㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷患者様お名前：日本線維筋痛症日本線維筋痛症学会診療線維筋痛症学会診療ネットワーク学会診療ネットワーク事務局ネットワーク事務局 FAX No.： 03-33513351-6166 行送信枚数（本紙含めて）枚郵送の場合は〒160160-8402 東京都新宿区新宿東京都新宿区新宿 6-1-1 東京医科大学医学総合研究所内医療機関の必ずご記入医療機関の確定および確定および事務局および事務局からのご事務局からのご連絡からのご連絡のために連絡のために必要事項のために必要事項ですので必必要事項ずご記入下さい。事務局から記入は基本的基本的に記載事項確認のためお基本的に書面にてご連絡致しますが、記載事項確認書面記載事項確認のためお電話のためお電話をする電話をすることがございます。をする送信日患者様お名前平成年月日ふりがな才男・女様〒都・道・府・県郡・市患者様ご住所区患者様ご連絡先平日 9：00～ 00～17：00 にご連絡可能連絡可能な可能な TEL FAX 携帯ご相談者様〒患者様との患者様とのごとのご関係（関係（続柄）続柄）都・道・府・県郡・市ご相談者ご住所区ご相談者ご連絡先平日 9：00～ 00～17：00 にご連絡可能な連絡可能な TEL FAX 携帯本資料は個人情報保護法に基づき、日本線維筋痛症学会が管理・保管致します。なお、本資料は臨床データとして、今後の線維筋痛症の基礎・臨床研究に活用させて頂きます。㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷患者様お名前：下記、下記、質問にお質問にお答にお答えくださいご希望の希望の受診の受診の形態について形態について初診外来・セカンドオピニオン外来・転院現在のご現在のご自身のご自身の自身の痛い個所を個所を下記の下記の人形図及人形図及び表にご記入にご記入ください記入ください。ください。 ೨ ᓟ Wide spredspred-pain index (WPI)： (WPI)：過去 1 週間の週間の疼痛箇所に疼痛箇所に○をつけてください顎右左大腿右左肩右左下腿右左上腕右左頸部前腕右左背部上下臀部右左胸部腹部本資料は個人情報保護法に基づき、日本線維筋痛症学会が管理・保管致します。なお、本資料は臨床データとして、今後の線維筋痛症の基礎・臨床研究に活用させて頂きます。㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷患者様お名前：下記の下記の表の当てはまる箇所てはまる箇所に箇所に○をつけてください Somatic Symptoms（ Symptoms（SS） SS） SS 症候疲れがなかなかとれない問題なし問題なし軽度中等度重度 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 起床時に起床時に不快な不快な感じがする・違和感がある違和感がある時間・時間・場所などを場所などを忘などを忘れやすい SS 一般的な一般的な身体症候筋肉痛腹部の腹部の膨満感疲れやすい思考の思考の低下筋力低下頭痛上部腹部痙攣上部腹部痙攣しびれめまい睡眠障害うつ便秘上部腹痛吐き気がする神経質神経質胸痛視力障害発熱喘息のように喘息のように手足の手足の指等が指等がぜいぜいする冷たい感たい感じが感じがあるする下痢口の中が渇く・唾液が唾液が出にくいかゆみじんましん耳鳴り耳鳴り嘔吐胸やけ口内炎味覚障害けいれんドライアイ息切れ息切れ食欲低下発疹光線過敏難聴抜け毛頻尿排尿痛下腹部痛あざが出来やすい出来やすい本資料は個人情報保護法に基づき、日本線維筋痛症学会が管理・保管致します。なお、本資料は臨床データとして、今後の線維筋痛症の基礎・臨床研究に活用させて頂きます。㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷患者様お名前：下記の下記の問いにお答いにお答えください。えください。 ● 発症年齢は発症年齢は何歳または何歳または何年前または何年前ですか何年前ですか歳または ● ● 年前線維筋痛症と線維筋痛症と確定診断されるまでに確定診断されるまでに受診されるまでに受診した受診した医療機関した医療機関は医療機関は何施設ですか何施設ですか 0 ・ 1～5 ・６～10 ・ 11～15 ・ 16 以上 16 以上と書かれた方へ施設具体的に何施設受診されましたか？