様式１ フ ェ イ ス シ ー ト 作成日 本 ふりがな 人 氏 なよろ 性 たろう 別 名 生年月日 平成１７年 ７月２５日 携帯電話 名寄 男 太郎 〒０７０−○○○○ 電話 ○−○○○○ 旭川市 住 平成２１年 ５月２２日 〒０９６−○○○○ 名寄市西○条南○丁目 所 ○○マンション 続柄 ○号室 氏 名 生年月日 名寄 一郎 S50.7.14 職 場（学校）・電話 ○○商事（株）旭川支店 携帯電話 090-123-4567 0166-12-3456 父 同居・別居 同居 ○○商事（株）名寄支店 01654-3-4567 名寄 家 桃 S53.7.30 母 △△マート 変更がある場合は， 090-222-2222 二重線で消し，新し い住所等を書き足 名寄 次郎 H20.9.15 していく 弟 族 祖母 同居 同居 名寄 花 S27.4.6 同居 ＊変更がある場合は二重線で消し、新しい住所等を書き足してください。 特記事項 様式２ 相談・医療・支援の記録 No. １ 氏名 なよろ たろう 相談・支援機関等 １歳半健診 期 日 H19.1.28 内 容 ・ 結 果 等 ・ことばの理解はできているが表出が少ない ので，次の健診まで様子を見る。 担当者 Ａ保健師 市立病院 耳鼻科 H20.8.10 ・中耳炎の治療 Ｂ医師 ３歳児健診 H21.6.22 ・集団での体験を増やすことを進められる。 Ａ保健師 ・ことばの遅れを言われる。 Ｃ相談員 こどもらんど H21.7.15 ・ことばの検査 ・通園を進められる。 ○月から定期通園 Ｄ指導員 H21.8.20 ・中耳炎の治療 Ｂ医師 ５ 市立病院 耳鼻科 美深子ども家庭 支援センター H21.11.7 ・別紙参照① Ｅ相談員 ６ １ ２ ３ ４ ７ 相談・支援を実施した期間の担当者に直 接記入してもらったり，聞いた内容を思 い出して記録したりします。検査の結果 ８ や資料等がある場合は，左の通し番号な どをつけわかりやすくし，空いているフ ァイルに保存していきます。 ９ 10 ＊各機関の担当者へお願い 相談・支援等を行った場合は、このシートに概要を記入してください。資料や検査結果のコピ ーなども可能な限り綴じてください。 様式 6―1 様式６−１ 記入要領 作成日： 項 目 現在の様子（特徴記入フォーム） ：就学前 年 月 才 日 ヶ月 氏名 成長のための手がかり 気になること （良さや成長したことついて） （できていないことや困っていること） 本人について 環境について 本人について 環境について 本人の力でできてきたこ 本人の助けになるための 本人のできづらいことや 本人以外の要因（人や物， と。良い変化。 物や人，状況などとの関 苦手なこと，気になる変 場所などの環境）。 わり。 化。 家庭での様子（睡眠，食事，排泄，衣服の着脱，生活時間など）や，幼稚園，保育所での生活の様子を書きま す。 生 活 規 則 正 し い 生 活 が でき 入浴は父親が一緒に入る 偏食（野菜が嫌い） 祖父母が甘やかすことが多 る。 ことが多い。 ファスナーは閉められる い。 面 が，ボタンはできない。 大便は自分で始末できな い。 行動や性格の特徴，感情の起伏や気持ちのコントロール，手先の巧緻性や全体運動の状況，感覚の過敏・鈍感 行動面 ・運動面・感覚面 さなどを書きます。 落ち着いて行動できるよ 男の先生の言うことは良 大きな音がすると耳をふ 知らない場所や大勢の人が うになってきた。 く聞く。 さぐ。 いるところには入ろうとし 体を使う運動が好き。 室内よりも外で遊ぶこと 人に触られるのを嫌がる。 ない。 折 り 紙 や 粘 土 遊 び が得 を好む。 失敗や注意されると落ち 意。 込む。 予定が変わるとパニック を起こすことがある。 色や形の認識，文字の理解や興味の様子，指示やルールの理解力の状況などを書きます。 認知・理解力 全体での指示は伝わらな 本児と関わるときは，ゆっ 色の名前がわからない。 本児がやる前に手助けをし いが，個別に指示すると くり簡潔に話をするよう ルールを無視する。 てしまう子がいる。 理解できる。 にしている。 絵や写真を使って指示し ている。 遊びや他者との関わり 得意な遊び，不得意な遊び（集団遊び，個人遊び，運動遊びや製作遊び，考える遊び，学習につながる遊びな ども含みます） 。友だちや大人との関わり，コミュニケーションの様子などを書きます。 仲よく遊ぶことができる 遊びに誘ってくれたり，面 大人とのやりとりはでき 本児を嫌っている子がい 友だちが数人いる。 倒を見てくれる友だちが るが，子ども同士だとト る。 いる。 ラブルが多い。 苦手な子がいる。 集団での遊びは苦手。 