平成2
3年度厚生労働科学研究費補助金
がん臨床研究推進事業研究報告集
2
0
1
2年
平成2
3
年度厚生労働省委託事業報告書
はじめに
「効果的で効率的ながんの予防、診断、治療」をアジアのために役立てて下さい!
昨年の日本は、東日本大震災と津波、福島原発事故などが、想定外の出来事として為政者か
ら弁明されていますが、英国のサッチャ一元首相は、想定外の出来事を想定して行動するのが
政治家と述べています。ところで、医療界で起こりうる想定外の出来事としては、①医師免許の
国際化、②病院経営での株式会社参入、③混合診療、等々が推察されます。しかし、私が最も
心配してしも想定外の出来事は、 2
0
5
0年頃からはじまる「アジアの高齢化」です。現在、アジア
の人口は急激に増加し、世界の半数を超えていますが、そのお陰で豊富な労働力による経済
繁栄が謡歌できています。しかし、ご多分に洩れず、アジアも当然高齢化社会に突入しますが、
その時期が 2
0
5
0年頃と推察されています。問題は、文明国である日本でも、 3人に 1人ががん
に擢患し、その内 3人に 1人ががんで死亡しています。この比率が、貧困社会が多いアジアで
は2人に 1
人ががんに擢患し、その半数以上ががん死するとUICC
が警告し、今、何らかの対策
を講じなければ年間 1
700万人が死亡すると予測しています。問題は、この多くのがん患者さん
を誰が、何処で、如何なる方法で治療し、その医療費を誰が支払うかであります。同時に、膨大
な労働人口が毎年失われますので、当然アジアにも経済危機が訪れます。私は、これを救済で
きるのは、先に高齢化社会を経験した日本で、これがアジアに対する日本の責任と考えていま
す。それゆえ、「効果的で効率的ながんの予防、診断、治療」を早急に確立する必要がありま
す
。
当財団でもがん薬物療法の V
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nとして、治療効果に遜色がなければ有害事象を極力抑え
た低用量の投与方法を選択し、働きながら治療できるがん薬物療法の確立を目指して、平成 1
5
年度にブoロジェクト X を起案し、以来多くの臨床試験を重ねてきました。さらに、有効症例選択
基準としてのバイオマーカーの検索や有害事象対策としての網羅的遺伝子解析などを付随研
究として取り上げ、個別化治療への展開を図ってきました 一方、大腸癌の術後補助療法は、従
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か月間と推察されていましたが、これが 3
か月間でも遜色がないかを多国間で検
証する臨床試験を開始予定で、医療費削減と患者の負担軽減に禅益するところが大きいと考え
ています。
ところで、本日お届けしました冊子は、厚生労働省の「第3次対がん総合戦略」で、の「効果的
かっ効率的ながんの予防、診断、治療等を確立するため Jに企画された補助金事業で、平成
18
年度より当財団でお世話させて頂いています。即ち、①外国人研究者招鴨事業、②日本人
研究者派遣事、③若手研究者育成活用事業(リサーチ・レジデント対象)、及び④研究支援者活
用事業の 4部門で、これにより厚生労働科学研究の効率的な活用が担保されると考え、今日ま
で全力投球してきました。しかし、先の「事業仕分け」で、補助金事業が大幅にカットされ、当財
団での存続が困難な状態にあります。それゆえ、研究者育成部門における事業縮小は、海外
からの招聴希望者や国外への派遣希望者に大きな打撃を与えるのではと心配しています。
本冊子には、平成2
3年度に実施したがん臨床研究推進事業で、外国人研究者招聴事業で
3名 (
2，
9，
1
7
)、日本人研究者派遣事業で3
名
(
1
， 6，
7
)、若手研究者育成事業で2
名(
9，
10，
8
)、
研究支援者事業で7
名(
2
0，
25，
2
6
)、合計1
5
名(
3
2，
50，
5
8
)の新実集であります(括弧内は平成
21，
20，
19
年度採用者数)。この貴重な経験が、次世代型がん医療の担い手として活躍頂き、前
記のアジア人の高齢化に伴うがん対策に関しても、積極的に協力頂けるものと確信していま
す
。
今回、彼らの貴重な経験を、 8
2
ページ余の冊子としてまとめましたが、何れも「がん臨床研究
推進事業」で得られた貴重な経験が詳細に記載されていますので、是非ご一読頂き、ご批判を
賜れば幸いであります。最後に、彼らを快く引き受け、ご指導頂きました国内外の各医療機関と
ご担当頂きました先生方にも深謝申し上げます。
平成24
年3
月吉日
財団法人がん集学的治療研究財団
理事長佐治重豊
目 次
I 外国人研究者招へい事業
1 初発肝細胞癌に対する肝切除とラジオ波焼灼療法の有効性に関する多施設共同研究・・・・・・ 0
1
マウントサイナイ医療センター
准教授
MarceloFacciuto
九州大学大学院
教授
前原喜彦
消化器・総合外科
2 都道府県がん対策推進計画におけるアクションプランの実施プロセス評価およびサポート
6
体制に関する研究・・..............................................................0
グレンフィールド病院
マイケル
ピーク
呼吸器内科の専門医および上級講師医学博士 MichaelDPeake
統括研究官今井博久
国立保健医療科学院
3 都道府県がん対策推進計画におけるアクションプランの実施プロセス評価およびサポート
体制に関する研究・・.• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • .
19
ウィッティントン病院 NHS トラスト
ポーリーン
レナード
腫 療 内 科 の 専 門 医 医 学 博 士 PaulineLeonard
国立保健医療科学院
統括研究官今井博久
H 日本人研究者派遣事業
1 未分化型早期胃癌に対する内視鏡切除の有効性および安全性に関する多施設共同研究・・・・ 3
5
静岡県立静岡がんセンター内視鏡科
(派遣先)1)ノースウエスタン大学
副医長
滝沢耕平
2) メイヨークリニック
2 進行性大腸がんに対する低侵襲性治療法の標準的治療法確立に関する研究・・・・・・・・・・・・・・ 3
9
大 分 大 学 医 学 部 第 1外 科
准教授
猪股雅史
(派遣先) ヴァイル・コーネル医科大学
ニューヨークプレスピテリアン病院
3 初発肝細胞癌に対する肝切除とラジオ波焼灼療法の有効性に関する多施設共同研究 ......45
九州大学大学院消化器・総合外科
(派遣先)クリープランドクリニック
助教
萱島寛人
E 若手研究者育成活用事業
1 成人 T細胞性白血病
(
A
T
L)の根治を目指した細胞療法の確立および
T
L
V
l抑制メカニズムの解明に関する研究・..............................
・
・
・
・
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1
その H
東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科
(受入研究者)
高森絢子
教授
神奈木真理
2 初発肝細胞癌に対する肝切除とラジオ波焼灼療法の有効性に関する多施設共同研究 .
.
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.
.
5
4
九州大学病院消化管外科(第二外科)
(受入研究者)九州大学大学院消化管・総合外科
戸島剛男
教授
前原喜彦
町研究支援者活用事業
1 初発肝細胞癌に対する肝切除とラジオ波焼灼療法の有効性に関する
多施設共同並行無作為化比較試験・........................................
・
・
・
・
・
・
・
・5
7
九州大学大学院消化器・総合外科
(受入研究者)
藤嶋美峰子
教授
前原喜彦
2 成人 T細胞性白血病 (
A
T
L)の根治を目指した細胞療法の確立および
T
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1抑制メカニズムの解明に関する研究 .
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6
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その H
独立行政法人国立病院機構九州、￨がんセンター・血液内科
(受入研究者)
部長
高田豊
鵜池直邦
3 緩和医療に携わる医療従事者の育成に関する研究 .
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6
4
筑波大学大学院人間総合科学研究科
(受入研究者)
新幡智子
講師
木津義之
4 がん愚者に対する緩和ケアの提供体制を踏まえた在宅療養への移行に関するバリア
の分析とその解決策に関する研究・........................................
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8
千葉県がんセンター・医療局・緩和医療科
(受入研究者)
村杉るみ子
部長
渡辺敏
5 がん対策に資するがん患者の療養生活の質の評価方法の確立に関する研究・・・・・・・・・・・・・・ 74
東北大学大学院医学系研究科
(受入研究者)
清水恵
教授
宮下光令
6 化学療法先行治療を進行卵巣がんの標準治療とするための研究・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 77
東北大学大学院医学系研究科
(受入研究者)
冨田英津子
教授
八重樫伸生
7 バーチャルスライドシステムを用いたがんの病理診断支援のあり方に関する研究・・・・・・・・ 79
北海道大学病院病理部
(受入研究者)
鈴木雄太
教授
松野吉宏
I外国人研究者招へい事業
初発肝細胞癌に対する肝切除と
ラジオ波焼灼療法の有効性に関する多施設共同研究
1
. 招へいされた外国人研究者
国
名:米国
所属・職名:マウントサイナイ医療センター・准教授
Mount Sinai Medical School.Associate Professor
氏
名:マルセロファシウト MarceloFacciuto
2
. 主任研究者
所属・職名:東京大学肝胆牒外科、人工臓器・移植外科・教授
氏
名:園土典宏
受入研究者
所属・職名:九州大学大学院
氏
名:前原喜彦
消化器・総合外科・教授
3. 招へい期間
9 日 平成 24年 2月 25 日 (
7日間)
平成 24年 2月 1
4. 研究活動の概要
2月 20 日から 2月 24 日までの聞は、下記の時間を除き、九州大学病院
において九州大学消化器・総合外科のメンバーを交えて肝癌の治療法、肝
癌に対する肝移植の役割に関し意見交換を行った。
2月 20日は九州大学病院において講演会を開催した。(参会者 60名)
2月 2
1 日と 2月 23 日は九州大学病院において肝癌に対する生体肝移植
療法に関する研究に従事した。
2月 22日は九州大学病院において講演会を開催した。(参会者 30名)
5. 共同研究課題の成果
肝癌は、わが国における死因の第 3位を占め、いまだ根治的な治療を得
るのが困難な疾患である。癌の発生母地が肝硬変であるため、原発腫療の
根治後にも多中心性再発をきたすことが、無再発生存率が不良な要因の一
つである。一方、肝移植は癌の発生母地である硬変肝そのものを入れ替え
る治療であり、欧米を中心に、肝癌の根治療法として施行されている。 1996
年、肝癌が単発で 5cm以下あるいは腫場個数 3個までで腫療の最大径が 3cm
以下の肝癌症例に肝移植を施行すれば、予後が良好であるという、いわゆ
るミラノ基準が提唱され、これが世界での肝癌に対する肝移植の Gold
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standardになっている。肝癌の治療法における肝移植の役割・適応などに
ついて、意見交換を行うことを目的として、今回外国人研究者を招鳴した。
今回招鳴した外国人研究者は、これまで肝癌の治療に関する臨床研究を行
い、多くの論文を発表してきた (
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1，Transplantation，
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1 等)。肝癌に対する治療として、肝切除・肝切除後の肝移植・肝移植
のみの 3種類の治療法の比較を行い、ミラノ基準外の進行癌に対しては肝
機能が許容すれば、肝切除を優先させ、肝癌の切除後再発時に肝移植を行
うことを提唱した。また、同様の進行癌に対しては脳死肝移植待機中の脱
落例が多いことから、脳死ドナーでも 70歳以上の高齢者・心停止の既往、
HCV陽性、 HTLV-1陽性、脂肪肝、分割グラフトなどの、いわゆるマージナ
ルグラフトを用いた肝移植あるいは生体肝移植が推奨され、成績はミラノ
基準内のものと遜色ないことを提唱している。
0日に米国の肝移植の現状についての講演を行なった。以下
来日後 2月 2
は、講演の要旨である。肝移植待機リストでは、米国内で 1
6
0
0
0人以上が
脳死肝移植を希望・登録し、肝移植を待っている。年間の肝移植施行数は
約6
000例で、待機中に死亡する症例が 2300例以上にのぼる。待機リスト
の順位は、総ピリルピン値、クレアチニン値、 PT-INR から得られる MELD
スコアによって決定される。肝癌は T
2腫虜(単発で径 2-5cmあるいは 2
3
個で径 3cm未満)であれば、 MELDスコアに追加点数がもらえる仕組みとな
っている。このため、待機中に肝癌が進行し、上述の T
2を超えた場合、ラ
ジオ波、経動脈的塞栓療法、肝機能が許容すれば肝切除などの局所治療が
積極的に行われている。一方、径 5cmを超えるような進行癌に対する移植
も行われているが、 5年無再発生存率は 5
0
目以下と良好とは言えない。そ
こで、上述したマージナルグラフトを用いた肝移植が行われ、これにより
待機中の死亡が有意に減少し、移植後の成績では、遜色ないことを示した。
米国においては、脳死下摘出臓器は同じ地域の待機者に優先的に分配され
るため、脳死肝移植登録者が多い NewYorkなどの大都市では、特に待機中
の死亡が多く、これを減らす目的で、研究者が勤務する MountS
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においても、生体肝移植が年間約 2
0例行われている。生体ドナーの安全性
を確保するため、 NewYork州においては、生体肝移植実施に厳しい制約が
設けられている。疾患で言えば、劇症肝炎や再移植症例には生体肝移植は
施行されない。生体肝移植では移植されるグラフトが小さいため、術後の
合併症として過小グラフト症候群が発症しうる。これを予防するために、
移植前のグラフトの大きさの評価が大変重要で、ある。また、 ドナーの安全
性を確保するため、グラフト摘出後の残肝が全体の 3
5%以上残ると予想さ
れることを確認している。また 生来健康であるドナーの手術創を最小限
にするための取り組みも開始されている。施設によっては、腹腔鏡補助下
の肝切除も施行されているが、研究者らは、正中切開のみで行うように視
野の確保などの工夫を重ねている。
2月 2
1 日には実際の生体肝移植手術見学(拡大左葉グラフト)を行い、
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手技・門脈血流制御に対する考えなどについて意見を交換した。生体肝移
植ドナー手術において tissue link など最新の手術機器を駆使した肝切
除法、最良の outflowを確保するための肝静脈形成法、レシヒ。エント手術
における vesselshealingsystemを用いた無出血下牌臓摘出併施、門脈体
循環シャントの処理、肝静脈吻合におけるレ、ンヒ。エント側肝静脈の切開法
などについて、実際の手術手技を供覧しながら意見を交わした。
2月 22 日には肝癌(肝細胞癌及び肝内胆管癌)及び胆管癌に対する肝移
植の現状について講演会を行なった。以下はその講演要旨である。肝内胆
管癌は外科手術を施行しでも予後不良な疾患の一つで、ある。最近、これに
対する肝移植の成績が報告されてきている。これまでの報告によると、移
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8側
、 5年生存率は 3
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出と良好なものとは言えない。
植後の再発率は 1
3
研究者は自験例の成績について講演した。 23例の肝硬変合併胆管細胞癌 (
例)あるいは肝細胞癌との混合型症例 (
2
0例)に肝移植を施行し、腫蕩径
は 1-12cm，腫場個数は 1-5個(ミラノ基準内 7例)で、あった。移植後 5年
生存率はミラノ基準内で 71%、基準外で 42覧と、基準内であれば胆管細胞癌
でも良好な成績で、あった。また、純粋な胆管細胞癌が、肝細胞癌との混合
型よりも成績が良好であることが示された。肝癌が低分化となる過程にお
いて、胆管細胞癌との混合型あるいは肉腫様変化を呈することが考えられ、
病理所見で混合型を呈する症例は、悪性度が高いことを示していると考え
出に肝移植
られた。一方、他の施設のデータで 74例の肝外胆管癌の内、 54
を施行し 5年生存率 81%と、選択された症例においては肝外胆管癌でも、
移植後の成績が良好であることが示された。ただし、肝移植待機登録前に
試験開腹による 2群リンパ節への転移・腹膜播種がないことの確認が必要
であり、移植前にゲムシタピン+シスプラチンあるいはカペシタピンによ
る化学療法が必要で、あった。
2月 23 日には実際の生体肝移植手術見学(右葉グラフト)を行い、手技・
肝静脈再建に対する考えなどについて意見を交換した。生体肝移植ドナー
手術において、前区域のうっ血域を可及的に小さくするための肝切除法、
下大静脈全クランプ下の肝静脈吻合法、牌臓摘出併施、左胃静脈の処理な
どについて、実際の手術手技を供覧しながら意見を交わした。
研究者の滞在期間中に脳死下臓器提供が増加しない我が国の現状につい
ての意見交換を行なった。我が国で脳死を人の死と考えるかとのアンケー
トを行うと、約 40出が人の死と思うと答えている。欧米でも人の死と思う
と答えるのは 70%程度である。一方、臓器提供数に関しては我が国の約 50
に対して、米国では約 7000と著しい差が見られる。人口比・疾患の分布か
ら考えても、相当数の脳死が我が国においても発生していると考えられる。
現在、人口あたりの脳死下臓器提供数が世界ーであるスペインを例にとっ
てみる。スペインでは、脳死下臓器提供可能施設の数が多く、さらに施設
それぞれに医師を含む院内コーディネーターチームが常在している。この
チームが不幸にも脳死に陥った症例の家族に対して、臓器提供を呼びかけ
。
円
ている。また、臓器摘出の際には、その医師が臓器摘出を施行することで、
時間と人の動きが円滑に動くようにシステムが構築されている。我が国で、
このシステムをそのまま取り入れるには、家族の死生観、医療関係者の教
育、医師の手術手技のトレーニングなど克服すべき課題は多いが、スペイ
ンのシステムを模範とした、わが国の現状に見合ったシステムの構築が可
能と考えられる。以上、米国における最新の肝移植に関する知見・肝癌に
対する治療法の選択・脳死下臓器提供に関する取り組み法などについての
知見が得られた。
