EDの検査・診断・治療血管性ED ―血管性EDの診断と評価方法― 岡山大学大学院医歯学総合研究科泌尿器病態学講師永井敦 Atsushi Nagai はじめに EDの主な原因の一つに血管性EDがある。文字通り血管系の異常により正常な勃起が得られないものである。血管性EDは古典的には動脈性EDと静脈性EDに分類されているが、陰茎動静脈系と陰茎海綿体平滑筋機能を個別に診断することは困難である。特に静脈性ED 最適注射部位とは陰茎海綿体-静脈閉鎖機能の異常によるものであり、そのメカニズムはいまだ完全に解明されておらず、診断に難渋する場合も多い。ここでは、現在一般的に知られている血管性EDの診断法ならびに、最近開発さ血管・神経れ、今後有用となるであろう非侵襲的検査法につき紹陰茎海綿体介する。血管性EDの診断と評価 1）血管作動薬陰茎海綿体内注入テスト現在広く用いられている診断方法である。血管性ED のスクリーニングとして重要な検査法である。使用す尿道図1 血管作動薬陰茎海綿体内注入テスト注射部位は陰茎根部に近いところで、神経血管束を避け、陰茎長軸に約45度の角度で刺入する。る薬剤は塩酸パパベリンあるいはプロスタグランディンE1（PGE1）などを使用する。最近では、副作用の少が得られれば血管性EDは否定される。反応や持続が不ないPGE1が主として用いられる。PGE1を10〜20μg/ 十分な場合は陰茎動静脈の異常か海綿体機能不全を考生食1〜2mlを27G以上の針を用いて左右いずれかの陰える。レスポンススコアが指標に用いられる（表1）。茎海綿体内に注入するものである。注射部位は陰茎根部に近いところで陰茎長軸に約45度の角度で刺入する 2）超音波カラードプラ検査（図1）。これは、陰茎背側にある動静脈や勃起神経の PGE1陰茎海綿体注射後に超音波カラードプラ検査を損傷を避けるためである。10〜20分後に正常な勃起行うことにより、さらに詳しい評価が可能である。 12 ED Practice 2003/Vol.1/No.3 EDの検査・診断・治療表1 血管作動薬陰茎海綿体内注入テストにおけるレスポンススコア Response 0: 反応なし Response 1: 満足な性交には不十分な硬度 Response 2: 満足な性交に十分な硬度、しかし、不十分な持続 Response 3: 満足な性交に十分な硬度と持続図2 超音波カラードプラ所見陰茎海綿体動脈における収縮期最大血流速度および拡張期 Response 4: 十分な硬度、しかし、勃起が過度に持続血流速度を測定する。生食造影剤圧記録装置ポンプ 20〜21G針図3 Ａ：陰茎海綿体内圧測定：左右の陰茎海綿体に針を穿刺し、生理食塩水を注入し、圧記録装置により海綿体圧を測定する。Ｂ：陰茎海綿体造影：造影剤を勃起維持流量で注入。内腸骨静脈系への造影剤の顕著な流出が認められ、静脈閉鎖機能の異常が証明される。 PGE1を注射後、カラードプラ装置を用いて陰茎海綿体に異常があることが考えられる。RIが0.90以上であれ動脈血流速度を測定する。陰茎背部にプローブをあてば静脈性EDは否定的である2）。現時点で最も簡便で低ることにより血流は比較的容易に測定可能である。一侵襲な検査である。般的な評価方法として、収縮期最大血流速度（peak systolic velocity；PSV）および拡張期血流速度（end-diastolic velocity；EDV）を測定する（図2）。 3）陰茎海綿体内圧測定・海綿体造影検査陰茎海綿体の静脈閉鎖機能異常の詳細な検査として、 PSVが30cm/sec以下の場合は動脈性EDを考える。海綿体内圧測定・海綿体造影検査（dynamic infusion PSV値とEDV値から求めるResistance Index；RI= cavernosometry and cavernosography；DICC）が施（PSV-EDV）/PSVが0.75以下の場合は静脈閉鎖機能行される。左右の陰茎海綿体にそれぞれ20〜21Gの針 1） 2003/Vol.1/No.3 ED Practice 13 EDの検査・診断・治療 A B 図4 内陰部動脈造影所見（昭和大学横浜市北部病院泌尿器科佐々木春明博士ご提供）Ａ：正常所見：陰茎背動脈、海綿体動脈が末梢まで描出されている。Ｂ：骨盤骨折によるED症例：海綿体動脈が起始部で途絶している。図5 CT所見Ａ：CT所見：海綿体動脈が描出されている（矢印黒）。