓根 にも対応。スクリューを使用する場合と同等 の安定性を誇る。（若江、二神） は可能。手術部位感染の減少や創治癒の短縮、交 換時の疼痛緩和も期待でき、患者 QOL 向上は確 実なので、かなり有望では。（岡） 内視鏡⼿術の将来展望―SPSかNOTESか？ テレメンタリングが普及〈9/22〉 第 20 回国際ラパロエンドスコピー外科学会議 では、低侵襲な⼿法として注⽬される SPS（単 孔式内視鏡⼿術）と NOTES（経管腔的内視鏡 ⼿術）の安全性や結果、コスト、習得法などが 議論された。 ■ AED、メンテナンスの重要性が浮き彫りに 〈9/2〉 FDA のデータ分析によると、1993 年 6 月～ 2008 年 10 月の AED 使用に関する有害事象 の総数は 4 万件を超え、そのうち 1,150 件が 死亡事故につながっている。有害事象の約半 数が充電中と電気ショック送達時に発生し ており、原因は機器関連が 23%、バッテリー 関連が 24%となっている。これにより、AED 製造者のバッテリー管理の強化、使用者の日 常的なメンテナンスの重要性が浮き彫りと なった。（武智） SPS は、婦人科のような若い女性の手術が多いと ころでは支持を得られるだろう。しかし、SPS の デバイスは高価で、病院側・患者側ともにメリッ トは少ないと感じている外科医もおり、 「傷跡は少 なくなるが、患者にとっては治療成果がいちばん であり、確実な手技を好むケースが多いだろう」 と話している。このように、QOL 向上が限定的な 範囲にとどまる可能性もあることから、手技点数 に差がなければ、普及は一時的なものになるかも しれない。（藤岡） ※〈 〉は MDD の配信日、 （ ）内は回答社員の名字 20 Nov.2011 Vol.14 [出典紹介] BB&T (Biomedical Business &Technology) 医療・検査器材を中心に、海外医療の最新情報や将来動向をたんねんに収録。 医療制度、市場動向、保険者や病院団体の動向、学会、新技術、治験、FDA、 新製品、M&A、技術提携、大型契約、VIP インタビュー等。 HBQI (Healthcare Benchmarks and Quality Improvement) 品質や患者満足度向上のための診療や経営管理に関する最新情報、様々な事例紹介。 HRM(Healthcare Risk Management) 医療訴訟や医療機関におけるリスクマネジメントの最新情報。 CMA(Case Management Advisor) 入院から退院、在宅医療までのケース・マネジメントにまつわる様々な問題やその解決方法を収録。 倫理・法的問題、終末期問題、疾病管理、予防、労働衛生、専門能力開発等。 HCM(Hospital Case Management ) 病院が抱える多くの問題を病院間で共有・解決するためのアドバイスやテクニック、 成功／失敗事例の紹介。効果的な退院計画、患者ケアの改善、経営戦略等。 MDD(Medical Device Daily) 医療・診断機器等に関する新技術・治験・開発、新製品に関する情報や 医療系学会の情報を掲載したデイリーニュース。 アドバイザリー・スタッフ――メリー・コーベット／宇野恵裕／福⼭健 エディトリアル・スタッフ――前島達也／佐藤崇／岩⽥斐／海野裕美／岡⼭⼤学 MESS／三宅優美／渡辺若菜 デザイン・フォーマット制作――川畑博昭 Medical Globeの定期購読はこちらから Medical Globe は定期購読（年間）ができます。 ご希望の⽅は、下記の URL よりお申し込みください。 購読会員になると、最新号はもちろんバックナンバーに ついても、PDF をダウンロードしていただけます。 毎⽉ 15 ⽇発刊／年 12 号発⾏ 年間会費 46,800 円（消費税込み 49,140 円） http://www.kawanishi-md.co.jp/mg Nov. 2011 Vol.14 [発⾏⼈]―――野瀬洋輔 [編集⼈]―――前島達也 [発⾏所]―――㈱カワニシホールディングス 〒700-0975 岡⼭市北区今 1 丁⽬ 4-31 TEL： 086-245-1112 Internet：http://www.kawanishi-md.co.jp/mg e-mail：[email protected] Ⓒ2011 カワニシホールディングス [本誌の提携企業] ――当誌で紹介している海外情報は、 AHC Media LLC の許諾を得て、 同社の誇る最新のグローバル情報の中から厳選したコンテンツを中⼼に、 わかり易く⽇本語で編集したものです。 引⽤タイトルについては[出典紹介]をご参照ください。 AHC Media LLC の情報誌は 50 タイトルを数え、契約購読者は医療 関係者を中⼼に、世界中で 5 万⼈を超えます。 なお、当誌の情報を無断で転載、複写することを禁じます。
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