http://www.***.net 第6回就労移行タウンミーティングin愛媛 20161119 高次脳機能障害のある人の就労支援 ～実践報告「障害別就労移行支援の取り組みから考える」～ 名古屋市総合リハビリテーションセンター 自立支援部 就労支援課 就労支援課長 稲葉 健太郎 CONTENTS（目次） １．はじめに ・高次脳機能障害者数と主要な就労支援機関 ２．名古屋市総合ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝｾﾝﾀー ・ｾﾝﾀー組織 ・位置づけ ・脳損傷者の新患：疾患別内訳 ３．就労支援課（就労移行支援）の概要 ・事業形態・対象・職員・流れ ・退所後の社会復帰状況 ・過去8年間の利用者状況 ４．職業相談の実際 ・職業相談で設定する4つのポイント ５．職業評価の実際 ・職業評価の内容 ６．職業準備訓練の実際 ・高次脳機能障害者の課題 ・訓練への導入 ・高次脳機能障害のある人を理解する ・事実を明らかにする ・訓練目的と課題設定 ・作業場面でのアセスメントの視点 ７．新規就労・復職支援の実際 ・新規就労支援 ・復職支援 ・ジョブコーチ支援 はじめに 高次脳機能障害者数と高次脳機能障害者に対応した愛知県下の主要な就労支援機関 ジョブステーション 【拠点機関】 ・名古屋市総合ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝｾﾝﾀｰ サポートセンター 笑い太鼓 親愛の里 サークルフレンズ 【愛知脳損傷協議会（ABIA)】 ・ワークハウスみかんやま（就労継続B型） ・笑い太鼓豊橋（就労移行支援、就労継続B型・生活介護） ・笑い太鼓岡崎（就労継続B型） ・サポートセンター笑い太鼓（地域活動センター） ・サークルフレンズ 名身連 【高次脳機能障害者の支援実績の多い就労移行支援機関】 ・名身連（名古屋身体障害者連合会） ・親愛の里 ・くるくる ・ジョブステーション など ワークハウスみかん 名古屋市総合ﾘﾊﾋﾞﾘ ﾃｰｼｮﾝｾﾝﾀｰ 身体 知的 精神 合計 ３９3万人 ７４万人 ３２０万人 ７８７万人 全国 503万人 78万人 77万人 658万人 愛知県 24万人 4.3万人 3.7万人 32万人 約17,800人 名古屋市 7.７万人 1.4万人 1.7万人 10.8万人 約５,５00人 愛媛県 8万人 1.1万人 0.6万人 9.7万人 約3,５00人 くるくる 全国 （推計） 笑い太鼓 岡崎 笑い太鼓 高次脳機能障害 約30万人 名古屋市総合ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝｾﾝﾀｰ 名古屋市総合ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝｾﾝﾀｰの組織 相談部門 1）総合相談課 【職員】課長：１名 病院担当：３名 施設担当：１名 2）高次脳機能障害支援課 【職員】3名（支援ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ） 医療部門 １）開設科 ・ﾘﾊ科 ・神経内科 ・整形外科ほか ２）病床＝80床 ・一般病棟（2ヶ月） 【職員】 Dr：14名（常勤） PT：23名 OT：22名 ST：8名 心理：4名 福祉部門 （自立支援部門） １）生活支援課 ・自立訓練41名 （機能２５、生活1６） ・施設入所支援50名 【職員】24名 ２）就労支援課 ・就労移行支援4６名 【職員】 1４名 ３）視覚支援課 ・自立訓練10名 その他 １）併設 ・基幹支援ｾﾝﾀｰ ・地域活動支援ｾﾝﾀｰ ・就労支援ｾﾝﾀｰ （市単ナカポツH24.10 ～） ・名古屋市身体障害者 更生相談所 ２）ブランチ ・福祉用具ﾌﾟﾗｻﾞ ・障害者ｽﾎﾟｰﾂｾﾝﾀｰ 【職員】 ４名 愛知県内を対象に、「身体障害」及び「脳血管障害・頭部外傷を原疾患とした 高次脳機能障害」のある方々へサービスを提供。 身体・知的・精神など の障害を対象にサービ スを提供。 