鉄道における安全マネジメントに向けた ヒューマンエラーのリスク評価とその支援手法 宮地 由芽子 電気通信大学大学院電気通信学研究科 博士（工学）の学位申請論文 2007 年７月 鉄道における安全マネジメントに向けた ヒューマンエラーのリスク評価とその支援手法 博士論文審査委員会 主査 鈴木 委員 清水 和幸 教授 豊 教授 委員 由良 憲二 教授 委員 田中 健次 教授 委員 椿 美智子 准教授 著作権所有者 宮地 由芽子 2007 Risk Assessment of Human Errors and its Supporting Methods for Safety Management in Railway. Yumeko MIYACHI Abstract In recent years, generally in various industrial fields, various kinds of troubles resulting from human error are called "organization accident", and are regarded as questionable. Even if an individual work result becomes a trigger and the accident resulting from human error, the problem of the organization, i. e.; system and climate for safety are considered to exist as the background of accidents resulting from human error. According, in order to prevent human error, systematic management is required. So, this paper proposes the risk assessment technique (ex-ante analysis) of human error, and human factor analysis (ex-post analysis), as supporting method for safety management in railway. In the risk assessment of the human error using the existing evaluation standard, it is hard to grasp the difference in a risk value of being based on the difference among error conditions. The result of the assessment does not appear useful information to acquire in management. On other hand, it is difficult to utilize object data for risk assessment in the general industrial field. Then, in this paper, it could use the relative evaluation by specialists with experience of work and safety management. In order to support their judgment, this paper proposed the valuation modeling reflecting the conditions of work or a system. The relative evaluation technique is AHP (Analysis Hierarchy Process) adapting a pair comparison method. It showed examples corresponding to two evaluation levels. When there were requirement of evaluations about the whole task over one worker, it proposed the rough evaluation by the model of six hierarchy structures. The example is about the operation handling work in a train driver and “Level_1” of the model is “whose work is it?” “Level_2” is the system conditions that influence the accident by a driver's human error. In the low rank, work mode (Leve_3), the work conditions (Level_4), the contents of work (Leve_5), and human error actions (Level_6) are considered. On the other hand, when there were requirement of evaluations about simplex work, it proposed the detail evaluation. It analyzed the situations which tasks generate in the work, found the pattern. And it analyzed the possibility of progressing to an accident by ask failure. Based on this analysis result, it created the model that structured the task, in the progress scenario for every situation pattern. Next, I proposed human factor analytical skills, as one of the measures for acquiring the knowledge of the expert about work or its safety in railway. In railway, the report form of accidents is specified. So it reported by choosing from the existing classification item about the feature and factor of a human error. However, about a regular classification item, it is a stage of collecting items and there is a problem that only an external factor cannot be extracted. In other industrial fields, the technique about qualitative case analysis is proposed in recent years, and to investigate to organization / management factor is tried. Although the on-site person in charge is carrying out investigation and analysis also about the small accident of damage, such as a transportation obstacle, systematic analytical skills are not used in particular in many cases, in present condition of the measure of railway. In order to analyze an exact background factor, the procedure that specifies the human error that should be analyzed is important. Then, this paper proposed the human factor analysis method as qualitative accident analytical skills that the on-site person can use in railway. It is the technique of grasping simply the feature of the generating mechanism of human error (Existence of consciousness control, and existence of action expression), and delving into a background factor to organization / management factor. Moreover, this paper showed validity by the example, as a result of re-analyzing using the technique to propose. By using this technique, it became clear that it is inadequate in investigation, and it can work on a measure corresponding to the contents of the human error. Furthermore, it investigated whether education about the procedure could make a safety climate in trial. The result of investigation proved that education about the procedure of human factor analysis might activate communication in work place, and become one factor of creation of a safety climate. Especially the effective acquisition methods are an exercise and individual guidance. Finally, the result of research proposed in this above paper was summarized. Moreover, it made reference also about the present condition of result practical use. future expansive subject. Furthermore, it summarized about the 鉄道における安全マネジメントに向けた ヒューマンエラーのリスク評価とその支援手法 宮地 概 由芽子 要 近年，様々な産業分野でヒューマンエラーに起因する各種のトラブ ルが一般に「組織事故」と言われ，問題視されている．組織事故は， ヒューマンエラーとして個人の作業結果が引き金になって発生してい ても，その背景にはチームワークやリーダシップのあり方，組織の安 全管理あるいは安全風土といった組織要因の問題があり，組織的な取 り組みが必要である．そこで，本論文は，鉄道における安全マネジメ ントを支援するために，ヒューマンエラーのリスク評価手法（未然分 析）とヒューマンファクタ分析（事後分析）を提案した． 既存のリスク評価法をヒューマンエラーに適用した場合，実用的な リスク評価結果が得られないため，既存の評価基準を用いない独自の 評価手法として相対評価を行うことした．また，リスク評価に用いる 源泉データは一般産業界の問題として客観データ活用が困難であるた め，ここでは鉄道作業やその安全性についての熟練者の判断を専門家 （エキスパート）判断として用いることとし，その判断を支援するた めに作業やシステムの条件を反映した評価モデルを提案した． 相対的評価手法は，一対比較法を応用したＡＨＰ（階層化意思決定 法）を用いた．なお，ここでは２つの評価レベルに対応して実施例を 提示した．一つ目は，複数作業について大概的なリスク評価を行う場 合であり，列車運転士における運転取り扱い作業を分析対象例とし， 係 員（ Level_1）の ヒ ュ ー マ ン エ ラ ー に 起 因 す る 事 故 に 対 し て 影 響 す る シ ス テ ム 条 件（ Level_2）を 考 え ，そ の 下 位 に ，作 業 モ ー ド（ Level_3）， 作 業 状 況（ Level_4），作 業 内 容（ Level_5）お よ び こ れ に 対 応 す る ヒ ュ ー マ ン エ ラ ー 行 動（ Level_6）の ６ 階 層 構 造 の モ デ ル を 作 成 し た ．も う 一 方は，単一作業について詳細に行う場合であり，その作業で求められ るタスクの発生状況をパターン化し，シナリオの分析により，タスク 失 敗 に よ る 事 故 へ の 進 展 の 可 能 性 を 分 析 し た ．こ の 分 析 結 果 に 基 づ き ， 状況パターン毎に進展シナリオにおけるタスクを構造化したモデルを 作成した． 次に，鉄道作業やその安全性についての熟練者の知見を獲得するた め の 取 り 組 み の 一 つ と し て ，ヒ ュ ー マ ン フ ァ ク タ 分 析 手 法 を 提 案 し た ． 鉄道では事故報告書の書式が規定されているが，ヒューマンエラーの 特徴や誘発要因についての規定の分類項目から選択し，報告すること が多かった．しかし，規定の分類項目は，そのリスト化の段階で，表 面的な要因しか抽出し得ないという問題点がある．一方，他の産業分 野 で は 近 年 ，定 性 的 な 事 例 分 析 に 関 す る 手 法 が 提 案 さ れ て お り ，組 織 ・ 管理要因までの掘下げが試みられている．ただし，鉄道分野の取り組 み現状として，輸送障害等の被害の小さな事故についても現場担当者 が調査・分析を実施しているが，特に体系的な分析手法を用いない場 合が多かった．しかし，的確な背景要因の分析を行うためには，その 前段階として，分析すべきヒューマンエラーを特定する手続きが重要 である．そこで，鉄道分野における現場担当者が実施可能な定性的な 事故分析手法として，ヒューマンファクタ分析法を提案した．分析す べきヒューマンエラーに対して，その発生メカニズムによる特徴（意 識制御の有無や行動表出の有無）を簡易にとらえ，組織・管理要因ま で背景要因を掘下げる手法である．また，本論文では，提案する手法 を用いて再分析した結果例により，調査における不十分な点が明確な り，発生したヒューマンエラーの内容に対応した対策を策定すること が可能となるなどの有効性を示した．なお，提案する分析手法の意義 や手順の獲得は，職場の安全風土醸成（職場における安全行動に対す る肯定的な気づきの出現頻度の増加）の一助となり得ることを確認で きた．特に，分析手法の意義や手順の獲得方法については，演習や個 別指導が比較的有効であることが示唆された． 最後に，以上の本論文で提案した研究成果について結論としてまと め，成果活用の現状について言及した．また，今後の課題について考 察した． 目次 第１章 序論……………………………………………………………………… 1 1.1 本論文の目的……………………………………………………………… 1 1.2 ヒューマンエラーに対するリスク評価の従来研究における課題…… 3 1.2.1 信頼性や安全性評価における評価指標…………………………… 4 1.2.2 評価の源泉となるデータ…………………………………………… 5 1.2.3 まとめ………………………………………………………………… 6 1.3 ヒューマンファクタ分析手法の動向…………………………………… 7 1.3.1 鉄道分野における従来の分析手法………………………………… 7 1.3.2 他産業分野における近年の分析手法……………………………… 10 1.3.3 鉄道分野における現状の取組み状況……………………………… 13 1.3.4 まとめ………………………………………………………………… 18 1.4 本論文の構成……………………………………………………………… 18 第１章の参考文献……………………………………………………………… 20 第２章 ヒューマンエラーによるリスクの相対的評価手法……………………… 23 2.1 ヒューマンエラーのリスク評価方針…………………………………… 23 2.2 複数作業の評価モデルとリスク評価…………………………………… 26 2.2.1 分析対象タスクのシステム条件及び評価モデルの構築………… 26 2.2.2 評価対象となる主なヒューマンエラー例の抽出………………… 29 i 2.2.3 2.3 リスク評価の手続きと結果………………………………………… 33 単一作業の評価モデルとリスク評価 ………………………………… 38 2.3.1 分析対象タスクの発生状況とシナリオ分析……………………… 38 2.3.2 評価モデルの構築…………………………………………………… 46 2.3.3 リスク評価の手続きと結果………………………………………… 50 第２章の参考文献……………………………………………………………… 61 第３章 リスク評価支援のための分析手法…………………………………… 62 3.1 63 提案するヒューマンファクタ分析手法の手順内容…………………… 3.1.1 第１段階：逸脱事象の解明………………………………………… 65 3.1.2 第２段階：背景要因の追究………………………………………… 70 3.1.3 第３段階：対策の整理と選択……………………………………… 75 3.2 インシデント事例に対するヒューマンファクタ分析の例………… 78 3.3 事故事例に対するヒューマンファクタ分析の例…………………… 89 3.4 分析手順の指導と職場の安全風土改善……………………………… 96 第３章の参考文献……………………………………………………………… 104 第４章 結論…………………………………………………………………… 107 4.1 研究のまとめと成果活用の現状……………………………………… 107 4.2 課題……………………………………………………………………… 109 第４章の参考文献……………………………………………………………… ii 113 図目次 図１－１ 本論文で提案する２つのアプローチ…………………………………… 2 図１－２ ヒューマンエラーに起因する事象の背景要因の実施………………… 14 図１－３ ヒューマンエラーに起因する事象の背景要因の調査分析範囲……… 14 図１－４ 背景要因の分析担当者…………………………………………………… 15 図１－５ 背景要因の調査分析手法の活用有無…………………………………… 17 図１－６ 活用している背景要因の調査分析手法の内容………………………… 17 図１－７ 本論文の構成……………………………………………………………… 19 図２－１ 調査票（例）……………………………………………………………… 34 図２－２ 「ATS 無し」の場合に主に想定される列車運転士のヒューマンエラー の内容例に対するリスクの重み値とリスクランク……………………… 35 抑止すべき区間に対する列車位置状況や条件により想定される職務 状況パターン（Ⅰ～Ⅳ）…………………………………………………… 40 図２－４ “警報が鳴ってから抑止行動の判断をする”迄のタスク…………… 41 図２－５ 状況パターンⅠのタスク（該当列車が抑止区間にいる場合）……… 42 図２－６ 状況パターンⅡのタスク（該当列車が抑止区間の直前の駅におり、か つ駅通過列車の場合）……………………………………………………… 43 状況パターンⅢのタスク（該当列車が抑止区間の直前の駅におり、か つ駅停止列車の場合）……………………………………………………… 44 図２－８ 状況パターンⅣのタスク（該当列車が抑止の手前区間にいる場合）… 45 図２－９ 各パターンにおける場面（Situation）の一対比較票（一括）……… 51 図２－３ 図２－７ iii 図２－１０ タスク①とタスク②の一対比較票（共通）………………………… 51 図２－１１ パターンⅠのタスク③④⑤⑥における一対比較票………………… 52 図２－１２ パターンⅡのタスク③④⑦⑥における一対比較票………………… 53 図２－１３ パターンⅢのタスク⑧⑨における一対比較票……………………… 54 図２－１４ パターンⅣのタスク⑩⑪③④⑫⑬における一対比較票…………… 55 図３－１ ヒューマンファクタ分析の手続き概要………………………………… 64 図３－２ 時系列対照分析（第１段階）の書き方………………………………… 66 図３－３ 分析におけるヒューマンエラーの特徴分類…………………………… 71 図３－４ 背景要因分析の例（一部抜粋）………………………………………… 73 図３－５ 背景要因の分析の記述方法……………………………………………… 74 図３－６ 背景要因の分析の到達イメージ………………………………………… 75 図３－７ 背景要因の整理と対策例の検討シート………………………………… 76 図３－８ 対策（リスク軽減策）の考え方………………………………………… 78 図３－９ 逸脱行動①の背景要因の分析…………………………………………… 85 逸脱行動②の背景要因の分析………………………………………… 87 図３－１０ 図３－１１ 「列車運転士が列車の異常に気付いた時点で調査せず起動継続」に 対するなぜなぜ分析の結果例……………………………………………… 94 図３－１２ 98 ヒューマンファクタ分析の指導と調査実施の概要………………… 図３－１３ 『安全に関するコミュニケーション行動』についての結果………… 100 図３－１４ 『日常的な安全維持活動』についての結果…………………………… 100 図３－１５ 『安全に関する情報収集』についての結果…………………………… 101 iv 図３－１６ 『個人の安全確保』についての結果…………………………………… 101 図３－１７ 『使用器具の安全確保』についての結果……………………………… 102 図４－１ 112 総合的な安全マネジメント手法の必要性……………………………… v 表目次 表１－１ 事故報告の例……………………………………………………………… 9 表１－２ 鉄道運転事故届出書で求められるヒューマンファクタ情報………… 10 表２－１ 作業階層モデルの６階層の条件内容…………………………………… 28 表２－２ 設備条件（Level_2）が「ATS 無し」の場合の列車運転士における主 なヒューマンエラー内容例の件数………………………………………… 30 設備条件（Level_2）が「ATS-S」の場合の列車運転士における主なヒ ューマンエラー内容例の件数…………………………………………… 30 設備条件（Level_2）が「ATS-P」の場合の列車運転士における主なヒ ューマンエラー内容例の件数…………………………………………… 31 「ATS 無し」 （Level_2）の場合のリスクランク別、モード（Level_3） 別の列車運転士のヒューマンエラーの内容例の件数………………… 35 表２－６ 被害推定値………………………………………………………………… 37 表２－７ 過去の事故実績による「ATS 無し」と「ATS-S」の設備条件（Level_2） におけるリスクの相対比………………………………………………… 37 状況パターンⅠにおける階層評価モデル（該当列車が抑止区間にいる 場合）………………………………………………………………………… 46 状況パターンⅡにおける階層評価モデル（該当列車が抑止区間の直前 の駅におり、かつ駅通過列車の場合）…………………………………… 47 表２－１０ 状況パターンⅢにおける階層評価モデル（該当列車が抑止区間の直 前の駅におり、かつ駅停止列車の場合）………………………………… 48 表２－１１ 状況パターンⅣにおける階層評価モデル（該当列車が抑止の手前区 間にいる場合）……………………………………………………………… 49 表２－１２ 57 表２－３ 表２－４ 表２－５ 表２－８ 表２－９ 各状況パターンにおけるタスクの失敗し易さの評定結果………… vi 表２－１３ 各状況パターンにおえるタスクの失敗し易さの相対比…………… 58 表２－１４ 状況パターン毎の仮の発生確率……………………………………… 59 表２－１５ 各パターンの状況発生確率を考慮した失敗確率の評定結果……… 60 表３－１ 一般的な調査のポイント（５Ｗ１Ｈの変動要因）…………………… 67 表３－２ 列車運転士の場合の調査ポイント（変動要因や誘発要因の例）……… 68 表３－３ ＰＤＣＡサイクルに対応して調査・記述すべき一般的内容………… 70 表３－４ インシデント事例の発生概況…………………………………………… 79 表３－５ インシデント事例の概況情報による時系列対照分析の結果………… 80 表３－６ インシデント事例の概況で再調査すべき主な内容…………………… 81 表３－７ インシデント事例に対する再調査後の時系列対照分析の結果……… 83 表３－８ インシデント事例の背景要因の整理と対策例………………………… 88 表３－９ 事故事例の報告内容……………………………………………………… 90 表３－１０ 事故事例の概況を元にした時系列対照分析の結果………………… 93 表３－１１ 事故事例の背景要因の整理と対策例………………………………… 95 表３－１２ 鉄道現場の安全行動の評価指標の内容例…………………………… 97 vii 第１章 序論 1.1 本論文の目的 近年，JCO の臨界事故，H-II ロケット打ち上げ失敗，医療ミス等，ヒューマ ンエラー（以下，ヒューマンエラー）に起因する各種の不具合がマスコミ等一 般に「組織事故」と言われ，問題視されている．