学童期の口腔管理を通して すべての人々の健康を考える デンタルダイヤモンド増刊号 2001 年 11 月 1 日 予防歯科・成功への道 ライフステージから捉えたアプローチより フルバージョン版 松尾敏信 １. はじめに 地域の一開業医として小児歯科臨床や公衆衛生活動に携わって大変残念でならないことがある。それは既に先 進国では予防可能な歯科疾患特にう蝕は劇的に改善し、国民の口腔保健の状況が大幅に向上してきているにもか かわらず、日本は未だに世界に誇れる歯科保健の状況を創造することができないことである（図 1）。また、ア メリカ、北欧、英国ではさらなる国民の健康の向上のために、歯科疾患の 2 極分化つまり健康の不平等について も取り組みが始められた。なぜこんなにも違うのであろうか。日本の歯科界は口腔保健の専門家としてその責務 を果たしているのだろうか謙虚に反省する必要がある。 （図 1） 12歳児のDMFTの比較 2.4 Japan(99) 1.1 Australia((93) 1.4 U.S.A(91) 0.9 Holland(93) Denmark(95) 1.2 1.1 UK(97) 1.0 Sweden(97) 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 個人のレベルでは歯学の研究成果により歯科保健の推進は可能であるが、日本では地域、集団レベルで国とし て何ら歯科保健政策が実施されていない。この公衆衛生的施策は開業医にとっても、自らの管理を保証する為に 不可欠だと思われる。このことについて現場から少しも声としてあがってこないことが不思議である。特に子供 達の健康づくりは公衆衛生的アプローチが不可欠であり、臨床の場だけでは成就できない。日本が世界のレベル に遅れている大きな要因は公衆衛生的アプローチが全くなされていないことであると思われる。今回、開業医の 立場から臨床と公衆衛生の両者について、またこれからのあり方を検討したいと思う。 ２. 子供達の健康度（歯科疾患実態調査について） 平成 11 年の歯科疾患実態調査報告書が公表された。現場の開業医はその結果についてどのように評価してい るのだろうか。問題なのは F 歯の増加と健全歯の減少である（図 2）。これを日本の医療制度に対する社会的評 価としてとらえると、現在の治療中心で出来高払いである保険制度は、国民の健康づくりに貢献しているのだろ うか？はなはだ疑問である。Sheiham はいみじくも先進国の口腔内の改善は医療ではなく社会環境の取り組み によるものであると指摘している。1） （図 2） 歯科疾患実態調査における健全歯の推移 Ｈ11 Ｈ5 Ｓ62 Ｄ Ｍ Ｆ 健全歯 Ｓ56 Ｓ50 Ｓ44 Ｓ38 Ｓ32 0% 20% 40% 60% 2 80% 100% ３. 小児の歯科管理とは 生涯歯科保健を推進する上で小児期での管理は、口腔の諸器官の発育と機能を完成させる大体 20 歳までの長 期管理体系である。発育段階に応じた各ステージにおける歯科保健目標をクリアーしていく一連の作業であり、 また、同時にセルフケアの確立を支援する作業でもある。本人が自覚を持ってセルフケアを確立する前に、生涯 の口腔の状況が決定されのである。この事実を我々はもっと真摯に受け止め、積極的にアプローチする必要があ る。 ４. マツオ歯科医院の院内評価 小児の歯科管理は健康管理と疾病管理と咬合管理があると伊藤は述べている 2） 。現在管理を評価する指標が あるものはう蝕と歯周疾患だけである。う蝕はグローバルスタンダードである d m f、ＤＭＦ指数がある。これ は世界的なデータベースがあり国際的、集団間・地域間比較や予防効果、グローバルな歯科保健目標の設定など に利用されている。 １) 疾病管理 小児期に発生する疾病に対して、適切で最少の医療で育成していくプロセスである。 (1) う蝕について 小児期の歯科管理は単にう蝕だけではないが、う蝕は予防可能な疾患で、４０代までの抜歯の原因の第一位で あるので克服すべき最大の課題である。