外国人研究者を招へいしたことによって得られた成果として、以下のこ
とがあげられる。我が国での肝癌に対する治療法としてのラジオ波、肝動
注化学療法、肝切除は世界に誇るべき精度と成績である。臓器移植法改正
により、今後脳死下臓器提供が増加すると予想される中で、我が国におい
ても肝癌に対する肝移植も増加していくと考えられる。肝癌の根治療法で
ある肝移植までの橋渡しとしての、我が国の優れた局所療法の症例の選
択・方法・成績を世界に発信することは、世界の肝癌治療に大きく貢献す
ると考えられる。また、欧米の現状と比較して、脳死下臓器提供を増加さ
せるための社会的取り組みの更なる整備が望まれる。
6. 成果の評価
肝癌に対する治療法としての肝移植療法が米国で広く行われており、特
にいわゆるミラノ基準内症例には、従来の待機順の点数に加え加算点数が
あり、より優先権があることがわかった。このため、肝切除、ラジオ波焼
灼療法、肝動注化学療法などの局所療法により、肝癌の状態をミラノ基準
内に留める試みが広く施行されている。本研究課題では、肝切除とラジオ
波焼灼療法の有用性を検討している。本研究により、いずれかの有用性が
明らかになれば、肝癌の局所療法をより有効に行うための治療法の選択が
明らかになり、我が国のみならず、欧米においても、我が国から発信され
る治療法が広く普及することが考えられ、本研究の結果が肝癌の治療法に
対して寄与するところ大と考えられる。
主任研究者園土典宏
7. 外国人研究者のレポートは、別添のとおりです。
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都道府県がん対策推進計画におけるアクションプランの
実施プロセス評価およびサポート体制に関する研究
1
. 招へいされた外国人研究者
国
名:イギリス
所属・職名:国立がん情報ネットワーク・臨床指導者
氏
Clinical Lead，National Cancer Intelligence Network
国民保険サービスがん向上対策室・国家指導者
National Clinical Lead， NHS Cancer Improvement
グレンフィールド病院・呼吸器内科の専門医および上級講師
ConsultantandSeniorLecturer i
nRespiratoryMedicine，
GlenfieldHospital
医学博士 MD
名:マイケル D ピーク
Michael D Peake
2. 主任研究者
所属・職名:国立保健医療科学院・統括研究官
氏
名:今井博久
受入研究者
所属・職名:国立保健医療科学院・統括研究官
氏
名:今井博久
3
. 招へい期間
平成 23年 1
2月 1
1 日 平成 2
3年 1
2月 1
4日 (
4日間)
4. 研究活動の概要
1
2月 1
1 日は国立がん研究センターにおいて研究分担者を交え、国際シ
ンポジウム事前打ち合わせを行った。
1
2月 1
2 日は国際研究交流会館(国立がん研究センター敷地内)におい
て、国際シンポジウムを開催した。(参会者約 100名)
1
2月 1
3 日は国立保健医療科学院において、国際シンポジウムの振返り
等を行い、日・英の「がん対策推進 J に関する討議を行った。
5. 共同研究課題の成果
く主な成果〉
。私たちの研究班は、これまで 6年間にわたり都道府県のがん対策の推進
-6-
をより進めるために、科学的なエピデンスに基づいた定量評価と支援に関
する研究を展開してきた。
。がん対策基本法によりわが国のがん対策が本格化したが、分析によると
「均てん化」が難しいことが明らかになり、 47都道府県の問で格差が生
じて行く危険性が示唆された。
。そこで、英国の研究者を招鴨し fNational Cancer PlanJ の経験、すな
わち「失敗と成功」を学び、都道府県のがん対策を推進するために、今後
は何をすべきかを一緒に分析した。
。英国の研究者から見ると、わが国の都道府県の推進で最も欠けているの
は、「がん対策に関する情報」である。情報の量と質が圧倒的に足りない、
という点が深刻な課題である。
。 fNational Cancer PlanJ の経緯と意義から、わが国の都道府県のがん
対策の進め方を検討し、とりわけ検診の数値管理と責任者(リーダーシッ
プ)の重要性について分析した。
く共同研究の背景と目的〉
先進諸国は何れの国においてもがん対策が重要な医療政策になっている。
がん治療の成績は優秀なスタッフが揃い様々な設備が整っている医療機関、
あるいはそうした地区や地域で良好な水準になるが、その国全体で評価し
た場合、不均一であったり医療水準(治療水準)がまだら状態であったり
するのは、やはり先進諸国で共通している。しかしながら、不均一の原因
やその解決策は同じではなくそれぞれの国々の事情が影響し簡単に問題解
決できるわけではない
わが国でもがんは死因別死亡率および死亡数が共に第 1位であり、国の
8年度に成立した
医療政策で最も重要な分野に位置づけられている。平成 1
がん対策基本法は、国内の不均一ながん医療水準を減らす「均てん化」が
大きな政策目標のひとつになっている。この法律はがん対策の均てん化等
を目的に都道府県がん対策推進計画の策定を義務化している。その結果、
都道府県はそれぞれ独自にがん対策推進計画を策定し、さらにアクション
プランを立てている。しかしながら、私たち研究班は策定された 4 7都道
府県のがん対策推進計画について現状分析・予防・検診・医療・緩和ケア・
がん登録の各分野について記述の有無や正確性など 224項目について定量
評価(システマティック・レビュー)の研究を行い、その結果、策定され
た推進計画には大きな格差があることを明らかにし、続いて自治体が公表
-7 -
したアクションプランについて確立された評価ツールを参考に評価指標を
設定し(工程の具体性・実施主体・実現可能性・わかりやすさ)、公表の
あった都道府県を対象に定性評価を実施したところ、推進計画と同様に大
きな差が生じていた。そこで、現状のままでは「均てん化 j は進まず、む
しろ都道府県の格差が広がり深刻な事態になるのではと危機感を抱き始め
た。そこで、米国と英国における不均一の克服の経験や方策などを共有し、
お互いに経験や政策的な実験の知見などを提示し合い、わが国のがん対策
に役立てる目的で共同研究を実施してきた。 4年前には米国の疾病管理セ
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) のがん対策担当の部長と次長を招鳴し 1週間に亘って協
ンター(米国C
議し検討を重ねて、米国 50州に対してどのようなマネジメント実施してい
るか、どのようなサポート体制を構築しているのか、どのような財政的な
運営を行っているかについて情報の共有や方法論について共同研究を行っ
た
。
今回は国民皆保険制度や医療費が比較的低価という点で類似している英
国から研究者を招鳴し、わが国の「均てんイ乙」をどのように導いてどのよ
うに発展させて行くべきかについて両国のがん対策の問題点およびその解
決策の方法論などを共有する作業を行った。以下に箇条書きに示した。
く共同研究で明らかになったこと、わが国のがん対策推進に役立つこと>
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Sはすべての国民が無料で医療を受けられるなど優れた医療制度である
が、がん医療に関しては戦略的な方策がなかった。
-英国でがん対策に政府が乗り出した背景に、がん生存率の低さがあった。
結腸直腸がん、乳がん、肺がん、卵巣がんについて 1995年から 2007年までの
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諸国と比較してどれも低かった。
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善し、生存率も改善した
.もともと英国でも日本と同じく国内の不均一の問題があった。すなわち、
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他国との差だけが問題ではなく、英国内部においてもがん生存率に差があ
った。例えば、 1
年間の肺がん生存率では、上位の地域の値と最下位の値と
の差は 3倍あった。他国との差があるだけではなく、英国内にも大きな格差
があった。
-歴史を振り返ると、まず最初に 95年カルマンーハイン・レポートの存在が
ある。これが作成されてから、がん対策は政府にとって最優先課題である
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と呼び、初の国家がん対策長官にマイク・リチャーズ教授を任命した。が
ん対策は非常に優先度の高い政治的課題となり、膨大な予算が充てられる
ことになった。
・日本でがん医療に戦略的に取り組む契機が「がん対策基本法」であった
-8-
ように、英国でも fNational Cancer PlanJ が策定されたことで本格化し
た。この英国の fNational Cancer PlanJ は、欧州￨で初めての総合的なが
ん対策戦略であり、英国のがん医療サービスが世界各国に遅れをとり、転
帰が不良であることを認識し、欧州、￨ーのサービスの確立を目指す Planとし
て登場した。
-この Planには「より多くの命を救うこと、全ての人ががんケアの過程で
正しいサポートと治療を受けられること、不均衡をなくすこと J が明記さ
れている。戦略での優先事項は、まず喫煙率の減少、そして待機期間の短
縮で、あった。待機期間の課題では 1996年に実施した調査によると、患者が
紹介されてから肺がんの手術を実施するまでの期間は平均 129日間だ、った
(これは 90年代の平均的な値)。そこで、最初の治療を受けるまでの期間
を4週間に短縮することが目標になった。次に、苦痛緩和治療への投資が非
常に少なかったため追加予算が請求され増額になり、現在、年間約 6億ポン
ドの追加予算が実施されている。
-また、質的改善プログラムが実施され、最初の段階では、肺がん、結腸
直腸がん、婦人科がんおよび上部消化管がんが対象となった。優れた実践
事例のない部門と共有化する様々な取り組みが実施され、これは非常に効
果があった。そして 2007年からは、診断サービスの実施、入院日数の短縮
など、質的改善プログラムの対象分野が拡大した。不要な入院、不適切な
入院、長すぎる入院例が多く観察され、そのため、入院患者に不要な多額
の費用が費やされていることが明らかにされ、その対策が講じられ始めた
・次に、大きな政策展開として f
CancerReformStrategyJが策定された。
0
これは 2007年に策定された。 National Cancer Planを踏まえた視点で策定
され、次の 5年間の明確な方向性が書かれた。 2012年までを目標とし、世界
最高になることが掲げられた。
-これまでの戦略により英国でのがんの死亡率は低下している。この報告
書が作成されたのは 2006年で、今後に向けてさらに 20%の低下を目指して
いるが、それには至っていない。
.CancerReformStrategyの中から、重要な事柄だけを一部取り挙げると、
英国の患者が、がんの進行、疾患の重篤化について詳しい知識を持つべき
であることを認識し、 NationalAwarenessandEarlyDiagnosislnitiative
と呼ばれるものを策定した。
・これは、保健省と CancerResearchUKとのパートナーシップであり、 4つ
の大きな課題が掲げられ、 1つ目は症状に関する社会的認知度の向上、 2つ
目は紹介に関する臨床システムの最適化、 3つ目はかかりつけ医による診断
技術の向上、 4つ目は研究の強化である。
・日本と英国との間で、たぶん最も大きな違いは活動に関する情報量であ
る。また情報所有の構造の形態が違う。
-9-
-日本のがん医療に関する情報は少なく、そのためがん医療従事者や政策
担当者は何も確信を持って意見を言えない、意思決定ができないと考えら
れる。
f47都道府県のデータの収集を試み、場合によっては 22しか対応しなか
った、あるいは実際に中央にフィード、バックしたのが 3
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かなパーセンテージで、あったという、その事実に私は強い印象を受けまし
た」という意見があった。以下、ディスカッションで出された重要な検討
事項を列記する。
「中央との関係性が何であるのかがわかりません。都道府県がフィード
バックに参加しているかどうか、望ましいアクションプランを守り続ける
かどうかは、ほとんど任意のようでした。しかしながら、英国では、報告
書を手に入れるよう私たちが指示を出したら、 100%手に入れます。出て来
なければ要求をします。もし私たちが相互評価や年次報告書を見たいと要
求し、もし 28のうち 26が提出されたならば、ほかの 2つのところまで出掛け
ていきます。皆さんには、必要なものを取り返そうとする、そのような行
動力がないような感じを受けます。 J
「それから私が衝撃を受けたもうひとつは、皆さんのスクリーニングの
受診レベルが非常に低いということです。私が思っていたよりもずっと低
い。」という意見が出された。
「共同研究としてのディスカッションから、日本の問題点と私たちが英
国で見いだした問題点と非常に類似している。都道府県の聞に格差が存在
する。指導する側が人々を変えることのできる何らかの権限を与えられな
い限り、個人は変化をもたらさないということになると思う。最初に言い
たいのは、包括的な、ほとんど階層的なリーダー、国のがんディレクター
の役割を演じる誰かについて考えること、そういう人を持つということだ。
そうすれば皆さんそれぞれが、都道府県でその人物を生かし、その人物に
対して責任を負い、変化を広める、と考えられる。
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6. 成果の評価
英国から招鴨した研究者との共同作業を「わが国の都道府県のがん対策
推進を考える」という報告書(英語版と日本語版の 2種類)にまとめ、都
道府県のがん対策担当者および協議会関係者、英国の関係者に配布した。
これまで 6年間にわたり私たち研究班は策定された 47都道府県のがん
対策推進計画について現状分析・予防・検診・医療・緩和ケア・がん登録
の各分野について記述の有無や正確性など 224項目について定量評価の研
究を行い、その結果、策定された推進計画には大きな格差があることが明
らかになった。続いて自治体が公表したアクションプランについて確立さ
-1
0-
れた評価ツールを参考に評価指標を設定し(工程の具体性・実施主体・実
現可能性・わかりやすさ)、公表のあった都道府県を対象に定性評価を実
施したところ、推進計画と同様に大きな差が生じていたことを明らかにし
た。これらの評価結果は、都道府県のがん対策の担当者に送付された。
今回の英国から招鳴した研究者との共同研究結果も都道府県に送付し、
現在、都道府県が作業中の中間評価及び後半 5年間の計画策定作業を進め
ている現時点で、今回の共同研究の成果物がそうした作業を進める際に十
分に活用され貢献できると考えられる。
主任研究者今井博久
7. 外国人研究者のレポートは、別添のとおりです。
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8-
都道府県がん対策推進計画におけるアクションプランの
実施プロセス評価およびサポート体制に関する研究
1
. 招へいされた外国人研究者
国
名:イギリス
所属・職名:ウィッティントン病院 NHS トラスト
The Whittington Hospital NHS Trust
腫場内科の専門医 医学博士
Consultant Medical Oncologist，MD
氏
名:ポーリーンレナード
Pauline Leonard
2. 主任研究者
所属・職名:国立保健医療科学院・統括研究官
氏
名:今井博久
受入研究者
所属・職名:国立保健医療科学院・統括研究官
氏
名:今井博久
3. 招へい期間
3年 1
2月 1
1 日 平成 2
3年 1
2月 1
4日 (
4日間)
平成 2
4. 研究活動の概要
1
2月 1
1 日は国立がん研究センターにおいて研究分担者を交え、国際
シンポジウム事前打ち合わせを行った。
1
2月 1
2 日は国際研究交流会館(国立がん研究センター敷地内)にお
0
0名)
いて、国際シンポジウムを開催した。(参会者約 1
1
2月 1
3 日は国立保健医療科学院において、国際シンポジウムの振返
り等を行い、日・英の「がん対策推進」に関する討議を行った。
5. 共同研究課題の成果
く主な成果>
O 日本と英国のがん対策を比較して、日本の課題と解決方法を探求するこ
とが検討された。がん診療に関するデータ収集であるが、わが国では統一
的にがん診療内容に関するデータ収集をするシステムがない。英国の
rNationalCancerPlanJ における目標のひとつに「患者の待ち時間 J の
-1
9-
データ収集があったが、データ収集システムが存在しなかったためにそれ
を収集するための国家的な口インフラ整備の目標が立てられた。
。当然、医師からのデータ収集であるが、英国の医師も多忙である。そこ
で、サポート体制を工夫してデータ収集が円滑に進むようにした。データ
収集のインセンティブの一つは、自分自身がどこに位置づけられているか
を知らせることが重要である。一般に、医師は自分の診療行為が測定され、
他の誰かと比較するまで、自分たちがどこに位置しているかを知らない。
評価のデータを見て、同僚と比較できた時点で、大変に興味を持ち、それ
がインセンティブになる。現在、 NCINはすべてのがん、化学療法と放射線
療法の国家的なデータセットを得ることができた。
。日本のがん診療に関するデータ収集を統一的に実施するシステムは存
在していない。すべてのがん診療でなくとも 5大がんに関する診断、治療、
予後、緩和などの統一的なデータ収集ネットワークが構築されても良いだ
ろう。
。日本ではたばこ対策があまり進んでいない。英国でもたばこ対策(室内
の禁煙対策)には多くの議論がありスムーズに進まなかった。様々な議論
があったが、世論は禁煙賛成に傾き法律が出来上がり、喫煙者はそれに従
、 1
0年位前は 30%
った。(現在 2011年の喫煙率は男性 22.3%、女性 20.7%で
近くあった)
。日本のがん対策で英国から学ぶべきことは、ピジピリティー
(visibility:可視性)とアカウンタピリティー (accountability:説明
責任)かもしれない。日本のがん対策推進を考えると両者が欠けている。
たとえば、がん対策の中で、ある具体的な施策を実施する場合、責任者を
明示する、と同時に責任を負うことを明確にする、また目標とする数字を
明示する、いつまでにどの位にする、ということを示す。こうしたことが
必要と思われる。
9
8
0年代の英国でも病院のデータ公開には消極的であった。しかしなが
。1
ら、皆が、 「ほかの病院はどうか ?J と尋ね始め、プロジェクトチームは
病院報告書に名前を公表し始めた。もしデータが完全になるまで公表しな
いなら、永久に公表できない。データが完全である前に公表する必要があ
る。英国では、現在ほぼすべての病院のデータがパブリックドメインにな
っている。 NCINの持っているあらゆるデータは公表され、それががん医療
の水準の底上げに繋がると期待されている。
く共同研究の背景と目的>
-2
0ー
先進諸国は何れの国においてもがん対策が重要な医療政策になってい
る。がん治療の成績は優秀なスタッフが揃い様々な設備が整っている医療
