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A3960 - application #9C4805

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Elmhurst School for Dance
エルムハースト・ダンススクール
Auditions in Japan, 25 March 2012
日本オーディション:2012年3月25日
Registration and audition form– to be completed and returned by 5 March 2012
オーディション登録用紙:2012年3月5日までに必要事項をご記入の上、ご返送ください。
An audition registration fee of £35 (form completed in English)/£60 (form completed in Japanese) is payable
by bank transfer at the time the completed application form and photographs (see photo charts) are
submitted.
オーディション登録料は、英語で用紙にご記入いただく場合には_35、日本語でご記入の場合には_60です。
必要事項記入済みの登録用紙と写真(写真チャートを参照のこと)提出にあわせ、銀行振り込みでお支払い
ください。
Please use BLOCK CAPITALS throughout
全て楷書でご記入ください。
Attach a coloured passport-size photograph here (head and shoulders only)
カラーのパスポート用写真(胸上)を、ここに貼付してください。
1. Surname姓(フリガナ)
………………………………........……………………………………..…...
Forenames名(フリガナ)
………………………………........……………………………………..…...
2. Age年齢
………………………… years歳
Date of birth生年月日(西暦) …………………………
3. Address現住所 (フリガナ) …………………........……………………………………………………..
......................................…………………….......................... Postcode郵便番号 ……………………
Telephone numbers (please indicate home, work, mobile)
電話番号(ご自宅、職場、携帯電話のいずれの番号か明記してください)
…………………………………............…………………………………………………..........................…
..........................................................................................................……………………………............
E -mail addresses (please indicate whose address if not obvious)
電子メール・アドレス(誰のアドレスか、アドレスから読み取りにくい場合は、明記してくださ
い)
…………………………………............………………………………...............……………………........…
.......................................................................................................………………………................…..
4. Nationality国籍
……………………………........……………………………..………………………
5. Weight 体重 ………………………...……Kg
Height 身長 ……………….....…..…cm
6. Parents’ detailsご両親について
Father’s Nameお父様のご氏名(フリガナ) …………….........……....................…………………
Height身長
………………….........……....................…………………………….…………
Occupationご職業
……………………….........……....................……………….…………………
Addressご住所(フリガナ) …….........……....................…………………………………………..
…………………………………….........……....................……………………………………………….
Mother’s Nameお母様のご氏名(フリガナ)…………….........……....................………………….
Height身長
…………………….........……....................……………………………………
Occupationご職業
…………………….........……....................……………………………………
Addressご住所(フリガナ) ……………………….........……....................………………………..
…………………………………….........……....................……………………………………………….
7. Present dance school 現在通っているダンス学校
…………………………………….........……....................……………………………………………….
Address住所(フリガナ)………………….........……....................…………………………………..
......................................……………………........... Postcode郵便番号 ……..............…………
Principal校長(フリガナ)
……..……….........……....................…………………………………
8. Details of examinations taken (if none, state length of time subject studied, if applicable)
今までに受けた検定(検定を一つも受けていない場合は、習った期間をご記入ください)
Subject
Ballet
Modern
Tap
National
科目
バレエ
モダンダンス タップダンス 伝統芸能
Drama
Singing
演技
ボーカル
Examining Board
検定委員会
Last Exam passed
最後に合格した検定
Date
日付
Result
結果
Please give details of any professional theatre or television productions in which you have been
involved.
今までに舞台もしくはテレビに出演したことがあれば、ご記入ください。
Date日付 ……… Work experience出演内容 …………….......………………………………………….
Date日付 ……… Work experience出演内容 …………….......………………………………………….
Have you attended an audition for Elmhurst before?
以前Elmhurstのオーディションを受けたことがありますか? YES / NO ある/ない
If so when? 「ある」とお答えになった場合、それはいつですか?
..............................................................................................…………………………………………….
9. Names and addresses of educational school(s) attended, with dates
学歴(学校名、住所、および通った時期)をご記入ください。
......................................................................................................................………………………..….
......................................................................................................................………………………..….