Ｂ、Ｃ：3D-CT像：内陰部動脈（矢印白）および海綿体動脈（矢印黒）が描出されており、動脈系の狭窄等異常は認められない。を穿刺し、一方よりポンプを用いて（ヘパリン加）生減衰度を測定する方法では、30秒で40〜45mmHg以理食塩水を注入し、もう一方で海綿体圧を測定し種々上の海綿体圧の低下を認めたものが静脈閉鎖機能異常のパラメーターを測定するものである（図3A）。諸家ありと推測される。により若干の数値の差異はあるが、生理的勃起に必要海綿体造影検査は海綿体圧測定に引き続いて施行すな海綿体圧である90mmHgを維持するのに必要な流量る。造影剤を90mmHg圧に設定した速度で流入させ、が3〜5ml/min以上であれば静脈閉鎖機能の異常を考え静脈閉鎖異常の部位診断をするものである（図3B）。る。また、注入ポンプにより海綿体圧を150mmHgま内陰部静脈系などへの造影剤の流出状態を観察する。で上昇させた後に灌流を停止し、その後の海綿体圧の 14 ED Practice 2003/Vol.1/No.3 EDの検査・診断・治療図6 MR angiographyと海綿体造影所見Ａ：海綿体造影にて内陰部静脈への流出像が認められる（Ｂ：同一患者のMRA像：内陰部静脈が描出されている（）。）。Ｃ：同一患者の内陰部静脈塞栓術後のMRA：内陰部静脈への流出像を認めない（）。 phy（MRA）を施行しその有用性を検討した4）。PGE1 4）動脈造影動脈性EDの診断法の一つに内陰部動脈造影がある。陰茎海綿体注射後にMRAにて静脈系の検討を行ったもこれにより勃起に関する動脈の狭窄や閉塞など詳細なので、DICCと比較検討した。また、内陰部静脈塞栓術情報を得ることができる。勃起に関与する動脈は内腸後のMRAでは術前と比べて内陰部静脈への流出像は認骨動脈→内陰部動脈→総陰茎動脈→陰茎背動脈・深陰められず、塞栓術の効果が確認された（図6）。将来的茎動脈（海綿体動脈）である（図4）。Interventional にDICCに代わる非侵襲的検査として確立される可能性 Radiologyの発達により、最近では超選択的な動脈のがある。また今後、動脈性EDに関する内陰部動脈系の造影が可能であり、詳細な狭窄部位の同定も容易にな評価についても応用できるものと考える。っている。侵襲度が高いため、より低侵襲な動脈系の評価方法が開発されつつある。まとめ血管性EDに対する診断ならびに評価について述べた。診断技術の向上により血管性EDに対する低侵襲で 5）CT angiography 動脈性EDの低侵襲の診断方法としてCT angiographyの有用性が報告されている。Kawanishiらによる 3）詳細な評価が可能になり、EDの治療法の向上に寄与するものと思われる。検討では、CT angiographyと従来の動脈造影法を比較した結果、陰茎動脈病変の診断に有用で、動脈性ED術後の患者の経過観察にも有用であると述べている。筆者らの検討でも、内陰部動脈から海綿体動脈の3Dイメージの描出が可能であり（図5）、今後機器の進歩や撮影条件の改良に伴い、動脈性EDの評価として第一選択となりうる可能性を持つ検査法であると思われる。 6）MR angiography 文献 1）佐々木春明，後藤隆太，佐藤雅道ほか：男性性機能不全勃起障害の診断：超音波カラードプラ法．日本臨牀 60（suppl 6）：178-182， 2002 2）奈路田拓史，山中正人，松下和弘ほか：カラードプラ超音波検査による静脈性インポテンスの検討―陰茎海綿体動脈Resistance Index の評価―．日泌尿会誌 87：1231-1235，1996 3） Kawanishi Y, Lee KS, Kimura K et al：Feasibility of multi-slice computed tomography in the diagnosis of arteriogenic erectile dysfunction. BJU Int 88：390-395, 2001 4）真鍋和史，永井敦，岡部浩典ほか：静脈性インポテンスの診断におけるmagnetic resonance angiography（MRA）の有用性. Impotence 13：144, 1998 われわれは静脈性ED患者に対して、MR angiogra- 2003/Vol.1/No.3 ED Practice 15