これは鉄道分野についても例 外ではない．これらの事故は，ヒューマンエラーとして個人の作業結果が引き 金になって発生していても，その背景にはチームワークやリーダシップのあり 方，組織の安全管理のあり方あるいは安全風土といった組織要因の問題がある と考えられ，組織的な取組みが求められている． また，組織事故(Organizational Accident)の定義も変容してきている．以前は， （事故影響が個人レベルで収まる個人事故に対比して）「事故の影響が組織全 体に及ぶ事故」とされていた[1]が，事故の影響範囲は潜在的な危険性（リスク） の規模によって異なると考えられるため，一般的には「影響範囲にかかわらず， 組織要因に関連したリスク事象の潜伏を契機とした事故」と定義される場合が 多くなっている[2]．こうした変容の背景にも，影響が組織全体に及ぶ事故の発 生には組織の様々な階層で働く人々が関係し，複数の組織要因が存在すること が重視されてきていることが考えられる． さて，組織や作業プロセスを改善するための考え方の一つであるＰＤＣＡサ ― １ ― イクルをヒューマンエラーの防止を目的として検討してみると，ヒューマンエ ラーの発生事象となる作業者の行動（Do）が適切であるためにはその前段階で ある計画・指示（Plan）が適切であることが必要であり，このためにはさらに 前段階である点検や不具合発生時の確認や記録方法（Check）や不具合時の処 置方法（Action）が重要なプロセスである．つまり，ヒューマンエラーの再発 防止には，背後要因の分析により，いかに問題点を洗い出せるかが鍵となる． 特に，組織事故の場合，組織・管理要因まで深く追究するため，組織内の様々 な階層で働く関係者の行動と結果として引き起こされる事象との因果関係を明 確にすることが必要である． そこで，本論文では，鉄道における安全マネジメントを支援するために，２ つのアプローチからの支援方法を提案する（図１－１参照）． 合理的な施策 ヒューマンエラーのリスク分析 Ｃｈｅｃｋ 点検 安全風土の醸成 Ｄo 実行 源泉データ Ｐlan 計画 職場 活性化 ヒューマンエラーに起因する 事故の背景要因 （ヒューマンファクタ）分析 Ａｃｔｉｏｎ 改善 図１－１ 本論文で提案する２つのアプローチ ― ２ ― ① ヒューマンエラーのリスク評価手法（未然分析） 効果的な事故防止対策の検討のためには，ヒューマンエラーによるリスク を評価し，その大きさによって合理的な検討を行うことが望ましい．本論文 では，そのため手法（評価モデル）を提案する． ② ヒューマンファクタ分析（事後分析） リスク評価を実施するためには，評価の源泉データの内容が十分である必 要がある．そこで，本論文では，これを支援する方法として，ヒューマンエ ラーに起因するトラブル事象について，エラーが事故に至る経緯や背景要因 について分析するための手法を提案する． なお，ここでのヒューマンエラーとは，「予め期待した要求（目標）から逸脱 した人間行動」と定義する．ただし，要求の意図が悪意によるもので，その意 図通りに発生した行動は犯罪行為であり，ここでは範囲外である． 1.2 ヒューマンエラーに対するリスク評価の 従来研究における課題 ヒューマンエラーによる事故のリスクの評価手法の課題について、２つの側 面から問題点を考察する．一つ目は、安全性や信頼性の分野において用いられ ているリスク評価法をヒューマンエラーに適用した場合の課題について言及す る．もう一つは，リスク評価の源泉データについて，一般産業場面での現状課 題について言及する． ― ３ ― 1.2.1 信頼性や安全性評価における評価指標 リスクは，「望ましくない事象として何が起きるか」「どの程度起きるか」 「その被害はどの程度か」の疑問に答える尺度であり，「危害を引き起こすハ ザード発現の蓋然性と危害の程度」と定義される[3]．また，国際規格[4]では， “事象（あるいは事象に繋がるハザードの組合せ）の発生確率（あるいは発生 頻度）”と“ハザードの結果”の２要素を組み合わせた概念とされている．この 考え方は，故障事象の抽出のために用いるリスク分析手法である FMEA（Failure Mode and Effects Analysis）としても汎用的である．一般には，「リスク＝事故被 害の大きさ×事故の発生頻度」と表現することも多い． しかし，実際にリスク評価を一次元的な数値指標で表現しようとすると困難 な点も多い．そもそも，安全性解析におけるリスク評価（及び信頼性評価）の 目的は，現在あるリソース（人員，設備，資金）を有効に使い,安全向上の工夫 をより合理的に行うための手法であり，その工夫の重点を絞るために用いる． 被害の大きさや発生頻度の評定方法には様々な種類があり，被害の大きさ（故 障のきびしさ）を重視した手法（FMECA）や指標算出に積算ではなく和算を用 いた改良手法[5]などが提案されているが，本質的には，リスクは大小を比べる ことに意義がある．よって，リスクは一次元量であることが望ましく，簡易的 な評価手法として，リスクは被害の大きさの期待値で良いとする提案[5]や，発 生頻度のみを用いる場合もある[6]．また，危険事象の発生の可能性を数段階及 び危険源の酷さを数段階のレベルに定め，そのマトリックス（組合せ）により 許容不可能から無視可能までの４段階に分類する場合も多い． しかし，人間が介在する作業である限りヒューマンエラーはゼロにならない ため，実際に危険事象（ここではヒューマンエラー）について，発生の可能性 と結果の重大性をそれぞれ数段階のレベルに定めようとすると，どんな作業に おいても「発生の可能性はあり，発生すれば被害が大きい可能性もある」[7] という評定結果が得られ，その中でどのような安全方策を優先的に進めるべき ― ４ ― かといったリスク評価の当初の目的に適う情報を得るには不十分である． つまり，信頼性や安全性で用いられている既存の評価規準を用いた手法では， エラー条件によるリスク値の違いを把握することは困難であり，実用的な ヒューマンエラーのリスク評価結果が得られない．よって，既存の評価基準を 用いないヒューマンエラーに適した独自の評価手法として，相対評価を実施す ることが必要である． 1.2.2 評価の源泉となるデータ リスク評価に用いる人間信頼性評価に活用すべき源泉データにも課題がある． 事故の未然防止のために作業分析を行う場合，いかに潜在的なヒューマンエ ラーが想定できるかが鍵となる．このため，作業構造の分析方法や網羅的な ヒューマンエラーの想定が検討課題である．後者については，HAZOP（HAzard and OPerability study）等における機器状況の変化・ズレを表すガイドワードを ヒューマンエラーに応用し，動作を修飾する副詞に着目した「エラーガイドワー ド」や「エラー見出し語」等を活用する方法が提案されている[8] [9]． しかし，一般に，人間信頼性データを収集するシステムがない組織・職場が 多く，源泉となるデータの蓄積は不十分である．また，ヒヤリハットや事故情 報の収集システムを構築している組織であっても，その背景となるヒューマン ファクタまでは分析が不十分であることが多い．このため，蓄積されたデータ ベースから統計的に解析することは困難である．特に，意思決定や高次レベル の認知・判断エラーは直接観察することさえ困難である．また，統計的に有意 な件数のヒューマンエラーが発生する迄には長時間を要するが，ヒューマンエ ラーや事故の発生の有無といった結果事象からのフィードバックにより，作業 条件は常に状態が遷移する． 以上の難しさから，従来から，人間信頼性評価に用いるヒューマンエラーの データは，実験，シミュレータあるいは経験データ等により収集されてきた． ― ５ ― しかし，実験では，多くの被験者は特定の実験課題のみに習熟しており，多様 な経験を積んでいる係員に実験結果がそのまま適用できるとは限らない．また， 実験やシミュレータによるデータの多くは，実験の実施回数や被験者数などが 不十分なため，誤差，すなわち評価値として不確定性が大きい場合が多い． こうしたヒューマンエラーに関するデータの不足，新しい解析を構成するの に十分なモデルの欠如等といった問題点を解決するために，現実的には，専門 家の判断をとり入れた人間信頼性評価の定量化手法が開発されている[10]．例 えば，APJ（Absolute Probability Judgment），THERP（Technique for Human Error Rate Prediction），HEART（Human Error Assessment and Reduction Technique）あ るいは SLIM（Success Likelihood Index Methodology）等が原子力分野を中心に 利用されている．ただし，THERP や HEART は，より的確な結果を得るには訓 練を受けた評価者が必要である． 原子力の評価データベースはデータの分散値が大きく，鉄道分野に適用する のに適当とはいえない．また，データと鉄道作業との対応付けも容易ではない． その一方で，鉄道分野には，職務や安全の知見をもつ熟練者が，現時点では存 在する．ただし，今後は，団塊世代の大量退職，年齢構成の歪みによる技術伝 承の問題，事故件数の減少による経験内容の不足などの問題から，これらの熟 練者が少なくなることが予想される．つまり，現時点であれば，熟練者の専門 的判断を用いた評価は可能である．しかし，この熟練者は人間信頼性評価の訓 練を受けていないため，いかに体系的な判断を支援するかが課題である．この ため，作業やシステムの条件を反映した評価モデルを提供することが必要であ る． 1.2.3 まとめ ヒューマンエラーによる事故のリスク評価についての従来研究の課題をまと める． ① 評価基準のない相対評価を用いて，ヒューマンエラーの評価に適した ― ６ ― 評価手法を用いる必要がある． ② 鉄道の作業や安全についての熟練者の判断を用いるため，作業やシス テムの条件を反映した評価モデルの提供が必要である． ただし，②については，今後対応できなくなる可能性が大きいため，判断者 の知見を蓄積する今後に向けた仕組みが必要である． 1.3 1.3.1 ヒューマンファクタ分析手法の動向 鉄道分野における従来の分析手法 鉄道事業者は，省令で定める「鉄道事故等報告規則」の中で，「鉄道運転事故」 の報告を義務付けられている．「乗客に死亡者を生じたもの」「５人以上の死傷 を生じたもの」「６時間以上本線における運転を支障すると認められるもの」 「特に異例と認められるもの」について，鉄道運転事故又は運転阻害事故が発 生した場合は，鉄道運転事故届出書（第一号様式）に事故の調査上必要と認め る図面，書類等を添付して提出しなければならない．報告の書式は，届出書と して決められており，係員の取り扱いミス（ヒューマンエラー）に起因する事 故の場合は，「発生日時」「場所」「原因・事故の概況」「事故種類」「原因大別」 の他に，「係員種別」「取り扱い」「素因」「背後要素」などの記載が求められる （表１－１参照）．例えば，操縦者（列車運転士）の場合の「取り扱い」項目 では，運転事故の原因とされる操縦者のヒューマンエラーが何の取り扱いエ ラーであるかを分類する．また，「素因」や「背後要素」では，運転事故の原因 とされる運転士のヒューマンエラーの誘発要因を分類し報告する（表１－２参 照）． ― ７ ― 鉄道分野では，従来から，こうした事故報告データがあるものの，ヒューマ ンエラーの誘発要因として不十分な点については，要因項目をリスト化し，ア ンケート調査や面接調査で補完し分析を行ってきた[11]-[14]． これらの研究では，事故の種類や背景要因の傾向や関連性等について統計的 な分析を行い，効果的な対策検討に資するための定量的な事故分析が実施され ている．要因項目をリスト化して実施するアンケート調査では，リスト化の段 階で表面的な要因しか抽出し得ないという問題点がある．実際，ヒューマンエ ラーの発生メカニズムについて新しい知見（例えば，覚醒レベル（意識水準） や職場内の社会心理学的な要因の重要性）が得られれば，その都度，調査をし 直す必要があることになる． ― ８ ― 表１―１ 事故報告の例 事故件名 ： ○○線△△駅構内列車脱線 発生日時 ： 199Y 年 MM 月 DD 日 発生場所 ： ○○線△△駅 事故種別 ： 列車脱線事故（重大事故） 原因大別 ： 鉄道係員 個別原因 ： 操縦者，車両機器 鉄道素因 ： 怠慢 列車 ： 第□□列車 影響（死傷者） ： 死亡（0 名），重傷（0 名），軽傷（0 名） 影響（本線支障） ： 関係者 原因 １両編成 10 時 20 分（晴れ） １両脱線 完全復旧 14 時 00 分 ： 主任運転士 年齢：54 才 現職勤続年数：28 年 ： 運転士が出区点検時に手歯止めの撤去を確認しないまま運転を開 始したため。 ： ９時 00 分頃、△△車両所の技術係２名で、第□□列車となる列 車を○○駅に据え付けた後、手歯止め装置及び手ブレーキを緊締， 留置した。 一方，当該列車の運転士は、９時 05 分頃出場し点検を行った後、 概況 運転室で待機した。その後、出発時刻となり，出発信号機の「進行」 現示を確認し起動を開始したが動かないため、再度ノッチアップし たところ起動と同時に異音を感知し、非常停止により停止した。 調査したところ、前から２軸目が進行方向右側に脱線しているの を認め、関係箇所に連絡した。連絡を受けた指令は、関係箇所に復 旧作業の手配を行った。復旧作業を行い，14 時 00 分完全復旧した。 乗務員の基本動作の欠如が原因となっていることに鑑み，訓練や面 談を通じ，乗務員としての職責の重大性に関する自覚を持たせると 今後の対策 ともに，「何故，基本動作が必要か」について十分な理解・納得を 得させるよう指導する．特に，作業中の意識ある確認のため，「指 指し，声だし確認」の完全励行の定着化を推進する． ― ９ ― 表１－２ 鉄道運転事故届出書で求められるヒューマンファクタ情報 （操縦者（列車運転士）の取り扱いミスの場合） 分類 項目 信号 合図，標識 速度超過 制動 車両機器 列車防護 その他 仮眠 錯誤 失念 憶測 知識 技量 怠慢 設備 機器不適切 その他 疲労 薬害 心労 精神し緩 疾病 検査不良 その他 取り扱い 素因 背後要素 1.3.2 他産業分野における近年の分析手法 鉄道以外の産業分野では，近年，組織事故の分析に対応した様々な分析手法 が提案・活用されている． (1) 原子力分野 ― １０ ― 原子力分野では，（財）電力中央研究所によって J-HPES（Japanese version of Human Performance Enhancement System）[15]が提案されている．この手法は， 保守点検作業を対象に開発された米国の手法を日本用に改良した手法である． また，東京電力（株）によって，H2-SAFER (Hiyari-Hatto Systematic Approach for Error Reduction) [16]も提案されている．この手法は，ヒヤリハット事例を も含めて現場で分析ができるよう開発された手法である．H2-SAFER では， 「事象関連図」を作成することによって事故やインシデントの発生経緯を調 べ，事故に至るまでに発生した作業の問題点について対応策を検討する． なお，H2-SAFE では，事故や災害が発生する要因の分類に用いられるヒュー マンファクタの説明モデルの一つである「m-SHEL モデル」[17]を用いて要 因を整理する．当該モデルは人間（Liveware）を中心に，指示・手順書等の 情報（Software），機器・装置・工具（Hardware），作業環境・状況（Environment） によって，人間及び人間を取り巻く要因のほとんどが網羅されるとして航空 分野で提案された「SHEL」モデル[18]をもとにして，管理要因（Management） を新たに組みこんだものである． (2) 宇宙開発分野 宇宙開発分野では，当初は建設分野を対象に開発され，様々な分野に活用 されている VT（Variation Tree）分析を用いて事故や不具合の発生経緯を調べ， 各問題点についてさらにその背景要因を分析している[19][20]． なお，宇宙開発で用いられている要因モデルの「M-SHELL モデル」は 「m-SHEL モデル」[17]と要素の内容は同じであり，管理要因「M(m)」や担 当者間の調整要因（LL）が強調されたものである． (3) 医療分野 医療場面への適用が提案・試行されている SSM（Soft System Methodology） [21]あるいは品質管理における問題解決場面を対象にしたドラマアナリシス [22]等も表現方法は様々であるが，分析対象となる作業システム上の問題点 ― １１ ― を洗い出すために事故に至るまでの作業の経緯をまず把握することを目的と している． 以上に上げた各産業分野で用いられている手法では，段階的な原因追究が行 われていることが共通している． 組織事故を引き起こす事象の一つという側面から考えると，ヒューマンエ ラーとはシステム要求からの逸脱（エラー）のうち人間行動として発現される 事象である．そして，ヒューマンエラーとして個人の作業結果が引き金になっ て事故が発生するまでの過程には，様々な過程（計画，調整，履行）での正し い行動や判断のバランスを欠いた逸脱の鎖（事象の連鎖：a Chain of Events）が 切られることなく，連鎖していることが多い．このため，こうした事象の連鎖 を把握するため，ヒューマンエラーの背景原因を探る第一段階として，事故事 象の発生経緯を時系列・関係要素毎に整理し，事故に至る過程で発生している はずの複数の逸脱を顕在化する手法が必要とされる． また，組織事故の分析における段階的な原因追究の必要性には，ヒューマン エラーに起因する事故の調査方法が関係者によるインタビュー調査に依存して いるということも関係している．事故調査等で引き出された関係者の供述は必 ずしも完全・正確であるとは限らない．このため，より効果的な対策を検討す るためには，事故との因果関係が明確でなくても想定される要因をも包含して 多面的・多重防護的な対策が必要な場合も多い．対策策定のための想定と実際 の発生事象とを整理するためにも，段階的な分析法が必要である． さらに，近年，各産業分野で用いられている分析手法は，事故に至る過程で 発生した複数の逸脱を顕在化した後，さらに，それぞれの問題点についてその 背景要因を深く掘り下げていくのも特徴である．「なぜなぜ分析」と言われるよ うに，「なぜそうなったのか」を複数回繰り返していくが，この際，多面的・網 羅的に対策検討に資するためには，4M-4E や M-SHELL[19][20]モデル等の要因 モデルが必要である．このうち，M-SHELL モデルは，各文字の凸凹の形状が その要素の限界を表現し，中心(L)と周囲の凸凹が合致しない場合にヒューマン ― １２ ― エラーが発生することを表現している．例えば，手順書やマニュアルが分かり 難くいために作業者がミスを行ったという場合の原因は「S」－「L」間の不具 合とされ，作業者への注意喚起等の「L」側だけではなく，手順書の改善等と いった S 側の対策についても短期的・長期的に検討するよう導く．さらに，全 ての要素に管理要因(M)が関係するとし，手順書内容の設定の仕方も改善する よう導く．このように，ただヒューマンファクタを網羅的に記述するだけでな く，そのモデルの形状によって，組織・管理要因に着目させるモデルが，組織 事故の分析には有効であると考えられる． 以上のように，各産業分野では様々な分析手法が用いられているが，組織事 故の分析については，専門家あるいは熟練者が行っても相応の手間がかかるの が現状であるため，いかにして分析手続きを簡略化するかが課題である． 1.3.3 鉄道分野における現状の取組み状況 鉄道分野では，輸送障害等の被害の小さな事故についても原因分析・報告が 行われている．その実態を調べるため，鉄道関連企業・団体に対して実施した アンケート調査を実施した． (1) 調査方法 調査は 2006 年 1 月に郵送法により実施した． 回答は（財）鉄道総合技術研究所鉄道技術推進センターの会員である鉄・ 軌道事業者や関連会社及び協力団体等 178 箇所から得た（回収率 49％）． (2) 調査結果 ヒューマンエラーに起因する事象の背景要因分析の実施機会についての調 査結果を図１－２に示す．この結果，鉄道関連企業・団体の７割がヒューマ ― １３ ― ンエラーに起因する事故等のトラブル事例の背景要因分析を「いつも」ある いは「時々」実施しており，全く実施していないところは約１割にすぎない ことが分かった． 次に，ヒューマンエラーに起因する事象の背景要因の調査分析範囲につい ての調査結果を図１－３に示す．また，その分析担当者についての調査結果 を図１－４に示す．これらの結果，背景要因の分析対象は鉄道運転事故ある いは労働災害事故だけではなく，インシデントあるいはそれ以下の事象につ いても該当していることが分かった．ただし，調査分析はヒューマンエラー の発生箇所である現場内で担当していることが多く，事故やヒューマンファ クタの専門家が調査分析する場合は限られていることがわかった． いつも、行なっている 数回、行なったことがあると思う 無回答 時々、行なっている 全く、行なっていない 6.2% 8.1% 50.5% 0% 20% 21.9% 40% 60% 13.3% 80% 100% 回答割合 図１－２ ヒューマンエラーに起因する事象の背景要因分析の実施 対 鉄道・運転/労災事故 象 事 障害・インシデント 例 の インシデント以下 範 囲 0 50 100 回答数（重複回答あり） 図１－３ ヒューマンエラーに起因する事象の背景要因の調査分析範囲 ― １４ ― 現場/ 調 長・担当者 査 分 本･支社/ 析 主幹（指導）担当 の 本･支社/ 担 当 安全・品質管理担当 者 その他 0 50 100 回答数（重複回答あり） 図１－４ 背景要因の分析担当者 また，背景要因の手法を活用しているか否かについての調査結果を図１ －５に，その内容（自由記述）を図１－６に示す．これらの結果，何らか の分析手法を適用している企業は全体の６割にすぎないだけではなく，そ の多くは事情聴取や調査時に「関係者に直接話を聞く」「会議等で話し合 う」といったものであり体系的な手法ではないことがわかった．背景要因 の分析についても，「なぜなぜ分析」[23]等の探索的な手法を導入している 場合が多かった．背景要因に着目する前に予め「バリエーションツリー分 析（Variation Tree Analysis）」[20][24]や「時系列対照分析」[25] といった手 法を用いて事象の経緯を整理する等，多面的な背景要因の分析をするため の手掛りとなるようなヒューマンファクタモデルの活用は非常に少ないの が現状であった． 「なぜなぜ分析」は，鉄道分野においても使用され始めた[25][26]が，も ともとは品質管理（QC 活動）の分野で考案・実用化された手法である[23]． １つの問題事象が起こる背景には，それを誘発させる理由が複数存在し， その理由の背後にも同様に背後要因があると考えて事故事象を根本原因に まで遡って追求しようとした時（Root Cause Analysis：根本原因分析），発 ― １５ ― 想の手掛りとして「なぜそうなったのか？」