10. Current academic year at present school (e.g. Year 7)
現在の学年をご記入ください。(例えば中学1年など)
....………………………………...........
11. Suggested date of entry to Elmhurst if accepted day / boarding (circle as appropriate)
_Elmhurstに入学が許可された場合の、入学予定日をご記入ください。また、通学、寄宿のうち
該当する方を丸で囲ってください:通学/寄宿 ........................……………...
12. Elmhurst form at date of entry – Year 7 is equivalent of age 11 on 1 September 2012:
Elmhurstにどの学年から入学するかお答えください。2012年9月1日付けで満11歳の場合は、Year7
に入学することになります。 以下の学年のうち、該当するものを丸で囲ってください。
Year 7
11歳、
Year 8
12歳、
Year 9
13歳、
Year 10
14歳、
Year 11
15歳、
VI.1
16歳、
VI.2
17歳、
VI.3
18歳
(circle as appropriate)
13. If accepted
Are you able to meet the full cost of tuition fees and maintenance?
入学が許可された場合、入学料および生活費を全額支払うことができますか?YES / NO
はい/いいえ
Signature of parent 保護者の署名 .........................................................……………………….…....
Date 日付 ................…........................................................……………………………………………
An audition registration fee of £35 (form completed in English)/£60 (form completed in Japanese) is payable
by bank transfer at the time the completed application form and photographs (see photo charts) are
submitted. The school regrets that the audition registration fee and photographs are non-returnable.
オーディション登録料は、英語で用紙にご記入いただく場合には_35、日本語でご記入の場合には_60です。
必要事項記入済みの登録用紙と写真(写真チャートを参照のこと)提出にあわせ、銀行振り込みでお支払い
ください。オーディション登録料および写真は返却できません。
WE REGRET THAT NO CORRESPONDENCE CAN BE ENTERED INTO REGARDING
UNSUCCESSFUL AUDITIONS
オーディションでの不合格判定に関するご質問は、残念ながら受け付けておりませんのでご了承
ください。
Dance teacher’s report ダンス教師によるレポート
Dance teachers are requested to submit a dance report on this form and forward it to Elmhurst
School for Dance, 249 Bristol Road, Edgbaston, Birmingham B5 7UH, or by email to
[email protected], clearly citing the student’s name in the subject line.
ダンス教師の方は、本用紙に必要事項をご記入の上、郵送(Elmhurst School for Dance, 249
Bristol Road, Edgbaston, Birmingham B5
7UH UK)もしくは電子メール([email protected])でElmhurstダンススクー
ルまで返送してください。電子メールの場合は、タイトル欄に生徒の氏名を明記してください。
....................................................................................................……………………………...............
Name of student 生徒の氏名
..........................................................................................……………………………..........................
Date of entry (if accepted) 入学日(入学が許可された場合)
..........................................................................................……………………………..........................
..........................................................................................……………………………..........................
Name and address of school スクールの名称および所在地
.......................................
Postcode郵便番号
...............................................................................…………………
Telephone電話
REPORT (please use and attach additional sheets as necessary)
レポート(必要に応じて別紙添付のこと)
..........................................................................................……………………………..........................
..........................................................................................…………………………….....................…..
..........................................................................................……………………………..........................
..........................................................................................……………………………..........................
...............................................................………….........………..... ...............................…………….
Signature 署名
Date 日付
......................................................................……………………………..............................................
Name and position (please print) 氏名および肩書き(楷書で記入)
Scale of fees 料金一覧
Audition fee オーディション検定料:
Non-returnable £35/£60(返却不可)
Entrance fee 入学敷金
UK / EU based 在英/EU内
Payable on acceptance
合格発表後入学決定時に納入
£1,500
Balance残高
£1,500
(to be paid before the commencement of the first
term)最初の学期がスタートする前に納入してください)
Total合計
£3,000
Overseas 海外
£3,000
£3,000
£6,000
The entrance fee is returnable when the final school account has been cleared and the pupil
leaves under normal circumstances.