図は私の診療所のう蝕管理評価である。乳歯の時にどんなにう蝕があっ ても、かかりつけ医の定期管理によって永久歯との交換期にもう一度健康に戻るチャンスがあることを示してい る。しかしほとんどの子供達は定期検診を受けていないので、乳歯の失敗をまた永久歯で繰り返していることが 予測される。う蝕の評価は誰が見ても明白であり、地域や各自の管理目標を患者さんもわかりやすい形で公開す べきである。個々の診療所でどこまで保証しうるのであろうか？定期的管理を行うことを条件に１２歳児で 0.5 本を最低クリアすべき目標であると思う。定期検診の間隔を如何に長くするかが今後の課題である。 （図 3―1） （図 3―2） 8-15歳のＤＭＦＴ Ｈ11歯科疾患実態調査との比較 本 8 管理群 6 5.22 Ｈ11歯科疾患実態調査 5 3.68 4 3 1 0 0本 16.7% 7.15 7 2 乳歯時のう蝕 2.28 1.12 0.89 0.02 0.05 8 9 2.2 0 0 10 11 6本以上 52.7% 2.44 0.1 12 0.09 13 0.1 14 1∼2本 13.9% 0.1 15 歳 3∼5本 16.7% (2) 歯肉炎（G）について G の問題は小さい時からなぜ発生するのか、これは病気であることを繰り返し指導しながら、本人が自覚を持 って管理できることを目指す。将来１６歳の時に１歯につき６点法の CPI をとり全体が 3 ㎜以下で、出血率１ ０％未満を目標値に設定している。徹底した歯肉縁上のプラークコントロールにより目標値を維持できれば、生 涯にわたって歯周炎の予防が可能であると思われる。 3 (3) 顎関節症について 子供達はその症状に気付かず、また十分伝えることができないので、かかりつけ歯科医と養育者の早期発見が 必要である。その為には養育者にも顎関節症について情報を早く伝えておく必要がある。思春期の顎関節症は図 のように自覚症状が学年に進むほど複雑になっている 3）のでその対策は発症の予防が最も大事である。 （図 4） 顎関節症の自覚症状 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 開口障害 雑音＋開口障害 雑音＋痛み＋開口障害 痛み＋開口障害 雑音＋痛み 痛みのみ 雑音のみ 中１ 中２ 中３ 高１ 高２ 高３ 全体 (4) 智歯について 小学校の時からこの問題点と将来の処置について十分情報を伝え、本人に十分理解を得ておくことが必要であ る。抜歯時の最終決定者は養育者でなく本人であるからである。 (5) その他 他に注意するべきこととして過剰歯、上唇、頬面、舌小帯異常などがあり、適切な処置が必要である。 ２) 咬合管理 小児期の咬合管理は、将来難症例になることを防ぐために、できるだけプライマリーケアとして簡単な装置（リ ンガルアーチ・FKO・クロスゴム・チンキャップ等）で改善を図ることである。チェック項目として口呼吸を 含めた鼻疾患、歯の萌出順位、上顎前歯部のおける舌側辺縁隆線・結節の発達による下顎前歯の不正、歯の交換 時における左右の萌出時期の差、悪習慣、先欠歯、discrepancy による叢生、咬合異常、異所萌出等があり、定 期健診時に詳細な観察力と適切な診断と処置が求められる。学校検診でも咬合の検診が導入されたが、事後処置 についての対策がないまま治療勧告書を出すのは現場が混乱するだけである。現在この治療の恩恵を受けている のは経済的に恵まれた子供達だけである。子供達の咬合異常は病気であり、すべての子供達が対象になるように、 将来保険の中に導入すべきであると思う。その為には歯科界は発育段階に応じた管理目標を明確にし、その対策 の提示など、システムの構築が望まれる。 ３) 健康管理 健康づくりを進めていくためには、自分の体のことをよく知ることが重要である。最近の患者さんは自分の体 の検査値をよく御存知の方が多い。同じように d m f 歯、ＤＭＦ歯についてしっかり伝えるべきである。それに よって、管理評価への参加と治療は決して健全歯にはならないことが自覚されるであろう。