機関、あるいはそうした地区や地域で良好な水準になるが、その国全体で
評価した場合、不均一であったり医療水準(治療水準)がまだら状態であ
ったりするのは、やはり先進諸国で共通している。しかしながら、不均一
の原因やその解決策は同じではなくそれぞれの国々の事情が影響し簡単
に問題解決できるわけではない。
わが国でもがんは死因別死亡率および死亡数が共に第 1位であり、国の
医療政策で最も重要な分野に位置づけられている。平成 1
8年度に成立した
がん対策基本法は、国内の不均一ながん医療水準を減らす「均てん化」が
大きな政策目標のひとつになっている。この法律はがん対策の均てん化等
を目的に都道府県がん対策推進計画の策定を義務化している。その結果、
都道府県はそれぞれ独自にがん対策推進計画を策定し、さらにアクション
プランを立てている。しかしながら、私たち研究班は策定された 4 7都道
府県のがん対策推進計画について現状分析・予防・検診・医療・緩和ケア・
がん登録の各分野について記述の有無や正確性など 224項目について定量
評価(システマティック・レビュー)の研究を行い、その結果、策定され
た推進計画には大きな格差があることを明らかにし、続いて自治体が公表
したアクションプランについて確立された評価ツールを参考に評価指標
を設定し(工程の具体性・実施主体・実現可能性・わかりやすさ)、公表
のあった都道府県を対象に定性評価を実施したところ、推進計画と同様に
大きな差が生じていた。そこで、現状のままでは「均てん化 J は進まず、
むしろ都道府県の格差が広がり深刻な事態になるのではと危機感を抱き
始めた。そこで、米国と英国における不均一の克服の経験や方策などを共
有し、お互いに経験や政策的な実験の知見などを提示し合い、わが国のが
ん対策に役立てる目的で共同研究を実施してきた。 4年前には米国の疾病
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) のがん対策担当の部長と次長を招鴨し 1週間に
管理センター(米国 C
亘って協議し検討を重ねて、米国 50州に対してどのようなマネジメント実
施しているか、どのようなサポート体制を構築しているのか、どのような
財政的な運営を行っているかについて情報の共有や方法論について共同
研究を行った。
今回は国民皆保険制度や医療費が比較的低価という点で類似している
英国から研究者を招鳴し、わが国の「均てん化 Jをどのように導いてどの
ように発展させて行くべきかについて両国のがん対策の問題点およびそ
の解決策の方法論などを共有する作業を行った。以下に箇条書きに示した。
く共同研究で明らかになったこと、わが国のがん対策推進に役立つこと>
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・英国の f
時間」のデータ収集がある。それを行うためのシステムを構築する必要が
あり、それらは以前には存在しなかったため、政府の新しい目標となった。
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それらのデータを収集するための国家的な 1
Tインフラを構築した。
・インフラの整備は簡単ではない。まずデータ収集の最前線を考えてみよ
う。実際に、多くの内科医と外科医が忙しすぎるという理由で自分ではデ
ータを集めたがらない。工夫が必要で、 1回入力したら違うデータベース
でそれを繰り返す必要はない様にしなければならない。医師は需要の多い
大変に忙しい職種であり、かっ金銭上のインセンティブのためにそれを実
施する医師はほとんどいない。その作業に大いに関心を持っているから実
施する。
-データ収集のインフラを整備するためには、まず病院の段階でデータ収
集に従事する専任のデータ収集担当者が必要で、さらに品質のチェックも
しなければならない。必要なことは、データ収集運営チームと共に医師グ
ループをどのようにサポートできるか、について工夫することが最も重要
である。
・インセンティブの一つは、自分自身がどこに位置づけられているかを知
らせること。一般に、医師は自分の診療行為が測定され、他の誰かと比較
するまで、自分たちがどこに位置しているかを知らない。評価のデータを
見て、同僚と比較できた時点で、大変に興味を持ち、それがインセンティ
ブになる。
-何れにせよ、すべてのデータセットを一度に手に入れることは難しい。
肺がんの評価を正確に実施するレベルに到達するのに 6年から 7年を要し
た。現在、 NC1Nはすべてのがん、化学療法と放射線療法の国家的なデータ
セットを千尋ることができた。
-次に、たばこ対策の進め方を検討する。英国では室内では全面的に禁煙
となった。この議論が出てきたとき、多くの抵抗があった。しかし、法律
が施行されて室内での喫煙が違法となると、それに従わざるを得ない。根
本的には、人々に喫煙を始めないよう奨励するのにまだ大きな努力が必要
とされる。とりわけ、子供たちゃ若い人たちに対しては、そうした運動が
必要である。
-禁煙運動が起こった最初の国がアイルランドであったのは興味深い。誰
かが禁煙条例施行の前にアイルランドへ行ったら、英国よりも多く根付い
私は 1
5年前にそこにいました。パブ
た大衆文化があるのを知るだろう。 r
の空気はどんよりして何も見えませんでした。それから一晩で、保健相は
たばこを禁じたのです。それが導入されて数カ月後、彼は私たちの腫場学
会議の一つにいて、このように言いました。『街頭であんなに多くの人々
が私のところにやって来て、あなたは最善のことをしたと言ってくれたの
は、私の政治的なキャリアの中で初めてのことです。』彼は、自分の政治
的キャリアの最も重要なステップだと言いました。」
・「おかげで彼は非常に人気がありました。それでかつては支持しなかっ
た英国の大衆の中に、真の気持ちのうねりが起こったのです。スモーカー
の抵抗強硬派がいましたが、圧倒的な公共の意見がそれに反対しました。
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当然、今では屋内での喫煙はひとつもありませんが、今は屋外の路上の喫
煙があります。 J
・英国では、現在喫煙している成人はおよそ 20肋瓦ら 2
1弘で減少していたが、
この割合で本当に行き詰まっている。一方、人々が吸うたばこの本数は減
少した。喫煙率は変化していないが、喫煙者が一日に吸うたばこの本数は
かなり減少した。
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-人材育成について。英国では f
とを実施した。一つは、労働力のプランニングである。事前に計画を立て、
次にさまざまなスペシャリティを能率化する。それで中核となる訓練大学
院モデルがある。それから訓練の数を広げ、訓練生を、彼らがなりたがっ
ているもの、腫場学者、心臓病専門医、神経外科医に向かわせることがで
きる。
-英国では診療ガイドラインが非常によい役割を果たし、非常に効率的に
がん診療の水準を改善させている。口腔がん、泌尿器科のがんでは、下位
の専門化を推し進め、それらの分野で働くスペシャリストを大変効果的に
得ている。腫場学サイドでは、物事は国のガイドラインによっても同様に
動かされている。また私たちにはさまざまな臨床レファレンスグループ の
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広いネットワークがある。研究グループ。で、は、 N
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キスパートのレファレンスグループ。がある。 N
2の政策レファレンスグループ。がある。言い替えれば、私
トワークには、 1
たちにはたくさんのプロ団体があって、リーダーシップの協調と国家のき
ずなを提供して人々を研究に関与させている。
・日本のがん検診の受診率が低いことを知って大変驚いた。英国では G P
が重要な役割を果たしている。毎月彼らは検診の受診数を把握する。国の
審査委員会からのフィードパックがある。 G Pにインセンティブも存在す
る。英国の制度が持っているツールはプライマリーケアといえるが、英国
と比較して日本ではこうした点が機能していない。
-英国の実際の問題を率直に提示すると、黒人と少数民族の問題がある。
この場合のがんのスクリーニングの受診は英国の先住の白人集団と同じ
ではない。しかしながら、効果を発揮したプログラムがいくつか報告され
ている。ひとつはニューヨークのハーレムで実行されたもので、実行者は
ターゲットとなる対象者を調査し、対象者がいかに情報を欲しがっている
かを調査して、対象者のいる場所へ行ってそこで教育した。スクリーニン
グの受診数は驚異的に上がった。もうひとつは、ロンドン南東部でも昨年、
賞を獲得することになった同様のプロジェクトである。黒人と少数民族の
大きなコミュニティがあって、プロジェクトの実行者はニューヨークと同
様のことを実施した。
・日本のがん対策で英国から学ぶべきことは、ピジピリティー
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たとえば、がん対策の中で、ある具体的な施策を実施する場合、責任者を
明示する、と同時に責任を負うことを明確にする、また目標とする数字を
明示する、いつまでにどの位にする、ということを示す。こうしたことが
必要と思われる。
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0年代に英国の北部にいたとき、がんと病院に関するデータが収集さ
れた。非常に慎重であった。名前は公表されなかった。すべて匿名で、そ
れぞれの病院はリストが匿名になっている自分の病院の報告書を受け取
った。彼らは非常にデリケートであったから、私たちがそのプロデ、ユース
を始めて非常に早い時点で、皆が、 「ほかの病院はどうか ?J と尋ねた。
それから私たちは病院報告書に名前を公表し始めた。もしデータが完全に
なるまで公表しないなら、永久に公表できない。データを公知の事実にす
ることで、人々はより良いデータを集めるようになる。データが完全であ
る前に公表する必要があると思う。英国では、現在ほぼすべての病院のデ
ータがパブリックドメインになっている。私たちの持っているあらゆるデ
ータは公表され、それががん医療の水準の底上げにつながるだろう。
6. 成果の評価
英国から招鳴した研究者との共同作業を「わが国の都道府県のがん対策
推進を考える」という報告書(英語版と日本語版の 2種類)にまとめ、都
道府県のがん対策担当者および協議会関係者、英国の関係者に配布した。
これまで 6年間にわたり私たち研究班は策定された 4 7都道府県のが
ん対策推進計画について現状分析・予防・検診・医療・緩和ケア・がん登
録の各分野について記述の有無や正確性など 224項目について定量評価の
研究を行い、その結果、策定された推進計画には大きな格差があることを
明らかにした。続いて自治体が公表したアクションプランについて確立さ
れた評価ツールを参考に評価指標を設定し(工程の具体性・実施主体・実
現可能性・わかりやすさ)、公表のあった都道府県を対象に定性評価を実
施したところ、推進計画と同様に大きな差が生じていたことを明らかにし
た。これらの評価結果は、都道府県のがん対策の担当者に送付された。
今回の英国から招鴨した研究者との共同研究結果も都道府県に送付し、
現在、都道府県が作業中の中間評価及び後半 5年間の計画策定作業を進め
ている現時点で、今回の共同研究の成果物がそうした作業を進める際に十
分に活用され貢献できると考えられる。
主任研究者今井博久
7. 外国人研究者のレポートは、別添のとおりです。
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E 日本人研究者派遣事業
未分化型早期胃癌に対する内視鏡切除の有効性および
安全性に関する多施設共同研究
1
. 派遣研究者
所属・職名:静岡県立静岡がんセンター内視鏡科副医長
名:滝沢耕平
氏
2. 派遣先および研究指導者
国
名:アメリカ
所在地:イリノイ州シカゴ市
名
称:ノースウエスタン大学
職 名 :
Associate Professor， department of Gastroenterology
氏
名 :JohnA
. Martin ジョン A マーチン
国所名職氏
在
名:アメリカ
地:ミネソタ州ロチェスター市
称:メイヨークリニック
名 :Director of the Developmental Endoscopy Unit
名 :Christopher J
. Gostout クリストファー J ガスタウト
3
. 主任研究者
所属・職名:静岡県立静岡がんセンター内視鏡科部長
氏
名:小野裕之
4. 派遣期間
3
1 日間)
平成 23年 6月 1
1 日 平成 23年 7月 1
1日 (
5. 研究活動の概要
派遣期間の前半の 2週間は、シカゴにあるノースウエスタン大学消化器
内科学講座ジョン・マーチン教授の下において、主に日本とアメリカにお
ける内視鏡治療学の位置づけの相違について意見交換を行った。わが国で
は
、 1980年代より早期胃癌に対する局所切除法のーっとして内視鏡的粘膜
切除術 (
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) が開発され、さらに近年、より大きな病変を切除するために
内視鏡的粘膜下層切除術 (EndoscopicSubmucosalDissection:ESD) が開
発された。 EMRや ESDなどの内視鏡切除では胃の温存が可能で、あり、従来
の外科的切除術に比べて良好な QOL を保つことが可能である。当初、 ESD
は高度な技術を要するために一部の施設のみで行われていたが徐々に普及
し、現在では日本や韓国においては広く普及しつつある。しかし欧米とく
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に米国においては、残念ながら ESDはほとんど普及していない。実際にノ
ースウエスタン大学においても、食道癌に対する EMRは行われていたが、
ESD は全く施行されていなかった。その要因についてディスカッションを
行った。従来からその主たる原因として ESDの技術的困難さがいわれてい
る。実際、 ESDはかつての EMRに比べ、高度の技術と一定のトレーニング
期間を要するとされている。しかし国内の主要施設では 10~30 例程度のト
レーニングで十分に 2cm以下の絶対適応病変に関しては問題なく切除でき
るようになるというデータが多数報告されている。今回実際にアメリカで
の内視鏡手技を見学させていただいたが、 ERCP(内視鏡的逆行性胆管醇管造
影検査)や EUS-FNA (超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診)などの他の技術的に
難易度が高いとされる内視鏡手技に関しては問題なく施行されており、内
視鏡の操作技術上の問題は無いものと考えられた。しかし、日本において
は ESD の比較的難易度が低いとされる胃癌の発症頻度が高いために、 ESD
初心者がトレーニングを行う機会は十分にあると考えられるが、アメリカ
では胃癌自体の頻度が低く、逆に頻度が高い大腸癌に関しては、 ESD の技
術的難易度が高いとされ、 トレーニングには不向きと考えられている。ま
た食道がんに関しても日本では 9割以上が肩平上皮癌であるが、アメリカ
で、はパレット食道に発生する腺癌が多く、この病変の大部分は逆流性食道
炎を背景にしているため、粘膜下層に繊維化を伴うことが多いため ESDが
非常に難しく、こちらも ESD トレーニングには向いていない。以上のよう
に ESDの技術を習得する上で必要なトレーニングを行うための疾患頻度に
差があるのが原因のひとつと考えられた。さらに指導者の不足も一因と考
えられる。しかし最大の要因として考えられるのが、システム上の問題で
あった。日本では EMRはもちろん、 2006年 3月には早期胃癌に対する ESD
の手技料が診療報酬として認められ、保険適用となった。さらに 2008年 4
月には早期食道癌に対しても保険診療として認められ、現在早期大腸癌に
対しても 2009年 7月から先進医療として行われている。一方、アメリカで
は ESDはもちろん EMRすらも診療点数として認められておらず、 EMRや ESD
を施行すればするほど病院側は赤字になってしまうことが判明した。なか
なかこのような状況では ESDが発展普及することは難しいと考えられるが、
これまで ESDに対してあまり肯定的で、はなかった米国内視鏡学会も、近年
ESD を再評価する方向に向かっているとのことで、日本などから指導者を
招鴨して ESD トレーニングコースを米国各地で開催したり、診療点数とし
て認められるよう働きかけるなどといった動きが見られ始めているとのこ
とであった。
その一方で、アメリカにおいては ESDの代わりに NOTES(NaturalOrifice
TranslumenalEndoscopicSurgery)という方法が 2004年に報告されて以来、
急速に発展・普及してきている。体表を切開し、体腔内へ到達する従来の
外科手術とは異なり、軟性内視鏡を用いて口や虹円から消化管経由で、あ
るいは陸や腸脱などを経由し腹腔内へと到達する方法で、腹腔内観察や肝
- 36 -
生検などの診断的手技から虫垂切除、胆嚢摘出、卵管結紫、卵巣摘出、胃
小腸吻合など多様な手技への応用の可能性が報告されている。 NOTES のメ
リットとしては、体表面に傷ができないことから低侵襲であり、術後痔痛
の減少、入院期間の短縮があり、さらに医療費の大幅な削減が期待されて
1世紀の新しい低侵襲治療として期待されていたが、様々
いる。 NOTESは 2
な問題が残存しており、ノースウエスタン大学では積極的な臨床応用には
至っていないとのことであった。
後半の 2週間はミネソタ州ロチェスターにあるメイヨークリニックの内
視鏡部門ガスタウト教授と今後の内視鏡診療について意見交換を行った。
メイヨークリニックはアメリカ国内でも有数の内視鏡先進施設であり、早
くから NOTESに関連する報告も多数おこなっている o NOTESに関してはこ
ちらも多数の動物実験はおこなっているものの、実地臨床にはほとんど行
われておらず、導入にやや消極的とのことで、あった。むしろ現在は ESDの
導入を目指す方向にあり、日本から技術指導者を招鳴したり、日本へ研修
にスタッフを派遣するなど積極的に交流をおこなっている。まだ症例数は
少ないものの、今後も積極的に行っていきたいとのことで、あった。
ノースウエスタン大学のジョン・マーチン教授は NOTESを月に到着した
アポロに例え、アポロは月に到着したことが重要だ、ったのではなく、月に
到着できるレベルに技術などが向上したことがその後のさまざまな分野に
おける発展に寄与したように、 NOTESによって口から挿入された内視鏡が、
胃の壁を破って胆嚢を取ることができたことが重要なのではなく、それに
伴い発展した技術や器具を、従来の EMRや ESDなど他の内視鏡診療に活用
し、発展させることが重要と述べている。実際、早期胃癌においては非常
に強い繊維化を有する病変などは現在の ESD では切除に難渋する場合が
多々あり、この NOTESの手技を用いた内視鏡的全層切除が注目されている。
軟性鏡を用いて、消化管壁全層を治療目的に切除する方法が内視鏡的全層
切除術 (
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) であり、今後の NOTES展開を考慮するうえでも非常に意義