入学敷金は、未払い分が全く残っておらず、生徒が普通に学校を卒業した時に、返済されます。
Termly fees 授業料(学期毎): 2011-12 2011 12年 Lower School
ロウアースクール
Boarding (includes laundry) £7,697
寄宿の場合(洗濯込)
Day (includes meals)
£6,005
通学の場合(食事込)
Sixth Form
シックスフォーム
£8,298
£6,224
Termly fees include: medical centre fees; guest teachers’ and visiting lecturers’ fees
授業料に含まれるもの:医療センター費、外部講師および客員講師費
Termly fees do not include: text book costs; examination fees; and expenses associated with
attending off-site medical, dental or orthodontic appointments.
授業料に含まれないもの:教科書代、検定料、校外の医療施設、歯科医、歯科矯正関連費用
Sixth Form Room Deposit – Lyndhurst
シックスフォーム学生寮敷金:Lyndhurst学生寮:
£150 (refundable 返却可)
School trips / activities 校外学習/活動
The cost of school trips and activities will be added to the next term’s fee invoice, as will any
additional costs associated with English taught as an additional language.
校外学習や各種活動に要した経費は、翌学期授業料に上乗せして請求されます。また外国語とし
ての英語の授業に関連する費用も、同様の扱いとなります。
English as an additional language 外国語としての英語(EAL)
EAL Fees (Lower School) EAL費用(ロウアースクール)
£500 per term £500 /学期
In the Upper School, EAL can replace one AS or A level option for which no fee is payable.
However, the School reserves the right to arrange extra language tuition if it is considered
essential for an Upper School pupil. This will be agreed with the parents/guardians before the
student commences this tuition, which will be charged at the rate of £36 per hour.
シックスフォームでは、EALの授業はASもしくはAレベルの選択科目の代わりに受講することがで
き、その場合追加費用は発生しません。しかし、シックスフォームの生徒でも、追加で語学授業
を受けることがどうしても必要だと学校が判断した場合には、学校はそのような授業を手配でき
るものとします。その場合、事前に両親/保護者の承諾を得ることとし、1時間当たり_36が加算
されるものとします。
Costs per term 学期毎の費用
BUPA BUPA(医療保険)
Permanent disability傷害保険
School fees protection授業料保険
£198
£ 3.70
1.5% of fees 授業料の1.5%
All pupils are automatically included in the School Fees Protection, Permanent Disability and
BUPA Schemes (the respective premiums being added to the termly fees) unless parents make
other arrangements. Information in relation to these schemes will be provided by the Finance
Director’s office upon request. However, parents are urged to obtain independent professional
advice about any insurance scheme.
いずれの生徒も、保護者が別に手配している場合を除き、自動的に授業料保険、傷害保険およびB
UPA医療保険に加入することとし、相応の保険料が学期授業料に上乗せされます。これらの保険に
関する情報は、要望があれば財務部長室から提供させていただきます。しかし、いかなる保険制
度についても、保護者は、独立した立場の専門家に意見を求めるようにしてください。
Bursaries 奨学金
For full fee paying pupils a limited number of means-tested bursaries are available.
経済的理由により授業料の自己負担が困難な生徒のために、少数ですが奨学金が用意されていま
す。
The Governors reserve the right to amend all fees at their discretion, but normally, one term’s
notice is given of any changes. All fees are payable termly in advance, otherwise the school
reserves the right to refuse admission. A full term’s notice in writing or payment in lieu of notice is
required of a pupil’s intention to leave. A term’s notice also applies to the cancellation of private
tuition.
学校理事会は、いずれの料金も任意に変更する権利を有しますが、通常変更に当たっては1ヶ月
前に通知を行います。全費用は学期毎に前払いするものとし、納入が無い場合は学校は入学を拒
否できることととします。生徒が退学を決めた場合は、1学期前に書面による通知を行うか、そ
れに変わる支払いを行うものとします。個人授業をキャンセルする場合にも、1学期前の通知が
必要です。
Questionnaire 1 アンケート用紙1
Please complete and return with your audition application forms.