様式 6―1 記載例 現在の様子（特徴記入フォーム） ：就学前 作成日：平成２１年 項 ４才８ヶ月 氏名 名寄 ５月２２日 成長のための手がかり 目 本人について 環境について ・食べ物は良くかんで食 生 べている 活 ・虫歯がない 面 ・起床６時，就寝８時半 気になること 本人について ・毎日おねしょをする 本人以外の要因。 助けになる物や 人，場所や状況な ど。 行動面 ・運動面・感覚面 ・いつも明るく元気 太郎 ・はしを使おうと頑張る が，うまくつかめず， 食べこぼしが多い ・爪かみがある 環境について ・遊びに夢中になっておし っこを失敗することが多 い ・お父さんは仕事が忙しく て帰りが遅い ・手や服が汚れる遊びの ・体を使った遊びは得意 時は汚れを気にして楽 しめなくなる ・水に入るのが怖い（特 に顔にかかるのを嫌が る） ・数字に興味が出てきた ・お父さんの前では，お母 ・当番やお手伝いは積極 さんの言うことも聞く ・顔色を見て判断すると ころがある ・お母さんの言うことは聞 かない 認知・理解力 ・失敗すると立ち直るの 的に行う に時間がかかる ・ほめられると同じ行動 を繰り返す ・まね遊びが上手 全ての欄を埋める必要はありません。気がついた部分を 埋めていくつもりで書いていきます。できるだけ子ども の良いところを探せるようにしてください。 遊びや他者との関わり ・泣いている友だちがい ・４畳半の遊び専用の部屋 るとなぐさめに行く ・アンパンマンと車が大 好き がある ・家では一人で遊んでい ることが多い（お絵か ・仕事が休みの時は，お父 き，車のおもちゃ） さんが遊んでくれる ・虫が苦手（カブトムシ やクワガタも） ・お母さんが子育てに対し て自信が持てない ・子育ての悩みについて近 くに相談する相手がいな い ・特徴的な様子が見られる項目に記入します。特に思い浮かばない項目は記入しなくて結構です。 ・どの項目に記入してよいか迷ったときは、その行動や様子が多く見られる項目に記入します。 様式７ 氏名 希望や願い・サポートマップ 学齢期 作成日 平成２１年 作成機関・記入者： ５月２２日 なよろ たろう ○○保育園 ○○○○ 本人の 希望や願い 保護者の 希望や願い ・楽しく遊びたい ・友だちと仲よく遊んでほしい ・数をいっぱい数えたい ・笑顔で子育てをしたい ・ ・わが子を好きになれるようにしたい サポートマップ 機関名 ○○保育園 担当者 ○○ ○○ 機関名 名寄市保健所 電話番号 ○○−○○○○ 担当者 ○○ ○○ 主な役割 集団で自信をつける 電話番号 ○○−○○○○ 主な役割 母子支援 母子の気持ちの安定 家庭訪問 本人 機関名 こどもらんど 担当者 ○○ ○○ 電話番号 ○○−○○○○ 主な役割 個別・小集団での経験拡大 保護者への支援 機関名 名寄市立病院 担当者 ○○ ○○ 電話番号 ○○−○○○○ 主な役割 喘息の治療 様式８−１ 個別支援計画 幼児期（目標・手立て・成果と課題） 作成日 平成２１年 ５月２２日 記入機関・記入者： ○○保育園 ○○ ○○組 氏名 なよろ たろう ○○ メイン支援機関の希望・願い ・自信を持って楽しい園生活を送ってほしい 写 真 ・子育てについて前向きに考えられるようになってほしい いまの様子（現状把握） 今後の手がかり ・いつも明るくて元気 気になること ・遊びに夢中になっておしっこを失敗することが多 ・身体を使った遊びは得意 い ・お当番やお手伝いは積極的に行う ・手や服が汚れる遊びの時は汚れを気にして楽しめ ・ほめられると同じ行動を繰り返す なくなる ・まね遊びが上手 ・失敗するのと立ち直るのに時間がかかる ・泣いている友だちがいるとなぐさめに行く ・お母さんが子育てに対して自信がない 長期目標： １年後を見通した目標 ・自信を持って遊ぶ（子ども） ・子どもについて笑顔で話せるようになる（保護者） 短期目標： 半年（月）内の達成目標 ・遊びの中でほめられる体験をたくさん持つ（子ども） ・子どもの良いところをたくさん見つける（保護者） 支援の手立て 本人への働きかけ ・失敗した場合にも，頑張った過程を評価しながら， 賞賛を繰り返していく 環境調整の工夫 ・自信のあるかけっこや運動遊び場面では他児のモ デルになり，ほめられる場面を作る ・手が離せない時は，声かけや視線で見ていること を伝え，頭をなでる，肩に手を置くなどの行為か らスキンシップを図る ・苦手な遊びでは，５番目くらいの目立たない順番 で行う ・連絡ノートに家庭の様子や母親の悩みなどを書い てもらうことで気持ちの安定を図る 個別の指導計画へ 取り組んでみてどうだったか ／ ・ ・ ・ 成果と課題・今後に向けて
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