のあることと考えられている。体腔内へ到達するためのルートとしてのみ
管腔壁を穿孔・穿破させるのではなく、治療を目的とし消化管壁全層を切
除し、結果生じた穿孔部から体腔内へ到達し、センチネルリンパ節の観察
や、その切除まで軟性鏡で行う可能性がある。現在日本を中心に行われて
いる ESDを、米国などを中心に発展してきた NOTES研究によって培われた
技術や器具を応用することにより、より安全で確実な消化管腫療に対する
内視鏡を用いた新しい手技の開発を行うことができる可能性が示唆された。
今回派遣していただいた Mayoclinic の Developmental EndoscopyUnit
では非常に整備された動物実験設備とシステムが利用可能であり、現在行
) Gastroplication for obesity
われている主な研究テーマとしては、 1
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である。来年度はこれらのテーマに加え、技術的に困難な食道や大腸の腫
場性病変に対する内視鏡切除をより簡便かっ安全に行うことのできる新規
技術および機器の開発も行う予定となっているとのことであった。
6. 派遣事業の成果
NOTESの先進施設である上記 2施設において、日米の内視鏡診断治療手
技の相違や今後の新規内視鏡診療研究について両施設のスタップ、フエロ
ー、コメデイカルなどと意見交換を行った。日本ではすでに標準治療とな
りつつある ESDが欧米において普及できない理由についても討議をおこな
った。今後、 NOTES 研究等において培われた新たな手技や機器を用いて、
ESD の手技をさらに発展させた新規消化管治療手技の開発の可能性につい
ても協議を行った。これら新たな治療手技の開発により、日本や東アジア
の国々だけではなく、欧米を含めた全世界において ESDをより安全かっ確
実に施行すること、さらには ESDに代わる新しい消化管腫療に対する治療
手技を発展・普及させることができる可能性が示唆された。今後はより具
体的に共同研究についての協議を継続していく予定である。
7. 成果の評価
今回の派遣により、現在の日本と欧米における内視鏡診療における相違
点が明確となった。さらに、より早期悪性腫蕩に対する内視鏡切除 (ESD
など)を安全かっ容易に行うことのできる手技や器具などの開発の方向性
も明確となった。このことは、現在試験進行中の多施設共同前向き試験:
JCOGI009/1010i未分化型早期胃癌に対する内視鏡的粘膜下層剥離術の適応
拡大に関する第 H相試験」において、理論的に ESDの適応拡大が立証され
た場合に、手技的にも ESDが困難な病変に対しても、より容易かっ確実に
切除することができる方法となりうる可能性があり、非常に有益と考えら
れる。また、現在においては、その手技的な困難さから日本をはじめとし
た東アジアなど世界の一部の固と地域でしか ESDは普及してはいないが、
このようなより安全かっ簡便な方法の開発により、これまで ESDを敬遠し
がちで、あった国々においても、 ESD を発展・普及させることが可能となる
ことが期待される。
主任研究者小野裕之
-3
8-
進行性大腸がんに対する低侵襲性治療法の
標準的治療法確立に関する研究
1. 派 遣 研 究 者
所 属 ・ 職 名 : 大 分 大 学 医 学 部 第 1外 科 ・ 准 教 授
名:猪股雅史
氏
2. 派 遣 先 お よ び 研 究 指 導 者
国
名:アメリカ合衆国
地:ニューヨーク州ニューヨーク市
所 在
名
称:ヴァイル・コーネル医科大学ニューヨークプレスピ
テリアン病院
職
名:教授
氏
名 : ジ ェ フ リ ー ミ ノ レ ソ ム (Jeffrey Milsom， M
D)
3. 主 任 研 究 者
所 属 ・ 職 名 : 大 分 大 学 医 学 部 第 1外 科 ・ 教 授
氏
名:北野正剛
4. 派 遣 期 間
平 成 23年 9月 4 日
平 成 23年 9月 1
5 日(12 日間)
5. 研 究 活 動 の 概 要
[1、はじめに】
内視鏡機器・器具の進歩により、低侵襲性治療法として内視鏡
外科手術が急速に進歩してきた。大腸がんに関して、わが国の大
腸 癌 治 療 ガ イ ド ラ イ ン (2010年 版 ) に よ る と 、 ス テ ー ジ I大 腸 が
I、 III
んに対しては腹腔鏡手術が推奨されているが、ステージ I
に対しては、長期成績に関する十分なエピデンスがないため、十
分なインフォムードコンセントのもと、熟練された施設で実施す
ることが明記されている。そこで、わが国の進行性の大腸がん手
術における標準治療としての腹腔鏡下手術の位置づけを明確に
するため、 2003 年 度 よ り 開 始 し た 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金
(H21ーがん臨床一一般 -017) に 基 づ く 第 III 相 試 験 「 進 行 性 大 腸
がんに対する低侵襲性治療の標準治療確立に関する研究(主任研
究 者 ; 北 野 正 剛 教 授 )J に お い て 、 従 来 の 標 準 治 療 で あ る 開 腹 手
術 と 腹 腔 鏡 下 手 術 の 長 期 成 績 に 関 す る 第 III 相 試 験 を 実 施 し た 。
1050 例 と い う 大 規 模 な 第 III 相 試 験 の 目 標 登 録 数 を 予 定 通 り
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2009年 3月 に 完 了 し 、 本 年 度 そ の 成 績 を は じ め て 解 析 し 、 そ の 短
期 成 績 に 関 す る 解 析 結 果 を ASCO-GI 2012 に て 報 告 を 行 う 予 定 で
ある。
このような研究背景を受けて、今回、米国コーネル医科大学に
渡 り 、 主 任 教 授 Jeffrey Milsom 教 授 の 指 導 の も と 、 米 国 の 研 究
データと比較することにより、日本の治療成績を客観的に評価し、
今後わが国で腹腔鏡手術が普及していく際の問題点を明確にし、
低侵襲性治療として健全に普及させるための対応策を見出すこ
とを目的とした。
【2、 米 国 コ ー ネ ル 医 科 大 学 に お け る 大 腸 が ん 治 療 】
米国コーネル医科大学・ニューヨークプレスピテリアン病院で
は、外科講座は、 8つ の 専 門 領 域 に 分 か れ て お り 、 JeffreyMi1som
教 授 を 中 心 と す る 大 腸 外 科 学 講 座 は 、 准 教 授 2名 を 含 む 7名 の ス
タ ッ フ と チ ー フ レ ジ デ ン ト 2名 、 レ ジ デ ン ト 3名 で 、 診 療 を 行 っ
ている。米国における内視鏡外科手術の先進的施設であり、全手
術 症 例 の 9 割 に 内 視 鏡 外 科 手 術 が 施 行 さ れ て い る 。 US ニ ュ ー ズ &
ワ ー ル ド レ ポ ー ト 誌 が 今 年 8月 に 公 表 し た 米 国 の 病 院 ラ ン キ ン グ
で、ニューヨークの第 1位、全米の第 6位 に 位 置 付 け ら れ て お り 、
米国をはじめ、世界各国から研修生が訪れている。主な対象疾患
は 、 大 腸 癌 、 炎 症 性 腸 疾 患 で あ る 年 間 に 約 500例 の 大 腸 癌 の 手
術が行われている。
O
【3、 手 術 療 法 の 日 米 比 較 】
(1) 米 国 の 手 術 適 応 と 普 及 度 ; 米 国 コ ー ネ ル 医 科 大 学 で は 、 ス
テ ー ジ I-IV ま で で 、 他 臓 器 浸 潤 、 腸 閉 塞 が な け れ ば 、 腹 腔
鏡 下 手 術 の 適 応 と し て い る 。 2010 年 の 全 大 腸 癌 手 術 症 例 の
92%で 腹 腔 鏡 下 手 術 が 行 わ れ て い る 。 一 方 、 全 米 に お け る 適
応 と 普 及 度 に 関 し て は 、 米 国 大 腸 紅 門 病 学 会 (ASCRS) によ
ると「習熟した外科医による腹腔鏡下手術は開腹手術と同等
の 治 療 成 績 を 得 る こ と が で き る 」 と の Approved statement
が 行 わ れ て い る 。 習 熟 し た 外 科 医 と は 、 COSTグ ル ー プ の 基 準
に よ れ ば 、 最 低 20 例 の 腹 腔 鏡 下 大 腸 切 除 術 の 経 験 を 持 つ べ
きであるとされている。米国全体における腹腔鏡下手術の普
及度については、腹腔鏡下大腸切除術が行われている施設は
セ ン タ ー 化 の 傾 向 に あ り 、 正 確 な 全 米 の 統 計 は な い が 、 ASCRS
の 調 査 に よ る と 、 全 大 腸 癌 の 10-15%程 度 と 考 え ら れ て い る 。
(2) わ が 国 の 適 応 に 関 し て は 、 大 腸 癌 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 2010
年版によると、「腹腔鏡下手術は、 stageIがよい適応であり、
stageII，IIIに 対 し て は 、 熟 練 さ れ た 施 設 で 、 患 者 に 充 分 な
-40 -
インフォームド・コンセントを得て行うことが望まししリと
されている。その普及度は、日本内視鏡外科学会全国アンケ
ー ト 調 査 に よ る と 、 大 腸 癌 手 術 の 37%を 占 め 、 そ の 内 訳 は 約
3分 の 2が進行癌を対象としている。
(3) ア プ ロ ー チ 法 ・ 米 国 コ ー ネ ル 医 科 大 学 で は 、 通 常 、 5 ポー
トで内側アプローチにて手術が行われている。わが国でも、
通常、 5 ポ ー ト を 用 い て 内 側 ア プ ロ ー チ が 行 わ れ て い る が 、
早期癌に対しては外側アプローチを行う場合もある。また、
最近、 Single port surgery が 普 及 し つ つ あ る が 、 日 本 の 実
施率の増加に対して、米国では、必ずしもその実施は増加し
ておらず、一方、 Needlescopic surgeryが普及しつつある。
(4 ) リ ン パ 節 郭 清 ; 進 行 癌 に 対 す る リ ン パ 節 郭 清 に つ い て 、 米
国コーネル医科大学では、主血管の中枢側での切離が行われ
て い る が 、 必 ず し も 血 管 根 部 の 露 出 は 行 わ れ て い な い (D2程
度)。日本では、右側大腸では、 Surgical trunk を す べ て 露
出 、 左 側 で は IMAが 大 動 脈 へ 流 入 す る 部 位 を 露 出 し 、 D3郭 清
を伴う血管切離が行われている。
(5) 使 用 器 具 ; 米 国 コ ー ネ ル 医 科 大 学 と 日 本 と で は 、 基 本 的 に
用いる器具は同様である。わが国では、電気メス(スパチュ
ラ型、ヘラ型)が多用されているのに対して、米国では、血
管シーリングシステムが多く用いられている。
(6) 手 術 時 間 と 出 血 量 ; 結 腸 癌 に 対 す る 腹 腔 鏡 下 手 術 の 手 術 成
、
績 に お い て 、 米 国 コ ー ネ ル 医 科 大 学 で は 、 手 術 時 間 は 205分
出 血 量 85ml に対して、 JCOG0404(日本)では、手術時間は 215
分 、 出 血 量 は 34ml で あ っ た 。 開 腹 移 行 率 に 関 し て 、 米 国 コ
ー ネ ル 医 科 大 学 で は 、 12%、 JCOG0404(日本)では、 6 %であ
った。
[4 、 周 術 期 管 理 と 治 療 成 績 】
(1) 術 前 処 置 と 検 査 ; ニ ブ レ ッ ク ( ポ リ エ チ レ ン グ リ コ ー ル な
ど)を用いた前処置が行われており、日本の場合とほぼ同様
である。術前検査では、内視鏡、注腸造影、 CT、MR検査など、
日本と同様に行われているが、遺伝性非ポリポーシス性大腸
癌 に 関 連 し た 遺 伝 子 異 常 (MSH) の検査も行われている。
(2) 術 後 の 管 理 ; 米 国 の 食 事 開 始 は 、 平 均 術 後 2
'
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3 日目、
日 本 の 食 事 開 始 時 期 は 、 平 均 術 後 4 日目であった。
(3) 術 後 早 期 経 過 ; 米 国 の 術 後 平 均 在 院 日 数 は 5 日 で あ り 、 術
後食事開始が退院の基準である。米国コーネル医科大学では、
手 術 患 者 の 80%が 術 後 4 日間で退院し、退院後 1週 間 以 内 の
再 入 院 は 5 %程度であった。 JCOG0404(日本)では、平均在院
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4
日数は 1
1日であり、創処置の不要な状況で退院していた。
(4) 術 後 合 併 症 ; 術 後 合 併 症 割 合 は 19%であり、 J
COG0404(
日本)では 4.3%であった。
(5)術後フォローアップ;米国では、定期診察は決めておらず、
症状があれば画像検査を行っている。日本では、ガイドライ
、 3年 か ら 5年 固 ま で
ン に 沿 っ て 、 術 後 3年 目 ま で に 年 3回
年 2回 の 定 期 フ ォ ロ ー ア ッ プ が 行 わ れ て い る 。
[5、 背 景 と な る 教 育 体 制 と 医 療 制 度 の 比 較 】
(1)卒後教育システム
米国では、 general surgeon と し て 、 レ ジ デ ン ト お よ び チ ー
フ レ ジ デ ン ト を 約 5年 経 験 し た 後 、 各 専 門 分 野 を fellowship
としてトレーニングを行う。わが国では、 2 年 間 の 卒 後 臨 床
研修にて外科系、内科系のすべてを必修あるいは選択にて研
修を行う。 3 年 目 よ り 後 期 臨 床 研 修 と し て 専 門 分 野 の 研 修 を
行う。
(
2
) 手術の教育システム
米 国 で は 、 米 国 外 科 学 会 (ACS) の 認 定 施 設 で の 研 修 制 度 が 敷
かれているが、内視鏡外科手術に関する認定制度は存在しな
い。日本では、日本外科学会、日本消化器外科学会の認定施
設での研修制度があり、さらに内視鏡外科手術に関しては、
日本内視鏡外科学会の技術認定制度が存在する。
(
3
) インシュアランス
米国では、国の健康保険は高齢者や子供に限定されており、
他はプライベートな健康保険制度に加入して医療費の対応を
している。健康保険会社の種類によって、医療費のカバー範
囲や病院、医師が限定されている。一方、日本では国民皆保
険制度であり、保険適応とされている医療行為に関しては国
が大部分を負担している。
-42 -
腹腔鏡手術の手術成績における日米比較
症例数(例)
年齢(歳)
COST group
(米国)
]COG 0404
(日本)
435
533
70
64
TNM-staging
。
153(35首
)
。
。
136(31同
)
335(63出
)
112(
2
6弘
)
196(37同
)
10(2出
)
2(0略
)
6
.0
(
2-3
5
)
5
.5
(
2-2
8
)
手術時間(分)
150
(35-450)
221
(80-616)
開腹移行(例)
90(21出)
31(5.4出
)
入院期間(日)
5
4-6
1
0
5-60
19出
)
81(
23(
4
.3同
)
H
E
N
創 長 (cm)
術後合併症(例)
20(5出
)
6. 派 遣 事 業 の 成 果
今回の海外派遣によって、米国における大腸癌に対する腹腔鏡
下手術の先進施設であるコーネル医科大学ニューヨークプレス
ピテリアン病院にて、腹腔鏡下手術の実際を経験することができ
た。この派遣によって、コーネル医科大学の手術成績をはじめそ
の適応、周術期管理、 ト レ ー ニ ン グ シ ス テ ム な ど を 体 験 す る こ と
によって、米国全体の内視鏡外科手術の現状を把握することもで
き た 。 さ ら に 日 本 に お け る 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 (H21ーがん
臨床一一般 -017) に 基 づ く 第 III 相 試 験 「 進 行 性 大 腸 が ん に 対 す
る低侵襲性治療の標準治療確立に関する研究J の治療成績と今回
の米国のデータとを比較することによって、わが国の腹腔鏡下手
円台U
A
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術の特徴が明確になった。今回の解析は、わが国における大腸癌
に対する腹腔鏡下手術の標準治療としての位置づけを考える場
合の重要なエピデンスになるものと考えられた。さらに、わが国
に お い て 標 準 治 療 と し て 普 及 を 考 え る 上 で 、 第 111相 試 験 の 結 果
だけでなく、技術認定制度など技術の担保や若い外科医の教育シ
ステム、医療保険制度などの医療経済も考慮すべきと考えられた。
7. 成 果 の 評 価
2003年 よ り 取 り 組 ん で き た 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 (H21ーが
ん臨床一一般 -017)に基づく第 II1 相 試 験 「 進 行 性 大 腸 が ん に 対
する低侵襲性治療の標準治療確立に関する研究J の短期成績が今
年 度 ASCQ-G1で 公 表 さ れ 2014年 に は 長 期 成 績 が 明 ら か に な る 予
定である。このような中で、わが国の良好な治療成績の要因を明
らかにし、普及にあったての問題点を把握する上で、すでに長期
成 績 を 報 告 し て い る 米 国 (New Engl JMed2004) に お け る 手 術 の
実際を経験し、米国と日本のデータを比較検討したことは、非常
に有意義な研究成果である。今後、大腸癌治療ガイドライン、内
視鏡外科診療ガイドラインの改訂においても、今回の海外派遣制
度に基づく研究成果が大いに役立っと考えられる。
主任研究者;北野正剛
-44-
初発肝細胞癌に対する肝切除とラジオ波焼灼療法の
有効性に関する多施設共同研究
1. 派遣研究者
所属・職名:九州大学大学院消化器総合外科・助教
氏
名:萱島寛人
2. 派遣先および研究指導者
国
名 :America アメリカ合衆国
所 在 地 :Cleveland， OH オハイオ州クリーブランド
名
称 :Cleveland Clinic クリーブランドクリニック
職
名 :Attending Surgeon (外科医師)
氏
名 :Koji Hashimoto 橋 元 宏 治
3. 主任研究者
所属・職名:東京大学 医学部附属病院・教授
氏
名:園土典宏
4. 派遣期間
平成 24年 1月 1
0日 平成 24年 3月 20日 (
7
1 日間)
5. 研究活動の概要
く本研究の要旨>
本邦における肝癌の死亡数は年々増加し、 2007年には年間約 3万 3千人
が死亡している。原発性肝癌の 95出を占める肝細胞癌には様々な治療法が
存在するが、その選択には未だ統ーした見解がない。肝切除とラジオ波焼
灼療法(以下、 RFA)やエタノール注入療法などの経皮的局所療法はいずれ
も短期的には良好な成績を示すが、長期的な優劣については不明で、治療
の選択は各施設の得意不得意に依拠しているのが現状である。本研究は肝