必要事項を記入の上、オーディション申込用紙と一緒に返送してください。
Name氏名
…………………………..…………………………………………..……….....…….....……
Date of birth生年月日 ………...........……………
Address 住所 …………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………..…
SECTION 1 - Prior training セクション1:今までに受けたトレーニング
Which of the following disciplines you have already studied: 既習のジャンルは次のどれですか?
Discipline ジャンル No. of classes per week レッスン数/週
習った年数
Classical ballet クラシックバレエ …………………………………..
Jazz dance ジャズダンス
…………………………………..
Contemporary dance
…………………………………..
コンテンポラリー・ダンス
Character / national dance
…………………………………..
キャラクターダンス/日本舞踊
Other dance forms (specify below) …………………………………..
その他のダンス(具体的に記入)
Singing (Lower School applicants) …………………………………..
ボーカル(ロウアースクールのみ)
Drama (Lower School applicants)
…………………………………..
演技(ロウアースクールのみ)
Examination Syllabus 検定シラバス
Balletバレエ
Modern (Lower School applicants)
モダンダンス(ロウアースクールのみ)
Tap (Lower School applicants)
タップダンス(ロウアースクールのみ)
Other
その他
No. of years of study
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
RAD, ISTDF, BBO etc RAD, ISTDF, BBO など
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
SECTION 2 – Injuries セクション2:怪我
Have you sustained any injuries during your previous training?
これまでのトレーニングで、怪我をしたことはありますか?
YES / NO ある/ない
If yes, please give details of the injury/ies, including details of any treatment and dates.
「ある」とお答えになった場合は、怪我の内容と、その日付、治療などについて、ご記入くださ
い。
……………………………………………………………………………...............................………….......
……………………………………………………………………………...............................………….......
If necessary, please use additional space at end of this questionnaire
必要に応じて、アンケート末尾のスペースをご利用ください。
If you have already, or if you plan to audition for any other vocational school / college, please
indicate below, including dates. Please indicate if you have been offered a definite place at any
other school already.
他の専門学校のオーディションを既に受けている場合、あるいは受ける予定の場合は、日付をそ
えてここに記入してください。他の学校から既に入学許可が出ている場合は、それもご記入くだ
さい。
……………………………………………………………………………...............................………….......
……………………………………………………………………………...............................………….......
Please indicate if you have been treated for any of the following:
以前、治療を受けたことがあるものに印をつけてください。
Asthma ぜんそく
Diabetes 糖尿病
Epilepsy てんかん
Impaired hearing 聴覚障害
Impaired sight 視覚障害
Heart conditions 心臓系疾患
Circulatory conditions 循環系疾患
Migraines 片頭痛 Nervous conditions (including depression etc)
神経性疾患(うつ病などを含む)
Eating disorders (Anorexia or Bulimia) 摂食障害(拒食症もしくは過食症)
Food allergies 食物アレルギー
Other allergies その他のアレルギー
Please state whether you have any learning difficulties e.g. dyspraxia, dyslexia
統合運動障害、失読症などの、学習障害はありますか?
……………………………………………………………………………...............................………….......
Do you have any special needs or requirements regarding access for your audition?
オーディションを受けるにあたって、何か特別なニーズや要望はありますか?
……………………………………………………………………………...............................………….......
Please indicate below if there are any other circumstances that you may wish us to take into
consideration.
これ以外に、何か当校に考慮して欲しい事情がある場合は、ここに記載してください。
Additional information (please use this space to expand as necessary on any of the above)
追加情報(上記のいずれかについて、より詳しく説明する必要がある項目については、この欄を
ご利用ください)
……………………………………………………………………………...............................………….......
……………………………………………………………………………...............................………….......
……………………………………………………………………………...............................………….......
……………………………………………………………………………...............................………….......
……………………………………………………………………………...............................………….......
……………………………………………………………………………...............................………….......
……………………………………………………………………………...............................………….......
Questionnaire 2 アンケート2
Please complete and return with your audition application forms.