社会復帰に向けての「名古屋市総合ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝｾﾝﾀｰ」の位置づけ 【医療ｻｰﾋﾞｽ】 【障害福祉ｻｰﾋﾞｽ】 救急 受傷 15歳～60歳の利用者がたく さん利用されています 急性期リハ ２週間 名古屋市総合ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝｾﾝﾀｰ 回復期リハ 相談支援事業所 一般病床（リハ） PT、OT、ST PT、OT ST、心理 障害者支援施設 外来 自立訓練 （生活訓練） 在宅復帰 支援 【介護ｻｰﾋﾞｽ】 ６ヶ月 生活 介護 就労継 続B型 就労移行支援 （職業準備訓練） 介護保険 通所リハ 復職 新規就労支援 訪問リハ ホームヘルパー ｼﾞｮﾌﾞｺｰﾁ支援 １年６ヶ月 在宅生活 就労 就労継 続A型 障 害 者 就 業 ・ 生 活 支 援 セ ン タ ー 障 害 者 職 業 セ ン タ ー 平成27年度 脳損傷者 低酸素脳症 9 3% 脳腫瘍 10 3% 新患 疾患別内訳（名古屋市総合ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝｾﾝﾀｰ） 脳炎 9 3% 脳外傷 66 19% くも膜下出血 29 8% その他 11 3% 脳梗塞 137 39% 脳出血 76 22% 脳血管障害（脳梗塞・ 脳出血・くも膜下出 血）で約7割、脳外傷 で約2割を占める 約2割が就労支援課 （就労移行支援）に繋 がっている。 合計 347名 就労支援課の概要 （就労移行支援） 就労支援課の事業形態・対象・職員・流れ 事業形態 就労移行支援事業：46名 •利用期間：概ね半年～1年（平均約8ヶ月）。定期的に個別支援計画を立て達成状況を確認。 •他事業：機能訓練35＋生活訓練16名、入所支援50名 身体障害・精神障害（高次脳機能障害） 主な対象者 •身体障害者手帳（肢体不自由・視覚障害）をお持ちの方 •精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方、及び医師の診断書（高次脳機能障害をもつ精神障害者）により「就労移行 支援」を希望する方⇒多くは交通事故や病気（脳卒中など）の後遺症の方 職員数 正職員：６名、３０時間嘱託：５名、時間制嘱託：３名 •訪問型職場適応援助者（ジョブコーチ）４名含む 職 業 相 談 ニーズを知る 職 業 評 価 自分を知る 職 業 準 備 訓 練 職場見学 職場実習 就 労 支 援 仕事に備える 就職・定着する 1）模擬職場 1）新規就労支援 2）就労準備学習（GW） 2）復職支援 フア ォフ ロタ ーー 充実した就労を 継続する 就労支援課における退所後の社会復帰状況 一般就労 他施設利用 学校 リハセン 障害者施設 入院 その他 内容 小計 一般就労（新規） 18 一般就労（復職） 29 一般就労（継続） 0 他施設利用（Ａ型） 1 他施設利用（Ｂ型） 3 他施設利用（就労移行） 5 他施設利用（他障害福祉サービスなど） ０ 他施設利用（介護保険） 0 他施設利用（職訓校） 0 他施設利用（その他） 0 学校（高校・大学・専門） 0 学校（盲学校・特別支援学校） 0 リハセン障害者施設（就労移行支援） 0 リハセン障害者施設（機能訓練） 1 リハセン障害者施設（生活訓練） 0 入院 2 その他 6 合計 65 総数 ％ 47 72.3 9 13.8 0 0.0 1 1.5 2 6 65 3.1. 9.2 100.0 スクリーニングされ ているために、就職 率も高くなっている と考えられる。 新規就労・復職の数 は、年度によって異 なっているが、新規 就労：復職＝2：3 が標準的な比率と なっている。 就労支援課（就労移行支援） 過去８年間の利用者状況 原疾患別の内訳 一般就労（新規・復職） 120 60 100 46 28 46 80 50 39 34 25 27 40 34 30 60 40 30 60 60 49 53 50 49 55 59 18 10 13 16 H20 H21 H22 その他 H23 17 H24 脳血管障害 19 H25 18 H26 脳外傷 14 H27 22 28 10 20 0 20 27 9 17 29 35 24 16 20 17 21 18 10 9 0 H20 H21 H22 H23 新規就労 H24 H25 H26 H27 復職 就労定着支援加算から換算すると、定着率は47名／50名＝94％ 職業相談の実際 職業相談で確認する４つのポイント 目標の設定 １ •働きたい、自立したい、就職／復職 •半年後／３年後／１０年後 個人特性の評価 ２ •この人はどんな人？ •障害状況、障害認識 ３ 興味、価値、能力 環境条件の評価 •どんな職場／どんな地域？ •単身生活／家族と同居／キーパーソン・支援者の存在 ４ 職業リハビリテーション計画の作成 •何を、どのように、いつまでに •大まかなプランを立ててみる 訓練受け入れの 最低限の要件 （５Ｗ１Ｈ） ①通勤ができる、もしくは、通勤できる可能性があり、一定時間活動できる ②精神状態が安定していて、自傷他害の恐れがない 【参考】 相談調査表 職業評価の実際 職業評価の内容 職業適性検査 ・厚生労働省編一般職 業適性検査（GATB） ・マイクロタワー （名古屋リハ改訂版） 等 チェックリスト等 ・新版職業レディネス テスト（VRT） ・就職レディネス チェックリスト （ERCD） ・就労移行支援のため のチェックリスト」 等 ワークサンプル ・事務ワークサンプル ・ワークサンプル幕張 版（MWS） 等 【参考】 一般職業適性検査 （GATB） 評価ツール（写真） マイクロタワー 事務ワークサンプル 新版職業ﾚﾃﾞｨﾈｽ・ﾃｽﾄ （VRT） 【参考】 評価・訓練ツール（写真） ワークサンプル幕張版 ワークサンプル幕張版（MWS）は、OA作業、 事務作業、実務作業に大別される１３種類の作 業課題から構成されたワークサンプルです。 ●ＯＡ作業：数値入力／文書入力／コピー＆ ペースト／検索修正／ファイル整理 ●事務作業：数値チェック／物品請求書作成／ 作業日報集計 ／ラベル作成 ●実務作業：ナプキン折り／ピッキング／重さ 計測／プラグ・タップ組立 ●セット：ＭＷＳ全セット（簡易版・訓練版） ／ＭＷＳ簡易版 http://www.nivr.jeed.or.jp/research/kyouzai/21_2_MWS.html 職業準備訓練の実際 高次脳機能障害者の課題 記憶障害 注意障害 遂行機能障害 社会適応上の課題 できる活動・作業が限られる 能力を適切に使えない POINT １ 障害認識 （自己理解の困難さ） 受傷（発症）前・見た目 とのギャップ POINT ２ 社会的行動障害 （感情のコントロール） 人間関係のトラブル 対応が難しい 訓練への導入 訓練導入の説明（抜粋） 認知機能を知る（抜粋） 訓練目的 『今の自分の状況（強み・弱み）を正しく知る』 ・職業興味や自分の強みを知る。 ・働く上での、課題、問題点を知る。（自己評価と他者評価） ・難しいことや苦手なことに対して、対策（補償行動）を身に 付ける。 ■訓練のルールと注意事項 『仕事として取り組む』 ・態度、言葉遣い、服装などは、職場にふさわしいものにす る。 ・欠席、早退、遅刻の連絡は模擬職場連絡票にて事前に行う。 ・特定の技能訓練のみを目的とはしない。 ■訓練の流れ １．準備 ※各模擬職場で各自のファイルボックスを準備す る。 ２．課題遂行 ３．振り返りと記録 “自己の振り返り”と“指導員からのフィードバック”⇒『自己 評価と他者評価の一致』 ■訓練課題（例） ※訓練課題は、各自の目的にあわせて設定します。 下 か ら 上 へ 影 響 を 与 え て い る 自己の気づき （self awareness） 論理的思考力 （reasoning） ・まとめ力 (convergent) ・多様な発想力 (divergent) 遂行機能 （executive functions） 記憶 (memory) 情報処理 (information processing) ・効率性 (efficiency) ・速度 (speed) 注意力と集中力 抑制 覚醒 (attention & concentration) (control) (arousal) 警戒態勢 発動性 (initiation) (alertness) 心的エネルギー 高次脳機能障害のある人を理解する ～アセスメントのポイント～ 環境 話す・書く・動く 見る・聞く 入力 情報 処理 出力 ※影響を与える 経験 様々な体験を通して、どのように「入力→情報処理→出力」していくの かを理解する。