を複数回繰り返すことで問題 の原因を突き止め，最後に明らかになった原因の源が根本原因であると考 える．この手法は特別な技法や知識を必要としないため，手軽に活用でき ることが特徴である． 一方，作業者の行動がヒューマンエラーとされるのは「予め期待した目 標から逸脱した行動である」場合である．事故発生後には作業者の行動の みに注目し易いが，「予め期待した目標とは何だったのか？」「何をもっ て逸脱したと言われるのか？」の２つの視点で事象を整理すると，必ずし も作業者の行動だけが問題であるとは限らない．他の関係者も同時に逸脱 行動を行っている場合もあれば，期待した目標そのものが無理な条件であ る場合もある．「なぜなぜ分析」も，対策ありきで偏った視点で行うと背 景となる原因を網羅的に抽出できず，根本要因まで到達しない．このよう な場合には，作業者の行動だけではなく，他の関係者や無理な要求を指示 した側の行動も分析の対象とする必要がある． 作業やシステムを改善するのも人間であるため，関係者が納得できない 的外れの対策の実施は組織全体のモチベーションを低下させることに繋が り，それが新たなヒューマンエラーの原因となりかねない．的外れの「な ぜ？」「なぜ？」を繰り返さないためには，「何を分析対象の問題事象とす るか？」を予め的確にとらえておくことが重要である．このため，1990 年 代から様々な産業分野で，背景要因を追究する前の段階に事故事象の発生 経緯を整理し，事故に至る過程で発生しているはずの複数の問題点を顕在 化する手法が導入されている．また，ヒューマンエラーに起因する事故の 分析が困難な理由の１つは必ずしも客観的情報だけでは真の背景要因の追 求には至らない点があるが，より効果的な対策を検討するためには想定要 因をも含めて検討しておく必要があり，それぞれを分けて分析しておくこ とで事実と想定の整理が可能になる． 問題の発生に関係している他の関係者や無理な要求が是正されることな く，表面的に作業者だけに注意喚起や指導徹底といった対策を実施しても， ― １６ ― ヒュ―マンエラーの再発防止にはなり得ない．より確実な再発防止のため には，さらに，指導や注意喚起の方法や仕組みまで踏み込んだ対策検討が なされるべきである． 特になし 39% 手法使用 61% 図１－５ 背景要因の調査分析手法の活用有無 事情聴取・調査項目 分 事象経緯の分析手法 析 手 背景要因の分析手法 法 （探索的手法） 背景要因の分析手法 （要因モデル参照） 0 50 回答数（重複回答あり） 図１－６ 活用している背景要因の調査分析手法の内容 ― １７ ― 1.3.4 まとめ 鉄道分野に必要なヒューマンファクタ分析手法として，現場の担当者が ヒューマンエラーの背景要因を的確・簡易に分析できる分析手法が必要である． ただし，その要件は以下の通りである． ① 鉄道現場の担当者が実施可能な事故の定性的な分析手法 ② 背景要因の分析の前に，分析すべき逸脱行為（ヒューマンエラー）を 特定するといった段階的な手続きを，簡易に実施する手法 ③ 組織・管理要因まで原因を掘り下げる手法 1.4 本論文の構成 本論文では，鉄道における安全マネジメントを支援するために，ヒューマン エラーのリスク評価手法（未然分析）とヒューマンファクタ分析（事後分析） を提案する．その構成を図１－７に示す． まず，第２章「ヒューマンエラーによるリスクの相対的評価手法」では，評 価基準のない相対評価を用いて，ヒューマンエラーの評価に適した評価手法を 用いる．また，鉄道作業や安全性についての熟練者の判断を用いるため，作業 やシステムの条件を反映した評価モデルを提案する．ここでは，複数の作業に ついて大概的なリスク評価を行う場合と，単一作業について詳細に行う場合の ２つの評価レベルに対して評価モデルの構築方法とリスク評価の実施例を論じ る． だたし，鉄道作業や安全性についての熟練者は今後も活用できるとは限らな いため，知見を獲得する今後の取り組みの一つとして，第３章において「ヒュー マンファクタの分析手法」を提案する．提案する手法は，鉄道分野における現 ― １８ ― 場担当者が実施可能な定性的な事故分析手法であり，分析すべき逸脱行為 （ヒューマンエラー）を特定し，組織・管理要因まで背景要因を掘り下げ分析 する手法である．ここでは，既存のインシデント事例と事故事例の報告例につ いて，提案する手法を用いて再分析した結果例により，その有効性を提示する． また，提案する分析手法の意義や手順を獲得することが，職場の安全風土醸成 の一助になり得ることを試行的な調査分析により提示する． 最後に，提案する研究成果について，第４章「結論」においてまとめ，実際 の活用現状について言及する．また，今後の課題として，「リスク評価手法と ヒューマンファクタ分析を用いた総合的なマネジメント手法の必要性」「専門 家によるリスク評価の手続きの精緻化」「職場の安全マネジメント状態の評価 および改善効果の評価」について論じた． 第１章 序論 目的 従来研究と動向（鉄道分野の取り組み現状） 第２章 ヒューマンエラーによるリスクの相対的評価手法 複数作業の評価モデルとリスク評価 単一作業の評価モデルとリスク評価 第３章 ヒューマンファクタ分析手法 分析手法の内容 インシデント分析例 事故分析例 分析手順の指導による職場安全風土改善 第４章 結論 今後の課題 まとめ（研究成果の活用状況） 図１－７ ― 本論文の構成 １９ ― 第１章の参考文献 [1] 塩見弘（監訳）高野研一・佐相邦英（訳） ： 『組織事故』, 日科技連出版社.(1999) (Reason, J.: Managing the Risks of Organizational Accident, (1997)) [2] 菅沼崇・細田聡・井上枝一郎：組織要因が引き起こす産業事故に関する理論的 枠組みの提案, 産業・組織心理学会『産業・組織心理学会研究』, Vol.16, No.1, pp.35-57.(2002) [3] 佐藤吉信：安全性とヒューマンファクタ, 日本信頼性学会『信頼性ハンドブッ ク』, 日科技連, p.333.(1997) [4] British Standards Institution: BS EN50126, Railway applications ― The specification and demonstration of Reliability, Availability, Maintainability and Safety (RAMS), British Standards Institution. (1999) [5] 原宣一：FMEA の改良提案, 第 30 回信頼性・保全性シンポジウム, 日科技連, pp.269-274.(2000) [6] 福岡博：ディペンダリティと安全性の評価―連続変数影響ダイアグラムの応用 ―, 第 30 回信頼性・保全性シンポジウム, 日科技連, pp.263-268.(2000) [7] 森貞晃・小林孝之・蓬原弘一：鉄道における危険源の分類と安全方策例の一考 察，（第 16 回信頼性シンポジウム）『信頼性』, pp.889-892.(2003) [8] 鈴木和幸・金田健・平野謙：未然防止への FMEA の活用とその改良, 電気通信 大学情報システム学シンポジウム（日本品質管理学会「複合領域における人間 行動研究会」シンポジウム）第５回「信頼性とシステム安全学」予稿集, pp.72-79. (2001) [9] 益田昭彦・岩瀬智之・鈴木和幸：信頼性・安全性解析のための人・環境・装置 の三要素 FMEA 手法の解析, 日本品質管理学会『品質』, Vol.29, No.1, pp.122-135. ― ２０ ― (1999) [10] 塩見弘：人間信頼性工学入門, 日科技連.(1996) [11] 清宮栄一・小瀬輝・丸山康則・斎藤良夫・池田敏久・柏木繁男：運転事故の心 理学的研究, 日本国有鉄道『鉄道労働科学』, Vol.19, pp.77-102.(1966) [12] 柏木繁男：事故類型の因子論的研究, 日本国有鉄道『鉄道労働科学』, Vol.19, pp.126-132.(1966) [13] 米山信三・池田敏久・大嶽ヒサ：ヒューマンエラーの背景要因の分析, 日本国 有鉄道『鉄道労働科学』, Vol.39, pp.1-11.(1985) [14] 薮原晃・赤塚肇・福田久治：鉄道のヒューマンエラー事故に関わる諸要因の診 断，（財）鉄道総合技術研究所『鉄道総研報告』, Vol.9, No.10, pp.25-30.(1995) [15] 吉野賢治： ヒューマンファクター分析評価手法（J-HPES），電中研レビュー, No.32, pp.35-39.(1995) [16] 吉澤由里子：ヒューマンエラー事例分析手法 H2-SAFER と分析支援システム FACTFLOW の開発, 日本プラント・ヒューマンファクタ学会誌, Vol.7, No.1,pp.2-9.(2002) [17] 河野龍太郎：ヒューマンエラー低減技法の発想手順，日本プラント・ヒューマ ンファクタ学会誌, Vol.4, No.2, pp.121-130.(1999) [18] 黒田勲（監修）石川好美（監訳） ：ヒューマン・ファクター, 成山堂書店. (1992) （Hawkins, H. F.: Human Factors in Flight. (1987)） [19] 宇宙開発事業団（現：宇宙航空研究開発機構）： ヒューマンファクタ分析ハン ドブック, NASDA-HDBK-10. (2000) [20] 宮地由芽子・高田昇・松本潤：宇宙開発におけるヒューマンファクタ分析への 取組み―ヒューマンエラーに起因する不具合低減への取組み（その１）―, 日 本信頼性学会第 13 回信頼性シンポジウム, pp.7-10.(2000) ― ２１ ― [21] 平澤奈美・田中健次・伊藤誠： 医療のリスクマネジメントにおける SSM の適 用, 電気通信大学情報システム学シンポジウム（日本品質管理学会「複合領域 における人間行動研究会」シンポジウム）第５回「信頼性とシステム安全学」 予稿集, pp.48-53.(2001) [22] 太田吉郎・高橋武則：防護失敗の流れに着目した組織活動の解析, 日本品質管 理学会「複合領域における人間行動研究会」最終報告書, pp.115-119. (2002) [23] 小倉仁志：なぜなぜ分析徹底活用術, JIPM ソリューション. (1997) [24] 石橋明：事故はなぜ繰り返されるのか―ヒューマンファクタの分析―, 中央労 働災害防止協会. (2003) [25] 重森雅嘉・宮地由芽子：鉄道総研式ヒューマンファクタ事故の分析手法, 日本 信頼性学会 第 12 回研究発表会, 日本信頼性学会『信頼性』, Vol.26, No.5, pp.451-454. (2004) [26] 楠神健・本澤卓司：４Ｍ４Ｅを用いたヒューマンエラー分析手法の導入, 産業・ 組織心理学会第 22 回大会, pp.69-72.(2006) ― ２２ ― 第２章 ヒューマンエラーによる リスクの相対的評価手法 本章では，評価基準のない相対評価によるリスク評価を行う．ヒューマンエ ラーの評価に適した評価手法として，鉄道作業や安全性についての熟練者の判 断を用いるため，作業やシステムの条件を反映した評価モデルを提案する． ここでは，複数の作業について大概的なリスク評価を行う場合と，単一作業 について詳細に行う場合の２つの評価レベルに対して評価モデルの構築方法と リスク評価の実例を論じる． 2.1 ヒューマンエラーのリスク評価方針 本章における，リスク評価の全体的な方針は下記の通りとする． (1) 相対的評価の手法 本論文では，心理学の分野で官能評価（SD 法等）に用いられている一対 比較法（Paired-Comparison）[1]を応用した AHP（Analysis Hierarchy Process； 階層化意思決定法）[2]を用いる． 一対比較法は，タスクの種類に依存せず簡易に行うことができるという利 点がある．AHP は 1970 年代に T. L. Saaty によって提唱された意思決定手法 ― ２３ ― であり，不確定な状況や多様な評価基準における問題解決に適用される．そ の手続きは，階層的な評価モデルを作成し，専門家が同一レベルの同一条件 内での一対比較を行う相対評価法である．AHP の基本は，一対比較に基づい た評価を行うこと，評価対象の個々の評価値を一対比較値からなる比較行列 の主固有ベクトル（最大固有値に対する固有ベクトル）の成分によって求め こと，またその評価構造は階層構造としてとらえる点にある．AHP 手法には 様々な発展型があるが，本研究では基本的な特徴をもつ「従来型 AHP」[2] を用いる． ただし，AHP による評価の成功の可否は如何に妥当なモデルを構築するか であり，ヒューマンエラーを誘発する条件となる作業システムが評価モデル に的確に反映されていることが重要である．評価モデルの階層構造の検討が 不十分な場合は，評価すべき項目数が飛躍的に多くなるという問題点もある． (2) 相対的評価を支援する評価モデル 評価モデルは，作業システムの構造をふまえて構築する． 作業システムや作業課題を規定しているマニュアル類に基づき，係員種別 や保安設備等の条件別の作業条件や内容を階層的に整理し，リスク評価の評 価モデルとして用いる．そして，この作業構造に基づき，想定されるヒュー マンエラー例を抽出する． なお，現業職場のリスク評価を行う人間が普段から扱い慣れている規程類 の体系に基づいたモデルを用いることにより，リスク評価が取組み易くなり， 実施され易くなることが事故の未然防止に繋がる． (3) 評定者 評定者は，職務内容に熟知した者や事故分析の経験が多い安全管理担当者 とする． (4) ヒューマンエラーの評価単位 ― ２４ ― 評価単位は行動レベルとする． 同じ行動結果であっても，ヒューマンエラーに影響する要因の内容やその 発生メカニズムにより，その発生頻度が異なると考えられるが，これについ ては今後の検討課題とする．また，性別や加齢による機能低下といった心理 的能力の個人差によるリスクの変動は考慮せず，一般健常者としての作業者 を想定する． (5) 分析対象事例における頻度と損害の考え方 研究事例として，鉄道における運転係員の取扱ミスに起因する事故を分析 する． なお，運転係員の取扱ミスに起因する事故は，例えば 2001 年 6 月の列車運 転士による信号現示の見落としに起因する京福電車正面衝突事故のように， 発生件数はゼロではない．しかし，作業やヒューマンエラー別の事故発生頻 度を統計的に推定できるほどの事故件数はないため，事故データからのみリ スク評価を行うことは現実的ではなく，本論文で提案するように専門家の判 断をとり入れた手法を適用することが現実的であると考えられる． また，リスクは事故被害の大きさと事故の発生頻度の，２つの程度を考慮 したものとして評価を行う．ただし，ここでの頻度は事故の発生件数ではな いため，評価レベルに応じて，作業頻度，ヒューマンエラーの発生確率，ヒュー マンエラーが事故へ繋がる確率等を代替的に用いることとした． 想定する事故は，最も重大で多数の死傷者が生じる可能性の高い「列車衝 突・列車脱線など運転保安に関わる重大な事故」に限定した．ただし，ここ では一次被害としての人身障害及び物損の程度を考え，二次被害としてのイ メージダウンのような社会心理的被害は含めないこととした．したがって， 新幹線での 1 人の死亡と在来線での 1 人の死亡は同じ被害の大きさであると 想定した． ― ２５ ― 2.2 複数作業の評価モデルとリスク評価 本章では，鉄道係員の複数にわたる作業課題において，発生の可能性がある ヒューマンエラーについて，評価モデルを作成し，リスク評価を行う． 2.2.1 分析対象タスクのシステム条件及び評価モ デルの構築 係員のヒューマンエラーによる事故に対するシステムの影響の観点から条件 を整理すると， ATS（自動列車停止装置）システムの設置箇所やその種類によ り，列車運転士の速度操作条件は大きく異なる．そこで，ここでは鉄道係員の 一例として，列車運転士の運転取扱作業に対するバックアップ機能の程度を評 価条件の一つとした． 例えば，ATS システムの一種である ATS-S（Automatic Train Stop-S type） は，列車運転士の速度操作が信号で規制すべき速度を超過している場合に信号 手前で警報ベルを鳴動させ，列車運転士が警報ベルに気付いて所定の確認・減 速操作を行い，列車が停止する仕組みである．確認や減速操作の遅延や欠如が 発生した場合は自動的に列車に対して減速がかかるが，タイミングによっては 信 号 手 前 で 停 止 で き な い 可 能 性 も あ る ． 一 方 ，ATS-P（ Automatic Train Stop-P）は，列車の減速状況と望ましい減速パターンとの照合から列車運転士 の速度操作を予測するものであり，減速パターンに対して実際の運転速度が超 過している場合に自動的に列車を減速させ，信号手前で停止させる仕組みであ る．よって，ATS-P が信号制御に設置されていれば，制御された区間内に列車 が進入する可能性は低い（設置されていても，その機能が故障する可能性もあ る）ため，ヒューマンエラーの発生が事故の発生に影響する可能性は小さい． ― ２６ ― なお，ATS システムは，信号制御だけではなく，曲線区間や分岐器に対して設 置されている場合もある． 以上をふまえ，本論文では，評価研究例として，「ATS システムが無い場合」， 「ATS-S が信号制御だけに設置されている場合」，「ATS-P が線区全体に設置 されている場合」の３条件を設備条件とする． 各条件における列車運転士のタスクについて業務分析を行い，作業規程や作 業マニュアルの体系により，６階層からなる作業階層構造モデルを作成した． ６階層の条件内容を表２－１に示す． 各設備条件におけるタスク条件は，作業規程や鉄道事業者における作業標準 の体系に従い，Level_3～Level_6 の階層構造に整理した．すなわち，平常時・ 異常時の場面設定を示す「作業モード」Level_3，作業状況（Level_4） といっ た条件下で係員に求められる行動内容を「作業内容」（Level_5） とし，これ に対するエラー行動として，オミッションエラー（やり損ない）とコミッショ ンエラー（やり間違い）の２通りが想定できないか，熟練者に対するヒヤリン グ調査で確認した． ― ２７ ― 表２－１ 階層レベル 条件内容 Level_1 係員 Level_2 設備条件 Level_3 作業モード 作業階層モデルの６階層の条件内容 内容および例 ここでは「列車運転士」のみを示す ここでは，「ATS 無し」「ATS-S」（ただし信号制御以外に設 置無し），「ATS-P」の３条件を示す． 「平常時」および「異常時」 平常時の場合は「本線運転」および「入換運転」の２条件 とする． Level_4 「作業状況」 異常時の場合は「車両・設備故障時の取扱い」「救援列車の 取扱い」「閉そく変更時の取扱い」「特殊信号の取扱い」「停 止位置不良発生時の取扱い」および「気象異常時の取扱い」 ６条件とする． 例えば，作業状況が本線運転の場合，一例として「停車場 Level_5 「作業内容」 出発の際，信号の表示内容が進行であることを確認して出発」 という作業内容（Level_5）があった場合，これに対するヒュー Level_6 「行動」 マンエラー（Level_6）として，オミッションエラーである「信 号を確認せず出発」とコミッションエラーである「違う信号 （ヒューマンエラー） 機を確認して出発」の２つの内容例を想定する． ― ２８ ― 2.2.2 評価対象となる主なヒューマンエラー例の 抽出 職務や安全管理の熟練者に対するヒヤリング調査を実施し，列車運転士の運 転取扱い作業において列車衝突事故・列車脱線事故に至る可能性のある作業及 びその作業で想定されるヒューマンエラーの内容例を抽出した．ヒヤリング対 象者は，ATS-P と ATS-S の両方の職務経験（４年 10 ヶ月）があり，かつ安全 管理部門の担当経験（約２年７ヶ月）も持つ．抽出の後にリスク評価を行うた め，抽出の基準は厳密に規定する必要はないと考えた．抽出されるか否かは， 「主なヒューマンエラーとして想定できるか」どうかといったと主観的な判断 とし，この段階で想定されないヒューマンエラーはリスクがゼロに近似できる 事象とした． ヒヤリング調査で抽出した列車運転士における主なヒューマンエラーの内容 例の件数を，設備条件（Level_2）別に表２－２～表２－４に示す． この結果，「ATS 無し」の場合は 70 件の内容例が，「ATS-S」（ただし信号制 御以外に設置無し）の場合は 71 件の内容例が，「ATS-P」の場合は 45 件の内容 例が抽出された． ― ２９ ― 表２－２ 設備条件（Level_2）が「ATS 無し」の場合の列車運転士における 主なヒューマンエラー内容例の件数 モード（Level_3） 作業状況（Level_4） 信号現示確認と制動制御 曲線・分岐器等での速度調整 本線運転 平常時 臨時信号機等での速度調整 その他 入換運転 車両・設備故障時の取扱い 救援列車の取扱い 閉そく変更時の取扱い 異常時 特殊信号の取扱い 停止位置不良発生時の取扱い 気象異常時の取扱い 合計 表２－３ 設備条件（Level_2）が「ATS-S」の場合の列車運転士における 主なヒューマンエラー内容例の数 モード（Level_3） 作業状況（Level_4） 信号現示確認と制動制御 平常時 曲線・分岐器等での速度調整 本線運転 臨時信号機等での速度調整 その他 入換運転 車両・設備故障時の取扱い 救援列車の取扱い 異常時 件数 8 5 4 1 14 10 7 10 7 2 2 70 閉そく変更時の取扱い 特殊信号の取扱い 停止位置不良発生時の取扱い 気象異常時の取扱い 合計 ― ３０ ― 件数 8 5 4 1 14 10 7 10 7 3 2 71 表２－４ 設備条件（Level_2）が「ATS-P」の場合の列車運転士における 主なヒューマンエラー内容例の数 モード（Level_3） 作業状況（Level_4） 信号現示確認と制動制御 平常時 曲線・分岐器等での速度調整 本線運転 臨時信号機等での速度調整 その他 入換運転 車両・設備故障時の取扱い 救援列車の取扱い 異常時 閉そく変更時の取扱い 特殊信号の取扱い 停止位置不良発生時の取扱い 気象異常時の取扱い 合計 件数 0 0 4 0 9 10 7 9 4 2 0 45 ATS-S は，列車運転士の速度操作が信号で規制すべき速度を超過している場 合，信号手前で警報ベルを鳴動するものであり，列車運転士が警報ベルに気付 いて所定の確認・減速操作を行い，列車は停止させるものである．確認や減速 操作の遅延や欠落が発生した場合は自動的に列車に対して減速がかかるが，タ イミングによっては信号手前で停止できず，場合によっては，信号の先に設置 されている分岐器を割出し，結果として列車が脱線する可能性もある．ATS-S は列車運転士をバックアップする保安システムの一つであるが，定性的なリス クの側面（「望ましくない事象として何が起こるか」）においては，「ATS-S」条 件と「ATS 無し」条件の内容件数はほぼ等しい．逆に，「ATS-S」条件では，「ATS 無し」条件よりも想定されるヒューマンエラーの内容例が１件多いが，これは， ATS システムの取扱いを誤った場合を想定していることによるものである．た だし， ATS-S による警報の鳴動は，フールプルーフ設計上，「異常検出」の機 ― ３１ ― 能を持つため，エラーの発生率を軽減する効果が期待できる[3][4]．リスクは事 象の発生頻度も考慮して評価すべき指標である[5][6]ため，定性的なリスク評価 だけではなく，定量的な評価も実施すべきである． 一方，ATS-P は，列車の減速状況と望ましい減速パターンとの照合から列車 運転士の速度操作を予測するものであり，減速パターンに対して実際の運転速 度が超過した場合に自動的に列車を減速させ，信号手前で停止させる仕組みで ある．よって，ATS-P が信号制御に設置されていれば，制御された区間内に列 車が進入する可能性は低いため，ヒューマンエラーの発生が事故の発生に影響 する可能性は小さい．ただし，保守工事等を実施するために，臨時に徐行区間 を設ける等の変則的な速度制限については，ATS-P でも制御可能とは限らない． よって，線区全体にシステムが導入されている「ATS-P」条件でも，ヒューマ ンエラーに起因する事故の可能性が残るため，残存するヒューマンエラーに対 するリスク評価の必要性はあることになる． なお，「信号」の取扱いに関するヒューマンエラーに起因する事故は「ATS 無し」や「ATS-S」条件では該当するが（表２－２および表２－３），「ATS-P」 条件では該当しない（表２－４参照）．実際の事故の発生傾向でも，1987～1996 年の 10 年間で第一号様式として報告された鉄道事故の原因が「操縦者」である 約 100 件のうち，４割が「信号」の取扱い作業に起因するもので，車両機器の 扱いなどに他の作業に比べて発生件数が多くなっている[7]．しかし，信号冒進 （停止が表示された信号に従わず，その制御内方に列車が進入すること．