細胞癌に対する肝切除とラジオ波焼灼療法の有効性を無作為化比較試験と
前向きコホート研究の組み合わせで検討することを目的としている。本研
究の結果を肝癌診療ガイドラインに反映させることで、各施設における得
手不得手でなく、患者にとって真に利益のある治療が提供されることが期
待され、我が国における医療の質の担保 医療レベルの均てん化に重要な
役割を果たすと考えられる。
本派遣では、アメリカにおける肝細胞癌を含めた消化器癌に対する集学
的治療を視察・分析することで、今後の臨床研究の指針に有効に反映させ
ることを目的とする。
F同U
A
A
くはじめに>
アメリカにおける肝細胞癌を中心とした消化器癌に対する集学的治療を
視察するために、クリーブランドクリニック消化器病センターの
Hepato-pancreato-biliary &Transplant Center (肝胆醇外科、移植外科
部門)に所属し、手術、カンファレンス、患者診察等に実際参加した。 2012
年 2月 28 日までに、脳死肝移植 1
3例、生体肝移植 2例、肝切除 8例の手
術を見学した。さらに、脳死ドナー 10例、心停止ドナー 3例の臓器摘出に
同行させて頂いた。以下に今回視察、考察した結果を報告する。
同クリニックにおいては、消化器癌の中で結腸直腸癌および肝細胞癌に
多
対する治療が盛んに行われており、現在 Multidisciplinaryapproach (
科目連携治療アフ。ローチ)を合言葉に集学的治療がすすめられている。 1人
の患者に対して消化器内科医、肝臓内科医、外科医、放射線科医、腫場内
科医が密に連携し治療方針を議論し、その病状に応じた手術、化学療法、
放射線治療等が選択されている。
く肝細胞癌に対する肝移植を中心とした集学的治療>
クリーブランドクリニックにおいては、肝細胞癌の治療に際して上記の
ような多くの専門家が LiverTumorClinicというチームを結成し、カンフ
アレンスにて検討したうえで、各症例に対する治療方針を決定している。
) で切除可能で
肝細胞癌に対する治療方針としては、肝機能良好 (ChildA
あれば切除を基本としている。さらに患者にとってより侵襲が少ない腹腔
鏡を用いた手術も積極的に導入されている。腫蕩径が小さく、肝機能不良
等の因子により切除が困難であれば RFAを選択する。また RFAについては、
経皮的施行が容易であれば選択するが、主に腹腔鏡下に施行しているとの
ことで、あった。実際腹腔鏡下に肝細胞癌に対して RFAを施行した 66例につ
いて予後因子を検討した報告もしている (SurgEndosc. 2005)。腫場個数
が多数であり肝機能不良である症例に対しては経肝動脈的化学塞栓療法
(
T
A
C
E
) を選択するとのことで、あった。しかしながら肝細胞癌の背景に肝
硬変が存在し、肝機能不良であることが多いことから、切除以外の RFA、
TACE等の治療は、肝移植に至るまで肝細胞癌を制御するための方法との考
え方が強い傾向にあった。アメリカでは脳死ドナーを用いた脳死移植が普
及していることから、治療の基本は肝移植を中心とする傾向が強かった。
肝移植についてであるが、クリーブランドクリニックにおいては 1984
年から行われ、 2010年までに 1564例が施行されている。その内 1503例が
成人と大部分を占めており、また生体肝移植は 26例と少なく脳死肝移植が
大部分を占めている。 2004年以降移植外科チームの変換により、急激に症
例数が伸びている。 ドナープールを拡大するために、移植後合併症のリス
クが高いといわれる心停止ドナーにも積極的に取り組んでいる。近年肝細
胞癌に対する肝移植症例が増加しており、 2004年 4月から 2010年までに
250例が施行された。 1
6
0例 (
6
4
%
) が C型肝炎を基礎疾患としており、 27
例 (
1
1判)は術後摘出標本にて偶然に肝細胞癌が見つかっている。 205 例
-46 -
(
8
2
拡)がミラノ基準(腫虜径が 5cm以下で単発、もしくは 3cm以下で 3
個以内)内であり、 45 例 (
1
8出)はミラノ基準外であった。肝細胞癌患者
1
1 日)であり、 3年生存率が
の移植までの待機期間中央値は 47日(18ー 1
7
8
.3
弘、無再発生存率が 77.8%で、あった。 250例中 29例 (
1
2
出)に肝細胞癌
再発を認めており、その内 2
1例 (
7
2
%
) が肝細胞癌再発のため死亡してい
.9カ月)。
る(平均生存期間 31
1
2
6例)に対して、移植
肝細胞癌に対する肝移植症例 250例中約半分 (
前に肝細胞癌に対する何らかの治療(切除、 RFA、T
ACE など)が施行され
ている。ミラノ基準内の肝移植待機症例に対しては、待機期間に肝細胞癌
が増悪しミラノ基準を逸脱しないように TACE、RFAなどの治療が検討され
る。ミラノ基準外の待機症例に対しても、増悪することにより遠隔転移や
主要な脈管侵襲を生じ待機リストから除外されることがないように、同様
の治療を検討する。クリーブランドクリニックにおいては現在、 Yttrium90
で作成された微小球状粒子を用いた経肝動脈的治療をすすめている。
ミラノ基準内で、あった 205例中、摘出標本病理組織診断の結果 22出の症
例に微小脈管侵襲を認め、また 26出の症例が中分化型もしくは低分化型肝
3
.側
、 3年全
細胞癌で、あった。ミラノ基準内症例の肝移植後 1年生存率が 9
3
.7
同であり、 1年
、 3年無再発生存率がそれぞれ 93.2
、
問 81
.
舗
生存率が 8
で、あった。術前に TACEなどの治療を施行した群と施行しなかった群で比較
しでも、移植後生存率、無再発生存率に両群間で、有意差を認めなかった。
ミラノ基準外であった 45例中、摘出標本病理組織診断の結果 41%の症例
に微小脈管侵襲を認め、また 59略の症例が中分化型もしくは低分化型肝細
胞癌で、あった。ミラノ基準外症例の移植後再発率は 27切で、あった(平均観
察期間 2
1カ月)。肝移植後 1年生存率は 8
5
.5
、
弘 3年全生存率は 64.0%であ
、 3年無再発生存率がそれぞれ 7
4
.側
、 5
7
.舗で、あった。多くの他
り
、 l年
施設からの報告と同様、ミラノ基準内症例と比較し予後不良となっている。
またクリーブランドクリニックにおいては、ミラノ基準外症例について、
n
l以上の
術前画像を用いて肝細胞癌が占める総体積を算出し、総体積 33.5c
n
l未満の群と比較して有意に予後不良で、あったと報告してきた。
群は 33.5c
移植後再発が問題となるミラノ基準外肝細胞癌症例に対して、肝移植適応
を検討する際に有用になり得るとしている (TransplantP
r
o
c
.2
0
1
0
)。
1例に対してミラノ基準内となるように
ミラノ基準外であった 45例中 2
TACE等の術前治療を施行したが、ミラノ基準外のままで、あった 24例と比
較して無再発生存率に有意差を認めなかった。さらに術前治療によってミ
1例は治療施行せずにミラノ基準内で、あった 205例と
ラノ基準内となった 2
比較して有意に無再発生存率が下回っていた (P=0.002)。これらの結果か
ら、ミラノ基準を逸脱するような進行肝細胞癌症例に対しては、今後さら
に有効な肝移植前治療を検討していく必要があるとしている。
肝移植前に高度進行肝細胞癌であった症例や肝移植後に肝細胞癌再発を
認めた症例に対して、マルチキナーゼ阻害薬であるソラフェニブ投与を試
i
円
A吐
みている。肝移植後肝細胞癌再発 9例に対してソラフェニブを投与し、投
与量を調整することにより安全に使用することが可能で、あったと報告して
0
1
0
)。また抗腫蕩効果を有するといわれる免疫抑制剤で
いる (Oncology2
ある sirolimus と併用した 1例には、画像上完全奏功を認めている(J
GastrointestCancer2
0
1
0
)。さらに肝移植前にソラフェニブを投与しても、
n
c
o
l
.2
0
1
0
)。このよ
特に有害事象を認めなかったと報告している (MedO
うに、肝移植を中心として、高度進行肝細胞癌を制御するために、移植前
後の化学療法を組み合わせた集学的治療も現在すすめている。
く結腸直腸癌に対する集学的治療〉
結腸直腸癌に対しても肝細胞癌と同様に、前述した Multidisciplinary
approachを合言葉にカンファレンスにて治療方針が決定されている。術前
化学放射線療法、手術、術後補助療法、手術不能例に対する全身化学療法
など、チーム全体で検討しながら集学的治療に取り組んでいる。クリーブ
ランドクリニックにおいては 1996年から 2005年までに、結腸直腸癌症例
2375例に対して治療を施行している。全 5年生存率が 6
7
.側、ステージ I
I
I、
I
V症例が 1
0
6
3例認められ (
I
I
I;685例
、 IV;378例
)
、 5年生存率がそれ
5
.7
、
弘 11.8%であった。
ぞれ 6
治療であるが、手術においては、開腹下切除と比較して、術後腸管嬬動
等の回復も早く在院期間が短縮されるとして腹腔鏡下切除も積極的に施行
4
6
明)、直腸癌手術症例
している。 2009年結腸癌手術症例 125例中 57例 (
1
2
7例中 2
0例 (
1
6
出)に腹腔鏡下切除が施行されている。心肺機能が問題
となる症例や高齢者に対しても低侵襲である腹腔鏡下結腸切除をすすめて
おり、在院期聞が短縮するとその有用性を報告している (SurgEndosc.
2
0
1
0
)。最近では単孔式腹腔鏡下結腸切除も施行しており、低侵襲手術への
取り組みをすすめている。
Stage I
I，I
I
I の直腸癌症例に対しては術前化学放射線療法も施行して
いる。 1997年から 2007年までに直腸癌 238例に対して術前化学放射線療
8例 (
2
4
.
4
首)が病理組織学的完全奏功 (
p
C
R
)で
法の後に切除を施行し、 5
あった。 pCR群では局所再発を認めなかったが、非 pCR群においては 5年
局所再発率が 10.6出と有意に高率であり、結果として pCR群の方が 5年生
A
n
nSurgOncol
.2
0
1
1
)。さ
存率、無再発生存率が有意に改善されていた (
らに術前治療から切除までの期間を 8週間以上経過させた方が、 pCR率が
A
n
nS
u
r
g
.2
0
0
9
)。このように術前化
有意に上昇していたと報告している (
学放射線療法を切除と有効に組み合わせるために様々な検討も行っている。
術後補助療法の取り組みとしては、リンパ節転移を有する直腸癌症例に
対して術後補助放射線療法の有用性も検討したが、補助療法非施行群と比
D
i
sColonR
e
c
t
u
m
.
較して有意な生存率延長を認めなかったと報告している (
2
0
0
8
)。
また肝転移症例に対しては外科的切除可能であれば切除を治療の基本と
しているが、切除不能例に対する集学的治療にも取り組んでいる。全身化
-48 -
学療法に対して抵抗性の肝転移に対して、全身状態、腫療因子等から切除
F
Aを全身化学療法に追加して施行する
適応とならない場合は、腹腔鏡下 R
A
n
nS
u
r
g
.2
0
0
7
)。
ことによって治療効果を得ている (
以上のように結腸直腸癌に対しても、外科的切除が可能な症例に対して
は手術を中心としてその術前後に、また切除不能症例に対しても様々な治
療手段を組み合わせることにより集学的治療を行っている。
くまとめ>
クリーブランドクリニックにおいて消化器癌に対する集学的治療を視察
u
lt
i
d
i
s
c
i
p
l
i
n
a
r
ya
p
p
r
o
a
c
hは有用な手法であると考えられた。
した結果、 M
6. 派遣事業の成果
クリーブランドクリニックにおける消化器癌に対する集学的治療は、
M
u
lt
i
d
i
s
c
i
p
l
i
n
a
r
ya
p
p
r
o
a
c
hを合言葉に、消化器内科医、肝臓内科医、外
科医、放射線科医、腫蕩内科医等の異なる領域・分野の専門医が、密に連
携し治療手段を議論することによってすすめられていることがわかった。
我が国においても、同手法を反映させ実践することによってより良い癌治
療が提供できるのではないかと考えられた。
また、本邦における脳死移植は徐々にではあるが症例数の増加を認めて
おり、今回の派遣において脳死ドナー、心停止ドナーの臓器摘出を直接経
験できたことは、今後の本邦における移植医療に携わる際に非常に有用な
経験で、あったと考えられる。
7
. 成果の評価
『初発肝細胞癌に対する肝切除とラジオ波焼灼療法の有効性に関する多
施設共同研究』は肝細胞癌に対する肝切除とラジオ波焼灼療法の有効性を
検討することを目的とし、その結果を肝癌診療ガイドラインに反映させる
ことで患者にとって真に利益のある治療が提供されることが期待される。
u
lt
i
d
i
s
c
i
p
l
i
n
a
r
ya
p
p
r
o
a
c
hも、癌治療において、本研
本派遣で視察した M
究の成果と同様に、患者にとって真に利益のある治療が提供されるための
手段の一つである。異なる領域・分野の専門医が協力し同手法を行ってい
くためには、医学的エピデンスの構築は不可欠であり、本研究をすすめて
いく重要性が改めて確認された。さらに本研究によって得られた結果を、
u
l
t
i
d
i
s
c
i
p
l
i
n
a
r
y
a
p
p
r
o
a
c
hに反映させることによって
本派遣で視察した M
、我が国において肝細胞癌に対するより良い治療が提供されることが期待
できる。
主任研究者闘士典宏
-49 -
E 若手研究者育成活用事業
成人 T細胞性白血病 (
A
T
L
) の根治を目指した細胞療法の確
T
L
V
l抑制メカニズムの解明に関する研究
立およびその H
1
. 若手研究者氏名
高森絢子
2. 研究期間
平成 23年 1
0月 1日一平成 24年 3月 3
1日
3. 受入機関
名 称:東京医科歯科大学大学院
所在地:干 113-8519 東京都文京区湯島ト 5-45 東京医科歯科大学
4. 受入研究者
所属:東京医科歯科大学大学院
職名:教授
氏名:神奈木真理
医歯学総合研究科免疫治療学分野
5. 研究活動
①概要
0月 1日より神奈木真理教授の下において ATLの根治を目指
平成 23年 1
した細胞療法の確立に関する研究ならびに、同種幹細胞移植療法後の細胞
C
TL)の機能解析に関する研究に従事した。
傷害性 T細胞 (
②内容
ATL は化学療法抵抗性で、予後が大変悪い疾患である。しかし近年 ATL
患者に対して同種造血幹細胞移植療法が有効であることがわかり、当初は
血縁ドナーのみだ、った移植も現在は骨髄バンクなど非血縁ドナーによる移
植も行われている。 ATL は全身性の強い免疫抑制状態であることが知られ
ているが、血縁ドナー移植後寛解に至った人の一部で HTLV-1Tax特異的な
CTL が検出され活性化している例が報告されている。また以前我々は、
HLA-A2，A11，A24の HTLV-1 Taxエピトープを同定し報告した。そこで、
移植後 HTLV-1に対する免疫応答が回復しているかどうか知るために、同定
したエピトープを認識する TCRを持った Tax特異的 CTLを同種造血幹細胞
移植療法後の人で検出し、機能を解析した。今回は主に非血縁ドナーによ
る移植後を中心に解析した。また、同定したエピトープペプチドを用いた
n
ペプチドパルス樹状細胞免疫療法に向けた準備に携わった。これは i
vitroで樹状細胞 (
D
C
) を誘導し、ペプチドをパルスした DCを生体内に戻
すことによって、抑制状態にある HTLV-1特異的 T細胞応答を再活性化し、
唱Eム
Fhu
かつ、ナイーブから新たに H
T
L
V
1特異的 C
T
Lを誘導し抗腫虜効果を狙うも
T
Lの早い時期での治療もしくは、 A
Cの A
T
L発症予
のである。将来的には A
防を視野に入れた免疫療法である。現在は第 I相臨床試験に向けて準備が
進められている。この免疫療法に必要な D
Cを誘導するための準備として健
Cを誘導するといった一連の操作の流れを
常人の血液から単球を分離し、 D
e
1
1P
r
o
c
e
s
s
i
n
gC
e
n
t
e
r(
C
P
C
)に入り確認した。また以前我々は、
実際に C
H
T
L
V
1に対する免疫応答の低下が H
T
L
V
1キャリア (
A
C
) の段階からも見
られることを報告し、 H
T
L
V
1に対する低免疫応答が A
T
L発症のリスクとな
S
h
i
m
i
z
ue
ta
，
lC
a
n
c
e
rS
c
i.2
0
0
9
) 。そこで今回我々
る可能性を示唆した (
はA
Cで見られた免疫応答の低下が H
T
L
V
1特異的なものなのか、もしくは
A
T
Lで見られるような全身性の免疫抑制なのかを調べるために、 A
Cと慢性
A
T
L(
c
A
TL
)
、 H
A
M
/
T
S
Pの T
a
x特異的 C
T
Lの頻度と機能を解析し比較した。
T
a
x特異的 C
T
Lの検出にはテトラマーを使用した。機能の解析はエピトー
プペプチドで刺激し増殖もしくは I
F
N
γ 産生などを F
A
C
Sで測定し評価し
A
T
Lの T
a
x特異的 C
T
Lは検出頻度、機能共に減少していたの
た。その結果 c
Cでは T
a
x特異的 C
T
Lが検出され、機能も保持されている
に対し、多くの A
ことがわかった。しかし A
Cの中にも T
a
x特異的 C
T
Lが存在しているにもか
F
N
γ 産生が認められない例があった。
かわらず、抗原刺激に対し増殖、 I
Cを詳細に解析したところ、 C
M
V特異的 C
T
Lの機能は保持されていた
この A
ため、 A
T
Lでみられるような全身性の免疫抑制と異なり H
T
L
V
1特異的に免
疫応答が減弱していることがわかった。残念ながら今回見られた抑制の機
Cの段階から既に H
T
L
V
1特異的に
序を解明することはできなかったが、 A
T
Lを発症してから免疫抑制が起きるもの
免疫応答が低下していることは A
ではないことを示唆している。また免疫応答が減弱することによって、
H
T
L
V
1感染細胞が増殖する機会を与え、リスクファクターのーっとされて
T
L発症のリスクとなりう
いるプロウイルス量を上げることにも繋がり、 A
Cでの免疫療法を
ると考えられた。以上のことから、これらの結果は今後 A
考える時の指標の一つになりうると考えられる。
③成果
A
Cの T
a
x特異的 C
T
Lの機能解析の結果をまとめ、以下の論文として発表
した。
T
a
k
a
m
o
r
ie
ta
1
. F
u
n
c
t
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o
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cC
D
8
+T1
y
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p
h
o
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si
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i
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o
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o
p
u
1
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.