必要事項を記入の上、オーディション申込用紙と一緒に返送してください。
Name 氏名 ………………………………………………………………………...............................……
Address 住所
…………………………………………………………………...............................…..….
……………………………………………………………………………...............................…………...…
How did you first hear of Elmhurst? (tick as appropriate)
Elmhurstについて、どこで最初に耳にされましたか?該当するものに印をしてください。
Advertisement 広告 (please identify publication 出版物名を記入 ......................................)
School website 当校のHP
Newspaper story or photograph 新聞に掲載された記事や写真
Through an educational agency 教育機関から
At an exhibition 展示会で
Educational guidebook 教育ガイドブック or directory 要覧
Recommendation of a friend or relative 友人や親戚に薦められて
Recommendation of present dance school 在籍しているダンススクールに薦められて
Other その他 (please specify 具体的に記入......................……………………………….......)
2. What kind of school does your son / daughter currently attend?
あなたのお子様が現在通学しておられる学校は、次のどれに該当しますか?
State primary / secondary 公立の小中学校
Single sex independent 私立の男子校/女子校
Co-educational independent day 私立の共学校(寄宿を除く)
Boarding 寄宿学校
Overseas 海外留学中
3. With whom was your first contact at Elmhurst made?
あなたがElmhurstに最初に連絡されたとき、誰が対応しましたか?
Principal プリンシパル
Academic Principal アカデミック・プリンシパル
Reception 受付担当者
Secretary to Academic Principal アカデミック・プリンシパルの秘書
Head of Boarding & Pastoral Care 寄宿&学生支援担当長
Admissions / Secretary to the Principal 入学担当者/プリンシパルの秘書
Otherその他 (please specify具体的に記入 …………...............)
4. By what means was the first direct contact with the School made?
学校への最初の連絡はどのような手段で行いましたか?
Reception 受付に出向いて
Telephone 電話
Letter 手紙
Personal visit 個人的に訪問して
Other その他 (please specify 具体的に記入……..................…..)
Equal Opportunities Monitoring Form
機会均等モニタリングシート
Completion of this form helps us monitor the effectiveness of our Equality and Diversity policy. This
data is used for statistical purposes only.
本用紙は、当校の機会均等および多様性の方針が効果を発揮しているかをモニタリングするため
にご記入いただくものです。ご記入いただいた内容は、統計目的にのみ用いられます。
Please write clearly in black ink in block capitals or type.
黒インクを使って楷書で明瞭にご記入いただくか、ワープロでタイプするようにしてください。
Personal details (completion optional) 個人情報(必須ではありません)
Surname 姓 …………………………….…………………………………………..……….....……..……
Forename 名 ……………………………..…………………………………………..……….....……...…
Address 住所 ………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………
Please complete all details below ここに全ての詳細をご記入ください。
Date of birth (dd mm yyyy) 生年月日..................................... Age 年齢 ...........................................
Year Group applied for 入学を希望する学年 .............................….....…………………………..........
Nationality 国籍 ....................................................................……………………………………………
What is your gender? 性別
male 男性
female 女性
Please circle the description that you feel most comfortable with. If you do not feel any are
appropriate, please tick ‘other’ and describe in your own words.
自分に最も当てはまると思うものを丸で囲ってください。いずれにも該当しない場合には、「そ
の他」に印をつけ、具体的にご記入ください。
A White 白人
British 英国人 ( English イングランド人
Scottish スコットランド人 Welsh ウェールズ人
Other, please write here その他、具体的に記入 .............................................)
Irish アイルランド人
Any other white background, please write here
その他の白人については、ここに記入 .................................................................
B Mixed 混血
White and Black Caribbean 白人とカリブ系黒人混血
White and Black African 白人とアフリカ系黒人混血 White and Asian 白人とアジア人混血
Any other mixed background, please write here それ以外の混血については、ここに記入
..........................................................................………………………………………………………..
