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見学・体験アンケートカード(web用)

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見学・体験アンケートカード(web用)
☆ようこそ♪エスフォルタ市ヶ谷店へ!お客様のご案内の参考にさせていただきます☆
2012 年 月 日( )
フリガナ
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自転車
@ ※メールでのサービスをご希望の方は、ご記入下さい。
◆今後のトレーニング目的を教えて下さい
・運動不足解消 ・シェイプアップ&ダイエット ・筋力アップ&体力アップ
・ストレス解消
・リハビリテーション(部位: ) ・その他( )
●具体的な期間、目標がお決まりでしたらご記入ください。例:3ヶ月で5kg減等・・・( )
◆現在の運動状況はいかがですか?【1週間内】
①3回以上行っている
②2回~3回程度行っている
◆現在、行っているスポーツを教えてください
・ストレッチ ・ウォーキング
・ジョギング
③1回未満
・スポーツ( )
◆現在、気になる症状はございますか?
【症状】
・肩こり
・腰痛
・貧血
・肥満
・血行不良
・不眠
・頭痛
・めまい
・のぼせ
・冷え性
【怪我】
・骨折(部位: )・膝痛
【病気】
・糖尿病
・リウマチ
・高血圧
・低血圧
・40肩
・その他( )
◆今まで、スポーツクラブのご利用経験はございますか?( 現在 ・ 過去 )
【クラブ名: 】
【ご退会理由: 】
◆ご興味のある施設を教えて下さい。
【ジムスペース】
・筋力アップ (トレーニングマシン ・ ダンベルトレーニング)
・有酸素運動 (ランニングマシン ・ エアロバイク ・ クライムマシン ・ クロストレーナー)
・ストレッチ 【ス タ ジ オ】
・ヨガ ・エアロビクス ・ベリーダンス ・バレエ ・ストレッチ系
・ピラティス ・格闘技系 ・ダンス系 ・骨盤系
【プ ー ル】
・フリースイミング ・泳法レッスン ・水中ウォーキング ・アクアビクス
・腰痛予防水泳 ・流水系レッスン
【そ の 他】
・リラクゼーションマシン ・サウナ ・ジャグジー
◆エスフォルタ市ヶ谷店をどちらでお知りになりましたか?
①新聞折込( 新聞)
⑦通りすがり・建物
(検索ワード: )
②フリーペーパー( )
⑧インターネット(HP他)
③駅看板・ビル看板
⑨マンション住人・ビルテナント
④ダイレクトメール
⑩会員様からのご紹介
【お名前: 様】
⑤ポスティングチラシ
⑥街頭チラシ
⑫現在、法人会員
◆ご入会の時期をいつとお考えですか? 本日 ・ 月(上・中・下)旬頃
◆主にご利用されるのはいつ頃ですか? ( 平日 ・土日 ) 朝・昼間・夕方・夜 ( ~ 時頃) ◆今後、週何回程度ご利用の予定ですか?【 回程度】
◆備考欄
担当:
【ご記入頂く情報は、各種案内・ご連絡・お知らせのみに利用し、同意なく第3者に個人情報を提供することはございません。】
エスフォルタ市ヶ谷
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