R
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r
o
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o
1
o
g
y
.2
0
1
1 81
0
0
.
④受入研究者の評価
高森さんは、造血幹細胞移植の臨床試験においてレシピエントの T細胞
免疫のフローサイトメトリー解析を担当し中心的な役割を果たしています。
戸
hu
“
っ
この数年行って来た H
T
L
V
l感染者の T細胞応答解析では、感染者の一部で
H
T
L
V
l に選択的な免疫抑制があることを突き止め今後のリスク診断に役
立つ成果を挙げました。これらの成果を国際学会で発表し、ウイルス学領
域で上位の英文雑誌 Retrovirologyに論文発表を行いました。さらに、鵜
池班で現在進めている A
TLに対する免疫療法では、治療に用いる細胞調整
スタッフとして、東京医科歯科大学(本学)の細胞治療センター内の特殊
施設で、本学、九大、九州￨癌センターのスタッフとともに術衣を装着して
の実地訓練に参加し、コールドランの検体から実際に樹状細胞を誘導する
ことができました。
高森さんは、たとえ長時間かかる実験工程であっても休日で、あっても粘
り強く自発的にこれらの仕事をこなし本研究に大きく貢献しています。
神奈木真理
受入研究者
。
円Fhu
初発肝細胞癌に対する肝切除とラジオ波焼灼療法の
有効性に関する多施設共同研究
1
. 若手研究者氏名
戸島剛男
2. 研究期間
1日
平成 24年 1月 1日 平成 24年 3月 3
3. 受入機関
名 称:九州大学病院
1ー1
所在地:福岡県福岡市東区馬出 3
4. 受入研究者
所 属:九州大学大学院消化器・総合外科
職名:教授
氏名:前原喜彦
5. 研究活動
①概要
平成 24年 1月 1日より上記 4の受入研究者の下において研究課題「初発
肝細胞癌に対する肝切除とラジオ波焼灼療法の有効性に関する多施設共同
研 究 J に関し、特に厳格な選択基準のもと当施設における症例の収集を開
始した。
②内容
研究に着手後、まずは当施設における症例の収集に努めた。症例の選択
基準は下記の通りとした。
1.登録日の年齢が 20歳以上， 80歳未満の患者
2
. 肝機能が Child-Pughscore 7点以下に分類される患者
3
. 腹部ダイナミック CTにて，早期相で高吸収域，後期相で低吸収域に
描出される典型的な肝細胞癌の造影所見を示し，かっ最大径 3cm以内，
3個以内と診断された患者
4
. 画像上明らかな肝外病変や脈管侵襲(門脈・胆管・静脈の腫蕩栓)を
伴わない患者
5
. 当該施設の内科および外科の両科の担当医師が，肝切除および RFA
によって治癒的に治療が可能と判断した患者
6
. 肝細胞癌に対して局所的または全身的化学療法，放射線治療などの前
治療を受けていない患者
必
斗
FO
4
7
. 全身状態 (ECOGperformance status) が 0
'
"
'
'
2である患者
8
. 以下に示す主要臓器(骨髄，肝，腎)機能が十分保持されている患者
また、厳格な適応基準のためにも、下記の通り除外基準ももうけた。
1.活動性の重複癌(同時性重複癌)または無病期聞が 5年以内の異時性
重複癌を有する患者(ただし，局所治療により治癒と判断される
carcinomainsitu (上皮内)または粘膜内癌相当の病変は活動性の重
複癌に含めなし、)
2
. 登録前 6ヶ月以内に心筋梗塞または不安定狭心症と診断された患者
3
. 間質性肺炎，肺線維症試験治療の実施が困難と判断される肺気腫の
いずれかを合併する患者
4
. ヨードアレルギーまたは腎機能低下(血清クレアチニン 1.5mg/dL以
上)のため，造影 CTを施行できない患者
5
. 精神病または精神症状を合併し，本臨床試験の実施が困難と判断され
る患者
6
. 妊娠中または妊娠の可能性のある患者
以上が症例の選択基準及び除外基準であり、本研究の根幹をなすものであ
る
。
具体的な研究方法としては、参加施設の外来に紹介された患者は血液検
査・造影 C Tを受け、適格条件に合致すると判断された症例に対し試験の
説明が行なわれた。このうち文書による同意を得られた症例を対象に無作
為に 2群(手術群、 RFA群)に割付け、割付に従った初回治療を同施設(ま
たは診療グループ)でそれぞれ施行した。治療後は同一の方法(採血、造
影 CT) にて最低 5年間経過観察を行った。試験開始より 3年間を登録期
間とした。
③成果
現在、肝細胞癌の治療法選択についての確固としたエピデンスは皆無で
あり、各施設・各診療科により様々な選択がなされているのが現状である。
そこで、本研究は、初発肝細胞癌に対する初回治療の選択の根拠となる
エピデンスを確立することを目的とし、現在最も有力な治療法である肝切
除とラジオ波焼灼法 (RFA) の有効性を、肝機能良好 (Child-Pugh score7
点以下)かつ 3cm以下、 3個以下の腫蕩条件を満たす初発症例を対象とした
無作為化比較試験にて比較検討することを主眼とした。
また、倫理面への配慮として、本試験に関係するすべての研究者はヘル
シンキ宣言および厚生労働省「臨床研究に関する倫理指針」を遵守し、
ICH-GCP に準拠して本試験を実施している。当施設における担当医師は、
患者が試験に参加する前に、患者に対し、倫理委員会で承認の得られた説
明文書を渡し、口頭で十分に説明した。試験の説明を行った後、患者が試
験の内容をよく理解したことを確認した上で試験への参加を依頼し、本人
の自由意思による同意を文書で得た。試験実施に係わる生データ類および
F同U
F同U
同意書等を取扱う際は、被験者の秘密保護に十分配慮した。作成された症
例報告書は本試験の目的以外には使用しなかった。
以上、本研究において重要なことは、患者の倫理面に配慮することはも
ちろん、厳格な症例選択基準が必須であり、本研究において症例収集をさ
きがけて開始したことは大変有意義で、あったと確信している。
④受入研究者の評価
本研究は、平成 2
4年 1月から 3月までの約 3ヶ月間であったが、厳格な
症例選択基準のもと、当施設に置ける症例収集をさきがけて行ったことは
大変有意義であり、今後の肝疾患を抱える患者の治療方針決定に関して一
助となるものと思われる。
受入研究者
前原喜彦
h
u
。
円
U 研究支援者活用事業
初発肝細胞癌に対する肝切除とラジオ波焼灼療法の
有効性に関する多施設共同並行無作為化比較試験
1
. 研究支援者氏名
藤嶋美峰子
2
. 研究支援期間
平成 2
3年 4月 1日 平成 24年 3月 3
1日
3. 受入機関
名 称:九州大学大学院
1
1
所在地:福岡県福岡市東区馬出 3
4. 受入研究者
所属:九州大学大学院消化器・総合外科
職名:教授
氏名:前原喜彦
5. 支援活動
①概要
4月 1日より上記 4の受入研究者の下において「初発肝細胞癌に対する
肝切除とラジオ波焼灼療法の有効性に関する多施設共同並行無作為化比較
試 験 J に関する研究課題に関し、特に症例登録の促進と症例報告に関する
研究支援を行いました。
②内容
九州大学消化器・総合外科における「肝切除とラジオ波焼灼療法の有効
性に関する多施設共同並行群間無作為化比較試験」は、 2009年 8月に当院
の臨床試験倫理審査委員会に承認され、事務局に連絡して施設登録しまし
た。症例登録が可能になると、症例の担当医になる可能性のある医師へ「実
施計画書」、「同意書」、「症例登録票」と「患者情報記入用紙」のデータを
配布し、症例登録が可能になった旨を告知し、適格症例がある場合はお知
らせ頂く様に依頼しました。また、施設登録後に医師の異動があった場合
は、研究事務局へ医師の異動と後任の担当医を連絡して、登録医師を変更
します。
T、血液検査、外科・内科の診断と適格基準
本研究の症例登録は、造影 C
の確認、を行って担当医が適格症例か判断します。適格症例があった際は、
担当医から本研究の適格症例がある旨の連絡を受け、「実施計画書」、「同意
書」、「症例登録票」と「患者情報記入用紙」を印刷して担当医に渡します。
Fhu
i
円
担当医が患者様にインフォームドコンセントを行い署名いただいた「同意
書」を受け取り、保管します。「症例登録票」は FAXにて研究事務局へ送付
し、パソコン上の患者様と症例の対応表に入力した「患者情報記入用紙 J
とあわせて保管します。研究事務局が肝切除群かラジオ波焼灼療法群にラ
ンダム割付して送付した「登録確認書」を受け取り、割付の結果を担当医
へ連絡します。
経過観察は、試験実施期間終了まで定期的に診療を行い，生存・再発等
について経過観察します。登録後 3年固までは約 2ヶ月ごとに検査を行い、
4年目から試験終了までは約 4 ヶ月ごとに検査を行います。もし中止にな
った場合は、担当医から中止の連絡を頂き、中止報告書を準備して担当医
と EDCシステムに入力します。
本研究の症例登録は FAXにて研究事務局へ送付しますが、症例報告は EDC
システムを活用しています。症例報告の入力時期が近づくと報告書を印刷
し、カルテや検査値から転記可能な項目は記入し、検査値等の資料を準備
しておきます。後日、記入しておいた項目を担当医に確認していただき、
資料やカルテを見ながら入力する担当医の傍らに控えて補助します。入力
後は、入力内容をコピーし、保管しておきます。
また、実施計画書等を確認しでも分からない点等が発生した際は、研究
事務局やデータセンターに問い合わせを行います。特に、担当医が診察中
等で問い合わせをできない場合は、医師に代わって連絡し、その結果を担
当医に報告します。
本研究に着手後、症例登録、症例の状況把握、症例報告書作成の補助的
作業を行いました。
-hd
。
口
③成果
研究支援を開始してから貴重な 1症例を登録いたしました。今年度は実
務担当医師が異動したため医師登録を変更いたしましたが、試験は問題な
く行われています。症例報告は順調に進み、治療前報告書から 2ヶ月ごと
の経過報告書を EDCシステムに入力しています。症例登録の促進のため、
度々に症例の担当医になる可能性のある医師に本研究について連絡し、症
例登録をご検討いただいています。
多忙な医師に代わり事務作業を行い、あらかじめ資料等を準備して医師
がスムーズに行動できる様にしています。それによって、欠落データが多
い、報告書の提出期限が守られないという問題を防止します。症例の情報
を把握し、書類やデータはしっかりと整理、保存されています。また、担
当医とダブルチェックを行うことにより実施計画書からの逸脱を抑えます。
症例登録、治療、検査、報告等の実務が予定通りのスケジュールで、正
確に行われるように医師の業務を補助しています。迅速で正確なデータを
研究事務局やデータセンターへ報告することによって、医師だけでなく研
究事務局とデータセンターの負担を軽減しています。
④受入研究者の評価
研究支援開始後、症例登録、症例のスケジュール管理、症例報告書作成
の補助的作業を行っていただきました。勤勉な態度は非常に好感が持てま
した。
受入研究者
前原喜彦
n叶d
L
n
u
成人 T細胞性白血病 (
A
T
L
)の根治を目指した細胞療法の確立
TLV-l抑制メカニズムの解明に関する研究
およびその H
1
. 研究支援者氏名
高田豊
2
. 研究支援期間
1日
平成 23年 4月 1日一平成 24年 3月 3
3. 受入機関
名 称:独立行政法人国立病院機構 九州がんセンタ一
1
所在地:福岡県福岡市南区野多目 3丁目 1
4. 受入研究者
所属:独立行政法人国立病院機構
職名:血液内科部長
氏名:鵜池直邦
九州がんセンター・血液内科
5. 支援活動
①概要
平成 23年 4月 1日より、がん集学的治療研究財団派遣の研究支援者と
して、上記 4の受入研究者の下において、表題の研究課題に関する研究支
援を、特に下記の表 1に示す研究支援を開始した。
表1
1.登録症例検体の連絡
2
. 移植検体のキメラ解析
3
. 検体の保存・整理
②内容
[目的と背景について]
A
T
L)に対する根治を目指した細
研究支援の目的は、成人 T細胞性白血病 (
胞療法の開発と H
T
L
V
1抑制メカニズムの解明に一助を為すことである。
A
TL)は H
T
L
V
1による感染が原因で起こり、日本で
成人 T細胞性白血病 (
は、特に西南部日本を中心にその発症が多いウイルス性疾病で、ある。感染
は乳児期母子感染によるものが大半であるため、一部の地方自治体では既
に授乳時指導などを行って感染原因の枯渇に努めている。しかし、交通網
の発達や経済活動の広がりのため、感染者数は僅かな減少しか見られず発
症者は圏内各所に見られることが、近年 20年間の感染者数を解析した 2008
年の全国調査報告で明らかとなった。 A
T
L発病は感染者の 2-5出程度で
-60 -
あり、しかも、数十年潜伏後の壮年期以降に起こることが多い。我が国の
長寿者人口の伸びは発症リスクの大きい高齢者キャリアーの人口をも増や
しており、高齢患者に適した治療法の早急な開発が必要である。また、こ
のウイルス性疾患はカリブ海沿岸をはじめ、日本以外の相当数の国々でも
見られており、優れた治療法の開発は世界規模で人々に待ち望まれている。
現在までに抗癌剤による治療が行われてきたが、疾病そのものが抗癌剤
に抵抗性であるため根治することが極めて困難であり、寛解に導かれでも
早期の再発によりほぼ全ての患者を亡くしてきた。近年は、骨髄移植法や
血液幹細胞移植法が比較的若い患者には安全に施行され少数の根治状態を
得られてはいるが、 50才を超えた大多数の ATL患者への移植治療の適応は、
まだ確立していない。本研究初期からの長期生存者の存在は、高齢の ATL
患者治療法の確立によき礎となっている。
白血病疾患の移植治療においては患者に適合するドナーを早期に確保す
N
ST
1
，
ることは、患者の生存に重要である。しかし、血縁者 HLA一致ドナー (
NST2，NST3)、非血縁 HLA一致ドナー (NST4:骨髄パンク由来)らが見つから
ない患者も多い。本年度より始まった瞬帯血移植ブロロトコール (NST5:瞬帯
血パンク由来)は、今までドナーが選定できずに移植が受けられなかった患
者群を救済することを目標にしている。
本研究の骨髄非破壊的血液幹細胞移植法では、レシピエントの造血機能
を完全に破壊せず、徐々にドナー型造血機能に置換える。移植後の患者の
初期造血環境は、ドナー由来とレシヒoエント由来の血液細胞が共存する、
いわゆるキメラ状態が暫く続く。この状態を測定、解析するキメリズム解
析で、移植片の生着状況をモニターできる。移植後のよくある関連疾患とし
て GVHDがあるが、これはドナーの T細胞が宿主に対して反応性となる為に
おこる疾患であり、皮膚や消化管や肝臓における炎症でよく知られる死因
のひとつである。この診断と、皮疹を伴う ATL再発との区別は通常困難で
ある。本研究では、単核球、 CD3陽性リンパ球、 CD33陽性頼粒球のキメリ
ズム解析を行っているので、原疾患再発と GVHDとを判別できる。また、同
腹の兄弟姉妹ドナーからの移植も本研究では施行したため、キャリアード
ナー由来の ATL発症確定診断も必要であるが、判別可能である。再発件数
は本研究の評価において重要な評価項目であり、その由来(レシピエント/
ドナー)と件数についてもキメリズム解析データに基づいて十分な検討が
可能となる。
[活動内容について]
本業務は、患者の移植治療方針が決定し仮登録が成立した後、移植前の
患者とドナーの末梢血確保を行うことから始まる。以後の定期的な検体採
取日程の連絡、採血管や必要書類の配付、検体の採取配送の事前把握から、
受け取り、検体解析を行う。多施設による共同研究のため、定期検体の取
りこぼしが無いように、検体採取案内を予定日の約 3週間前に連絡して、
-6
1-
リマインドする。 2005 年度からの第 3期研究体制 (NST3:血縁者間移植)と
2008 年度より始まった第 4期研究体制 (NST4:非血縁者間移植)を平行して
行っている。また、瞬帯血を移植ソースとする NST5 が昨年末 2011年 12
月より始動した。移植片は凍結状態で保存されているものを瞬帯血パンク
より提供を受けて移植が行われるので、 ドナーの検体を採血することは無
くなるが、移植後の患者フォローはほぼ同様の方法と日程で行う。
検体解析は、患者末梢血細胞のキメラ値の測定を行っている。各検体よ
/ STR
りゲノム DNAをフェノール法により精製し、これを ABI社製、 AmpFl
profilerk
itにて PCR反応を行い、生じた PCR産物を蛍光分析する。キメ
ラ値は個人識別の特徴的なピークに基づいてドナー細胞とレシヒ。エント細
胞の混合割合として求められ、解析完了後にこの値を各機関の担当医と研
究班事務部に報告した。
A
T
Lへの学術的理解は年々進歩してきている。検体保存は、今後の新し
い解析手法や現行値の再解析のためにも重要である。本研究では、解析に
使用した各ゲノム DNAと、単核球が多かった患者の未使用分細胞及び外部
委託検査の未使用分検体 DNAを回収し保管して将来の解析に備えることが、
本研究計画書に唱われている。
③成果
本研究において登録された全患者数は、 2012年 1月 31 日までに 90人で
あった。そのうち移植施行例は 68人である。研究班のプロトコール別にし
て、下の表 2に示した。登録患者の分布は、当初より各プロトコールで国
立がんセンターを基幹病院とした関東エリアと九州各県がその殆どを占め
ていたが、近年は大阪市立大による移植が研究班内で行われ、関西圏の患
. 各プロトコールへの登録者数
表2
プロトコール
期間
仮登録
移植例数
第 1期 (NST1)
2
0
0
1
.
