農 家 支 援 活 動 機 器 借 受 使 用 許 可 申 請 書
(
号 機 )
平成　年　月　日　茨城県西農業共済組合
組合長理事　大山佳功 殿
NIC番号:
〒　-　申請者
住
所
氏
名
㊞
電話番号
携帯番号
ｵﾍﾟﾚ-ﾀｰ名
(申請者と異なる場合)
農家支援活動機器（ミニパワーショベル）型式　CAT（　010CR ・ 302C　・　303C　）を
借受けたいので別紙貸付要領に基づき借受申請を致します。
1.使　用　期　間 (注　使用期間については、必ず損防課に確認を願います。)
日間
平成 年　月　日　～　平成　年　月　日
2.使　用　内　容
3.受 取 方 法
( 自己運搬 ・ 配送希望 )
4.返　却　日
平成　年　月　日
扱い ( 組合 ・ 支援センター )
※使用者の小型車両建設機器免許（許可証）のコピーを一部添付してください。
付属品
CAT302C用(２ｔ)
CAT303C用(３ｔ)
標準バケット（500㎜）
標準バケット（500㎜）
法面バケット
草刈機（ハンマーナイフモア）
幅狭バケット（300㎜）
Zホーク（IFZ35）
CAT010CR用(１ｔ)
標準バケット（350㎜）
幅狭バケット（400㎜）
法面バケット
(注　使用する付属品に○を付けて下さい。ただし、1回にひとつの付属品になります。)
連絡先
事業第一部　損防課まで
℡0296-30-2914
農家支援事業管理センター
℡0296-28-3400
地 区 名:
地区担当職員:
借受者名:
損防課受付者:

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