歯の健康管理のため に大切な情報であるといえる。 (1) 個人健康管理の限界 図は乳歯処置完了後、再来院した 4 年後は 11 本の永久歯う蝕があったケースである。もちろん私の診療所の 力不足による保健指導の不適切さもあったが、それでも地域で水道水フッ素濃度調整化が行われていたならば、 こんな悲惨な状況にはならなかったと思われる。 4 図5 1990 年 2 月 10 日 1994 年 8 月 18 日 乳歯 永久歯 治療終了 3 年のブランク後来院 (2) 口腔機能の評価について 現在、機能の問題も指摘され様々な取り組みがなされているが、残念ながらそれを評価する普遍的な指標が確 立されていない。今後早急に構築されることが望まれる。 (3) 生涯にわたる健康管理の自立を目指して 最近 PMTC による患者管理の報告が数多くなされているが、疑問を感じる。成長していく子供達は将来も一 つの地域にとどまるとは限らない。最終的には自立した健康管理主体者を育成・支援することではないだろう か？ 専門家に依存したセルフケアは決して私の目指す管理ではない。逆に専門家のケアをできるだけ少なくす るのが理想的な管理体系であると思われる。 私の診療所ではう蝕もほとんどない、CPI 測定では 10％未満、智歯も処分し、フロスやフッ素洗口もそこそ こできて、定期管理を年に 1∼2 回だけでよい子供達が育っている。小さい時からの繰り返しの定期管理によっ て育った自立した健康人であり、最も手のかからない、最も歯科医療費のかからない人達である。これは長期に わたる管理体系がなければ決して生まれない。すべての人々が健康になるために、どこに最も投資しなければな らないかが明白である。子供達である。 これまで述べた評価はあくまで養育者が問題意識を持って管理している子供達だけの話である。子供達は親・ 地域を選択できないので、すべての子供達の権利としての健康を保証するため、またかかりつけ医は個人的な管 理の質を上げるためにも、公衆衛生的施策はどうしても必要であることを強調したい。 ５. すべての人々が健康に 個々の診療所内だけの管理では限界がある。それは何故か考えてみたい。 5 １) すくすく健診事業 １９９９年、長崎市は３歳児の一人平均う歯数が全国的にもトップレベルにある不名誉な状況を改善するため、 一歳半の幼児を対象に市内の 45 ヶ所の開業医がボランティアにより最長でも３ヶ月毎の無料健診、保健指導、 フッ素塗布事業を２年間行った。１年目の参加率は約６０％であったが、２年間を通して継続的に管理を受けた 児童は約３０％しかいなかった。しかも不参加者群にう蝕が多く、また診療所間で脱落者率が大きく異なること がわかった 4、5）。病院に来ない人々にこそ歯科的問題が山積しているのである。無料健診とフッ素塗布の経済 的インセンティブだけで子供達の保健事業は成り立たないことがわかる。 ２) 健康の格差 （図 6） 罹患者 ｶﾘｴｽﾌﾘｰ Ｈ13ｶﾘｴｽﾌﾘｰと罹患者の割合 むし歯の本数別分布表（５歳児） 120 100% 26.2 109 99 100 47.0 59.9 80 人 60 50% 73.8 40 53.0 40.1 26 27 1 2 20 0 0% 年少 年中 0 年長 3本以上 図は平成 13 年度の長崎市内の６つの幼稚園のう蝕の実態である。年齢と共にカリエスフリーが減少し、５歳 児では２極分化していることが理解される。これを単なる本人や家庭問題として片づけて良いのだろうか？子供 達の健康づくりは本人というより養育者の健康観に依存するので大変困難であることがわかる。管理が十分行き 届かないハイリスクの子供達のために、公衆衛生的対策がどうしても必要であることが理解できると思う。 ３) 個人レベルの予防の限界 集団レベルでのフッ素洗口の効果は数多く報告されているが、個人レベルではその継続性に大きな問題がある。 家庭でのフッ素洗口はわずか１分しかかからない最も簡単で効果的な予防方法である。