見学・体験アンケートカード（web用） ☆ようこそ♪エスフォルタ市ヶ谷店へ！お客様のご案内の参考にさせていただきます☆ 2012　年　月　日（　）フリガナ男性・女性お名前ご住所ＡＭ　・　ＰＭ　：連絡先年齢－　－ご自宅－　－才携帯〒　－最寄り駅ご自宅・勤務先メールアドレス (　)駅徒歩自転車＠ ※メールでのサービスをご希望の方は、ご記入下さい。 ◆今後のトレーニング目的を教えて下さい・運動不足解消　・シェイプアップ＆ダイエット　・筋力アップ＆体力アップ・ストレス解消・リハビリテーション（部位：　）・その他（　） ●具体的な期間、目標がお決まりでしたらご記入ください。例：3ヶ月で5kg減等・・・（　） ◆現在の運動状況はいかがですか？【1週間内】 ①３回以上行っている ②２回～３回程度行っている ◆現在、行っているスポーツを教えてください・ストレッチ・ウォーキング・ジョギング ③１回未満・スポーツ（　） ◆現在、気になる症状はございますか？【症状】・肩こり・腰痛・貧血・肥満・血行不良・不眠・頭痛・めまい・のぼせ・冷え性【怪我】・骨折（部位：　）・膝痛【病気】・糖尿病・リウマチ・高血圧・低血圧・４０肩・その他（　） ◆今まで、スポーツクラブのご利用経験はございますか？（　現在　・　過去　）【クラブ名：　】【ご退会理由：　】 ◆ご興味のある施設を教えて下さい。【ジムスペース】・筋力アップ（トレーニングマシン　・　ダンベルトレーニング）・有酸素運動（ランニングマシン　・　エアロバイク　・　クライムマシン　・　クロストレーナー）・ストレッチ　【ス　タ　ジ　オ】・ヨガ　・エアロビクス　・ベリーダンス　・バレエ　・ストレッチ系・ピラティス　・格闘技系　・ダンス系　・骨盤系【プ　ー　ル】・フリースイミング　・泳法レッスン　・水中ウォーキング　・アクアビクス・腰痛予防水泳　・流水系レッスン【そ　の　他】・リラクゼーションマシン　・サウナ　・ジャグジー ◆エスフォルタ市ヶ谷店をどちらでお知りになりましたか？ ①新聞折込（　新聞） ⑦通りすがり・建物 (検索ワード：　) ②フリーペーパー（　） ⑧インターネット（ＨＰ他） ③駅看板・ビル看板 ⑨マンション住人・ビルテナント ④ダイレクトメール ⑩会員様からのご紹介【お名前：　様】 ⑤ポスティングチラシ ⑥街頭チラシ ⑫現在、法人会員 ◆ご入会の時期をいつとお考えですか？　本日　・　月（上・中・下）旬頃 ◆主にご利用されるのはいつ頃ですか？　（　平日　・土日　）　朝・昼間・夕方・夜　（　～　時頃）　◆今後、週何回程度ご利用の予定ですか？【　回程度】 ◆備考欄担当：【ご記入頂く情報は、各種案内・ご連絡・お知らせのみに利用し、同意なく第3者に個人情報を提供することはございません。】エスフォルタ市ヶ谷