下水　第　号平成　年　月　日別記様式第18号(第10条関係) 関市長　様住 (所氏（名代担電所関市若草通3丁目1番地在地) 名称及び水道部長表者名) 当者下水道課話 0575-23-6769 施工者責任者電話浄化設備(株) 浄化　三郎 0575-22-0942 関市法定外公共物許可事項廃止等届出書次のとおり許可(同意)に係る行為を廃止等したので、関市法定外公共物管理条例第12条の規定により届け出ます。認定外道路等（農道） 1 公共物の種別 2 場所関市洞戸市場XXX-XX他　地内平成 3 許可年月日年月日 4 許可指令番号関市指令建法占第 5 許上水道管取出しのため可内容 6 廃止等の区分号廃止・終了・不可能 7 廃止（終了）の理由取出しの口径変更に伴う、旧取出し管の廃止 8 不可能となった理由備考次の図面及び土木水利委員又は地区代表者の承諾書を添付すること。ただし、市長が必要でないと認めたときは、この限りでない。 (1)　見取り図(縮尺1,000分の1から5,000分の1まで) (2)　実測平面図(縮尺500分の1まで) (3)　縦断面図(縮尺　縦500分の1　横5,000分の1まで) (4)　横断面図(縮尺100分の1以上で測点間隔20m以内) (5)　構造図(縮尺100分の1以上) (6)　字絵図下水　第　号平成　年　月　日関市長　様住 (所氏（名代担電所関市若草通3丁目1番地在地) 名称及び水道部長表者名) 当者下水道課話 0575-23-6769 施工者責任者電話浄化設備(株) 浄化　三郎 0575-22-0942 関市法定外公共物工作物許可事項廃止工事完成検査申請書次の法定外公共物工作物の許可事項廃止工事について完成検査を受けたいので申請します。 1 公共物の種別認定外道路等（農道） 2 工作物の場所関市洞戸市場XXX-XX他　地内（制限行為の場所） 3 工作物の種類上水道取出し管（制限行為の目的） 4 工事の期間平成 XX 年 10 月 10 日から 5 同意年月日平成 XX 年 10 月 10 日 6 同意指令番号 7 完成年月日関市指令建法占第 X-XX-XX 平成 XX 年 11 月 15 日平成号 #REF! 年 #REF! 月 #REF! 日まで上下水道取出し工事写真　チェックリスト占用許可番号関市指令　建　第 X-XX-XX 号占用場所関市洞戸市場XXX-XX他　地内道路番号認定外道路等（農道）施工内容チ 1 着工前ェック項目確認確認（施工者）（市）施工箇所の状況が確認できるか。 ○ カッター幅がスケール等で確認できるか。 ○ 許可書の計画掘削幅と一致しているか。 ○ 掘削幅がスケール等で確認できるか。 ○ 許可書の掘削幅と一致しているか。 ○ 給水装置の上水道本管との接続部分と配管状況が確認できるか。 ○ 排水設備の下水道本管との接続部分と配管状況が確認できるか。 ○ 5 保護砂保護砂の施工状況が確認できるか。 ○ 6 埋戻し各層２０ｃｍごとに締固め状況が確認できるか。 ○ 7 仮舗装復旧仮舗装の施工が確認できるか。 ○ カッター幅（掘削部周囲から３０センチ）がスケールで確認できるか。 ○ 舗装厚（ｔ＝５０）が確認できるか。 ○ 復旧舗装端から５０センチ以内に舗装継ぎ目、路肩がないか。 ○ 瀝青安定処理の施工状況が確認できるか。－現況が瀝青安定処理未実施であった場合、舗装断面で未実施であることが確認できるか。－基礎工の施工が確認できるか。－根巻コンクリートの辺長が確認できるか。－施工箇所の状況が確認できるか。 ○ 2 一次カッター（掘削部） 3 掘削 4 配管状況 8 二次カッター（影響部） 9 本舗装復旧 10 幹線道路舗装 11 コンクリート根巻 12 完成写真 ※該当しない項目がある場合は、確認欄に「－」を記入すること。 ※確認欄（施工者）に検符したものを完了届に添付して提出すること。