そして、その経験が蓄積されながら、人それぞれの特性 が形成されていく。きちんと経験を積むことで人は成長する。 事実を明らかにする 【家庭】 な片本 どづ人 けは ら困 れっ なて いい 、な 眠い ら場 な合 いも 、あ 暴る 力。 【職場】 家族 高次脳機能 障害者 （支援者） いミ本 。ス人 人がは の多困 せいっ い。て に言い すっな るたい 。こ場 と合 問題は外在化する をも 本人が悪いのではなく、障 や あ 害について対応策を一緒に ら る な。 考えていく 職場 施設 事実 それぞれから見た事実を確認→事実を共有することが大切 訓練目的と課題設定 分類 訓練目的 課題設定とポイント ・PC基礎学習 （学習性、再現性） A ・各種組立、分解作業、 鋼材測定 ・PC基礎：データ入力 （巧緻性、耐久性、視覚認知） 可能な業務を見極める ・PC応用：簡易データ ・仕分作業、ピッキング、運 ベース作成、電子メール、 搬など できることを見つける （可能レベルの見極め） 情報検索など できる方法を見つける （可能レベルの見極め） ・様々な業務 （作業性、学習性、正確性、遂行能力、スピード、相談力） B 自己理解を深める C 適応面を改善する D 就労の基礎を学ぶ ・口頭指示が多い課題 ・出来そうにない、ちょっと難しい課題 ・判断が必要で質問が多く出る課題 ・共同作業 （指示者対複数利用者、利用者間） ・納期のある課題（時間設定）、業務 ・ビジネスマナーを体験し、基礎能力を上げる 【参考】 【例１】 作業日 （月/日） ○月○日 訓練で使用しているツール「日報」 作業の種類 （目的・注意事項） 進捗 結果/ミスの内容/注意するところ/質 問したこと/感想など 受注伝票の入力 日付の入力漏れがあった。 前日からの続きがあったが、「終わ っています」と報告あり。 指示した内容をメモをせず。その場 できちんとメモを取るべし！！ 【例２】 作業日 作業の種類 （目的・注意事項） 受注伝票の入力 ○ × 職員 確認 結果/ミスの内容/注意するところ/ 質問したこと/感想など 作業前記録確認 指示記録 ○ 月 ○ 日 質問 結果報告 指示内容・注意事項 Point チェック 作業内容 結果と対策 できるだけ本人に書いてもらう。 ①事実を曲げない、②自覚を促す 作業場面でのアセスメントの視点 作業面 適応面 耐久性 中心は、正確性とスピード。 その他の項目は、 「正確にできる・できない」 「スピードが速い・速くない」 原因である。 丁寧さ の 巧緻性 理解度 スピード 正確性 習熟度 集中力 作業内容のレベルは？ a.単純反復作業 b.手順を追う作業 c.判断を伴う作業 意欲 質問・報告の仕方 指示・注意の受け方 適切な受け答え のそう 他者との協調 感情の安定（ｽﾄﾚｽ対処） 職場ルールの遵守 作業中の抑制 【参考】 訓練で使用しているツール「まとめ・評定」 訓練評定表 訓練のまとめ ■仕事をするうえで課題となることは何ですか？（た とえば、忘れてしまう。うまく考えられない。時間 がかかる。など） ■訓練を通して気づいたこと 項 目 ・訓練でアドバイスされたこと、自分が頑張るポイ ント（努力すること、工夫、気を付けること）： 適 応 面 対 人 面 ■職場（復職先または就職先）の方に配慮してほしいこと： ■自分のいい所とよくない所（性格も含めて）： ■ストレス対策： 作 業 遂 行 ■困っていること、不安なこと： ■希望する職種： 希望する賃金： 現実的な賃金： 出席状況 出退勤が安定している 準備・片付け 意欲 責任感 質問・報告 話を聞く時の態度 感情の安定 挨拶・返事 言葉遣い 他者との協調 集中力 耐久性 正確性 丁寧さ 指示の受け方 指示の理解 工夫・判断 速度 OA操作 職業的障害認識 補償行動の実行 支援量・支援頻度 自主的に行う 訓練に対する取り組み姿勢 期限を守る等、責任ある行動 適切な場面で行う 相手に対して失礼が無い イライラや落ち込み等がない 日常的に行う 