C Asian, Asian British, Asian English, Asian Scottish or Asian Welsh
アジア人、アジア系英国人、アジア系イギリス人、アジア系スコットランド人、アジア系ウェー
ルズ人
Indian インド人 Pakistani パキスタン人 Bangladeshi バングラデシュ人
Other Asian background, please write here
それ以外のアジア人については、ここに記入 ...........................
D Black, Black British, Black English, Black Scottish or Black Welsh
黒人、黒人系英国人、黒人系イギリス人、黒人系スコットランド人、黒人系ウェールズ人
Caribbean カリブ人 African アフリカ人
Any other Black background, please write here
それ以外の黒人については、ここに記入 .........................................
E Chinese, Chinese British, Chinese English, Chinese Scottish, Chinese Welsh or other ethnic
group
中国人、中国系英国人、中国系イギリス人、中国系スコットランド人、中国系ウェールズ人、そ
の他の少数民族
Chinese 中国人
Any other background, please write here それ以外は、ここに記入
.....................................................................…
F Any other Ethnic group? Please write here
それ以外の少数民族の場合は、ここに記入してください_
...............................................................................
G Do not wish to declare? Please tick. 回答したくない場合、ここに印を付けてください。
Disability and mental health 障害および精神衛生
Do you consider yourself to have a sensory, learning or physical disability?
ご自分に、知覚障害、学習障害、身体的障害があると思いますか?
Yes はい
No いいえ
If yes, please give details「はい」と答えた場合、具体的にご記入ください。
...............................................................................................................
Do you consider yourself to have a disability related to your mental health?
ご自分に、精神衛生上の障害があると思いますか?
Yes はい
No いいえ
If yes, please give details 「はい」と答えた場合、具体的にご記入ください。
...............................................................................................................
Have you used mental health services? 今までに精神科にかかったことがありますか?
Yes ある
No ない
Religion and belief 宗教と信仰
Buddhist 仏教
Christian キリスト教
Muslim イスラム教
Sikh シーク教
Do not wish to answer 回答したくない
Hindu ヒンドゥー教
Other religion/belief その他
If you have ticked Christian, please give denomination
キリスト教に印をつけた場合、宗派をご記入ください。
....................................................................
Jewish ユダヤ教
Checklist チェックリスト
Use the checklist below and return with your application by 5 March 2012 to The Registrar,
Elmhurst School for Dance, 249 Bristol Road, Edgbaston, Birmingham B5 7UH, or via email to
[email protected], clearly citing the student’s name in the subject line.
このチェックリストで必要書類をご確認の上、2012年3月5日までに申し込み用紙一式を郵送でThe
Registrar, Elmhurst School for Dance, 249 Bristol Road, Edgbaston, Birmingham B5 7UH,
UKまでお送りください。或いは、件名に生徒名を明記の上、メールアドレス[email protected]
mhurstdance.co.ukに送信してください。
Please note: an audition date will not be allocated unless all relevant completed application forms
are submitted.
関連必要書類が全て提出されていなければ、オーディションの日程は通知されませんので、ご注
意ください。
Name of applicant 申込者氏名 ……………………………………...............................…………........…
Enclosed (please tick) 同封/添付書類(チェック印を付けてください)
Registration / audition form 登録/オーディション申込用紙
Photographs 写真
Dance report ダンス・レポート
Or もしくは
to be returned directly from dance teacher ダンス教師から直接返送
Questionnaires (x2) アンケート用紙(2部)
Equal Opportunities monitoring form 機会均等モニタリングシート
Registration / audition fee by Bank Transfer 登録/オーディション検定料(銀行振込)
£35 if Audition Registration form has been completed in
Englishオーディション登録用紙その他関連書類に英語で記入した場合£35
£60 if completed in Japanese 日本語で記入した場合£60
Lloyds TSB Bank PLC, Queen Square, Wolverhampton, P O Box 1000, BX1 1LT
Account name 口座名:
Elmhurst Ballet School Trust
Account number 口座番号:
00717403
Sort Code 支店コード:
30-99-83
IBAN number IBAN番号:
GB70LOYD30998300717403
BIC Code BIC コード:
LOYDGB21114
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