人為 的原因によるものを指し，滑走など物理的原因による過走とは区別している．） を防ぐ目的で導入された ATS システムのうち，ATS-P を導入できれば，ヒュー マンエラーに起因する事故はかなり効果的に減少させることが期待できる． ― ３２ ― 2.2.3 リスク評価の手続きと結果 鉄道作業や安全性についての熟練者に対するヒヤリング調査を行い，抽出し た列車運転士における主なヒューマンエラーの内容例に対するリスク（頻度と 影響のニ側面からなる定量的指標）の比較評価を実施した． (1) 特定設備条件毎のリスク評価の手続き ヒヤリング対象者は，職務経験（経験年数約１年７ヶ月～11 年 11 ヶ月， 指導担当の経験も含む）をもつ安全担当部門（経験年数約３～７年 10 ヶ月） の担当者２名を評定者とした．また，補助的な役割として，業務分析や主な ヒューマンエラー例の抽出調査に関わったヒューマンファクタ研究者（安全 心理や安全工学を専門とする者）２～４名が参加した． 調査では，評価モデルと評定するヒューマンエラーの一対を抜き出し左右 に配置した調査票（図２－１参照）を提示し，調査者がヒューマンエラー対 を読み上げ，「どちらのエラーが“総合的なリスク”が高いか」の比較評定 を求めた．評定者の負担を軽減するため，評価対象を階層構造にして評価数 を減らし，比較評価は全て３段階評定（同じか，どちらかの選択）とした． 例えば，「ATS-S」（Leve_2）における「平常時」(Level_3)の「本線運転」 （Level_4）には「停車場出発時の信号現示確認」（Level_5）という作業が あり，この作業での主要なヒューマンエラー例は「信号を確認しない」と「異 なった信号機の現示を確認する」について，“どちらのエラーパターンがど の程度総合的なリスクが大きいか”の評定を行う．ただし，下位の具体的な ヒューマンエラーの内容やその背景要因を調査表では提示し，またこれを考 慮した評価を行うため，評定順序は下位レベルから行った． なお，単なる事故の発生頻度ではなく，ヒューマンエラーに起因する事故 であることを評定者に意識させるため，“総合的なリスク”のうち「事故の 発生頻度」については“作業頻度，ヒューマンエラーの発生確率，事故確率” ― ３３ ― を考慮するよう調査時の指示に含めた．また，一部の地域で実施している特 異的な作業があれば，それが会社全体でどの程度の作業頻度かを考慮させた． 評定手続きは，最初に各々の評価者の評定結果を口答にて回答した後，評 定者間で合議を行い，合議後の結果を代表的な評定結果とした． □ □ □ •いつも信号の表示内容は、「進行」な ので、確認しなくても良いと思う •他の作業や異なる合図、遅れの回復 に気をとられて信号確認を忘れる •意識低下後、他に熱中していてハッと して時計を見てとらわれる。 図２－１ (2) 右項目リスク大 信号を確認しない 同じくらい 左項目リスク大 運転士の停車場出発時の信号現示確認の運転取扱 において、次に掲げるエラー行動のうち、どちらのエラー 行動が総合的なリスクが高いと思いますか？ 異なった信号機の 現示を確認する •紛らわしい位置に別の信号機がある •別の信号の表示が変わったのにつられる •他の作業や異なる合図、遅れの回復に気 をとられて信号確認を忘れる •意識低下後、他に熱中していてハッとして 時計を見てとらわれる。 調査票（例） 特定設備条件毎のリスク評価の算出結果 各レベル間のヒューマンエラーの相対的なリスクの重みを算出した． 係員種別（Level_1）ごと，設備条件（Level_2）ごとに，得られたリスク の重みの値を参考にしてリスクが高い方から A，B，C……と付番し，リス クランクを設定した（図２―２参照）．各リスクランクに対応するリスクの 重みの値は，当該ランクに該当する評定対象のリスクの平均値とした．リス クのランク順に並び替えた結果を評定者が確認し，必要があれば補正（ラン クの変更）を行った．なお，補正数が多い場合は，補正部分を除く評価対象 のリスクの重み値とその順位付けから対数最小二乗法による回帰推定を行 い，これをリスク重みの推定値とした． ― ３４ ― 結果例として，「ATS 無し」条件での列車運転士におけるヒューマンエ ラー例のリスクランクを図２－２及び表２－５に示す．「ATS 無し」条件 では列車運転士のヒューマンエラーの内容例は 70 件が抽出され，リスクの ランクはＡ～Ｅの５段階に分けられた． リス ク ラン ク 0 .0 3 A リ ス ク の 0 .0 2 重 み 値 B （ ＝ 総 和 C ） 1 0 .0 1 D E 0 .0 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 列 車 運 転 士 の HE例 （ リ ス ク順 ） 図２－２ 「ATS 無し」の場合に主に想定される列車運転士の ヒューマンエラーの内容例に対するリスクの重み値とリスクランク 表２－５ 「ATS 無し」（Level_2）の場合の，リスクランク別，モード（Level_3） 別，列車運転士のヒューマンエラー内容例の件数 リスクランク 平常時 異常時 A 0 3 B 3 3 C 1 6 D 2 10 E 26 16 ― ３５ ― このうち，ランクＡには異常時の３例，例えば「信号等の故障の際，通常 とは違う保安システムに変更した場合に，通常とは異なる合図を受けて出発 する」必要がある作業で「合図が無いのに出発する」といったヒューマンエ ラー例が該当した．また，平常時で最もリスクのランクが高いのは「停車場 出発の際，信号の表示内容が進行を指示することを確認してから出発する」 ところ「信号を確認せずに出発する」といったヒューマンエラー例が該当し た． (3) 設備条件間を比較するリスク評価 「ATS 無し」と「ATS-S」の設備条件（Level_2）間の比較評価は，熟練者 の判断だけでは評価が容易ではなかったため，過去の事故実績を調べて，リ スクの定量的な比較評価を試みた． 事故実績は，（財）鉄道総合技術研究所（鉄道技術推進センター）で開発 された「鉄道安全データベース」から，1993～2002 年の 10 年間に発生した 「操縦者」が原因となっている列車衝突・脱線事故の報告内容を参照し， ヒューマンエラーに起因する事故の被害の大きさ（損害額）とヒューマンエ ラーに起因する事故の発生頻度を積算し，相対比を算出した． ヒューマンエラーに起因する事故の被害の大きさは，事故による物損額と 人身損害額の合計とした．しかし，列車衝突・脱線事故が発生しているにも 関わらず物損額が０円となっているのは不自然であり，調査中の段階として， 被害額が不明な場合も多かった．この場合は，列車衝突事故と列車脱線事故 に分け，それぞれの物損額の平均値を算出し，推定値とした．また，人身損 害額は，交通事故損害に関する経済評価に用いられる値[8]を参考に，万円単 位以下を四捨五入し推定値とした．使用した物損額及び人身損害額を表２－ ６に示す． ― ３６ ― 表２－６ 物損 被害推定値 被害 列車衝突の場合 推定値 17,608,817 12,174,000 33,520,000 11,520,000 650,000 列車脱線の場合 死亡一人あたり 人身損害 重傷一人あたり 軽傷一人あたり 一方，ヒューマンエラーに起因する事故の発生頻度については，１件の事 故に複数のヒューマンエラーや複数人の関係者が関与する場合には，その事 象数や関係者数に応じて寄与率を等分した．設備条件は，事故が発生した当 時の保安システムを想定した（実際の事故原因にその機能が直接有効だった かは問わない）．ただし，事故を確率的に発生するものと考えた場合，母数 となる作業数を考慮する必要がある．列車運転士の場合は，列車ダイヤによ り必要な人員数が決定されるため，ここでは作業数を表す指標の一つとして 設備別の係員の人数構成比を事故発生件数の相対比に積算した． 以上の積算の結果を，表２－７に示す．過去の事故実績から算出したリス ク相対比では，「ATS 無し」条件に比べ，「ATS-S」条件では，約 1/57 程 度のリスクになっていることが分かった． 表２―７ 過去の事故実績による「ATS 無し」と「ATS-S」の 設備条件（Level_2）におけるリスクの相対比 設備条件（Level_2） 事故実績（被害×件数） 人数構成比による による相対比 修正後の相対比 「ATS-S」 0.42346 0.46561 0.98268 0.01732 計 全体≓ 1 全体≓ 1 「ATS 無し」 ― ３７ ― 2.3 単一作業の評価モデルとリスク評価 本章では，単一作業課題内で発生の可能性があるヒューマンエラーについて， より詳細な評価モデルを作成し，リスク評価を行う． 2.3.1 (1) 分析対象タスクの発生状況とシナリオ分析 分析対象のタスク内容 台風等の気象災害時に「列車が脱線し，鉄橋等から落下する事故」に影響 するヒューマンエラーを評価事例とした．実際の発生事例としては，1986 年 12 月に山陰本線の駅間の橋梁において強風による列車脱線転落事故等があ る．運転作業の中では，異常時（Level_3） における，気象異常時の取扱い （Level_4）であり，設備条件（Level_2）が ATS-P の時には該当するヒュー マンエラーが抽出されない（表２－４参照）． 台風などの強風時に列車の安全性を確保するためには，運転規制（列車の 抑止と徐行，抑止の解除）を確実に行うことが必要であり，どのような場合 にどの程度の規制が必要なのかといった規制内容は車両や軌道特性と強風等 の空気力学的特性の検討に基づいて決定されるべきであるが，ここではこう した技術的な意思決定は対象外とした．決められた規制に基づき，運転係員 （列車指令員と列車運転士）が確実に規制する行動が実施できるかどうかを 分析対象とした．なお，状況の煩雑さを避けるため，評価の対象列車は規制 区間に最も近い一列車のみとし，規制の解除（運行の回復）に関するヒュー マンエラーも考慮しないことにした． (2) タスクの発生状況 作業課題やその発生状況を反映した評価モデルを構築するため，業務分析 ― ３８ ― を実施した．分析は，評価対象とする作業（鉄道の列車指令員）の職務経験 （約１年５ヶ月）を含む，ヒューマンファクタ（安全心理や安全工学）を専 門とする研究者で実施した． 分析の結果，台風などの強風時に運転規制（列車の抑止と徐行，抑止の解 除）を確実に行い，事故を防止するためには，列車指令員に「（システムから の警報が鳴ってから）警報を認知し，抑止の判断を行い，無線を用いて列車 運転士に停止手配を行う」行動が求められており，列車運転士には「列車指 令員からの停止手配を受け，列車を停止させる（あるいは，再起動しない）」 行動が求められていることがわかった． このうち，列車指令員が「抑止の判断を行う」までの行動は，抑止すべき 列車の位置や状況等に依存せず，作業課題（タスク）の内容が共通である． 一方，「抑止の判断を行う」の後の列車指令員や列車運転士の行動は，運転を 規制すべき抑止区間に対する列車の位置状況や列車が停止列車か通過列車か の種別といった条件によって，求められる判断内容が異なる． 以上を整理すると 4 つのパターンに分類できる（図２－３参照）． ― ３９ ― Ⅰ 無線連絡を行い 区間を貫けるべきか 停止位置を判断する 無線連絡を行い 抑止区間の直前の駅に停止するか、 区間を貫けるべきか停止位置を判断する Ⅱ 駅通過列車の場合⇒ 駅ホーム ※ 停車駅通過事故が発生した場合は Ⅲ→Ⅰへ状況が変移する Ⅲ 無線連絡を行い、 駅停止を確認する（そのまま停止させる） 駅停止列車の場合⇒ 駅ホーム Ⅳ 無線連絡を行い、 抑止区間の手前の駅で 停止するよう指示する （信号を「停止｣の現示にする） 駅ホーム 手前区間 図２－３ 直前の駅 強風等による運転規制で 運行を抑止すべき区間 抑止すべき区間に対する列車位置状況や列車種別条件による職務 状況パターン（Ⅰ～Ⅳ） ― ４０ ― (3) 各タスクの事故への進展シナリオの分析 タスク分析の結果をふまえ，分析対象とした作業課題における列車指令員 と列車運転士のタスク（task）と行動（Action）をイベントツリーで構造化し た．なお，列車指令員と列車運転士の行動がほぼ同時に行われる場合は，同 じ事象単位にまとめた．状況パターン毎にタスク内の行動を整理し，何かし らのヒューマンエラーが発生すれば当該タスクは失敗となる．ただし，次の 段階で判断や行動が修正される可能性がある場合は，リカバリーとして考慮 した． 「（警報が鳴動してから）抑止行動の判断を行う」までのタスクは共通であ り，“警報に気づく”という認知から始まり，“抑止方法の選択”までの列車 指令員のタスクである．イベントツリーで構造化した結果を図２－４に示す． ①列車指令員 「抑止の判断」 TASK ACTION Start (1)警報に 気づく (2)警報種類 (3)警報区間 の意味の確認 の確認 エラー有 行動修正の可能性 ②列車指令員 「抑止方法の計画」 (4)抑止の判 断 (5）停車位置 の確認 (6）抑止方法 の選択 行動修正の可能性 エラー有 無し 抑 止 失 敗 エラー有 無し エラー有 無し エラー有 無し エラー有 無し 無し 図２－４ タスク③へ “警報が鳴ってから抑止行動の判断をする”迄のタスク ― ４１ ― 列車が抑止区間にいることが確認された場合の状況パターンⅠでは，列車 指令員が該当列車の列車運転士に無線で連絡をとり，停止位置を両者で打ち 合わせて，列車運転士が列車を停止させるまでのタスクが含まれる． この状況をイベントツリーで構造化した結果を図２－５に示す． ③列車指令員「列車の選択」 TASK ⑤列車指令員と運転士 「会話」 （より安全な停止位置の判断） ④ 列車運転士 「無線に出る」 (７)無線ボタン を押す ACTION (９)列車番号 の指定 (８)無線を 聞いている (6)の成功 (10) 無線をとる (11）列車状況 (12）停止場所 (13)停止位置 の判断 の指示 の確認と報告 ⑥列車運転士 「列車停止操作」 (14）ブレーキ 操作 エラー有 エラー有 無し エラー有 無し 抑 止 失 敗 エラー有 無し エラー有 無し エラー有 無し エラー有 無し エラー有 無し 無し 図２－５ 抑止成功 状況パターンⅠのタスク（該当列車が抑止区間にいる場合） ― ４２ ― 列車が抑止区間の直前の駅におり，その列車が駅通過列車であることが確 認された場合の状況パターンⅡには，列車指令員が列車運転士に無線で連絡 をとり，停止位置を指示し，列車運転士が指示された位置まで列車を移動さ せた後にブレーキ操作を行うまでのタスクが含まれる． この状況をイベントツリーで構造化した結果を図２－６に示す． ③列車指令員「列車の選択」 TASK ⑦列車指令員 と運転士 「会話」 ⑥列車運転士 ④ 列車運転士 「無線に出る」 (15)無線ボタ ンを押す ACTION (17)列車番号 の指定 (16)無線を 聞いている (6)の成功 「列車停止操作」 (18) 無線をとる (19）停止位置の 指示と確認 (20）ブレーキ 操作 エラー有 エラー有 無し 抑 止 失 敗 エラー有 無し エラー有 無し エラー有 無し 無し 無し 図２－６ 状況パターンⅡのタスク （該当列車が抑止区間の直前の駅におり，かつ駅通過列車の場合） ― ４３ ― 抑止成功 状況パターンⅡと同じ状況だが，列車が駅停止列車であることが確認され た場合の状況パターンⅢでは，規制の有無に関わらず所定の取扱により，列 車は抑止区間の手前で一旦停止を行う．つまり，この状況で含まれるタスク は，一度停車した列車を再び起動させないように，列車運転士に連絡をとり， 状況を説明して，再起動させないようにすることにある． この状況をイベントツリーで構造化した結果を図２－７に示す． TASK ⑧列車指令員と列車運転士 「無線が繋がる」 ACTION (21）どちらかが 無線をかける (6)の成功 (列車停止） (22）もう一方が 無線を受ける ⑨列車指令員と運転士 「会話」 (23）停止の 確認と報告 (24）信号の操作と 状況説明、 その確認 エラー有 エラー有 無し 抑 止 失 敗 無し エラー有 エラー有 無し 無し 抑止成功 図２－７ 状況パターンⅢのタスク （該当列車が抑止区間の直前の駅におり，かつ駅停止列車の場合） ― ４４ ― 列車が抑止の手前区間にいることが確認された場合の状況パターンのⅣで は，まず列車指令員が列車の整理方法を構築し，信号操作を行い，これを無 線で列車運転士に伝えてから，列車運転士が信号に従い列車を停止させるま でのタスクが含まれる． この状況をイベントツリーで構造化した結果を図２－８に示す． ⑩列車指令員 「列車整理」 TASK ⑪列車指令員 「信号操作」 ③列車指令員「列車の選択」 ⑫列車指令員 と運転士 「会話」 ④ 列車運転士 「無線に出る」 (25)列車整理の 方法を構築 ACTION (26)信号操作 (27)無線ボタ ンを押す (29)列車番号 の指定 (28)無線を 聞いている (6)の成功 30) 無線をとる ⑬列車運転士 「列車停止操作」 (31）状況の 伝達と確認 （32）信号確認 (33）ブレーキ 操作 エラー有 エラー有 無し エラー有 無し エラー有 抑 止 失 敗 無し エラー有 無し エラー有 無し エラー有 無し エラー有 無し エラー有 無し 無し 図２－８ 抑止成功 状況パターンⅣのタスク（該当列車が抑止の手前区間にいる場合） ― ４５ ― 2.3.2 評価モデルの構築 各状況パターンにおけるタスクのシナリオ分析の結果に基づき，状況・条件 （Situation： 状況パターン／共通・個別），作業課題（Task）および行動（Action） を 4 階層の階層モデルに整理し，AHP で用いる評価モデルとした． 状況パターンⅠにおける階層評価モデルを表２－８に示す． 抑止方法の選 択（共通） 図２ ―２ 参照 Situation 表２－８ 状況パターンⅠにおける階層評価モデル （該当列車が抑止区間にいる場合） TASK ACTION (1)警報に気づく ① 列車指令員の 「抑止の判断」 (3)警報が鳴っている区間を確認する (4)抑止かどうかの判断をする ② 列車指令員の 「抑止方法の計画」 (5)列車位置を確認する (6)抑止方法を選ぶ 抑 止 手配 の 完 了 （ 個 別 ） 図２ ― ３ 参照 ③ 列車指令員の 「列車の選択」 (7)列車指令員が無線のボタンを押す ④ 列車運転士の 「無線に出る」 (8)列車運転士が無線を聞く ⑤ 列車指令員と 列車運転士の 「会話」 ⑥ 列車運転士の 「停止操作」 注） (2)警報の種類・意味を確認する (9)指令が列車番号を指定する (10)列車運転士が無線を自列車に対してであると気づき，無線をとる (11)列車運転士が列車の位置などの状況を報告し，列車指令員が確認する (12)列車運転士と列車指令員とで，停止する安全な場所を相談する (13)列車指令員が停止位置を決め，列車運転士に指示する (14)列車運転士がブレーキ操作を行い，列車を停止する 表中(1)～(14)は，図２－２及び図２－３の進展シーケンスにおける行動順序を示す ― ４６ ― 状況パターンⅡにおける階層評価モデルを表２－９に示す． 抑止方法の選 択（共通） 図２ ―２ 参照 表２－９ 状況パターンⅡにおける階層評価モデル （該当列車が抑止区間の直前の駅におり，かつ駅通過列車の場合） Situation TASK ACTION 抑 止 手配 の 完 了 （ 個 別 ） 図２ ― ４ 参照 注） (1)警報に気づく ① 列車指令員の 「抑止の判断」 (2)警報の種類・意味を確認する (3)警報が鳴っている区間を確認する (4)抑止かどうかの判断をする ② 列車指令員の 「抑止方法の計画」 ③ 列車指令員の 「列車の選択」 ④列車運転士の 「無線に出る」 (5)列車位置を確認する (6)抑止方法を選ぶ (15)列車指令員が無線のボタンを押す (17)列車指令員が列車番号を指定する (16)列車運転士が無線を聞く (18)列車運転士が無線を自列車に対してであると気づき，無線をとる ⑦ 列車指令員と (19)列車指令員が停止位置を列車運転士に指示し，列車運転士は位置の確認をする 列車運転士の「会話」 ⑥列車運転士の (20)列車運転士が停止位置まで移動・ブレーキ操作を行い，列車を停止する 「停止操作」 表中(1)～(20)は，図２－２及び図２－４の進展シーケンスにおける行動順序を示す ― ４７ ― 状況パターンⅢにおける階層評価モデルを表２－１０に示す． 抑止方法の選 択（共通） 図２ ―２ 参照 表２－１０ 状況パターンⅢにおける階層評価モデル （該当列車が抑止区間の直前の駅におり，かつ駅停止列車の場合） Situation TASK ACTION 抑 止 手配 の 完 了 （個別） 図２ ― ５ 参照 注） (1)警報に気づく ① 列車指令員の 「抑止の判断」 (2)警報の種類・意味を確認する (3)警報が鳴っている区間を確認する (4)抑止かどうかの判断をする ② 列車指令員の (5)列車位置を確認する 「抑止方法の計画」 (6)抑止方法を選ぶ (21)列車指令員・列車運転士のどちらかが無線をかける ⑧無線が繋がる (22)もう一方が無線を受ける（繋がる） ⑨列車指令員と 列車運転士の 「会話」 (23)列車運転士の停止の報告と列車指令員の確認 (24)列車指令員の信号（テコ）操作と状況説明，列車運転士の信号確認と状況の確認 表中(1)～(24)は，図２－２及び図２－５の進展シーケンスにおける行動順序を示す ― ４８ ― 状況パターンⅣにおける階層評価モデルを表２－１１に示す． 抑止方法の選 択（共通） 図２ ―２ 参照 表２－１１ 状況パターンⅣにおける階層評価モデル （該当列車が抑止の手前区間にいる場合） Situation TASK ACTION (1)警報に気づく ① 列車指令員の 「抑止の判断」 (3)警報が鳴っている区間を確認する (4)抑止かどうかの判断をする ② 列車指令員の (5)列車位置を確認する 「抑止方法の計画」 (6)抑止方法を選ぶ 抑 止 手配 の 完 了 （ 個 別 ） 図２ ― ６参照 ⑩列車指令員の列 車整理 ⑪列車指令員の 「信号操作」 (25)列車指令員が列車整理の方法を構築する (26)信号（テコ）を操作する ③列車指令員の 「列車の選択」 (27)列車指令員が無線のボタンを押す ④列車運転士の 「無線にでる」 (28)列車運転士が無線を聞く (29)列車指令員が列車番号を指定する (30)列車運転士が無線を自列車に対してであると気づき，無線をとる ⑫列車指令員と列 (31)列車指令員が状況の伝達，列車運転士は状況を確認する 車運転士の「会話」 ⑬列車運転士の 「停止操作」 注） (2)警報の種類・意味を確認する (32)列車運転士が信号を確認する (33)列車運転士がブレーキ操作し，停止する 表中(1)～(33)は，図２－２及び図２－６の進展シーケンスにおける行動順序を示す ― ４９ ― 2.3.3 (1) リスク評価の手続きと結果 リスク評価の手続き 各状況パターンの評価階層モデル（表２－８～表２－１１）に基づき，各 階層毎に比較対を作成し，「どちらのタスクがどのくらい失敗しやすいか」を ５段階評定で求めるアンケート票を作成した．リスク評価は，評価者にアン ケート票を配布して実施した．その調査票を図２－９～図２－１４に示す． 評価者は，職務分析調査も担当した鉄道におけるヒューマンファクタ研究 者（安全心理や安全工学を専門とする）５名である（年齢 26～49 歳，経験年 数約１年４ヶ月～16 年）． なお，ここでのエラーに起因したタスク失敗の結果は全て同一の事故に至 ることを想定しているため，その被害も同一であると仮定している．よって， ここでの評価結果は，ヒューマンエラーの発生頻度についてのみ言及してい るが，結果的にはリスクの評価と等価である． ― ５０ ― 指令員の抑止操作や運転士の列車停止操作などのタスクでエラーが生じ 風による列車横転や架橋からの列車転落などの事故が起こる 異常気象（風）による列車横転や架橋からの列車転落の確率を考えるとき、 あなたは次の２つのタスクのうち、どちらが失敗しやすいと思いますか？ 失敗しやすいと思われるタスクに近い方の□の中に、×印を一つだけ付けて下さい。 か な り 失 敗 し や す い 失 敗 す る ど ち ら で も な い 失 敗 す る か な り 失 敗 し や す い 警報に気付いてから、抑止方法を 選択するまでのタスク 抑止区間内にいる列車を停止させるタスク 抑止区間寸前にいる駅通過列車を 停止させるタスク 警報に気付いてから、抑止方法を選択する までのタスク 警報に気付いてから、抑止方法を 選択するまでのタスク 抑止区間寸前にいる駅停止列車を再出発 させないためのタスク 抑止区間の手前にいる列車を、抑 止区間前で停止させるタスク 警報に気付いてから、抑止方法を選択する までのタスク 図２－９ 各パターンにおける場面（Situation）の一対比較票（一括） 警報が鳴り始めて、列車の位置を確認するまでの指令員の抑止操作や運転士の列車停止操作などのタスクで エラーが生じ、風による列車横転や架橋からの列車転落などの事故が起こる 異常気象（風）による列車横転や架橋からの列車転落の確率を考えるとき、 あなたは次の２つのタスクのうち、どちらが失敗しやすいと思いますか？ 