0
4
2
0
0
2
.
1
2
1
8
1
6
第 2期 (NST2)
2
0
0
3
.
0
1
2
0
0
6
.
0
3
20
1
6
第 3期 (NST3)
2
0
0
5
.
1
1
2
0
1
1
.
0
9
26
20
第 4期 (NST4)
2
0
0
8
.
1
1
2
0
1
1
.
0
9
26
1
6
第 5期 (NST5)
2
0
11
.
12
2
0
1
2
.
0
1
。
o
者の治療情報も加わった。昨年 4月以降の新規登録は NST3 が 4件
、 NST4
が 1件で、あった。 5例とも移植施行例となった。また、移植施行数が目標
集積数に達したため、 NST3，NST4 の登録は本年度既に終了し、対象患者の
治療経過データの集積にっとめる事になった。
本業務の中でのキメリズム解析件数は、長期観察のためや緊急の経過観
察のためのキメリズム解析をフォローする移植後の生存患者 10 人分も含
- 62 -
めると、昨年 4月以降、現時点 (
2
0
1
2
.1
.31)までに 5
7件(昨年度同期 5
4件)
で、あった。外注した検査検体の未使用分 DNAも現時点までに 56検体(昨年
度同期 56検体)を回収保管し、 NST3開始以降の合計は 314検体となった。
本院で解析した検体数も外注より回収保管した検体数もほぼ昨年と同数で
あった。
④受入研究者の評価
nh
o
u
s
eで実施している重要な解析であ
本研究において、キメラ解析は i
る。新たに瞬帯血移植が開始となったこと、今までの NS T1 ~4 の長期生存
例を含めた検査解析を続行することなどより、高田氏の重要性は増加して
いる。特に、細胞分離で得られる各分画でのキメラ値により、末梢血全血
T
Lの治療状況チェックができる。
データにはない領域の、 T細胞性である A
今後もぜひとも高田氏のサポートが必要である。
受入研究者
鵜池直邦
q
u
cu
緩和医療に携わる医療従事者の育成に関する研究
1. 研究支援者氏名
新幡智子
2. 研究支援期間
平成 23年 4月 1日 平成 24年 3月 3
1日
3. 受入機関
名 称:筑波大学大学院人間総合科学研究科
所在地:茨城県つくば市天王台ト 1
1
4. 受入研究者
所属:筑波大学大学院人間総合科学研究科
職名:講師
氏名:木津義之
5. 支援活動
①概要
平成 23年 4月 1日より上記 4の受入研究者の下において「緩和医療に携
わる医療従事者の育成に関する研究」課題に関し、特に緩和医療に携わる
n
d
o
f
L
i
f
eN
u
r
s
i
n
g
看護師の育成に関する研究の一環として行われた E
E
d
u
c
a
t
i
o
nC
o
n
s
o
r
t
i
u
mJ
a
p
a
n(
E
L
N
E
C
-J
) コアカリキュラム看護師教育フ。ロ
グラムの評価に関して研究支援を行った。
②内容
~
E
L
N
E
C
-Jコアカリキュラム看護師教育プログラムの評価指標の開発
緩和医療に携わる看護師を育成するための教育プログラムとして、
E
L
N
E
C
Jコアカリキュラム看護師教育プログラム(以下:E
L
N
E
C
-Jプログラ
ム)がある。このプログラムは、昨年度本研究班で改訂した r
E
L
N
E
C
Jコ
アカリキュラム指導者用ガイド 2011 (以下:ガイド)J に基づいて行う教
育プログラムで、 1
0モジュール(rモジュール 1:エンド・オブ・ライフ・
ケアにおける看護 Jr
モジュール 2:痛みのマネジメント Jr
モジュール 3:
症状マネジメント J r
モジュール 4:エンド・オブ・ライフ・ケアにおける
モジュール 5:エンド・オブ・ライフ・ケアにおける文化へ
倫理的問題 J r
モジュール 6:コミュニケーションー患者の意思決定を支えるた
の配慮 Jr
モジュール 7:喪失・悲嘆・死別 Jr
モジュール 8:臨死期のケア」
めに -J r
「モジュール 9:高齢者のエンド・オブ・ライフ・ケア J r
モジュール 1
0:
質の高いエンド・オブ・ライフ・ケアの達成J
)から構成される。本年度は、
-64-
この ELNEC-Jプログラムの効果を評価するための調査票を開発することを
目的に取り組んだ。
"
'
9
まず、ガイドの内容に準じた予備調査項目を作成した。モジュール 1
については、各 20聞の知識を問う調査項目とし、モジュール 1
0について
は、態度に関する調査項目として、「質の高いエンド・オブ・ライフ・ケア
エンド・オブ・ライフ・ケアの質を向上させるため
の達成に対する意欲 Jr
エンド・オブ・ライフ・ケアの質を向上させる
の取り組みに対する理解 Jr
質の高いエンド・オブ・ライフ・ケ
ための取り組みの実践に対する自信 Jr
現在提供しているエンド・オブ・ライフ・
アを提供することに対する自信 Jr
ケアに対する満足感」について合計 2
6項目を作成した。調査項目の作成に
際して、ガイドの改訂メンバーや研究班メンバーの医師に内容の妥当性を
確認しながら進め、がん看護に携わる看護師を対象に予備調査を 2回実施
1回目:1
3名
、 2回目:21名)。そして、その結果を踏まえて再修正
した (
を行い、内容を洗練し項目を確定した。
そして、上記のように作成した予備調査項目を用いて、研究協力が得ら
，745名を対象に、自記式質
れた全国の 10施設でがん看護に携わる看護師 1
問紙調査を行った。調査方法は、各施設の研究協力者より対象者に調査用
紙を配布していただき、施設内または郵送にて回収した。さらに、初回調
査の協力が得られた対象者の中で、同意が得られた 200名を対象に、信頼
"
'
9の知
性を確認するための再調査を実施した。回答形式は、モジュール 1
識に関する項目については、「正ししリ「間違っている J r
わからなしリの 3
つの選択肢とし、モジュール 1
0の態度に関する項目については、「とても
'r
全くそう思わない」の 5段階評価とした。その他、対象者
そう思う J"
の背景因子に関する項目として、年齢、臨床経験年数、がん患者のケア経
験、臨死期の患者のケア経験、教育歴などの項目も含めた。なお、調査に
際しては、東北大学大学院医学系研究科倫理委員会の審査を受け、倫理的
配慮に十分努めた。
~ E
LNEC-Jコアカリキュラム看護師教育プログラムの有用性の評価
ELNEC-J プログラムの有用性について評価するため、中部地方で開催さ
'
1
0の
れた 2 日間の ELNEC-Jプログラムに自発的に応募し、モジュール 1"
すべてのモジュールを受講した看護師 56名を対象に、自記式質問紙調査を
千子った。調査項目は、研究者間で話し合い、 ELNEC-J プログラムの各モジ
ューノレ内容のわかりやすさ、興味深さ、臨床実践における有用性、プログ
'r
全く
ラムの良かった点・改善点とした。回答形式は、「大変そう思う J"
そう思わない」の 5段階評価とし、臨床実践において具体的に役立つ点や
ELNEC-J プログラムの良かった点・改善点、研修会全体に関する意見につ
いては自由記載とした。調査方法は、 ELNEC-J プログラムの研修会の冒頭
で受講者に調査趣意書および調査用紙を配布し、 2 日目のプログラム終了
後に留め置き法にて回収した。なお、調査に際しては、倫理的配慮に十分
-65 -
努めたうえで実施した。
③成果
~ E
LNEC-J コアカリキュラム看護師教育プログラムの評価表の開発につ
いて
ELNEC-Jプログラムの評価指標の開発においては、予備調査項目の作成、
研究協力者および研究協力施設のリクルート・調整、調査用紙の作成およ
び配布・回収、データの集計・分析の支援を行った。
7
8名 (
4
5
%
) で、有効回答数は 7
6
2名 (
4
4
%
)で
初回調査の回収数は、 7
2
2名 (
6
1
%
) で、あった。
あった。再調査の有効回答数は、 1
本調査では解析するうえで必要な対象者数を確保することができ、現在
0
解析を進めているところである。知識に関する項目では、各モ、ジュール 2
項目から 1
0項目に絞るため、項目反応理論および信頼性の検証を実施して
いる。また、態度に関する項目では、探索的因子分析や信頼性の検証等を
0
"
'
2
0間程度に絞り、信頼性・妥当性が確保された調査項目を確
実施し、 1
定していくこととなっている。今年度末には、すべての評価項目が確定し、
次年度より実際に評価表として使用できる予定である。
~ E
LNEC-J コアカリキュラム看護師教育プログラムの有用性の評価につ
いて
ELNEC-J プログラムの有用性の評価においては、調査用紙の作成、およ
び集計・分析の支援を行った。
6名で、回収率は 1
0
0
切で、あった。平均年齢は 3
8
.
4
6歳 (
S
D
:9
.6
3
)、
回収数は 5
4
.6
5年 (
S
D
:8
.
7
7
) で、全員女性で、あった。所属は、
臨床経験年数は平均 1
3
6名 (
6
4
.
3弘)ががん診療連携拠点病院、 1
2名 (
21
.4
%
) が訪問看護ステー
1
4
.3
%
) がそれ以外の病院で、あった。
ション、 8名 (
各モジュール内容のわかりやすさに関する評価は、どのモジュールにお
0
%以上が 1
5
.大変そう思う J 1
4
.そう思う」と回答しており、全体
いても 8
的に高い傾向が見られた。全体を通しては、「エンド・オブ・ライフ・ケア
7
.
4
%が 1
5
.大
の重要性が理解できたか」という質問に対して、受講者の 5
変そう思う J、3
8
.
9出が 1
4
.そう思う」と回答していた。また、「臨床実践に
0
.慨が 1
5
.大変そう思う」、
役立つたかJという質問に対しては、受講者の 7
2
5
.5
%が 1
4
.そう思う」と回答し、受講者の多くは臨床実践に対する有用性
を認識していた。具体的には、日々の看護実践を振り返る機会となり、必
要なケアに気付くことができたという意見や学んだことを明日からの実践
に具体的につなげやすいという意見等が聞かれた。また、講義とグループ
ワークを組み合わせて実施することで、多くの受講者はより能動的にフ。ロ
グラムに参加し、学んだことを自己の臨床実践に結びつけて捉え、考えを
深めていた。一方、改善が必要な点については、グループワークの時間を
-6
6-
もっと増やしほしいという意見やもっとモジュール内容の説明を聞きたか
ったという意見等時間配分に関する意見が最も多かった。今後は、受講者
のニーズに合わせ、プログラムの進め方や構成について、全国に普及しや
すく、より有効な方法を検討していく必要があると考えられる。
④受入研究者の評価
新幡智子さんは本研究班において、緩和医療に携わる看護師の育成に関
する研究を中心に関わった。当該研究では、 ELNEC-] プログラムの教育効
果の評価を実施しており、多人数に及ぶ関係者への連絡・対応、資料の収
集や確認、研究協力者との会議の準備・運営の補助、調査用紙の作成、デ
ータ管理、統計処理を担当した。さらに研究班会議の事務作業も担当した。
これらは研究班の研究的側面、実務的側面から非常に重要な役割である。
勤務内容は研究班の遂行に欠かせないものであり、その貢献は多大である。
職務に関しては正確かっ丁寧であり、研究班の順調な遂行に貢献したと考
えている。特に、 ELNEC-] プログラムの教育効果に関する評価指標の開発
においては、綿密な準備と正確な仕事内容で、研究の遂行に著しく貢献し
た。来年度以降も可能であれば受け入れを継続させていただきたいと考え
ている。
受入研究者
木津義之
i
円
c
u
がん患者に対する緩和ケアの提供体制を踏まえた在宅療養
への移行に関するバリアの分析とその解決策に関する研究
1
. 研究支援者氏名
村杉るみ子
2
. 研究支援期間
3年 4月 1日 平成 24年 3月 3
1日
平成 2
3. 受入機関
名 称:千葉県がんセンター
所在地:千葉県千葉市中央区仁戸名町 666-2
4. 受入研究者
所 属:千葉県がんセンター・医療局・緩和医療科
職名:緩和医療科部長
氏名:渡辺敏
5. 支援活動
①概要
3年 4月 1日より昨年に引き続き、上記 4の受入研究者の下におい
平成 2
てがん患者に対する緩和ケアの提供体制を踏まえた在宅療養への移行に関
するバリアの分析とその解決策に関する研究課題に関し、特に在宅緩和ケ
アの相談員向けの研修プログラム作成などを視野においた研究の分野に関
する研究支援を行った。
②内容
千葉県がんセンター内にある患者相談支援センターは、患者さんやご家
族、その他すべての人のがんに関する相談窓口となっている。看護師、ピ
アカウンセラーおよびソーシャルワーカーが面談や電話による個別相談に
応じており、がんに関する知識や情報の提供、療養生活上の問題への対応、
疑問や不安などについてお話を聞き一緒に考えている。その中で、相談内
容(当院情報、診療、医療費、地域の医療機関との連携など、さらに相談
内容を詳細にいくつかの分類に分けて記入)などを記入シートに記載する
(
表1
ー1
、 表 ト2
)。その記載内容をパソコンに入力し、データ解析を行う
(図1)。解析結果から、より良い患者支援ができるよう検討を行う。これ
ら一連の研究に関し支援を行った。
-6
8-
図 1 患者相談からデータ集計までの流れ
患者、家族、その他
患者相談支援センター窓口で、面談・電話による個別相
談
(専任看護師、ソーシャルワー力一、ピアカウンセラー)
l
、
対応、相談内容記入シートに記
相談内容をエクセルファイルに入力す
る
l
月末に集計する
-6
9-
表 1
1
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、
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③成果
患者相談支援センターの窓口は平日、毎日開いており、相談内容は随時
2
.