私の診療所でのデータで あるが図は半年以上のブランクが無く定期検診に参加したとても熱心な家庭のフッ素洗口の継続率を示してい る。これを見れば継続性に問題があることがわかる。個人レベルでの予防には限界があることを開業医は理解し ておく必要がある。 図7 家庭でのフッ素洗口継続者率（1991） 35.0 30.0 25.0 20.0 33.1 32.6 21.3 20.3 14.3 15.0 10.0 5.0 0.0 12歳 13歳 14歳 15歳 16歳 ４) 弥彦小学校の事例（小 6 で DMFT が 0.5、1993 年） 新潟県弥彦小学校では地域を単位に 4 歳よりフッ素洗口を開始し、小学校でシーラントを併用した結果、小学 校 6 年生の DMFT が 0.5 本となり 6）、劇的にう蝕がコントロールされることが証明されている。小児の管理は 6 地域を単位としてシステマチックに対応する必要があることを示した日本が世界に誇れる地域保健管理のエビ デンスであろう。 ５) プライオリティーの概念 社会的資源はすべての人々の歯科ニーズにすべて対応するには常に不足する。その為に最も優先すべき対象を 学童であると Sheiham は指摘している 7）。その理由として (1) 地域社会は子供達に対して社会的な責任がある。 (2) 子供達が口腔保健を維持できたら大人になってからもその維持は比較的容易。 (3) 早い時期での定期検診の習慣は学校卒業も続く。 日本ではこの概念が全く欠落し、子供達への配慮は全くなされていない。 ６) EBD の確立 （図 8） （図 9） EBM に基づくう蝕予防法の評価（Canadian Task Force） Canadian Task Force による推奨度の基準 予防法 証拠のレベル 歯ブラシとフロス Ⅲ フッ素配合歯磨材 Ⅰ 甘味制限 Ⅱ-1（1 施設） Ⅱ-2 フッ素塗布 Ⅰ フッ素洗口 Ⅰ（小学校児童） Ⅲ（家庭実施） シーラント Ⅰ（小学校児童） Ａ（ハイリスク者） Ｃ（一般集団） Ａ（ハイリスク者） Ｃ（一般集団） Ａ 水道水フッ素調整 Ⅱ-1 Ａ 推奨度 Ｃ Ａ Ｃ Ａ：推奨を支持するのに有効であるとみなす最良 な証拠がある。 Ｂ：推奨を支持するのに有効であるとみなす中等 度の良好な証拠がある。 Ｃ：有効性の条件を含む含まないに関わらず証拠 に乏しい。しかしその他の理由から推奨される余 地がある。 歯科界ではエビデンスに基づいた歯科保健政策が上記のように明確に整理され、実績もある。しかしながら日 本の歯科界はグローバルスタンダードから大きく逸脱している。 ＷＨＯの健康憲章によれば、最高水準の健康を享受すべきことは全ての人々の基本的な権利であると指摘して いる。1986 年の第 1 回ヘルスプロモーション会議以来、現在まで 5 回の国際会議が開催され、健康問題を個人 的問題とするのではなく、健康を支援する環境・健康政策が重要であるとしている。 ６. おわりに 子供達の健康づくりの課題について述べてみたいと思 う。 図10 年齢階級別歯科医療費(H10) １) 医療制度の改革 は、長期にわたる保健を中心とした様々な視点からのアプ 7% 12% 子供たち一人一人の最良の機能を育成していくために 29% 20% ローチが必要である。機能・審美回復を中心とした成人や 老人の医療とは全く異なり、小児の定期管理は診断と保健 指導が大部分であり、現在の治療を中心とした疾病補償の ０∼１４ １５∼４４ ４５∼６４ ６５以上 ７０以上 32% 医療制度には、なじまないものである。疾病を作らないこ とと、セルフケアの確立の支援を評価する新たな制度の構 築が必要である。小児期に育成された以上の機能を生涯持ち得ないからである。小児は歯科医療費を最も使って 7 いない層（図 10）であり、この時期に最も貴重な医療資源を注入すべきである。その為には個々の診療所の管 理データや地域の疫学データの収集と分析をし、具体的な管理目標と評価システムを設定し、エビデンスに基づ いた口腔の正常な発育を支援する歯科保険制度の構築が必要である。