失敗しやすいと思われるタスクに近い方の□の中に、×印を一つだけ付けて下さい。 か な り 失 敗 し や す い 失 敗 す る ど ち ら で も な い 失 敗 す る か な り 失 敗 し や す い 指令員の抑止の判断 指令員の抑止方法の計画 （指令員が警報に気づき、種類・意味、警報 区間を確認する。抑止か否かの判断をす （指令員が列車位置を確認し、抑止方法のﾊﾟﾀｰﾝを選 択する） 図２－１０ タスク①とタスク②の一対比較票（共通） ― ５１ ― 列車が抑止区間内におり、指令員の抑止操作や運転士の列車停止操作などのタスクで エラーが生じ、風による列車横転や架橋からの列車転落などの事故が起こる 列車が抑止区間内にいる場合を考えて下さい。 異常気象（風）による列車横転や架橋からの列車転落の確率を考えるとき、 あなたは次の２つのタスクのうち、どちらが失敗しやすいと思いますか？ 失敗しやすいと思われるタスクに近い方の□の中に、×印を一つだけ付けて下さい。 か な り 失 敗 し や す い 失 敗 す る ど ち ら で も な い 失 敗 す る か な り 失 敗 し や す い 指令員が列車の選択をするタスク 運転士が無線に出るタスク （無線のボタンを押し、列車番号を指定する） （運転士が無線を聞き、無線が自列車に対してで あると気づき、無線をとる） 指令員と運転士の会話 運転士の車両停止操作 （運転士が列車位置等の状況を説明し、両者で停 止に安全な場所を相談する。指令員が運転士に 停車位置を指示する） （運転士がブレーキ操作を行い列車を停止する） 運転士が無線に出るタスク 指令員と運転士の会話 （運転士が無線を聞き、無線が自列車に対してで あると気づき、無線をとる） （運転士が列車位置等の状況を説明し、両者で 停止に安全な場所を相談する。指令員が運転士 に停車位置を指示する） 運転士の車両停止操作 指令員が列車の選択をするタスク （運転士がブレーキ操作を行い列車を停止する） （無線のボタンを押し、列車番号を指定する） 運転士が無線に出るタスク 運転士の車両停止操作 （運転士が無線を聞き、無線が自列車に対してで あると気づき、無線をとる） （運転士がブレーキ操作を行い列車を停止する） 指令員が列車の選択をするタスク 指令員と運転士の会話 （無線のボタンを押し、列車番号を指定する） （運転士が列車位置等の状況を説明し、両者で 停止に安全な場所を相談する。指令員が運転士 に停車位置を指示する） 図２－１１ パターンⅠのタスク③④⑤⑥における一対比較票 ― ５２ ― 列車が抑止区間の寸前区間（駅構内を含む）におり、指令員の抑止操作や運転士の列車停止操作などのタスクで エラーが生じ、風による列車横転や架橋からの列車転落などの事故が起こる 列車が抑止区間の寸前区間にいる場合を考えて下さい。また、列車は、通過列車の場合を考えて下さい 異常気象（風）による列車横転や架橋からの列車転落の確率を考えるとき、 あなたは次の２つのタスクのうち、どちらが失敗しやすいと思いますか？ 失敗しやすいと思われるタスクに近い方の□の中に、×印を一つだけ付けて下さい。 か な り 失 敗 し や す い 失 敗 す る ど ち ら で も な い 失 敗 す る か な り 失 敗 し や す い 指令員と運転士の会話 運転士の車両停止操作 （指令員が列車位置を運転士に指示し、運 転士は位置の確認をする） （運転士が停止位置まで移動・ブレーキ操作を行 い列車を停止する） 運転士が無線に出るタスク 指令員が列車の選択をするタスク （運転士が無線を聞き、無線が自列車に対 してであると気づき、無線をとる） （無線のボタンを押し、列車番号を指定する） 指令員が列車の選択をするタスク 運転士の車両停止操作 （無線のボタンを押し、列車番号を指定す る） （運転士が停止位置まで移動・ブレーキ操作を行 い列車を停止する） 運転士が無線に出るタスク 指令員と運転士の会話 （運転士が無線を聞き、無線が自列車に対 してであると気づき、無線をとる） （指令員が列車位置を運転士に指示し、運転士 は位置の確認をする） 運転士の車両停止操作 運転士が無線に出るタスク （運転士が停止位置まで移動・ブレーキ操作 を行い列車を停止する） （運転士が無線を聞き、無線が自列車に対してで あると気づき、無線をとる） 指令員と運転士の会話 指令員が列車の選択をするタスク （指令員が列車位置を運転士に指示し、運 転士は位置の確認をする） （無線のボタンを押し、列車番号を指定する） 図２－１２ パターンⅡのタスク③④⑦⑥における一対比較票 ― ５３ ― 列車が抑止区間の寸前区間（駅構内を含む）におり、指令員の抑止操作や運転士の列車停止操作などのタスクで エラーが生じ、風による列車横転や架橋からの列車転落などの事故が起こる 列車が抑止区間の寸前区間にいる場合を考えて下さい。また、列車は、停止列車の場合を考えて下さい （一度、指令員が無線をかけた後、列車は、旅客扱いのため、駅で停止します） 異常気象（風）による列車横転や架橋からの列車転落の確率を考えるとき、 あなたは次の２つのタスクのうち、どちらが失敗しやすいと思いますか？ 失敗しやすいと思われるタスクに近い方の□の中に、×印を一つだけ付けて下さい。 か な り 失 敗 し や す い 失 敗 す る ど ち ら で も な い 失 敗 す る か な り 失 敗 し や す い 指令員と運転士の会話 運転士と無線が繋がる （運転士の停止の報告と指令員の確認。指 令員の状況説明とテコ操作。運転士の信号 確認と状況の確認） （指令員・運転士のどちらかが忘れずに無線をか ける。もう一方が無線をうけて、無線が繋がる） 図２－１３ パターンⅢのタスク⑧⑨における一対比較票 ― ５４ ― 列車が抑止区間より手前におり、指令員の抑止操作や運転士の列車停止操作などのタスクで エラーが生じ、風による列車横転や架橋からの列車転落などの事故が起こる 列車が抑止区間よりも手前にいる場合を考えて下さい 異常気象（風）による列車横転や架橋からの列車転落の確率を考えるとき、 あなたは次の２つのタスクのうち、どちらが失敗しやすいと思いますか？ 失敗しやすいと思われるタスクに近い方の□の中に、×印を一つだけ付けて下さい。 か な り 失 敗 し や す い 失 敗 す る ど ち ら で も な い 失 敗 す る か な り 失 敗 し や す い 指令員の列車整理 指令員の信号操作 （※エラー例「列車に抑止区間を越えた位置で停止さ せる」など、他列車へのエラー影響は考えない） （信号（テコ）を操作する） 指令員の列車選択 運転士が無線にでる （指令員が無線のボタンを押し、列車番号を指定す る） （運転士が無線を聞き、無線が自列車に対してであ ると気づき、無線をとる） 指令員と運転士の会話 運転士の車両停止操作 （指令員が運転士に状況を伝達し、運転士は状況の 確認をする） （運転士が信号現示（赤）を確認し、ブレーキ操作を 行い、車両を停止する） 指令員の信号操作 指令員の列車選択 （指令員が無線のボタンを押し、列車番号を指定す る） （信号（テコ）を操作する） 運転士が無線にでる 指令員と運転士の会話 （運転士が無線を聞き、無線が自列車に対してであ ると気づき、無線をとる） （指令員が運転士に状況を伝達し、運転士は状況の 確認をする） 運転士の車両停止操作 指令員の列車整理 （運転士が信号現示（赤）を確認し、ブレーキ操作を 行い、車両を停止する） （※エラー例「列車に抑止区間を越えた位置で停止さ せる」など、他列車へのエラー影響は考えない） 指令員と運転士の会話 指令員の信号操作 （指令員が運転士に状況を伝達し、運転士は状況の 確認をする） （信号（テコ）を操作する） 指令員の列車整理 運転士が無線にでる （※エラー例「列車に抑止区間を越えた位置で停止さ せる」など、他列車へのエラー影響は考えない） （運転士が無線を聞き、無線が自列車に対してであ ると気づき、無線をとる） 指令員の列車選択 運転士の車両停止操作 （指令員が無線のボタンを押し、列車番号を指定す る） （運転士が信号現示（赤）を確認し、ブレーキ操作を 行い、車両を停止する） 指令員の列車整理 指令員の列車選択 （※エラー例「列車に抑止区間を越えた位置で停止さ せる」など、他列車へのエラー影響は考えない） （指令員が無線のボタンを押し、列車番号を指定す る） 指令員の信号操作 運転士が無線にでる （信号（テコ）を操作する） （運転士が無線を聞き、無線が自列車に対してであ ると気づき、無線をとる） 指令員と運転士の会話 指令員の列車整理 （指令員が運転士に状況を伝達し、運転士は状況の 確認をする） （※エラー例「列車に抑止区間を越えた位置で停止さ せる」など、他列車へのエラー影響は考えない） 運転士が無線にでる 運転士の車両停止操作 （運転士が無線を聞き、無線が自列車に対してであ ると気づき、無線をとる） （運転士が信号現示（赤）を確認し、ブレーキ操作を 行い、車両を停止する） 指令員と運転士の会話 指令員の列車選択 （指令員が運転士に状況を伝達し、運転士は状況の 確認をする） （指令員が無線のボタンを押し、列車番号を指定す る） 運転士の車両停止操作 指令員の信号操作 （運転士が信号現示（赤）を確認し、ブレーキ操作を 行い、車両を停止する） （信号（テコ）を操作する） 図２－１４ パターンⅣのタスク⑩⑪③④⑫⑬における一対比較票 ― ５５ ― (2) 状況パターン毎のリスク評価の算出結果 各状況パターンにおけるタスクに対する失敗し易さの評定結果を算出した． その結果を表２－１２に示す．ここでは，タスクに対する客観的な失敗確率 が判明しているような較正タスクが無いため，失敗確率は重み値（相対比） として算出した．なお，一対比較行列の整合性を調べる指標の一つである整 合度の算出結果は 0.00～0.04 の範囲であり，許容できる結果であった（整合 度は，一致性が高いほど 0.00 に近づき，一般に 0.1 以下の値であれば問題が ないと言われている）． 対象としているタスクでは，どの状況パターンにおいても，“警報が鳴って から抑止行動の判断するまで”の２つのタスク，すなわちタスク①とタスク ②は共通であり，その失敗確率の比は「1.55」と共通である．そこで，この ２つのタスクを較正タスクとみなして，それぞれの状況パターンにおける各 タスクの失敗確率の相対比を算出した．タスク①の失敗確率の値を仮に c1 とした場合の算出結果を表２－１３に示す． この結果，次の２つの知見を得ることができた． a) 列車が抑止区間内あるいは直前の駅にいる状況（状況パターンⅠ～Ⅲ） では，列車位置の確認や停止位置の指示・確認といった列車指令員と 列車運転士のタスク（⑤⑦⑨）が失敗し易い． b) 列車が抑止の手前区間にいる場合（状況パターンⅣ）では，列車指令 員が抑止方法をどう判断するかのタスク（②）が失敗し易い． ― ５６ ― 表２－１２ 各状況パターンにおけるタスクの失敗し易さの評定結果 整合度 タスク① 列車指令員の「抑止の判断」 タスク② 列車指令員の「抑止方法の計画」 タスク③ 列車指令員の「列車の選択」 タスク④ 列車運転士の「無線にでる」 タスク⑤ 列車指令員と列車運転士の「会話」 タスク⑥ 列車運転士の「車両停止操作」 タスク⑦ 列車指令員の列車運転士の「会話」 タスク⑧ 「無線が繋がる」 タスク⑨ 列車指令員と列車運転士の「会話」 タスク⑩ 列車指令員の「列車整理」 タスク⑪ 列車指令員の「信号操作」 タスク⑫ 列車指令員と列車運転士の「会話」 タスク⑬ 列車運転士の「車両停止操作」 パターンⅠ 0.00～0.03 パターンⅡ 0.00～0.03 パターンⅢ 0.00～0.00 パターンⅣ 0.00～0.04 0.1350 0.0991 0.1550 0.1745 0.2094 0.1538 0.2405 0.2708 0.0773 0.0752 0.0676 0.1217 0.1866 0.0775 0.3420 0.1145 0.1515 0.3339 0.2845 0.3200 0.0587 0.2067 0.1077 0.0366 合計 ― ≒1.000 ５７ ― ≒1.000 ≒1.0000 ≒1.000 表２－１３ 各状況パターンにおけるタスクの失敗し易さの相対比 パターンⅠ タスク① 列車指令員の「抑止の判断」 タスク② 列車指令員の「抑止方法の計画」 タスク③ 列車指令員の「列車の選択」 タスク④ 列車運転士の「無線にでる」 タスク⑤ 列車指令員と列車運転士の「会話」 タスク⑥ 列車運転士の「車両停止操作」 タスク⑦ 列車指令員の列車運転士の「会話」 タスク⑧ 「無線が繋がる」 タスク⑨ 列車指令員と列車運転士の「会話」 タスク⑩ 列車指令員の「列車整理」 タスク⑪ 列車指令員の「信号操作」 タスク⑫ 列車指令員と列車運転士の「会話」 タスク⑬ 列車運転士の「車両停止操作」 パターンⅡ パターンⅢ パターンⅣ 1.00c1 1.55c1 0.57c1 0.76c1 0.39c1 0.90c1 1.88c1 0.44c1 2.53c1 0.85c1 1.53c1 3.37c1 1.84c1 2.06c1 0.34c1 1.18c1 0.62c1 0.21c1 合計 ― 7.40 ５８ 10.09 ― 6.45 4.90 (3) 状況パターン間を比較するための補正 各状況パターンの発生確率を考慮して，気象災害時の確実な運転規制（こ こでは規制区間での列車の抑止・徐行）といった作業課題内で，失敗し易い タスクの同定を行った． 各状況パターンの発生確率は，地域の運行状況（列車ダイヤ，快速・各駅 列車の割合，停車駅通過の発生率）によって異なる．しかし，ここでは便宜 的に，該当列車の位置状況や列車種別の条件を均等な確率で割り当てた（表 ２－１４参照）．なお，停車駅通過事故が生じた場合は抑止すべき列車の位置 が抑止区間内に進入することが想定される．ここでは仮の値として，停車駅 通過の発生率を p=10-3=0.001 として，その場合は，状況パターンⅢから状況 パターンⅠへ場面が移行することを考慮した． 表２－１４ 状況パターン毎の仮の発生確率 状況 パターン 列車の 位置状況 列車の位置 状況 に対する 仮の確率 （Ａ） Ⅰ 抑止 区間内 0.3333 共通 1.00 抑止区間 の直前の 駅 0.3333 駅通過 （快速列車） 駅停車 （各駅列車） 0.5 抑止の 手前区間 0.3333 共通 1.0 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 注） 列車種別 （快速・ 各駅） 列車種別 停車駅通過の仮の確 に対する 率 仮の確率 （Ｃ） （Ｂ） 0.5 Ａ×Ｂ×10-3 状況パターン の仮の発生率 （Ｄ） 0.3335 0.1667 Ａ×Ｂ×10-3 0.1665 0.3333 （Ｄ）＝（Ａ）×（Ｂ）±（Ｃ） 表２－１３の結果に各状況パターンの仮の発生確率（表２－１４）を乗じ た，失敗し易さの相対比を表２－１５に示す． この結果，全ての状況パターンを比較して，気象災害時の確実な運転規制 （ここでは規制区間での列車の抑止・徐行）といった作業課題内で失敗し易 ― ５９ ― いタスクは，既に列車が抑止区間にいることが確認された場合（状況パター ンⅠ）における列車指令員と列車運転士の「会話」（⑤）であることが分かっ た． すなわち，既に列車が抑止区間にいる場合には，その区間内の位置により， “直ちに停止すべきか”“早く区間を突破すべきか”を直ちに判断しなければ ならず，この意思決定のための会話行動が最も失敗し易いタスクであること が分かった． 表２－１５ 各パターンの状況発生確率を考慮した失敗確率の評定結果 パターンⅠ パターンⅡ パターンⅢ パターンⅣ 状況発生確率Ｄ 0.3335 0.1667 0.1665 0.3333 タスク① 列車指令員の「抑止の判断」 タスク② 列車指令員の「抑止方法の計画」 タスク③ 列車指令員の「列車の選択」 タスク④ 列車運転士の「無線にでる」 タスク⑤ 列車指令員と列車運転士の「会話」 タスク⑥ 列車運転士の車両停止操作 タスク⑦ 列車指令員の列車運転士の「会話」 タスク⑧ 無線が繋がる タスク⑨ 列車指令員と列車運転士の「会話」 タスク⑩ 列車指令員の列車整理 タスク⑪ 列車指令員の信号操作 タスク⑫ 列車指令員と列車運転士の「会話」 タスク⑬ 列車運転士の車両停止操作 合計 0.3335 0.1667 0.1665 0.3333 0.5169 0.2584 0.2581 0.5166 0.1901 0.1267 0.1300 0.3002 0.3134 0.1467 0.8438 0.2835 0.2551 0.5618 0.3064 0.3430 0.1133 0.3933 0.2066 0.0700 2.468 ― ６０ 1.682 ― 1.074 1.910 第２章の参考文献 [1] 坂田勝亮：一対比較法, pp.171-172.（市川伸一（編著）：心理学測定法への招待, サイエンス社）(1991) [2] 木下栄蔵：『ＡＨＰの理論と実際』, 日科技連. (2000) [3] 佐藤吉信：安全性とヒューマンファクタ, 日本信頼性学会『信頼性ハンドブッ ク』, 日科技連, p.333.(1997) [4] 中條武志・久米均：作業のフールプルーフ化に関する研究―フールプルーフの 原理―, 日本品質管理学会『品質』, Vol.14, No.2, pp.20-27.(1984) [5] 小野卓・鈴木和幸：フールプルーフの体系化とその適用, 電気通信大学大学院 情報システム学研究科シンポジウム, 第 10 回「信頼性とシステム安全学」予稿 集, pp.62-67. (2006) [6] British Standards Institution: BS EN50126, Railway applications ― The specification and demonstration of Reliability, Availability, Maintainability and Safety (RAMS), British Standards Institution. (1999) [7] （財）鉄道総合技術研究所：「鉄道安全データベース」 [8] （財）鉄道総合技術研究所：鉄道係員に関する安全指針整備のための調査研究 報告書（平成９年度運輸省委託研究）. (1998) [9] 内閣府（編）：『交通安全白書 ― 平成 14 年度』, 財務省印刷局, p.9. (2002) ６１ ― 第３章 ヒューマンファクタ分析 手法 本論文では，鉄道における安全マネジメントを支援するために，ヒューマン エラーのリスク評価手法（未然分析）とヒューマンファクタ分析（事後分析） を提案する．効果的な事故防止対策の検討のためには，ヒューマンエラーによ るリスクを評価し，その大きさによって合理的に検討を行うことが望ましい． また，リスク評価を実施するためには，評価の源泉データの内容が十分である 必要があり，これを支援する方法として，ヒューマンエラーに起因するトラブ ル事象について，エラーが事故に至る経緯や背景要因について分析するための 手法を提案する． 提案する手法は，鉄道の現場担当者が実施可能な定性的な事故分析手法であ り，分析すべき逸脱行為（ヒューマンエラー）を特定し，組織・管理要因まで 着目して背景要因を掘り下げ分析する手法である．ここでは，報告当時は適切 な分析手法が無かったインシデント事例と事故報告の報告例について，提案す る手法を用いて際分析した結果例により，分析手法の有効性について論じる． また，に，分析手法の意義や手順を獲得することが，職場の安全風土醸成の一 助になり得ることを試行的な調査結果により提示する． - ６２ - 3.1 提案するヒューマンファクタ分析手法の 手順内容 第１章で述べたように，鉄道関連組織ではヒューマンエラーに起因するトラ ブル事例について背景要因分析の実施要望が高いが，その実施は現場で担当し ており，事故やヒューマンファクタの専門家が調査分析する場合は限られてい る．また，その分析手法は体系的なものではなく，探索的な手法を用いている 場合が多いのが現状である．「なぜなぜ分析」[1]のような探索的な手法は特別 な技法や知識を必要とせず，手軽に活用できることが特徴であり，鉄道分野に おいても使用され始めている．しかし，対策ありきで偏った視点で「なぜなぜ 分析」を行えば，背景となる原因を網羅的に抽出できず，根本要因まで到達し 得ない．作業者の行動がヒューマンエラーとされるのは「予め期待した目標か ら逸脱した行動である」場合である．事故発生後には作業者の行動のみに注目 し易いが，「予め期待した目標とは何だったのか？」「何をもって逸脱したと 言われるのか？」の２つの視点で事象を整理すると，必ずしも作業者の行動だ けが問題であるとは限らない．他の関係者も同時に逸脱行動を行っている場合 もあれば，期待した目標そのものが無理な条件である場合もある．作業やシス テムを改善するのも人間であるため，関係者が納得できない的外れの対策の実 施は組織全体のモチベーションを低下させることに繋がり，それが新たな ヒューマンエラーの原因となりかねない．的外れの「なぜ？」「なぜ？」を繰り 返さないためには，「何を分析対象の問題事象とするか？」を予め的確にとらえ ておくことが重要である．このためには，背景要因を追究する前の段階に事故 事象の発生経緯を整理し，事故に至る過程で発生しているはずの複数の問題点 を顕在化する手法の導入が必要である． そこで，本論文では，３段階に分析手順を統括した手法として事故のヒュー マンファクタ分析手法を提案する．その手順内容を図３－１に示す． - ６３ - 実際に発生した 事故・トラブル 事前の想定 （あるべき事象） 作業計画 指示内容 発生までの経緯 事象の内容 発生後の処置 結果影響 第１段階：時系列対照分析 （逸脱行動（エラー）の特定） 表形式で整理＝工程（時間的経緯）×関係要素の状態 (PDCA cycle) (Human Factor model) 第２段階：背景要因の追究 逸脱行動の分類／多面的な視点／管理要因までの追究 （意識制御×行動表出） (Human Factor model) 第３段階：背景要因の整理と対策の検討・選択 分析結果 ヒューマンエラー エラー発生頻度減少策 （対策の必要性）の 発生防止策 エラー影響軽減策 関係者への説明 図３－１ ヒューマンファクタ分析の手続き概要 - ６４ - この手法は，第１段階では，誰のどのような行動が事故を引き起こす原因事 象となっているかを特定するため，「予め期待した目標とは何だったのか？」 と実際に誰が何をしたのかを照らし合わせ，そこにズレがあれば「逸脱行動」 として，ヒューマンエラーとする．この段階の分析を「時系列対照分析」と呼 ぶ．調査で判明した情報は全てこの「時系列対照分析」上に整理し，調査不十 分な点は再調査を行い，情報を収集する．次の第２段階では，第１段階で特定 した逸脱行動（ヒューマンエラー）について，それらの事象を発生させる背景 要因を推定する．ここでは推定で良いものとする．つまり，事実の確認の調査 は第１段階で，要因の推定は第２段階と目的を違えることとする．最後の第３ 段階では，対策の策定・選択のため，第１・２段階の結果を整理する． 以下には，各分析段階の手順内容を説明する． 3.1.1 第１段階：逸脱事象の解明 分析の第１段階では，誰のどのような行動が事故を引き起こす原因事象と なっているかを洗い出す． このための手法として他分野で改良実施されている「バリエーションツリー 分析」[2][3]があるが，記述形状が複雑なため鉄道現場での実施は困難であった． そのため，当初は，“事故時の事象の流れ”と“あるべき事象の流れ”の２情報 を照合させズレ（逸脱）を見つけ，真のエラーを簡便に抽出する方法[4]を用い た．しかし，異常時場面や車両や保安装置の保守作業では関係者や関係要素（装 置・道具）が多様に関係しており，最終的に分析した結果を本人に納得させる ためにも，当時の作業状況を客観的に整理して提示することが必要であった． そこで，“事故時の事象の流れ”について，ヒューマンファクタの説明モデル である M-SHELL モデル[2]（m-SHEL [5]，M-SHEL[3]）を参照して関係要素を 整理することとした（図３－２参照） ．このモデルは，関係者の行動（Liveware） の背景には，必ず指示や手順等の情報に関する要因（Software），機器・装置 - ６５ - や工具などの要因（Hardware），物理的な環境やその場の雰囲気といった要因 （Environment）及び対人関係の要因（Liveware）が多少なりとも影響しており， その「S」「H」「E」及び「L」といった背景要因も，さらに組織の安全マネジ メント（(m)Management）の影響を受けているとする考え方である．時系列対 照分析における「本来の取扱（ルール）」とは，事象発生時に作業者に与えられ ていた情報（S）であり，すなわち予め期待されていた目標や計画を示す．こ の分析では，図３－２のように，作業内容（S），作業者や確認者の行為（L）， 機器状態（H）といった関係要素の状態を時系列に記述し整理を行う． 