これまで受診これまで受診された受診された医療機関された医療機関、医療機関、受診科（受診科（担当医）担当医）をご記入をご記入ください記入ください本資料は個人情報保護法に基づき、日本線維筋痛症学会が管理・保管致します。なお、本資料は臨床データとして、今後の線維筋痛症の基礎・臨床研究に活用させて頂きます。㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷患者様お名前：下記の。下記の質問の質問のあてはまる箇所あてはまる箇所に箇所に○をつけて下をつけて下さい（さい（全て複数回答可）複数回答可）１．発症時の発症時の職業は職業は学生・主婦・教師・会社員（事務職・営業職・技術職・その他）・医師・看護師・自由業・その他全身・頭部・顔面・顎・眼・鼻・耳・口腔内・歯・頸部・肩・腕・肘・手首・手指・手・背部・胸部・腹部・腰部・臀部・肛門・股関節・膝・足・足首・足裏・足指・その他（）どん痛・激痛・圧痛・疼痛・こわばる・しびれる・違和感・疲労感・倦怠感・乾燥・知覚過敏（皮膚など）・腫れる・その他（）起床・就寝・同じ姿勢を長時間保つ・歩行・階段の昇降・家事・仕事・庭仕事（ガーデニング）・車の運転・パソコンを打つ・その他（）結婚・離婚・別居・死別・出産・流産・更年期・いじめ・虐待・学校・受験・就職・転職・退職・仕事・介護・家事・通勤・通学・通院・運動・趣味・家族関係・医療機関での診察・引越し・その他（）交通事故・手術・骨折・転倒・不眠・病気（リウマチ膠原病系・内科系・外科系・整形外科系・婦人科系・歯科口腔内外科系・メンタル系・皮膚科系・神経内科系・耳鼻咽喉科系・眼科系・その他） 2．最初に最初に痛みを感みを感じたのはどの部位じたのはどの部位ですか部位ですか 3．それはどんな痛それはどんな痛み・感じでしたか 4．発症時に発症時に特に痛みを感みを感じた動作じた動作はありましたか動作はありましたか 5．発症時に発症時に過度のストレス過度のストレスをのストレスを感じたことまたはじたことまたは経験または経験したものはありましたか経験したものはありましたか 6．発症時または発症時または発症以前または発症以前に発症以前に下記の下記の経験（経験（罹患）罹患）をしましたか７．発症のきっかけと発症のきっかけと思のきっかけと思う出来事はありましたか出来事はありましたか（はありましたか（疾患の疾患の場合は場合は病名をご病名をご記入をご記入ください記入ください）ください）重症・中等度・軽症全身・頭部・顔面・顎・眼・鼻・耳・口腔内・歯・頸部・肩・腕・肘・手首・手指・手・背部・胸部・腹部・腰部・臀部・肛門・股関節・膝・足・足首・足裏・足指・その他（）どん痛・激痛・圧痛・疼痛・こわばる・しびれる・違和感・疲労感・倦怠感・乾燥・知覚過敏（皮膚など）・腫れる・その他（）起床・就寝・同じ姿勢を長時間保つ・歩行・階段の昇降・家事・仕事・パソコンを打つ・運動・車の運転・庭仕事（ガーデニング）・その他（）結婚・離婚・別居・死別・出産・流産・更年期・いじめ・虐待・学校・受験・就職・転職・退職・仕事・介護・家事・通勤・通学・通院・運動・趣味・家族関係・医療機関での診察・引越し・その他（）重症・中等度・軽症いる・いない８．発症時の発症時の症状をご症状をご自身をご自身はどう自身はどう思はどう思いましたか９．現在痛みを現在痛みを特みを特に感じる部位じる部位はどこですか部位はどこですか１０．１０．それはどんな痛それはどんな痛み・感み・感じですか１１．現在一番辛い現在一番辛い動作は動作は何ですか１２．現在一番ストレスを現在一番ストレスを感ストレスを感じるのは何じるのは何ですか１３．現在の現在の症状をご症状をご自身をご自身はどう自身はどう思はどう思いますか１４．現在仕事をしていますか現在仕事をしていますか１５．線維筋痛症診療ネットワークを線維筋痛症診療ネットワークを知ネットワークを知ったのは（ったのは（今後の今後の患者様、患者様、医療機関に医療機関に広報する広報する際する際の資料とさせて資料とさせて頂とさせて頂きます）きます）医師・知人（友人）・家族・マスコミ報道（テレビ・新聞・雑誌）・インターネット検索・学会ホームページ・学会診療ネットワーク・その他（本資料は個人情報保護法に基づき、日本線維筋痛症学会が管理・保管致します。なお、本資料は臨床データとして、今後の線維筋痛症の基礎・臨床研究に活用させて頂きます。）