（別紙様式２） 平成 おおい町長 年 月 日 様 有 料 放 送 受 信 契 約 解 約 申 出 書 有料放送受信契約を解除したいので、おおい町ケーブルネットワーク施設有料放送受信 契約約款第 9 条第１項の規定により、下記のとおり申し出ます。 氏名 または 法人名 加入区分 生年月日 フリガナ （本人自書） 印 □ 一 般加入者 □ その他加入者 明・大・昭・平 年 月 日 フリガナ 住 所 電話番号 区分 セット番組 有料番組 〒□□□－□□□□ （ ） 受信停止希望年月日 停止 の 有無 ― 年 番組名 月 日 料金（税込） （円/月） デジタル１ ９４５円 デジタル２ １，８９０円 ＮＨＫ－ＢＳ1・プレミアム － ＷＯＷＯＷ － スター・チャンネルＨＶ １，８９０円 Ｊ sports plus １，３６５円 フジテレビ７２１・７３９ １，０５０円 スターチャンネルプログラム １，８９０円 衛星劇場 １，０５０円 東映チャンネル １，５７５円 グリーンチャンネルプログラム １，２６０円 ＳＰＥＥＤチャンネル 備考 ９４５円 受信停止番組の欄に○印をつけてください。 ※町記入欄 ＣＡＳカードＩＤ番号 視聴制御日 処理者 Ｂ－ＣＡＳ ﾊﾞｰｺｰﾄﾞｼｰﾙ添付 年 月 日 Ｃ－ＣＡＳ ﾊﾞｰｺｰﾄﾞｼｰﾙ添付 年 月 日
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