工程 日時 本来の取扱(ルール) (S) 予め期待した目標 （指示内容） 本人 (L) 関係者 (LL) 機器 (H) 備考 （Ｍ） 逸脱 実際の関係者の 行動・状態 ズレ＝エラー 図３－２ 環境 (E) 時系列対照分析（第１段階）の書き方 ヒューマンファクタの説明モデルは M-SHELL モデル[2]（m-SHEL [5]， M-SHEL[3]）の他にも様々なものが提案されているが，当該モデル群は多面的 な視点を誘導するだけでなく，各要因の相互関係にも着目し，その不具合が ヒューマンエラーを発生させる原因であると考えるため，当該分析手続きで各 要素のズレを逸脱行動として着目する考え方に適している． 調査は，特に，誰が（Who），いつ（When），どこで（Where）,なぜ（Why）， どのようなやり方で（How），何をどうしたのか（What）といった５Ｗ１Ｈに 対する変動要因を調査する[6]（表３－１参照）．特に，列車運転士の作業場面 - ６６ - で調査すべき変動要因の例を表３－２に示す． 表３－１ 一般的な調査のポイント（５Ｗ１Ｈの変動要因） 内容（5W1H） 着眼点 変動要因・ズレの例 誰が（Who） 作業者・関係者等 実施した人（あるいはその状態）が変わっ た いつ（When） 時間・時期 どこで・どこに（Where） 場所 なぜ（Why） 目的と必要性 どのように 何にもとづいて（How） 方法と手順 何が，何を（What） 対象物 実施した時間が異なる 実施した手順の順序（タイミング）が異なる 実施した場所が異なる 操作した設備の部位が異なる 実施した目的が異なる 実施する必要がないことをする 実施した方法・手順が異なる 実施の際の基準・根拠が異なる 操作した機器が異なる 伝達した情報が異なる - ６７ - 表３－２ 列車運転士の作業場面での調査ポイント （変動要因や誘発要因の例） 分類 ・ 情報･手順に ・ 関する要因 ・ （Software） ・ ・ ・ 作業環境に ・ 関する要因 ・ (Environment) ・ ・ ・ 機器・設備に ・ 関する要因 ・ （Hardware） ・ ・ ・ ・ ・ ・ 列車運転士に ・ 関する要因 ・ （Liveware） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 関係者に関する ・ 要因 ・ （Liveware） ・ ・ ・ 条件例 信号現示の急な変化が発生 運転条件の変化（例：複数種類の車両編成を担当する） 確認箇所・方法の不統一 提示された情報の確実性が疑わしい ダイヤの乱れ 回復可能と予測できる程度の遅延の発生・早発の発生 予想外に，余計な間があいた状態 気象不良・気象異常による制限の発生 駅構内の改良後・いつもと異なるホーム上の状況（旅客・駅員の動き） 夜間（目標等の視認性が悪い） 故障の疑いがある機器（機器の信頼性が低い）・機器故障の発生 ブレーキの利きが悪い（空転・滑走の発生・懸念） ブレーキの効きが良い（過信させる） 視認性の悪い目標物・標識・目標・目印の変化 体調不良・風邪薬等の服用・睡眠不足 過度のストレス・不安症（心配事）・健康感が低い 覚醒レベルが低い（意識迂回／疲労・眠気・睡眠不足） 覚醒レベルが高い（パニック、焦り） 速度感覚・距離感の不足 職務経験・事故経験の不足 憶測する・意識的な作業をしていない 家庭や職場に心配事がある 余裕がある・余計なことをする・余計なこだわりを持つ 必要な操作の実施に対して意識が低い（省略・不確実さ） 自分の運転で遅延が発生していることによる焦り／回復を急ぐ 自分自身がエラーしたことによるパニック・動揺（操作の遅れ） 慣れない場面での低頻度作業に対する抵抗感（操作の遅れ） 関係者がエラーを発生させている状況 関係者が，独自に防止手配をしない・遅れる（依存している） 関係者が事故発生箇所を確認しない・間違えて報告する 関係者が乗客の安全確認をしない・間違えて報告する ホーム上の駅員の動きがいつもと違う ホーム上の旅客の動きがいつもと違う 問い合わせをする旅客が多い - ６８ - 時系列の分析範囲は，ＰＤＣＡサイクルに従うものとする（表３－３参照）． 指示内容や計画内容といった作業条件にヒューマンエラーを発生させる問題は なかったかということから，ヒューマンエラーの検出の仕組みや発生したエ ラーの影響を拡大させる条件等についての問題点といった事故の発生に対する 影響までを分析対象とする．ＰＤＣＡサイクルは，組織や作業の質を改善する ためのマネジメント方法である．作業者の行動（Do）の結果が適切であるため には，その前段階である計画・指示（Plan）が適切である必要があり，これを 改善するためにはさらに前段階である点検・確認や記録方法（Check）やトラ ブル発生時の処置方法（Action）が重要なプロセスである．こうしたプロセス が常に継続される状態こそが目指すべきマネジメントのあり方であり，2006 年 に国土交通省が定めた「安全管理規程に係るガイドライン」においても，安全 マネジメント態勢のポイントとして「経営トップのリーダシップにＰＤＣＡサ イクルの明示化と実現」が求められている[7]．また，他分野などでは，この段 階で因果関係をツリー構造などで表現する場合も多い．調査の段階で因果関係 を予め検討しておくことは，確かに対策策定上は効率的な利点がある，しかし その反面，因果関係が明確な表面的な事象に着目しすぎるという短所も併せ持 つ．また，本手法は現場担当者向けのものであり，最初の段階から偏りなく因 果関係を検討することは困難である．このため，あえて，本手法では，関係事 象のありのままの状態を最初の段階で一旦整理することとした． 本手法は，ヒューマンエラーに起因する事故が発生した後にその調査情報を 整理するための分析手法であるが，この分析手法を用いて従来行われてきた事 故分析結果について再整理してみると，今まで見逃されてきた課題を明らかに することも可能である．特に，作業者や運転係員がヒューマンエラーとされる 逸脱行動をした後に「被害が拡大しないように適切な処置をしていたか？」と いった事柄（サバイバルファクター）については調査不足であることが多く， その原因としてそもそも事後に何をすべきかの指示（S）そのものが検討・実 施不足なことが多い．こうした点は，安全マネジメント上の重要な課題であり， - ６９ - ＰＤＣＡサイクルに基づいた時系列対照分析を行う本手法を用いることによっ て把握しやすくなる． 表３－３ ＰＤＣＡサイクルに対応して調査・記述すべき一般的内容 ＰＤＣＡサイクルの ステップ[8] Ａ 再発防止策 未然防止策 Ｐ 目的・職責の理解 プロセス標準 Ｄ 教育・トレーニング 作業の実施 Ｃ 確認 点検 検査 Ａ 応急対策 3.1.2 調査・記述すべき内容の例 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ヒューマンエラー防止対策の内容の的確性 ヒューマンエラー防止対策の進捗状況 類似作業に対する対策の水平展開 トラブル関連情報の記録・共有化 作業計画 人員体制・指導内容 作業環境・機器類の状態 手順書類の整備 作業指示の内容・タイミング 管理者のリーダシップ（率先垂範・気遣い） 作業者の動機付け 行動内容 エラーの自己点検（確認）， W チェック体制 点検項目（チェックリスト） 記録方法 報告方法 トラブル対応方法 第２段階：背景要因の追究 分析の第２段階では，「時系列対照分析」で抽出された事故へ連鎖している逸 脱行動（ヒューマンエラー）について，これらの事象を発生させる原因（背景 要因）を分析する． ただし，やみくもに「なぜ？」「なぜ？」を繰り返しても根本的な原因への到 達は難しい．的確な分析のためには，「原因と結果の因果関係が正しいか？」 - ７０ - 「無理な条件はないか？」「網羅的に分析できているか？」の確認が必要である． また，ヒューマンエラーの背景要因の分析では，その発生メカニズム上の特徴 をふまえると同時に，背後の誘発要因について多面的な視点で，管理要因まで 深く追究することが必要である． 以下には，その方法について説明する． (1) ヒューマンエラーの特徴 ヒューマンエラーが発生するメカニズムによりその特徴を分類する方法に は様々な考え方がある[9]-[12]が，ここでは，「意識制御の有無」と「行動表 出の有無」の２視点により逸脱行動を４つに分類する（図３－３）． 行 動 有 り 錯誤 （やり間違い） 意識制御無し（自動的） 失念 （飛ばし・抜け） 図３－３ 違反 （余計な行動） 意識制御有り（自発的） 違反 （手抜き） 行 動 無 し 分析におけるヒューマンエラーの特徴分類 「意識制御の有無」は行動時の覚醒水準によるため，生理学的な計測がで - ７１ - きないトラブル事後の把握は困難である．そのため，当事者が意識的に行為 を選択判断せず，行動が自動的に生起された状態（非意図的行為，非自発的 行為，突発的行為あるいは副次的行為）はおおよそ無意識的な状態であると する．ぼんやりした場合と焦って興奮した場合との両極端な場面も，意識制 御が不十分な場面としては同じとみなす．これらの場合は周囲の状況や行動 対象に対しての注意力は最小限であり，後から行動の理由を求められても， 「うっかりした」程度しか答えられないことが多い．一方，「面倒だったので」 とか「良かれと思って」等の理由が明確な場合は，意識的に行為を選択・判 断している状態とする．なお，当事者にとっては善意でも，作業システム上 は問題である場合を違反（不安全行動）と呼ぶ（ただし，作業者がもつ意図 は原則的に当事者にとっては善意である場合のみを分析で扱い，戦争や破壊 行為といった悪意に基づくものは分析対象としていない）． 「行動表出の有無」による分類は，逸脱行動が「求められた行為（正しい 行為）とは別の行為（commission error）」か「行為の実施そのものを行わな い（omission error）」のいずれかに分類する． ただし，分類困難な場合もある．例えば，「（確認すべき情報を）確認しな い」という逸脱行動に対して，関係者は当初「うっかり忘れました」と供述 した場合は，無意識（自動的）で行動が無いとして「失念（飛ばし，抜け）」 と分類できる．しかし，「いつでも発生し易いのか？」を問いかけてみると， 「この時，話しかけられて，ついうっかり」と続く場合もあれば，「いつも覚 えていなくて，やっていません」と続く場合もある（図３－４参照）．前者 の場合は，そのまま「失念（飛ばし，抜け）」となり，後者の場合は普段から 意識的にやるべき確認をしていなかったとして「違反（手抜き）」と分類し， その理由をさらに問いかけ「記号だと覚え難いから」「短時間では覚え難いか ら」「そもそも覚えるのが苦手なので」等の理由を聞き出す． 一方，無意識の行動は SRK モデル[9]の“Skill Base”に対応するため，情報 処理段階と SRK モデルを対応させた一般モデルである GEMS モデル（Generic Error-Modeling System）[10]と対応させると知覚や行動段階におけるヒューマ - ７２ - ンエラーの発生と対応付けられ，ATS（Action Trigger Schema System）モデル [11]を 活 用 し て 詳 細 な 分 析 も 可 能 で あ る ． ま た ， 意 識 的 な 行 動 は SLM （Step-Ladder-Model）[12]等を用いて詳細な分析も可能である．ただし，こ うした詳細モデルは専門的なものであり，鉄道事業者の現場レベルでの分析 の実施上，実用的ではない．よって，実務上有用な最低限のレベルとして， 「意識制御の有無」の分類までを本手法の実施範囲とした． 固有の理由 がなければ いつも意識的だった 関係者Ａ（Ｌ) 関係者Ａがうっかり 確認を 忘れる（失念（飛ばし・抜け） 事象発生時 固有の理由 相手がある行動は 主体を変えて 考えてみる 関係者Ａ（Ｌ） 関係者Ａ（Ｌ） 確認しようとしたところ、ちょうど 関係者Ｂに話しかけられる いつも やっていない （違反（手抜き） 関係者Ｂ（ＬＬ） L1遮 断器 の作 業が 気に なったため 関係者Ｂが作業の順序について 関係者Ａに問合せを行う 関係者Ｂ（Ｌ） 指導者（ＬＬ） マニュアル（Ｓ） 関係者Ｂ（Ｌ） 指導者が、作業前に 明確な指示をしない 作業の順序まで マニュアルに明記されていない 指導者（ＬＬ） 指導者（Ｌ） 関係者Ｂ（Ｌ） 管理（Ｍ） 指導者は、関係者Ｂが 理解していると思った 作業順序をマニュアルに 明記していない どの機器に確認が 必要か覚えていない 背景要因を 多面的に考える 関係者Ａ（Ｌ） 確認しなくても 大丈夫と思っている 機器（Ｈ） 情報（Ｓ） 手順（Ｓ） 似たような形状の 機器が多い 機器名称が 記号なので覚え難い 覚えるまでの 時間が足りない 関係者Ｂは 作業順序の理解が不十分 不十分 関係者Ａ(L) その状態が作りこまれ た背景をさらに考える 管理（Ｍ） 誰がどんな指導を受けているか 把握管理していない 図３－４ (2) 背景要因分析の例（一部抜粋） 多面的視点と管理要因までの到達 分析対象としたヒューマンエラーの発生には，多くの場合，一つではなく 複数の要因が関与している．このため，分析では，要因追究の視点を多面的 - ７３ - にする必要がある．背景要因を広く・深くとらえるためには，時系列対照分 析の際と同様，ヒューマンファクタモデルを参照する． 分析すべき対象は，時系列対照分析で抽出された逸脱事象である．そこで， 逸脱事象を一番上に記述し，その特徴を考えながら，これを誘発する背景要 因を想定する．原因を掘下げていく手続きから，矢印を下方向へと伸ばして いく（図３－４および図３－５参照）．そして，背景要因の追求は終わりの ない延々と続く作業に思えるが，管理要因（M）に行きつくまで「なぜなぜ 分析」を繰り返すことが到達点の目安（Stop Rule）である（図３－６参照）． 管理の要因に至るまで「なぜ？」「なぜ？」と繰り返していると，たいてい その過程では職場で対策を実施すべき様々な要因が洗い出されている． 分析時には，必ず要因の分類記号（「L」「S」「H」「E」「M」）を記述し，視 点が広くなっているか，管理要因まで到達できているかを確認することが重 要である．また，分析作業を複数人で討議によって行うことにより，分析者 の視点が増え，多視点となり易い． 図３－５ 背景要因の分析の記述方法 - ７４ - 作業者Ｌの逸脱（エラー） 作業者Ｌ 機器・道具Ｈ 環境Ｅ 機器・道具Ｈ 環境Ｅ 手順・情報Ｓ 手順・情報Ｓ 機器・道具Ｈ 環境Ｅ 手順・情報Ｓ 指示者Ｌ 確認者Ｌ 手順・情報の管理Ｍ 作業環境の管理Ｍ 機器・道具類の管理Ｍ 図３－６ 3.1.3 背景要因の分析の到達イメージ 第３段階：対策の整理と選択 最後に，「時系列対照分析」や「なぜなぜ分析」の実施結果を図３－７のよう に整理する．その結果，１つの事故に至る事象の流れには複数のエラー（逸脱 行動）があり，さらにその背景要因には多様な問題点が潜んでいることが理解 できる．そして，現在あるリソース（人員，設備，資金）を有効に使い，安全 性向上に向けたマネジメントをより合理的に行うためには，対策を実施するこ とにより期待されるヒューマンエラーに起因する事故の危険性の軽減効果を想 定しておくべきである． - ７５ - 視点 逸脱① 問題点 逸脱② 逸脱③ 対策 関係 者 （Ｌ） 手順 （Ｓ） 是 正 機器 処 （H） 置 環境 （E） 人間 関係 （ＬＬ） 予 防 管理 処 （M） 置 図３－７ 背景要因の整理と対策の検討シート 一般に，危険性はリスクという考え方で表される．リスクとは「望ましくな い事象として何が起きるか？」「どの程度起きるか？」「その被害はどの程度 か？」の疑問に答える尺度である[12]（図３－８）． ここで「望ましくない事象」とは「ヒューマンエラーに起因する事故」であ る．どのようなヒューマンエラーが発生するかは，そもそもどのような作業を 求めるかによって決定される．例えば，メンテナンス周期を延伸すれば，作業 者がメンテナンス作業を行う機会が減る．また，運行管理の自動化は常時監視・ リアルタイム制御を可能にし，人間作業の負担を軽減する．こうした機器設計 や作業計画の見直しにより，人間の行為が介在しないシステムづくりが可能で あれば，それをまず優先して検討すべきである．（ただし，運行管理の自動化は 計画入力作業やシステム・ダウン時のトラブル対応といった異なる質の作業を 要する．機械化・自動化によって作業における人間行動の役割が変わる場合に は，その作業条件において別のリスクが発生しないか，十分な検討を行うこと - ７６ - が必要である）． 一方，リスク量を減らす方向での対策検討もある．ヒューマンエラーが発生 する確率を可能な限り小さくしたり，あるいは，万が一ヒューマンエラーが発 生しても事故に直結させない等して影響を軽減したりする対策である．ただし， たとえエラー行動そのものの発生が事故の発生には直接影響しない場合でも， エラーしたことで焦り，別の行動を引き起こし事故に至るという想定も考えら れる．エラーが発生する確率を限りなくゼロに近づける努力は必要だが，エラー が発生した場合は事故やトラブルに繋がるリスクが残存するため，その影響が 限りなく小さくなるよう，影響の拡大を抑制する方策も事前に検討しておくべ きである．すなわち，リスク量を減らすには発生頻度か被害影響の程度のどち らか一方の対策で良いことにはなるが，複数の対策を組み合わせた複合的な対 策によって，ヒューマンエラーに起因する事故の防止に取り組むことが重要で ある． また，対策は，より根本的な要因に対して実施すべきである．ここで「根本 的な」とは「工程の上流の問題点を是正する」と「共通の問題点を是正する」 の２つの意味がある．「時系列対照分析」の表では，ＰＤＣＡサイクルに従い情 報を整理するが，工程の上位にある逸脱事象に対してより確実な防止対策が実 施できないかを検討すべきである．安全風土のような，長期的に職場に潜在化 している問題に手を打つことが可能であれば，まだエラーが顕在化していない 作業に対しても対策を講ずる波及効果があり，トラブルの未然防止に繋がる． さらに，どんな対策を選択しても，同時に，正しいヒューマンファクタ分析 の内容を関係者に理解させることが最も重要である．改善策の内容がいくら素 晴らしくても，想定外のトラブルが新たに発生してしまう可能性を低減するた めには，対策内容の理解（KNOW WHAT）と共に，対策の必要性（KNOW WHY） の理解が不可欠である． - ７７ - 対応する対策 リスク 望ましくない事象として 何が起きるか？ 発生頻度 被害影響の 程度 要求する作業を変える 質を変える 量を減らす ヒューマンエラーが 発生しても 事故に直結させない ヒューマンエラーの 発生確率を減らす 組合せ 図３－８ 対策（リスク軽減策）の考え方 3.2 インシデント事例に対するヒューマンファ クタ分析の例 分析事例として，出発信号機の取扱誤りで遅延が発生したインシデント事例 をもとに分析の流れを例示する（表３－４参照） ． 一般に，当該事例のような出発信号機の取扱誤りといった列車運転士の ヒューマンエラーに対する対策としては，列車運転士に対する「信号確認の基 本動作を確実に行うよう指導」あるいは「信号確認の重要性を指導」等が挙げ られるが，こうした対策で十分かどうかについて，事例を提案する分析手法で 再分析することによって検証を行う． - ７８ - 表３－４ 事故件名 発生日時 影響 ： ○○線△△駅出発信号冒進インシデント 死傷者 ： 199Y 年 MM 月 DD 日 19 時 00 分（晴れ） ： 死亡（0 名），重傷（0 名），軽傷（0 名） 本線支障 ： 遅延 5 分 ： 列車運転士による出発信号機の取扱誤り 原因 ： 概況 今後の対策 (1) インシデントの発生概況 列車運転士は，運転士知らせ灯の点灯③を確認し，発車時刻の確 認後，駅構内の出発信号機を確認したところ，進行現示を見て①， 運転を開始した．その後，隣接線に停車中の貨物列車が並行して 動き出したため疑問に思いながら出発信号機を確認したところ， 自列車の出発信号機が停止現示であることに気づいた．このため， 慌てて非常停止手配を行い，約 50m 走行して停止した． 停車後，列車運転士は，ブザー合図で車掌を呼び出し，車内電 話で「出発信号機が赤に変わった②」と連絡し，車内放送と運転指 令員への連絡を打ち合わせた．運転指令員は「そのまま信号の現 示に従って待って下さい」と指示した．列車運転士が，出発信号 機の現示が『赤』から『黄』に変わったのを認め，運転指令員に 連絡した．運転指令員はこれを受け，運転再開を指示，列車は 5 分遅れで駅を出発した． ：列車運転士に対する「信号確認の基本動作を確実に行うよう指導」 列車運転士に対する「信号確認の重要性を指導」 時系列対照分析による逸脱事象の解明 分析の第１段階として時系列対照分析を行う． 当該事例では，運転士本人は「出発信号機を確認したところ，進行表示を 見て」（表３－４の下線①を参照）と供述しており，非常停止後も「出発信 号機が赤に変わった」（表３－４の下線②を参照）と思い込んでいるため，列 車運転士自身にそのヒューマンエラーの理由を質問しても明快な回答は得ら れない．よって，時系列対照分析により，当時の作業状況を客観的に整理す ることが必要である．表３－４の概要情報を整理した結果を表３－５に示す． しかし，事故概況の記述内容をそのまま記述し直しても，調査そのものが不 十分な場合もある．当該事例の場合も，時系列対照分析の結果をもとにして， - ７９ - 再調査が必要である． 表３－５ 時間 （E） 本線 信号機 （H） 停止 インシデントの概況情報による時系列対照分析の結果 副本線 信号機 （H） 停止 貨物列車 （H） 列車運転士 （L） 車掌 （L） 列車指令員 （L） （A） 停止 19:00 進行現示 停止 出発 （B） 出発 停止 （Ｃ） 注意 運転士知らせ灯を確認 発車時刻を確認 進行現示の確認 運転開始 貨物列車が動き出したのに疑問 に思う 信号の停止現示確認 非常停止手配 （50ｍオーバー） 車掌をブザー合図で呼出し 車内放送と運転指令員への連絡を打合せる 黄色に変化したのを確認 指令に連絡 19:08 連絡受ける 運転士に 運転再開を指示 発車（５分遅れ） ヒューマンエラーの分析には，とかくエラーの当事者がその事象を発生さ せていると考えがちであり，そのエラーの責任は誰にあるのかという犯人探 しに陥る傾向にある．このような視点でｎ分析では，犯人探しとその物的証 拠を集めることに焦点が絞られてしまい，十分な調査分析とはならない．調 査分析が十分でなければ，有効な対策を引き出すことも困難になり，しいて は同じエラーを再発させることにもなりかねない．当該事例については，事 故概況の登場する要素（人，物）は，「列車運転士」だけではなく，「自列車」 「貨物列車」「運転指令員」もある．「自列車」と「貨物列車」が駅に停止で きたということは，当該駅の構内信号機は「本線信号機」と「副本線信号機」 - ８０ - の少なくとも２種が存在している．また， 「運転知らせ灯が点灯した」（表３ －４の下線③を参照）ことから，ワンマン運転ではなく同乗車掌が存在して いる．そこで，「本線信号機」「副本線信号機」「貨物列車」「列車運転士」「車 掌」「列車指令員」の６つを関係要素として表の横に配置する．つまり，この インシデント事例については，主に表３－６に示す３点について調査不足で ある． 表３－６ 調査すべき点 インシデント概況で再調査すべき主な内容 表３－５の 該当箇所 列車運転士の行動の きっかけ（トリガー） となる，車掌の行動 （Ａ） 本線・副本線信号機 の現示のあり方 （Ｂ） エラー後や事故発生 後の状況 （Ｃ） 理由 列車運転士の行動のトリガーとなる「運転士知らせ灯」の点灯 は，車掌によるドア「閉」の操作に起因している．しかし，車掌 のドア「閉」操作の前に，車掌自身が時刻確認や出発信号機の進 行現示を確認する手続きを実施していたのか，否かが，事故概況 では不明である． 列車運転士は，進行現示を確認し，その後，停止現示に変化し たと考えている．しかし，その後，貨物列車が出発しているとい う事実から，最初に見た進行現示は貨物列車に対する信号現示 だったと考えるのが自然である．つまり，列車運転士が認識した 信号の変化は，現示内容ではなく，視認の対象の変化であること が推定される．これは当時の信号現示データを調べてみれば客観 的事実として判明するものである．さらに，認識の誤り（つりこ まれエラー）が発生し易い建植位置かも含めて，駅構内の信号機 に関する客観的な事実が不明である． 事象によっては，係員のミスそのものよりも，発生後の取扱に 誤りが見られる場合がある．非常停止手配の後の車掌や指令員と のやり取りを調べ，問題はないか確認しておくべきである． 以上の調査不足の調査不足の点について，現場で関係者にヒヤリング調査 を行い，その結果を時系列対照分析で再度整理しなおす．その結果を表３－ ７に示す． 調査の結果，当該インシデントでは非常手配の後の手続きに問題は見られ なかった．