診療所で予防を取り組もうとしても保険制 度の裏付けがなければ現場で行うには限界がある。 ２) 国の強力なリーダーシップを（水道水フッ素化の実現を目指して） 私の頂いたテーマは小学校生を対象とした管理体系であるが、個々の診療所における管理体系は既に述べたよ うに確立されている。しかし、基本的権利としての健康をすべての人々に保証する社会的インフラとして公衆衛 生的施策は全く手付かずの状況である。先進国の中でまだう蝕が多く、フッ素の利用が進んでいない日本の現実 を考えれば、上水道の整備が 95.3％と進んでいる我が国において、すべての人々の健康を保証する手段として水 道水フッ素濃度調整化によるう蝕予防効果はかなり期待できる。また健康の格差を解消するためにも水道水フッ 素濃度調整化は不可欠である。日本歯科医学会が「フッ化物応用についての総合見解」を出した後、遅まきなが ら厚生省、日本歯科医師会も見解を出した。しかしあくまで地域の合意を条件に協力するとのことだが、まるで 人ごとみたいな話である。国、中央の組織として法律の改正、環境整備・政策の構築など自らの役割があるはず である。イギリスでは政府が法律を改正し水道水フッ素濃度調整化を更に推進することを表明しているし、アメ リカの healthy people 2010 の歯科担当部局の CDC や NIDCR のような強力なリーダーシップが求められる。 ３) 地域の主体的な取り組み（地域の管理目標の設定とその公開） 住民により近い地方自治体が自分たちで考え行動する地方分権の時代となった。今後は地域を単位とした歯科 保健が推進されるが、地域の歯科医は地域の指標で評価を受けることになる。その為には口腔の専門家として診 療所の評価システムの構築とその公開が求められるだろう。 歯科疾患はほとんどすべての人々が罹患する。生涯にわたる口腔保健の推進の為には、すべての人々を対象に 定期的な管理が必要である。かかりつけ歯科医は継続的に住民の方々を診ることになるので、口腔内診査を通じ 他の領域の病気を発見する可能性もあり、個人レベルだけでなく地域レベルでも、健康のプロモーターとして今 後歯科医の役割はますます拡大していく可能性がある。元アメリカ公衆衛生局長官である Dr. Koop は“口腔が 健康でなければ全身の健康はあり得ない。”予防可能な疾患に対処している我々はこの言葉の意味をもっと真摯 に考え、EBM に基づいた政策の実現のために行動すべきではないだろうか。 ７. 参考文献 １) Sheiham: Impact of dental treatment on the incidence of dental caries in children and adults, Community Dentistry and Oral Epidemiology, p104-112, 25, 1997. ２) 伊藤学而：医療管理と症例管理、子どもの歯科―歯界展望別冊、p183-190,1979. ３) 松尾敏信 他：ある女子中学・高校における顎関節症自覚症状の変動について、第２１回日本口腔衛生 学会九州地方会、1999. ４) 川崎浩二 他：1 歳 6 か月児を対象とした地域う蝕予防管理システム構築の試みー1 年後の評価：予防 管理システム参加・不参加に関わる要因並びにリスク評価―、口腔衛生学会雑誌、第 50 巻 4 号、598-599、 2000. ５) 川崎浩二 他：1 歳 6 か月児を対象とした地域う蝕予防管理システム構築の試みー歯科医院における予 防管理継続状況の評価―口腔衛生学会雑誌、第 51 巻 4 号、2001.（印刷中） ６) 佐久間汐子 他：フッ化物洗口法とシーラントの複合応用によるう蝕予防最大効果、口腔衛生学会雑誌、 第 43 巻 4 号、1993. ７) Slack: Dental public health, second edition. P154, Wright, 1981. 8
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