9件あ
パソコンにエクセルの形で、入力している。一日の平均相談件数は 2
り、その情報のパソコン入力を行った。また、入力したデータをもとに対
)、相談形式(図 3
)、対応時間(図 4
)、相談者の属性(図 5
)、
応者(図 2
) などを月毎に集計した。昨年に引き続き、その情報をも
相談内容(図 6
とに、同時期の千葉県在宅緩和支援センターの相談業務との比較を行うた
めの基礎データベースの作成を行った。
門
ム
噌E
i
図3
図2
院肉外区分[相随形式別)
盤座章
。
MSW
4
1出
5
0
100
1
5
0
図4
盤座盛血
1
5分以内
1
6
3
0分
3
1-45分
4
同
66
0分
6
1-90分
91-120
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1
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1
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50
200
250
300
図5
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日
目
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20%
国家族・親戚
40
略
60%
回友人・知人
口一般
8
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首
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図その他
国不明￨
200
250
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図6
相談内容(大項目)
アスベストによる肺がん
及び中皮腫 0%
地域連携に関すること
その他相談支援に
関すること
0%
がん患者の療養上
の相談
49%
セカンドオピニオンについ
診療機能・専門分野
.地域の医療機関等
情報提供 26百
て倒
④受入研究者の評価
研究支援者村杉るみ子は、患者相談支援センターに相談に来られた方の
相談内容を記入シートからパソコンに入力しデータ解析の支援を行った。
今年度は、約 5，200件以上の相談があり、この入力データは解析の基本と
なるため正確性を求められるが、非常に丁寧かつ迅速に仕事をこなしてい
た。この研究課題を遂行するにあたり不可欠な人材である。
受入研究者渡辺敏
門
U
円︿
i
がん対策に資するがん患者の療養生活の質の
評価方法の確立に関する研究
1
. 研究支援者氏名
清水恵
2. 研究支援期間
3年 4月 1日 平成 24年 3月 3
1日
平成 2
3. 受入機関
名 称:東北大学大学院医学系研究科
1
所在地:宮城県仙台市青葉区星陵町 2
4. 受入研究者
所属:東北大学大学院医学系研究科
職名:教授
氏名:宮下光令
5. 支援活動
①概要
4月 1 日より上記 4の受入研究者の下においてがん対策に資するがん患
者の療養生活の質の評価方法の確立に関する研究課題に関し、研究支援を
開始した。
②内容
研究に着手後、主任研究者の主催する研究班会議の日程調整、各分担研
究者との連絡、資料の作成を行った。また、本研究班の研究支援者として
他研究班の班会議へ出席し、本研究班に関する報告や研究遂行のための情
報収集を行った。
また、本研究班の主研究である、受療行動調査を利用したわが国のがん
患者の療養生活の質の評価に関する研究について、以下の支援を行った。
3年に 1度実施される全国の医療施設を利用する患者に対し実施される
政府統計である受療行動調査をがん患者の療養生活の質の評価に利用でき
4、1
7、2
0年度分のデータを
うる可能性の検討のために、受療行動調査の 1
目的外利用申請により入手し、解析を行い、受療行動調査のデータ構造や
対象者などについての検討を行った。
3年度 1
0月に実施された受療行動調査の際には、実際の受療行
また、 2
2施 設
動調査がどのように行われているかを把握するため、実施対象施設 1
へ現地見学の依頼をし、承諾の得られた 3施設へ赴き、受療行動調査の実
i
司
A吐
施状況の調査見学を行った。また、見学承諾が得られなかった施設へは、
実施後のアンケート調査を依頼し、詳細な受療行動調査実施状況について
情報収集を行った。
受療行動調査における療養生活の質の評価に関連する質問項目について、
がん患者の療養生活の質を評価するために真に妥当性・信頼性のある項目
かどうかの検討のために、国立がん研究センター東病院の入院・外来患者
を対象として質問紙調査を計画した。本年度は外来通院患者を対象に、「療
養生活についての質問票に関する研究 J 質問紙調査を実施し、受療行動調
査におけるがん患者の療養生活の質の評価に関する質問項目の妥当性を検
証することとした。調査に際しては、計画、調査票の作成だけでなく、調
査責任者として、現地にて調査の実施、調査員のマネジメントを行った。
調査は 3月 5日現在進行中である。
受療行動調査におけるがん患者の療養生活の質の評価に関する質問項目
について、より詳細な検討を実施するために、インターネットによるモニ
ター調査が計画され、質問項目や内容にって主任研究者と共に話し合いを
し、調査票の洗練を行った。
③成果
本研究班の班会議の日程調整や資料作成を行い、 2 回開催された班会議
が円滑かっ有意義に進行できた。
本研究班の研究支援者として、他研究班の班会議に出席することにより、
今後の研究の遂行に有用な情報を収集することができた。
4、1
7、20年度分のデータの解析・検討により、受療行
受療行動調査の 1
動調査の対象施設が全国の医療施設について代表性があること、受療行動
調査の対象となるがん患者が、年齢や癌腫などにおいてわが国のがん患者
についての代表性のある対象であることが示唆された。また、調査項目に
は、心身の状態、医療への満足度などがん患者の療養生活の質を評価しう
る項目が含まれることが考えられた。受療行動調査と同時に実施される病
院調査や患者調査により、受療行動調査の対象となるがん患者について、
地域別、施設種別の解析などのより詳細な分析・検討が可能であることも
示唆された。
23年度受療行動調査の実施 3施設への現地見学により、受療行動調査の
全体的な流れや、調査票配布の状況を調査し、受療行動調査が各施設でし
っかりと計画的に実施されていることが把握できた。また、受療行動調査
実施後アンケートは 5施設から回答があり、特に受療行動調査のうちの入
院患者調査について、各施設の実施の詳細な情報を収集することができた。
国立がん研究センター東病院で実施する「療養生活についての質問票に
'
3月にかけ精神腫療科/緩和医療
関する研究」は、本調査に先がけ、 2月 "
科外来で、パイロット調査を実施し、調査の実施可能性が示唆された。パ
イロット調査を踏まえ、調査マニュアルの検討、修正、調整を行い、本調
Fhu
t
司
査をより円滑かっ洗練されたものとする準備を整えることができた。本調
査は 3月初旬に開始し、計 250人の外来通院患者からの回答を収集する予
定である。この調査で予測される成果は、受療行動調査におけるがん患者
の療養生活の質の評価に関する質問項目が、妥当性・信頼性のある項目で
あることが示唆されることである。
また、受療行動調査におけるがん患者の療養生活の質の評価に関する質
問項目について、 3 月中にモニター調査を実施することにより、より詳細
に各質問に対しての回答の解釈可能性や説明が可能となる予定である。
④受入研究者の評価
研究支援者である清水恵は、班会議の連絡調整などの事務的業務だけで
なく、研究に関して研究協力者らと相談や意見を交わすことにより、より
質の高い研究が実施できるように貢献をしている。特に、主研究の一部で
ある「療養生活についての質問票に関する研究 J では、計画から調査実施
までを担当し、主体的に取り組んでおり、本研究において大きな役割を担
っている。この調査により、わが国のがん患者の療養生活を評価する方法
の確立をするうえでの大きな成果が得られると考えられ、そのためには清
水恵が不可欠な存在となっている。また、来年度は、国立がん研究センタ
ー東病院の入院患者に対して同様の調査を実施する計画があり、その際に
も清水恵が大きな役割を果たすと考えられる。
受入研究者
宮下光令
。
円
t
司
化学療法先行治療を進行卵巣がんの
標準治療とするための研究
1. 研究支援者氏名
富田英津子
2. 研究支援期間
平成 23年 7月 1日 平成 24年 3月 3
1日
3. 受入機関
名 称:東北大学大学院医学系研究科
所在地:宮城県仙台市青葉区星陵町 1- 1
4. 受入研究者
所属:東北大学大学院医学系研究科婦人科学分野
職名:教授
氏名:八重樫伸生
5. 支援活動
①概要
「化学療法先行治療を進行卵巣がんの標準治療とするための研究」に関
し、特に「プラチナ製剤、タキサン製剤で治療既往がある再発卵巣がん患
者に対して、イリノテカンと経口エトポシド併用療法の有効性と安全性を
みる臨床研究 J の分野に関する研究支援を開始した。
②内容
研究に着手後、再発卵巣がん患者のリクルートや臨床データの管理、膨
大なデータの整理のためには、それに専念する研究支援者が必須となった。
今回申請した富田は、臨床データの収集や整理、 CRC がリクルートする患
者の選別の補助、調査票の打ち込み、データクリーニング、カルテ整理な
ど、分担研究遂行に必須となる雑務の補助を担当した。また得られた膨大
なデータの保管・整理と解析も担当した。
②
成果
本試験のインフォームド・コンセントに同意し、評価可能病変を持った
再発卵巣がん患者、計 42人をリクルートし登録した。平均年齢は 56歳と
5
9歳、衆液性腺癌が 77.4%と 81
.8%で、あった。イリノテカンは第 1日目、
第 1
5 日目に、 60mg/m2を点滴投与した。エトポシドは第 1 日目から第 2
1
日固まで毎日、 50mg/bodyを経口投与した。上記の組み合わせで、 lサイク
円
t
ヴ
i
ル2
8日とした。抗腫療効果、有害事象、無増悪生存率、全生存率を、評価
項目とした。抗腫場効果は、 RECISTと血清 CA125による判定基準を用いた。
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o
n3
.
0
) を用いた。研究支援者の富田は上記
有害事象は、 NCI-CTC (
の治療スケジュールの管理、リクルート、データ整理などを担当し、効果
や安全性の判定の補助、安全な臨床試験の遂行の補助を行った。
1例、プラチナ感受性群 1
1例で
試験結果としては、プラチナ抵抗性群 3
あった。部分奏効が 2
1例、不変が 1
4例、増悪が 7例で、あった。奏効率は
50%、臨床的有効(部分有効+不変)が 83.3%であった。プラチナ抵抗性
3例 (
41
.9%)、不変 1
1例 (35.5%)、増悪 7例 (22.6%)、
群は部分奏効 1
プラチナ感受性群、部分奏効 8例 (72.7%)、不変 3例 (27.3%)、増悪 o
例 (0%) で、あった。グレード 3以上の有害事象は、白血球減少 (50%)、
好中球減少 (52.4%)、血小板減少 (2.4%)、貧血 (
21
.4%) であり、発熱
7
.1%)に認めたがコントロール可能で、あった。グレ
性好中球減少は 3例 (
11
.9%)、幅吐 (7.1%)、下痢 (4.8%)
ード 3以上の非血液毒性は、倦怠感 (
で、あった。 1例 (2.4%) に急性白血病の発症を認めた。研究支援者の富田
は上記臨床データの収集、有害事象収集の補助、データの打ち込み、カル
テ整理などを担当した。
④受入研究者の評価
研究支援者の富田は、採用以来、毎日非常に正確にかっ迅速に仕事をこ
なし、本研究でわれわれが成果を出すことに大きく貢献した。
八重樫伸生
受入研究者
-7
8-
バーチャルスライドシステムを用いた
がんの病理診断支援のあり方に関する研究
1. 研 究 支 援 者 氏 名
2. 研 究 支 援 期 間
平 成 23年 8月 1日
鈴木雄太
平 成 24年 3月 3
1日
3. 受 入 機 関
名
称:北海道大学病院
所 在 地 : 北 海 道 札 幌 市 北 区 北 14条 西 5丁目
4. 受 入 研 究 者
所
属:北海道大学病院病理部
職名:教授
氏名:松野吉宏
5. 支 援 活 動
①概要
バ ー チ ャ ル ス ラ イ ド シ ス テ ム (VS) を 用 い た が ん の 病 理 診 断 支
援のあり方に関する研究課題に関し、特に画像解析の分野に関す
る研究支援を行った。
②内容
VS を ベ ー ス と し た 画 像 解 析 を 臨 床 導 入 す る う え で 不 可 欠 と な
る 解 析 精 度 、 遠 隔 地 か ら の VS デ ー タ の 画 像 解 析 支 援 に 対 応 す る
ための大容量データの送受信に関する検討等を実施した。基本的
な業務内容は、北海道大学病院において外科切除により得られた
乳 癌 組 織 を 対 象 に Ki-67の免疫染色をし、 VSシ ス テ ム (Hamamatsu
NanoZoomer2
.OHT) 画 像 解 析 シ ス テ ム (DifiniensTissueStudio)
を 用 い て Ki-67 labeling indexを 計 測 し た 。 標 本 を VS化 す る に
あ た っ て は 、 倍 率 は 対 物 レ ン ズ 20 倍 と し 、 腫 蕩 領 域 に フ ォ ー カ
スを合わせ、画像解析に使用した。画像解析の手順としては、ま
ず腫虜領域を選択し、認識させるヘマトキシリン陽性核および免
疫 染 色 陽 性 核 の threshold、 核 の 大 き さ 、 核 型 な ど に 関 し て 条 件
を設定し、解析した。各項目の設定値はすべての標本に対して同
じ値を適用して解析を行った。
- 79 -
③成果
1
.
手 術 検 体 を 用 い た Ki-67 indexの 画 像 解 析
VS な ら び に 画 像 解 析 実 用 化 の フ ィ ー ジ ピ リ テ ィ を 検 討 す る
ため、乳癌手術検体制症例に関して画像解析の試験導入を行っ
た。抗体には Dako社 の Ki-67抗 体 を 用 い 、 解 析 ソ フ ト の 設 定 値
は予め Ki-67解 析 用 の 解 析 ア ル ゴ リ ズ ム を 作 成 し 、 す べ て の 検
.
2
%
'
"
'
'
81
.0%
体 に 関 し て 適 用 し た 。 そ の 結 果 、 Ki-67 index は 0
(平均値 18.9出)、総解析細胞数は 1
9
9
'
"
'
'
2
8
9
6個 ( 平 均 値 1367
個)であった。しかし、ほとんどの検体の細胞のカウントに関
しては、同様の解析アルゴリズムで良好であったものの、一部
の症例において、非解析対象である間質細胞をカウントしてい
る も の も あ り 、 そ の Ki-67 indexの 精 度 に 関 し て 今 後 改 善 が 必
要と恩われた。
2
.
VSシ ス テ ム に よ る 画 像 解 析 の 精 度 の 検 討
上記改善を行うため、実際に画像解析を行った症例について、
目 視 判 定 で の Ki-67 indexの 計 測 を し 、 比 較 を 行 っ た 。 そ の 結
果 一 部 の 症 例 に つ い て 、 細 胞 数 、 index に 大 き な 差 が 認 め ら れ
た。充実性に増殖した腫場部位と間質が分かれている症例では、
細胞数、 index と も に 画 像 解 析 結 果 が よ り 高 い 数 値 で あ っ た 。
この原因としては、先に述べたように画像解析システムが腫蕩
以 外 の 間 質 成 分 を 多 く 認 識 し て い る た め で あ る 。 ま た 、 Ki-67
陽性に染まっているリンパ球なども陽性細胞としてカウントさ
れているものと考えられた。またリンパ球主体で腫場細胞が非
常に少ない例では、画像解析では目視判定に比べて細胞数は非
この原因としては画像解析
常に多く、陽性率は低値を示した
システムがリンパ球のほとんどを腫蕩細胞として認識している
ためであった。さまざまな改善の結果、認識させる細胞および
除外する細胞を学習させることにより、解析精度が改善した。
O
3
.
画像解析の施設問差についての検討
Ki-67 index に よ る 細 胞 増 殖 活 性 の 定 量 評 価 に お い て 、 施 設
問の染色プロトコールが標準化されていないこと、判定が病理
医の目視で行われ、また評価基準が一定でないことから、施設
問差が大きいことが知られているが、これまでこれを客観的に
評価する手段がなかった。そこで本システムの外部精度評価へ
の応用を試み、その有用性を検討した。方法は北海道大学病院
M
A標 本 ( 乳 癌 6コア、 G
I
S
T6コ ア 、 脳 腫 蕩 組 織
にて作製した T
6 コ ア の 計 18 コ ア ) を 北 海 道 内 35施 設 に 送 付 し 、 施 設 ご と の
染 色 プ ロ ト コ ー ル に て Ki-67染 色 を 行 っ た 後 に VS化し、画像解
-80 -
析システムにて、同一の解析アルゴリズムを用いて解析を行っ
i-67 indexに 大 き な 差 は 見 ら
た。その結果、多くの施設では K
i-67indexに数十目もの施設問差
れなかったが、一部において K
が見られた。この原因のひとつとしては免疫染色とは直接関係
のないヘマトキシリンによる核染色の濃淡が大きく影響するこ
とが判明した。以上のことから外部精度評価への利用に際して
は、少なくとも核染色の色調の統一化が重要となることが明ら
かとなった。
遠 隔 地 問 で の VSデ ー タ の 送 受 信 に つ い て の 検 討
VS デ ー タ は 容 量 が 大 き く 、 取 り 込 み 倍 率 を 対 物 レ ン ズ 40倍
といった強拡大に設定すると、 1ス ラ イ ド あ た り 1GB を 超 え て
しまい非常に大容量となってしまう。そのため、通常のネット
ワークでの VS画 像 の 送 受 信 に は 多 大 な 時 間 を 要 し て し ま う そ
こで、データの送受信の高速化を目指すため、道外にデータセ
ンターを設置し、 Aspera社 の FASP技 術 を 用 い て 、 札 幌 医 科 大
学からデータセンターへデータを送信後、そのデータを北海道
大学病院にて受信するという実証実験を行った。その結果、
l
.5GBの VS の 送 受 信 に 計 4分 30秒 と 、 非 常 に 短 時 間 で の 大 容
量データのやりとりが可能となった。しかし一方で、多施設間
でデータの送受信を可能にするためには、データセンターの設
置に多大な費用がかかるという問題点が残った。
4
.
O
(成果の総括)
標本のバーチャルスライド化により、遠隔地問での標本のやり
取りが簡便にできるようになり、病理医閉または臨床検査技師間
での意見交換、近年深刻化している地方の「ひとり病理医」への
診療支援などに非常に有用である。また個別化医療に伴う病理診
断の高度化により、分子診断の定量化が求められるようになり、
従来の目視判定では診断業務の対応が質的にも量的にも困難と
な っ て い る 。 こ う し た な か VS・ 画 像 解 析 シ ス テ ム は 、 近 年 そ の 開
発が進み、重要な病理診断モダリティとなりつつある一方、臨床
導入を行うにあたっての基盤データの整備が未だ十分ではなか
った。本研究はこれに資するものと位置づけ、研究支援を行った。
本研究ではそれらシステムの有用性と併せ、目視判定との解離、
施 設 横 断 的 に 用 い る 場 合 の 染 色 条 件 の 統 一 化 、 VSデ ー タ の 送 受 信
に要する費用などいくつかの課題も明らかとなった。今後さらに
検討を重ねることにより、本システムの利用が可能となり病理医
の定量評価における負担を大幅に軽減させ、より精度の高い解析
が可能になるとともに、地方医療へ大きく貢献できるのではない
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1-
かと考えられる。
④受入研究者の評価
同支援員の上記研究支援内容は、我々の研究課題を達成するに
あたって、意義のある有用な検討であった。したがって、研究支
援員として、我々の研究に大きく貢献したと思われる。
松野吉宏
受入研究者
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平成2
3年度厚生労働科学研究費補助金
がん臨床研究推進事業研究報告集
[発行] 財団法人がん集学的治療研究財団
干1
3
6
0
0
7
1 東京都江東区亀戸1
・2
8・6
タニピル3F
電話 (
0
3
)5
6
2
7・7
5
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3

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