しかし，非常手配をした原因をさかのぼると，「自列車（本線） の信号が現示変化していないのに起動（ノッチ投入）した」こと，そして， - ８１ - その原因は「自列車（本線）が停止現示，副本線が進行現示の状態で列車運 転士が『下り本線出発進行』と喚呼した」こと（逸脱行動①とする）であり， 同様に「自列車（本線）が停止現示，副本線が進行現示の状態で，車掌が進 行現示を確認し，ドアを『閉』扱いにした」こと（逸脱行動②とする）の２ つが逸脱であることが分かった．さらに，備考欄に記述されているように， 「自列車（本線）が停止現示，副本線が進行現示の状態」そのものを作り出 した原因として「副本線列車は別線区で発生した保安装置故障の影響により， ４時間遅れて到着し，発車時刻が本線列車と同時刻になった」ことが挙げら れる． - ８２ - 表３－７ 本線信号 副本線信号 副本線列車 （Ｈ） （Ｈ） （Ｈ） 車内 （H，E） 19：00 停止 19：01 副本線に 進入 進行 停止 ―８３－ 停止 19：02 19：03 予定時刻 運転士知らせ 灯が点灯 出発 約 15km/h 約 50m 走行 インシデントに対する再調査後の時系列対照分析の結果 本線運転士 （L） 運転台の整備 発車時刻を待つ 「発車まで 3 分」喚呼 ２つの出発信号機を注視 「発車まで 2 分」喚呼 ２つの出発信号機を注視 「停止」「停止」 「発車まで 1 分」喚呼 本線車掌 （L） 「下り本線出発進行」喚呼 進行現示確認 運転区 （L） 指令 （L） 乗務員に別列車の遅延（発車時刻が同じ）を 伝えていない 並列された信号機のうち，まっ直ぐ 見える信号機は副本線であり，左側の 本線信号機は支障物で見え難いため にあえてレピータが２個設置されて いることについて，車掌は理解してい た． 車掌は，信号の冠名までは喚呼して いなかった． 信号機が見えない場合は，リピータ の確認を確実に行うよう指導してき た． ドア「閉」 “おかしい”と思う 出発信号機が赤に変化したと思う 停止 ブザー合図で車掌呼出し 車掌に連絡「出発信号機が赤になった」 連絡受け 車内放送と指令への連絡を打ち合わせ 指令から連絡受け 指令に連絡「定時に発車したところ，突然，下 り本線の出発信号機が赤になったので停止して います」 本線の出発信号機を見る 車内放送 「指令に連絡す るため，少し待っ て下さい」 指令に連絡 「詳しい状況を教えて下さい」 「そのまま信号の現示に従って 待っていて下さい」 注意 進行 指令に連絡「下り本線の出発信号機が赤から黄，黄から青に変わ りました．発車してもよろしいですか」 「車掌と打ち合わせ後，発車して下さい」 逸脱 副本線列車は別線区で発生した保 安装置故障の影響により，４時間遅れ で到着し，発車時刻が本線列車と同時 刻になった． 運転士は，発車時刻になっても本線 出発信号機がなかなか変化しないと 思った 「副本線が進行現示」は，運転士に とっては初めての経験だった 逆転ハンドルを「前進」に位置する 運転士知らせ灯を指差し， 「点灯，発車」「出発進行」喚呼 ダイヤ札を触指 時計目視「時刻よし」喚呼 1 ノッチ投入 ２,３秒後，ノッチオフ 窓から顔を出し後方確認 座って，ノッチ緩解を確認 ノッチ投入 貨物列車が動き出したのに気づく マスコンから手を離しノッチオフ 下り本線の信号機を見る 非常停止手配 運転区長に連絡 「下り本線の出発信号機が赤になった」 備考（M） ① ② (2) 逸脱①に対する背景要因分析 ヒューマンファクタ分析の第２段階として，ヒューマンエラーとされる列 車運転士と車掌の逸脱行動について，それぞれの背景要因を分析する． まず，逸脱行動①として，列車運転士の行動である「自列車（本線）が停 止現示，副本線が進行現示の状態で列車運転士が『下り本線出発進行』と喚 呼した」について背景要因を分析する． 列車運転士の信号現示に対する確認喚呼は普段から慣れている作業である ため，焦燥反応を発生させる特有の原因がない場合は無意識・自動的に行動 したと考えるのが自然である．また，事故概況（表３－４参照）に記述され ていたように，列車運転士はその後もこの時点で別の信号機を見ていたこと に気づいていない．このため，この列車運転士の行動は，意識的に行為を選 択判断していない状態である．信号確認（喚呼）という行為自体は実施して いることから，エラーの種類としては，「錯誤（やり間違い）」に該当する（図 ３－３参照）． 人間行動の誘発要因には外的要因と内的要因がある．「錯誤（やり間違え）」 の原因は，外的要因としては「複数ある」「新しいもの（慣れていないものが） が混在する」「似ている」等の間違え易い対象であったことや，「違う部分に 気づかない」「間違いにすぐに気づかない」といった人間特性が挙げられる [14]．例えば，「本線信号機と副本線信号機の２つの信号機が並列に建植され ている」という設備面の要因（Hardware）は，線区の地形上理由でやむを得 ない場合が多いが，改善できない理由は何か，設備の管理（Management）に 問題を追究する．また，列車運転士が「副本線が進行現示の可能性がること を知らない」理由について，列車運転士の経験や他の関係者からの情報提供 の在り方を追究する．さらに，列車運転士が「普段と違うのに確認しない」 理由について，指導内容や行為に対する褒賞・代償の問題を追及する．「確認 のメリット」と「確認しないデメリット」が何か，またその内容は分かり易 いかといったことが問題となる．確認行動が，他の関係者に手間をかける， ― ８４ ― 確認手段に不具合がある（線区の地形上により無線がつながり難い環境）等 の問題を追究する． 以上のように背景要因を追究した考え方を図３－９に示す．このように， １つの逸脱（エラー）の背景要因には様々な原因が想定される． 図３－９ 逸脱行動①の背景要因の分析 ― ８５ ― (3) 逸脱②についての背景要因分析 同乗する車掌が「自列車（本線）が停止現示，副本線が進行現示の状態で， 車掌が進行現示を確認し，ドアを『閉』扱いにした」について背景要因を分 析する． 車掌の信号現示の確認およびドア扱いは普段から慣れている作業である ため，焦燥反応を発生させる特有の原因がない場合は，無意識・自動的に行 動したと考えるのが自然である．よって，この行動も「錯誤（やり間違い）」 に該当する（図３－３参照）．この場合も，外的要因として，駅の構造上，本 来確認すべき信号機は見えず，代わりのレピータ（信号機と連動した出発反 応標識）を確認すべき環境や見易い信号機が別にあるといった設備面の要因 （Hardware）が挙げられる．その一方，見易い信号機が本来の信号機とは別 のものであることに気づかない理由として，車掌が「信号の冠名を喚呼しな い」という原因（Liveware）が挙げられる．指差喚呼は，基本動作として求 められている行動であり，やっていなければそれはヒューマンエラーに該当 する．つまり，ヒューマンエラーの背景要因として，関係者の別のヒューマ ンエラーが関係している．特に，意識せず自動的に行った行動によるヒュー マンエラーは，その発生を軽減すべく対策の一つとして指差喚呼などの確認 行動を意識的に行うよう指導されていることが多い．こうした対策は，意識 的な行動を促す為にあえて手順を増やしているものであり，その目的（効用） を理解していないと手間を負担に感じ，“めんどうになって”などの理由で， 手順を抜かし易い．こうした理由で手順を抜かすことは，単なるうっかりし た行動とは異なり，不安全行動であり，「違反（手抜き）」に分類される．指 示された指差喚呼を行わない理由，「指差喚呼をするメリット」と「指差喚呼 をしないデメリット」が分かり難いということが考えられる．以上のように 背景要因を追究した考え方を図３－１０に示す． ― ８６ ― 図３－１０ (4) 逸脱行動②の背景要因の分析 背景要因の整理と対策の検討 背景要因が広く・深く，分析されていれば，これに対応する対策も数多く 検討されるため，整理が必要である．これまでに出た背景要因とこれに導か れる対策案を表３－８に示す． ― ８７ ― 一般に，当該事例のような出発信号機の取扱誤りといった列車運転士の ヒューマンエラーに対する対策としては，列車運転士に対する「信号確認の 基本動作を確実に行うよう指導」あるいは「信号確認の重要性を指導」等が 挙げられるが，再分析した結果，是正処置から未然処置までの 16 件の検討す べき対策案が得られる結果となった． 表３－８ インシデント事例の背景要因の整理と対策 主な問題点 逸脱① 逸脱② （列車運転士） （車掌） 対策案 ・副本線が同時刻に進行になる非定例場面で あることを ・知らされていない Ｓ ・確認・連絡に手間が ・基 本 動 作 の メ リ ッ かかる ト・デメリットが不 ・未 確 認 の 危 険 性 が 明瞭 不明瞭 ・２つの信号機が並列に建植 Ｈ 是 正 処 Ｅ 置 Ｌ ＬＬ 予 防 Ｍ 処 置 対策①要注意信号機の箇所では，出発時間を競合させない 対策②車掌や運転士の点呼時あるいは列車停止中に，必ず 乗務員に情報提供を行う 対策③無線の改良（連絡無線の信頼性向上） 対策④：車掌に対する添乗指導の回数増加 対策⑤当該線区における信号機の建植位置の見直し （対策③） ・信号が見えない（見 対策⑥曲線区間では駅を設置しない ・通 信 設 備 が 常 時 機 える信号は別の信 対策⑦：レピータ設置箇所は，安易に見える信号機は自列 能していない 号機） 車に対するものではないことを指導徹底 対策⑧ヒヤリハットやインシデントなどの潜在的な事故情 ・改善しにくい地形条件 報を収集・管理する 対策⑨他線区の保安装置故障の減少（保安装置故障の信頼 ・他線区の故障・遅延の影響を受ける線区条件 性向上）（実施困難な場合は対策①②） ・信号やその冠名を確 ・副 本 線 が 進 行 に な 認しない る状況を未経験 （対策①・②，③，④および⑥） ・未確認の危険性を理 ・非 定 例 状 況 を 確 認 対策⑩：注意信号機に対するリスクをイメージする訓練を 解していない しない 運転士に対する教育メニューに追加する ・ミスしないと思い込 ・確 認 の 必 要 性 や 未 対策⑪：車掌に対する点呼時の健康管理の強化 んでいる 確認の危険性を理 ・体調不良で薬服用． 解していない 疲労 対策⑫：関係係員との協調訓練の機会を増加 ・関 係 係 員 と 疎 遠 な 対策⑬：関係係員との協調訓練のシナリオに当該インシデ 関係 ント場面を追加 ・問題の可能性がある箇所について情報を集 ふだんから，運転士や車掌のエラー原因となる問題の可能 めず，問題を認識していない． 性がある設備や環境について情報を集め ・非定例場面の訓練が不十分（機会が少ない， 対策⑭：エラーが起こりやすい箇所を把握する 想定シナリオが不十分） 対策⑮：エラーが発生したら問題が大きい作業箇所を把握 ・ヒヤリハットやインシデントなどの潜在情 する 報を収集・管理していない 対策⑯：訓練で想定しているシナリオに不十分なものはな ・関係箇所との協調訓練が不十分（機会が少な いか検討する い，想定シナリオが不十分） ― ８８ ― 3.3 事故事例に対するヒューマンファ クタ分析の例 分析事例として，列車運転士の手歯止め取扱ミスにより，列車脱線事故が発 生した場合の事例を分析する．分析事例の概況と，事故報告の内容を表３－９ に示す． なお，「手歯止め」とは，車両を留置する際に，転動（線区に傾斜があると動 いてしまう）を防止するために，設置する道具のことである．例えば，2006 年 ８月にも，車両留置時に列車運転士が転動防止手配（ブレーキの緊締および手 歯止めの設置）を失念したため，駅構内に留置したはずの車両が動き出し，踏 切を通過したインシデントが報告されている．一方，車両の留置時間が終了時， 再出発の時には，設置した手歯止めを撤去する必要がある．撤去しないまま， 出発しようとすると，車両が手歯止めに乗り上げた状態となる可能性があり， 結果として脱線事故に至る可能性がある． 分析事例の事故報告では，列車運転士が「出区点検時に手歯止めの撤去を確 認しないまま運転を開始した」ことが列車脱線事故の直接原因であると明記さ れ，事故原因の分類は「操縦者，車両機器」および「怠慢」とされている．そ のため，今後の対策は，列車運転士に対する，「訓練や面談等を通じ乗務員とし てその職責の重大性に関する自覚を持たせるとともに、基本動作の必要性につ いて理解・納得をさせるよう指導する」といった内容となっている．しかし， 一方で，背後要因とこれに対応した対策に記載された記述を見ると，単に，列 車運転士の怠慢だけではない別の要因の可能性もあり，背後要因と今後の対策 とが適合していない状況が伺える． ― ８９ ― 表３－９ 事故事例の報告内容 事故件名 発生日時 発生場所 事故種別 原因大別 個別原因 鉄道素因 列車 影響（死傷者） 影響（本線支障） 関係者 原因 概況 背後要因と対策 今後の対策 （抜粋） ： ○○線△△駅構内列車脱線 ： 199Y 年 MM 月 DD 日 10 時 20 分（晴れ） ： ○○線△△駅 ： 列車脱線事故（重大事故） ： 鉄道係員 ： 操縦者，車両機器 ： 怠慢 ： 第□□列車 １両編成 １両脱線 ： 死亡（0 名），重傷（0 名），軽傷（0 名） ： 完全復旧 14 時 00 分 ： 主任運転士 年齢：54 才 現職勤続年数：28 年 ： 運転士が出区点検時に手歯止めの撤去を確認しないまま運転を開始 したため。 ： ９時 00 分頃、△△車両所の技術係２名で、第□□列車となる列車を ○○駅に据え付けた後、手歯止め装置及び手ブレーキを緊締し，留置 した。 一方，当該列車の運転士は、９時 05 分頃出場し点検を行った後、運 転室で待機した。その後、出発時刻となり，出発信号機の「進行」現示 を確認し起動を開始したが動かないため、再度ノッチアップしたところ 起動と同時に異音を感知し、非常停止により停止した。 調査したところ、前から２軸目が進行方向右側に脱線しているのを 認め、関係箇所に連絡した。連絡を受けた指令は、関係箇所に復旧作業 の手配を行った。復旧作業を行い，14 時 00 分完全復旧した。 携帯時刻表に「出区点検を行うこ 出区点検後，わずか 2.2km しか と」と明記する 運転しない区間のため，手歯止め 添乗指導等で，実行を確認し，基 撤去をしなくて良いと思った 本の機器取扱の再指導を行う 手歯止め装着と表示札の位置を統 １年７ヶ月前に手歯止め装着と 一する 表 示 札 の 位置 に つ い て取 決 め が 運転士に対して，指導訓練，掲示， あったが徹底されていなかった． 等で徹底を図る． ノッチアップした時，起動しな 起動状況の点検を行うよう，現場 かったが，砂がかんでいると思い， の作業要領に明記し，指導徹底する 下回りまで調べなかった． 乗務員の基本動作の欠如が原因となっていることに鑑み，訓練や面談 を通じ，乗務員としての職責の重大性に関する自覚を持たせるとともに， 「何故，基本動作が必要か」について十分な理解・納得を得させるよう 指導する．特に，作業中の意識ある確認のため，「指指し，声だし確認」 の完全励行の定着化を推進する． ― ９０ ― (1) 時系列対照分析による逸脱事象の特定 報告内容をもとに，事故の発生経緯を，提案するヒューマンファクタ分析 の「時系列対照分析」によって整理する．その結果を表３－１０に示す． 時系列対照分析の結果，関係者である車両係が手歯止め設置の表示札を掲 出しているにも関わらず，列車運転士はそれに気付かったため，手歯止めを 撤去していない．そもそも，列車運転士が気づくような場所に表示札が設定 されていなかったことから，列車運転士は，手歯止めを撤去しようという意 図すらない状況であったことがわかる．また，携帯時刻表に出区点検の指示 が記載されていなかったことから，そもそも，作業指示が徹底されていない． よって，手歯止め撤去をしなかったという行動に関しては，列車運転士の ヒューマンエラーであると同定できない．当該事例を単なる「列車運転士に よる手歯止め撤去の失念」による事故であると考えて分析をしてしまうと， 分析や対策の方向性は的外れなものとなる．一方，上流工程の原因に着目す れば，ヒューマンエラーの分析対象となる関係者は，列車運転士よりも，手 歯止めや表示札を設置した車両側であることは明確である．事故報告には関 係者として明記されていないが，手歯止め設置や表示札を設置する側の車両 係の行動に問題はなかったのかを確認する必要がある． 一方，列車が起動しなかった時点で，手歯止めが設置されていることを想 定して，台車の下回りを調査しなかったという列車運転士の行動は，ヒュー マンエラーとして詳細を分析すべきである． (2) 運転士のヒューマンエラー行動についての背景要因の分析と対策検討 当該列車運転士は，列車が起動しないという状況に対して， 「砂が噛んでい ると思った」という理由を考え，意識的に点検をしないという判断を行って いる．列車運転士の取り扱いすべき行動としては，異常が発生した場合は直 ちに点検に向かうべきであるから，ヒューマンエラーの分類では，「違反（手 抜き）」行動に分類できる（図３－３参照）。 ― ９１ ― この行動に対するなぜなぜ分析の分析例を図３－１１に示す．また，分析 結果を整理した結果を表３－１１に示す． ― ９２ ― 表３－１０ 工程 時間 本来の取扱 （決められたルール） （software） 事故事例の概況を元にした時系列列対照分析の結果 本人 列車運転士 (Liveware) 関係者 車両係 (Liveware) 機器/環境 列車・信号 (Hａrdware・Enviroment)) P 1 年 7 ヶ月前 9:00 D 9:05 ―９３― 10:20 C 列車を駅に据え付ける 留置作業： 手ブレーキを緊締 規定位置に 手歯止め設置 規定位置に 手歯止め札の掲出 手歯止め表示札に 出場（手歯止め設置の 気づく 表示札に気づかない） 出区点検（携帯時刻表に 出区点検せず 記載無し） 手歯止め撤去 手歯止めを撤去せず 出発時刻の確認 出発時刻の確認 出発信号機の 「進行」現示の確認 「進行」現示を確認 起動開始 （３ノッチ） 動かないのを確認 （確認しない） 台車廻りを調べに行く 再度ノッチアップ 異音に気づく 非常ブレーキ 車両を調査 前 2 軸脱線確認 関係箇所連絡 A 14:00 非常ブレーキ 車両を調査 前 2 軸脱線確認 関係箇所連絡 備考 （管理要因） Management 手歯止め装着と表示札の 位置について取決めがさ れたが，徹底されていな かった．また，その内容 は，位置は統一されては いなかった． 列車を駅に据え付け る 留置作業： 手ブレーキを緊締 規定の位置に 手歯止め設置 規定ではない位置に 手歯止め札の掲出 逸脱 ○ 出発信号「進行」現示 起動せず (手歯止めが効いた状態) 起動と同時に異音発生 （手歯止めに乗り上げ，脱線） 停止 復旧作業 復旧・遅発 列車運転士は，2ｋｍ先の車 両所までの場合，出区点検 をしなくても良いと思っ た．携帯時刻表に出区点検 の有無が記載されていな かった． 砂がかんでいると思った ので，下回りまで調べな い。 ○ 列車運転士Ｅが，列車の異常に気付いた時点で調査をせず，起動を継続。 運転士（Ｌ） 別の理由（砂を噛んで いる）があり，異常では ないと思った 運転士（Ｌ） 異常に気付いたぐらい で調査には行きたくな かった（違反（手抜き）） 運転士（Ｌ） 手歯止めが設置されて いるとは思わなかった 運転士（Ｌ） 運転士（Ｌ） 起動を継続した場合の 運転台を降りて調査に 問題を理解していな いくのは面倒に思った 情報（Ｓ） 携帯時刻表に，出区点 検が必要である旨記載 されていない 運転士（Ｌ） 運転士（Ｌ） ノッチを上げても起動し 運転台を降りて調査に ない場合が，どんな場 行って遅延したくない 合か想像できなかった ―９４― 管理（Ｍ） 運転区の管理者Ｆが， 携帯時刻表に出区点検 が必要である旨記載し 忘れた 運転士（Ｌ） 運転士（Ｌ） 管理（Ｍ） 異常がなかった場合， 手歯止め掲出札に気付 機器の不具合に対する 遅延に対して咎められ かなかった 知識が不足していた る 情報（Ｓ） どの辺りに掲出されて いるか知らなかった 道具（Ｈ） 管理（Ｍ） 手歯止め掲出札が，分 機器の不具合対応を想 かり難いところに掲出さ 定した訓練を実施して れていた いなかった 管理（Ｍ） 車両係（ＬＬ） 運転区の管理者Ｆが， 手歯止め掲出札を決め 車両係がどの辺りに掲 られた場所以外に手歯 出することになっている 止め札を掲出（逸脱①） か教えなかった 管理（Ｍ） 車両係側の管理者Ｇが 周知（作業指示）してい ない 図３―１１ 「列車運転士が列車の異常に気づいた時点で調査せず起動継続」の背景要因の分析結果 表３－１１ 事故事例の背景要因のまとめと対策例 ―９５― 3.4 分析手順の指導と職場の安全風土 改善 本節では，提案するヒューマンファクタ分析手法の意義や手順を獲得するこ とが，職場の安全風土醸成の一助になり得るのか検証する試行的な調査を実施 する． 職場の安全風土の改善や醸成に関する研究は，ある一時的な側面において事 故や障害の件数を外部基準とした横断的な研究は数例見られるものの[15]-[17]， 実際的な変容や長期にわたる縦断的な研究は事例が少ない．また，改善や醸成 への介入方法についても，職場の実態調査をふまえたアクションリサーチや職 場内での討議（多くは小集団活動）を促進する方法[18]-[22]，特に近年は事故 や改善提案情報の活用等が提案されている[23]が，実証的な研究事例は少ない． 安全についての管理者教育で「職場の肯定的な側面への気づき」を促すと，職 場の障害件数だけではなく，安全風土の評価結果についても良好な結果が得ら れたという報告がされている[23]．ただし，その変容は，安全管理の手続きに 限定した側面であり，意識面については違いが見られていない．「職場の肯定的 な側面への気づき」は，職場内での安全行動を重要視することに繋がるため， 安全風土の醸成では重要な側面である[24][25]．また，作業者個人の内的動機付 けのメカニズムからも社会的評価は重要な要因である． 以上をふまえ，鉄道現場の安全行動を評価するために開発された評価項目 [26]を用いて，ヒューマンファクタ分析手法の意義や手順に関する研修前後で の安全面に関する職場の肯定的な気づきの変容を検証した． (1) 調査内容 評価項目は因子分析による尺度構成が行われた 40 項目であり，『安全行動 得点（総合得点）』『安全に関するコミュニケーション』『日常的な安全意識活 ― ９６ ― 動』『個人の安全確保』『使用器具の安全確保』『安全に関する情報収集』の６ 要因を評価指標とし，「あなたは日常業務の中で，以下にあげる行動をどの程 度行いますか」という教示に対して「１：しない」「２：少しする」「３：か なりする」「４：よくする」の４件法で職場に従事する個人の自己評定を求め る[26]． ただし，本調査では，現場管理者が職場内の状況を肯定的に認知している かどうかの客観的評価を行うため，「職場の者はふだんの業務の中で以下の 行動を行っていますか」という教示に対して「１：全くしない」「２：あまり やらない」「３：たまにやる」「４：時々やる」「５：いつもやっている」の頻 度を評価する５件法[27][28]の他者評定を実施した． なお，40 項目のうち「緊急時の作業手順をリハーサルすること」の１項目 は予備調査で意味内容がわかり難いとの指摘があったため，先行研究[26]の 著者に確認し「緊急時の作業手順について，事前に試してみること」に変更 して使用した． 評価指標として用いるのは，総合得点以外の５要因，『安全に関するコミュ ニケーション』『日常的な安全意識活動』『安全に関する情報収集』『個人の 安全確保』『使用器具の安全確保』である（表３－１２参照）． 表３－１２ 鉄道現場の安全行動の評価指標の内容例 評価指標 内容例 安全に関する コミュニケーション 小さなトラブルを上司に報告する 危険に感じたことを職場内で話し合う 安全規則を守る 指差喚呼などの基本動作を実行する 事故情報をみる 安全に関する情報を収集する 間違え易い作業について自分なりに確認方法を工夫する 緊急時の作業手順を事前に試してみる 作業の始めと終りに機器類の点検を行う 防護具や保護具の点検を行う 日常的な安全維持活動 安全に関する情報収集 個人の安全確保 使用器具の安全確保 ― ９７ ― (2) 調査方法 調査は，2006 年６月～12 月に鉄道会社の２つの被験者群（Ａ，Ｂ）に対し て実施した（図３－１２参照）．被験者は管理者層（現場長・助役）である． ここで指導するヒューマンファクタ分析手法は，鉄道事業者の現場レベルで エラーの背景要因を的確・簡便に分析できることを目的に開発した本論文で 提案する分析手法（3.1 節～3.3 節参照）である． Ａ群は，ヒューマンファクタ分析の重要性やヒューマンエラーの発生メカ ニズム等の講義を集合研修にて受講した．調査は，指導前（調査 1）と１～ ２ヶ月後（調査 2）に実施した．調査 1 と調査 2 の間は特に指導は実施して いない．個人単位で追跡可能な有効データ数は 28 件である． Ｂ群は，Ａ群と同様の研修（講義）に加え，具体的な分析手順の演習指導 を実施した．その後，被験者に対して分析手順の個別の演習指導を約 2 ヶ月 間行った．調査は，指導前（調査 3）と 2 ヶ月後（調査 4），さらに，その 2 ヶ 月後（調査 5）に実施した．調査 4 と調査 5 の間は特に指導はしていない． 