丁寧で職場にふさわしい 共同で作業を行う 私語やよそ見をしない 作業時間と疲労状況 ミスやチェック漏れ等がない 道具や書類等を丁寧に扱う メモ取りや復唱等 指示や指導に対する理解度 適切な判断・工夫をする 標準的な速さと比較 操作の理解や定着 働く上での課題の認識 必要な補償行動の実行 他者の介入の量と頻度 評 定 １回目 2回目 3回目 支援 支援 支援 本人 本人 本人 員 員 員 訓練状況・所見等 労 働 ルール・時間の順守 自主的に守る 習 身だしなみ 清潔で訓練にふさわしい 慣 ・できること（具体的な仕事内容）： ・できないこと、苦手なこと（具体的な仕事内容）： 評定基準 そ の 他 ※5段階で本人・支援者で つける ５： 準備が整っている ４： 準備が概ね整っている ３： 準備不足の傾向にある ２： 準備が不十分 １： 準備が整っていない － 評定は実施せず ま と め そ ＜通勤、生活面等＞※施設入所支援を利用中の場合は、支援の状況について の 他 新規就労・復職支援の実際 新規就労支援 ～利用期間と支援の流れ～ 利用期間 約1.5ヶ月 初 期 評 価 就職 労場 準見 備学 学会 習へ 参 加 ８ヶ月 約３ヶ月 理で 、き 補る 償こ 行と 動、 ので 獲き 得な ない どこ と の 整 職 業 準 備 訓 練 就 職 約３．５ヶ月 ハ ロ ・・ー 求窓ワ 人口ー 検担ク 索当担 含者当 めに者 、もへ 求理ケ 職解ー 活しス 動て紹 開も介 始ら う 求 職 ・・活 障職動 害場 状見 況学 をや 説面 明接 へ 支 援 者 同 席 訓応 練募 で希 実望職 施の業 求準 人 の備 業訓 務練 に 近 い も の を 職 場 の 中施 で設 訓外 練 を支 実援 施（ （職 １ 週場 間実 ～習 ）） 職 場 ・訪 採問 用 に 向 け て 最 終 調 整 職通 場院 へ時 のに 連状 絡況 ・確 訪認 問・ 支必 援要 に 応 じ て ジョブコーチ支援事業 愛知県就労支援事業 名古屋市定着支援事業 ア フ タ ー フ ォ ロ ー 復職支援 ～利用期間と支援の流れ～ 利用期間 約1.5ヶ月 初 期 評 価 ８ヶ月 約３．５ヶ月 約３ヶ月 職 場 ・・訪 職担問 場当 の者 意挨 向拶 や 目 標 確 認 理で 、き 補る 償こ 行と 動、 ので 獲き 得な ない どこ と の 整 職 業 準 備 訓 練 職 場 ・・訪 の業訓問 打務練 ち内経 合容過 わや報 せ職告 場 実 習 職復 場職 よ後 りの サ業 ン務 プに ル近 借い りも ての 訓 練 で 実 施 職 業 準 備 訓 練 （職 １場 週の 間中 ～で ）訓 練 を 実 施 復 職 施 設 外 支 援 （ 職 場 実 習 ） 職 場 ・訪 復問 職 に 向 け た 最 終 調 整 職通 場院 へ時 のに 連状 絡況 ・確 訪認 問・ 支必 援要 に 応 じ て ジョブコーチ支援事業 愛知県就労支援事業 名古屋市定着支援事業 ア フ タ ー フ ォ ロ ー ジョブコーチ支援 高次脳機能障害のある人にとっても、ジョブコーチ支援は有効である。そのため、多くの 方に対してジョブコーチ支援を実施している。支援のポイントは以下の通り。 １）マッチング ←「個別性の高い障害特性」を踏まえて ・ジョブコーチが介入することでより詳細なマッチングが行なえる（仕事内容、人的・物的環境） 2）わかりやすく教える ←「重度の障害」に対して ・改めて、重度の障害のある人に対しては、特に職務分析・課題分析は重要 3）ナチュラルサポート（職場の理解促進） ←「分かりにくい障害」に対して ＜管理部門・管理者＞ 職場全体を理解し、業務内容・受け入れ体制 の整備に対する助言が可能 4）自己理解の促進 ← ＜現場＞ 現場で起こったことを通じて理解を深めらる ことが可能 「分かりにくい障害」に対して ・できていること・課題であることをリアルフィードバックできる 5）継続的な支援 ←「変化への対応」に対して ・障害のある人も環境も変化する。変化に順応できないことが多く、継続的に支援する必要がある
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