個人単位で追跡可能な有効データ数は 45 件である． 1～2ヶ月 調 査 群 1 A ＨＦ分析の 重要性 ＨＥの 仕組み 集合研修 ３時間 調 査 2 約2ヶ月半 B 調 査 3 群 ＨＦ分析の 重要性 ＨＥの 仕組み ＨＦ分析 手順 約2ヶ月 ＨＦ分析 手順 （個別指導） 調 査 4 集合研修 ６時間 ※ ＨＦ分析 手順 調 査 5 集合研修 ４時間 図中“HF”とは”ヒューマンファクタ”、”HE“とは”ヒューマンエラー“の略である。 図３－１２ ヒューマンファクタ分析の指導と調査実施の概要 ― ９８ ― (3) 調査結果 被験者群別に調査実施時点での，評価指標の５要因の得点を算出した結果 を以下に示す． 『安全コミュニケーション』についての職場での出現頻度についての調査結 果を図３－１３に示す．この結果，Ａ群・Ｂ群とも，集合研修の前後を比較 すると，研修前の初期状態に比べ，集合研修の後に得点が増加した．特に， 「ヒューマンファクタ分析の重要性」と「ヒューマンエラー発生にメカニズ ム」についての講義に加え，「具体的な分析手順」について集合研修の後， 個別指導を実施したＢ群については得点の差が有意であった（p<.05, Ｂ 群：調査 3＜調査 4）．また，Ｂ群については，調査４の後，約２ヶ月間は特 に指導は実施していないものの，さらに集合研修後に得点がやや増加する傾 向が見られた． 次に，『日常的な安全維持活動』および『安全に関する情報収集』に対す る職場での出現頻度の調査結果を図３－１４および図３－１５に示す．調査 の結果，「ヒューマンファクタ分析の重要性」と「ヒューマンエラー発生に メカニズム」についての講義に加え，「具体的な分析手順」について集合研 修の後，個別指導を実施した場合のみ，有意な得点の差がみられた（p<.05, Ｂ群：調査 3＜調査 4）． 最後に，『個人の安全確保』および『使用器具の安全確保』について，職 場での出現頻度についての調査結果を図３－１６および図３－１７に示す． これらの要因では，他の要因と同様，ヒューマンファクタ分析の重要性や ヒューマンエラーの発生メカニズム等の講義に加え，具体的な分析手続きを 演習指導した場合，研修後に有意な得点の増加が見られた．（p<.05, Ｂ群： 調査 3＜調査 4）．また，その後，特に指導しなくても，さらに有意な増加が 見られた（p<.05, Ｂ群：調査 4＜調査 5）．ただし，ヒューマンファクタ分 析の重要性やヒューマンエラーの発生メカニズム等の講義を集合研修に よって行っただけのＡ群では，得点の増加は見られなかった． ― ９９ ― 5.0 職 場 で の 出 現 頻 度 * * ** 4.5 A群 B群 4.0 3.5 3.0 初期状態 1～2ヶ月後 2ヵ月半後 4ヶ月半後 指導による『安全コミュニケーション』の変化 注）図中，被験者群の平均値の差が 5％水準で有意な場合＊＊印，10％水準で有意な場合に＊印をつけた 図３－１３ 『安全に関するコミュニケーション行動』についての結果 5.0 ** A群 職 場 で の 出 現 頻 度 B群 4.5 4.0 3.5 3.0 初期状態 1～2ヶ月後 2ヵ月半後 4ヶ月半後 指導による『日常的な安全維持活動』の変化 注）図中，被験者群の平均値の差が 5％水準で有意な場合＊＊印，10％水準で有意な場合に＊印をつけた 図３－１４ 『日常的な安全維持活動』についての結果 ― １００ ― 5.0 ** 職 場 で の 出 現 頻 度 4.5 A群 4.0 B群 3.5 3.0 初期状態 1～2ヶ月後 2ヵ月半後 4ヶ月半後 指導による『安全に関する情報収集』の変化 注）図中，被験者群の平均値の差が 5％水準で有意な場合＊＊印，10％水準で有意な場合に＊印をつけた 図３－１５ 『安全に関する情報収集』についての結果 5.0 ** 職 場 で の 出 現 頻 度 ** 4.5 A群 4.0 B群 3.5 3.0 初期状態 1～2ヶ月後 2ヵ月半後 4ヶ月半後 指導による『個人の安全確保』の変化 注）図中，被験者群の平均値の差が 5％水準で有意な場合＊＊印，10％水準で有意な場合に＊印をつけた 図３－１６ 『個人の安全確保』についての結果 ― １０１ ― 5.0 ** ** 職 場 で の 出 現 頻 度 4.5 A群 4.0 B群 3.5 3.0 初期状態 1～2ヶ月後 2ヵ月半後 4ヶ月半後 指導による『使用器具の安全確保』の変化 注）図中，被験者群の平均値の差が 5％水準で有意な場合＊＊印，10％水準で有意な場合に＊印をつけた 図３－１７ 『使用器具の安全確保』についての結果 (4)調査結果の考察 以上の結果から，ヒューマンファクタやヒューマンエラー防止について， 何らかの教育指導を行えば，安全に関する職場のコミュニケーション行動に ついての管理者層の出現頻度回答値が増加した．また，どの要因についても， ヒューマンファクタ分析の重要性やヒューマンエラーの発生メカニズム等の 講義だけではなく，具体的な分析手法を演習指導した場合には，かならず値 が増加した．つまり，何かしらの指導機会を行うことにより，安全に関する 職場のコミュニケ―ションに対する現場管理者の気づくことが多くなり，職 場が活性化する可能性が示唆された． 一方で，安全コミュニケーション以外の具体的な安全行動を促進するため には，指導の内容ややり方について考慮する必要があり，演習指導や個別指 ― １０２ ― 導を実施することにより，現場管理者の評価の気づきが増え，職場作業員の 行動が活性化する可能性が示唆された．こうした傾向は，体感的な安全教育 プログラムにおける効果研究[29]における結果を支持するものであると考え られる． 言い換えると，職場の安全風土を活性化する側面は様々あるが，どの側面 を活性化したいかにより，指導方法を選択すべきである．そして，その前段 階として，どのような側面を活性化すべきか，職場の安全マネジメントや安 全風土の実態を把握する必要がある． ただし， 『日常的な安全維持活動』の得点は５件法の評価で平均値が約 4.5 となっているため，測定の歪み（天井効果等）により，得点の増加がしにく くなっている可能性がある．そのため，評価対象とする職場の実態に適合し た測定閾になるよう評価法を検討し、確認調査を行う必要がある．また，こ こでの調査データは（個人単位で追跡可能な有効データ数が少ないため）小 規模であり，実験計画も厳密ではない．よって，結果は限定的である可能性 がある． さらに，この調査結果は，本論文で提案するヒューマンファクタ分析法を 指導内容としており，他のヒューマンファクタ分析法も同じく一般的な結果 なのかは不明である． これらの課題については，追加調査により詳細な確認が必要である． ― １０３ ― 第３章の参考文献 [1] 小倉仁志：『なぜなぜ分析徹底活用術』, JIPM ソリューション.(1997) [2] 宮地由芽子・高田昇・松本潤：宇宙開発におけるヒューマンファクタ分析への取組 み―ヒューマンエラーに起因する不具合低減への取組み（その１）―, 日本信頼性 学会第 13 回信頼性シンポジウム, pp.7-10.(2000) [3] 石橋明：『事故はなぜ繰り返されるのか―ヒューマンファクタの分析―』, 中央労 働災害防止協会.(2003) [4] 重森雅嘉・宮地由芽子：鉄道総研式ヒューマンファクタ事故の分析手法, 日本信頼 性学会第 12 回研究発表会, (日本信頼性学会,『信頼性』, Vol.26, No.5, pp.451-454). (2004)） [5] 河野龍太郎：ヒューマンエラー低減技法の発想手順: エラーフループの考え方, 日 本プラント・ヒューマンファクタ学会誌, Vol.4, No.2, pp.121-130.(1999) [6] 宇宙開発事業団：ヒューマンファクタ分析ハンドブック, NASDA-HDBK-10.(2000) [7] 国土交通省大臣官房運輸安全管理官室：運輸安全一括法に規定する安全管理規程に 係るガイドラインの手引.(2006) [8] 鈴木和幸：未然防止の原理とそのシステム 品質危機・組織事故撲滅への７ステッ プ, 日科技連.(2004) [9] Rasmussen, J.: Skills, rules, and knowledge: Signals, signs and Symbols, and other distinction in human performance model, IEEE Transactions on Systems, Man and Cybernetics, SMC-13, pp.257-266.(1983) [10] Reason, J.: Human Error, Cambridge University Press, pp.61-68.(1990) [11] Norman, D. A.: Categorization of action slip, Psychological Review, vol.88, pp.1-15. (1981) ― １０４ ― [12] Rasumussen, J.: Outlines of a hybrid model of the process operator, (T. b. Sheridan & G.Johnson (ed.), Monitoring and Supervisory Control, New York, John Wiley & sons). (1987) [13] 佐藤吉信：安全性とヒューマンファクタ, p.333 (日本信頼性学会:『信頼性ハンドブッ ク』,日科技連.(1997)) [14] 小松原明哲：ヒューマンエラー, 丸善株式会社.(2003) [15] Mearns, M., Flin, R., Gordon, R. & Fleming, M.: Measuring Safety Climate on offshore installations, Work & Stress, Vol.12, No.3, pp.238-254.(1998) [16] Probst, T. M., Brubaker, T. L: The Effects of Job Insecurity on Employee. Safety Outcomes: Cross-Sectional and Longitudinal Explorations, Journal of Occupational Health Psychology, No.6, pp.139-159.(2001) [17] 高野研一：組織事故にかかわるリスク評価のための事業所安全診断システムの開発 と適用, 安全工学, Vol.42, No.1, pp.3-11.(2003) [18] 渡辺忠：コミュニケーション改善による職場機能活性化プログラムの開発―F 駅で の実践例から―, 鉄道労働科学, No.40, pp.105-123,(1986) [19] 三隅ニ不二・吉田道雄：安全確保のための科学的アプローチ, 電気評論, No.5, pp.10-15.(1994) [20] 渡辺忠・宮原美佐子・福嶋直樹・鈴木浩明：安全意識を規定する社会心理学的要因 の構造分析, （財）鉄道総合研究所『鉄道総研報告』, Vol.8, No.12, pp.7-12.(1994) [21] 吉澤由里子・八木絵香・古澤寛・藤家美奈子：組織安全度向上アンケートの開発（1）， 第 34 回安全工学シンポジウム, pp.141-144.(2004) [22] 高野研一・長谷川尚子・廣瀬文子・早瀬賢一・佐相邦英・淡川威・蛭子光洋・上野 彰：安全性向上システムの開発―システム全体の機能とその適用―, 電力中央研究 所『電力中央研究所 研究報告』.(2005) ― １０５ ― [23] O’Toole, M.: The Relationship between Employees’ Reception of Safety and Organizational Culture, Journal of Safety Research, Vol.33, pp.231-243.(2002) [24] Bailey, C.＆ Petersen, D.: Using Perception Surveys to Assess Safety System Effectiveness, Professional Safety, No.2, pp.22-26.(1989) [25] Bailey, C: Managerial Factors Related to Safety Program Effectiveness: An Update on the Minnesota Perception Survey, SAFETY MANAGEMENT, pp.33-35.(1997) [26] 大塚泰正・鈴木綾子：職場の安全行動評価尺度の作成とその職種差―鉄道会社及び その関連会社を対象とした調査研究―, 安全工学, Vol.45, No.1, pp.25-33.(2006) [27] 織田揮準：日本語の程度表現用語に関する研究，教育心理学研究, Vol.18, pp.166-176. (1970) [28] 鎌原雅彦・宮下一博・大野木裕明・中澤潤（編著）：心理マニュアル 質問法, 北大 路書房, p.16.(1998) [29] 正田亘・申紅仙：安全意識向上のための体感的体験学習の実施効果, 電気評論, No.5, pp.24-28.(1998) ― １０６ ― 第４章 結論 4.1 研究のまとめと成果活用の現状 組織事故は，ヒューマンエラーとして個人の作業結果が引き金になって発生 していても，その背景にはチームワークやリーダシップのあり方，組織の安全 管理あるいは安全風土といった組織要因の問題があり，組織的な取組みが必要 である．そこで，本論文は，鉄道における安全マネジメントを支援するために， ヒューマンエラーのリスク評価手法（未然分析）とヒューマンファクタ分析（事 後分析）を提案した． (1) ヒューマンエラーのリスク評価手法 既存のリスク評価法をヒューマンエラーに適用した場合，実用的なリスク 評価結果が得られないため，既存の評価基準を用いない独自の評価手法とし て相対評価を行うことした．また，リスク評価に用いる源泉データは一般産 業界の問題として客観データ活用が困難であるため，ここでは鉄道作業やそ の安全性についての熟練者の判断を専門家（エキスパート）判断として用い ることとし，その判断を支援するために作業やシステムの条件を反映した評 価モデルを提案した． 相対的評価手法は，一対比較法を応用したＡＨＰ（階層化意思決定法）を 用いた．なお，ここでは２つの評価レベルに対応して実施例を提示した．一 つ目は，複数作業について大概的なリスク評価を行う場合であり，列車運転 士における運転取り扱い作業を分析対象例とし，係員（Level_1）のヒュー ― １０７ ― マンエラーに起因する事故に対して影響するシステム条件（Level_2）を考 え，その下位に，作業モード（Level_3），作業状況（Level_4），作業内容 （Level_5）およびこれに対応するヒューマンエラー行動（Level_6）の６ 階層構造のモデルを作成した．もう一方は，単一作業について詳細に行う場 合であり，その作業で求められるタスクの発生状況をパターン化し，シナリ オの分析により，タスク失敗による事故への進展の可能性を分析した．この 分析結果に基づき，状況パターン毎に進展シナリオにけるタスクを構造化し たモデルを作成した． 提案した手法を用いたリスク評価の結果，重大事故に至る可能性がある主 要なヒューマンエラー例を抽出することができた．よって，ヒューマンエ ラーをマネジメントに利用可能な評価結果（どのヒューマンエラーを優先的 に防止すべきかの知見）を得ることができた． 当該手法の特徴は，ヒューマンエラーについて，その発生条件となる作業 条件を評価モデルに考慮した点と，AHP を用いた相対評価により簡易にリ スク評価が実施可能な点である．特に，第 3.2 節で提案した手法は，鉄道運 転適性検査を検討する際の基礎データとして，実際に活用されている[1]． (2) ヒューマンファクタ分析手法 鉄道作業やその安全性についての熟練者の知見を獲得するための取組みの 一つとして，ヒューマンファクタ分析手法を提案した． 鉄道では事故報告書の書式が規定されているが，ヒューマンエラーの特徴 や誘発要因についての規定の分類項目から選択し，報告することが多かった． しかし，規定の分類項目は，そのリスト化の段階で，表面的な要因しか抽出 し得ないという問題点がある．一方，他の産業分野では近年，定性的な事例 分析に関する手法が提案されており，組織・管理要因までの掘下げが試みら れている．ただし，鉄道分野の取組み現状として，輸送障害等の被害の小さ な事故についても現場担当者が調査・分析を実施しているが，特に体系的な 分析手法を用いない場合が多かった．しかし，的確な背景要因の分析を行う ― １０８ ― ためには，その前段階として，分析すべきヒューマンエラーを特性する手続 きが重要である． そこで，鉄道分野における現場担当者が実施可能な定性的な事故分析手法 として，ヒューマンファクタ分析法を提案した．分析すべきヒューマンエラー に対して，その発生メカニズムによる特徴（意識制御の有無や行動表出の有 無）を簡易にとらえ，組織・管理要因まで背景要因を掘下げる手法である． また，本論文では，提案する手法を用いて再分析した結果例により，調査に おける不十分な点が明確なり，発生したヒューマンエラーの内容に対応した 対策を策定することが可能となるなどの有効性を示した． さらに，提案する分析手法の意義や手順の獲得は，職場の安全風土醸成（職 場における安全行動に対する肯定的な気づきの出現頻度の増加）の一助とな り得ることを確認できた．特に，分析手法の意義や手順の獲得方法について は，演習や個別指導が比較的有効であることが示唆された． 本手法を用いることによって，既存の調査では調査不足の点を整理するこ とが可能となり，多視点の分析により，対策の選択肢が増え，ヒューマンエ ラー防止対策の検討に資する知見を得ることができた．さらに，分析手法の 意義や手順を獲得は，安全に関する職場のコミュニケーションを活性化し職 場の安全風土を醸成する．なお，提案したヒューマンファクタ分析手法は， ハンドブックとしてまとめ[2]，今後，手順の指導を実施する予定である． 4.2 課題 以下には，本研究を通じて残しされた課題について考察する． (1) リスク評価手法とヒューマンファクタ分析の相互関係 本論文では，ヒューマンエラーのリスク評価手法（未然分析）とヒュー, ンファクタ分析（事後分析）を提案したが，両者の結果をどう活用するかに ― １０９ ― ついては言及していない． 今後の展開として，ヒューマンファクタ分析（事後分析）の分析結果を ヒューマンエラーのリスク評価手法（未然分析）に生かすための手続きやシ ステム化が必要である．また，逆に，リスク評価結果をもとにした効率的な 事故分析や鉄道固有のヒューマンファクタモデルの提案も求められる． つまり，これらの手続きは，適切な安全マネジメントの実行上，両輪の役 割を持つものである． (2) 専門家によるリスク評価の手続きの精緻化 リスク評価手法で用いた専門家の判断は，事故や安全方策といった過去の 実績と今後の予測の両側面に基づいていると仮定しているが，その詳細内容 （どこまでが実績に基づき，どこまでが予測なのか，どの程度の過去の実績 を熟知しているか等）は不明確である．また，個別の職種系統や設備条件に ついて熟知した評定者はあっても，これらを比較できるような評定者が事業 者には少ないという現実的な問題もある． リスク認知に関する様々なバイアスの影響を軽減する方法は，今後の検討 課題である．集団の方が，個人よりも多くの情報・視点を持つため，より適 切な問題把握が可能であり，問題を誤って定義したり，選択肢を一面的に評 価したりするなどの基本的かつ致命的なミスの訂正が期待できる．ただし， 集団の意思決定については，架空の課題における心理実験において極性化（リ スキーシフト）等の現象が見られる[3]．こうした現象が，実際場面でも考慮 すべきものなのかといった検証は，今後の研究課題である．リスク認知に関 する様々なバイアスの影響を軽減する方法については，リスク評定の方策の みならず，専門家によるリスク評価結果を一般社会に如何に受容させるかと いったリスクコミュニケーションの段階においても重要な課題である． (3) 職場の安全マネジメント状態の評価および改善効果の評価 提案したリスク評価手法は，各現場で簡易に実施できる方法として開発し ― １１０ ― たため，より精緻化するためには，作業者の個人差を含んだ背景要因（Error Forcing Context；過誤強制文脈）の影響の反映やについて検討する必要があ る．エラーに影響する背景要因をどこまで詳細に取り上げるかは，リスク評 価が求められるレベルに応じて選択すべきであるが，提案した手法では， ヒューマンエラーに直接影響しないが，長期的・根本的に影響する安全風土 などの問題を評価結果に反映することは困難である． また，提案したヒューマンファクタ分析手法の意義や手順の獲得は，その 効果の程度は指導方法（内容，指導法，指導法の実施順序）に依存するが， 職場の安全風土醸成の一助になり得ることが示唆された．職場の安全風土を 活性化する様々な側面によって，指導方法を選択すべきであるため，指導方 法の検討の前に職場の安全マネジメントや安全風土の実態を把握することが 必要である． ただし，本研究において調査対象とした被験者数は小規模であり，実験計 画として厳密に比較できない点もある．よって，本研究で得られた結果は限 定的である可能性があり，さらに調査を積重ね，詳細について確認すべきで ある． 以上、個々の課題も含め、総合的な安全マネジメント手法の確立については、 今後の研究課題としたい（図４－１参照）． 安全マネジメントすなわちＰＤＣＡサイクルを廻し組織や作業の質を高める 活動では，特に「Check⇒Action⇒Plan」の手続きが重要である．そして，その 取組みが継続するには，ヒューマンエラーが実際に発生する現業職場にとって， こうした活動が取組み易いことが課題である．本論文で提案したヒューマンエ ラーのリスク評価手法（未然分析）とヒューマンファクタ分析（事後分析）は， ヒューマンファクタの専門家や研究者のためのツールではなく，あくまでも鉄 道マネジメントの現業職場で取組むことを想定して開発したものである．これ らの手法の活用は，ヒューマンエラーに起因する事故防止に向けた安全マネジ メントを展開する一助になり得るが，継続した活用のために，今後も手法の深 ― １１１ ― 度化に取組む所存である． ヒューマンエラーのリスク分析 効率的な分析 モデル 体系的な 活用方法 ヒューマンファクタ析 長期的・根本的な 問題・要因を どう反映させるか 職場マネジメントの改善 安全風土の醸成 手法についての 職場に即した効果的な 指導方法 安全マネジメント状態／安全風土状態の評価 図４－１ 総合的な安全マネジメント手法の必要性 ― １１２ ― 第４章の参考文献 [1] 井上貴文・喜岡恵子・赤塚肇・宮地由芽子：新しい運転適性検査体系の基本概念の 検討, （財）鉄道総合技術研究所『鉄道総研報告』, Vol.17, No.1, pp.11-14.(2003) [2] 宮地由芽子・重森雅嘉：鉄道総研式ヒューマンファクタ分析ハンドブック, 鉄道総 合技術研究所.(2007) [3] 広田すみれ・増田真也・坂上貴之：『心理学が描くリスクの世界 入門』, 慶應義塾大学出版会.(2002) ― １１３ ― 行動的意思決定 謝 辞 指導教官である鈴木和幸教授には、日々の指導ならびに本研究を論文としてまと めるよう薦めていただき、心より御礼申し上げます。また、御多忙にもかかわらず、 査読や審査会で多くの時間を割いて様々な御助言をくださいました清水豊教授、由 良憲二教授、田中健次教授、椿美智子准教授の諸先生に、厚く御礼申し上げます。 電気通信大学の諸先生には、論文としてのまとめ方に限らず、今後の研究について も、常に温かい励ましとご助言いただきました。 本論文は鉄道分野を対象とはしておりますが、宇宙開発事業団（現：宇宙航空研 究開発機構）安全・信頼性管理部に出向した際、ヒューマンファクタ研究とその知 見を実際の安全マネジメントに活用することの難しさと面白さを経験できたことが 原点となっています。また、鉄道事業者の安全部門の方々と議論させていただき、 多くの御教示をいただきました。これらは、私自身がヒューマンファクタの問題を 考えていく上で欠くことのできない貴重な助言となりました。さらに、アンケート 調査やヒヤリング調査、事例分析などの実施に際しては、JR をはじめとする鉄道事 業者のみならず、鉄道関係企業・団体の皆様より多大なるご理解とご協力を賜りま した。個別の御名前を挙げることは控えさせていただきますが、ここに心より深謝 申し上げます。 （財）鉄道総合技術研究所の職場上司の方々には、大学院博士課程への社会人入 学を許可していただき、絶えず温かい激励をいただきました。特に、通学への配慮 をいただきました四ノ宮章前人間科学研究部長、柴田徹研究室長に感謝いたします。 また、前（株）TESS の田嶋亜也さんには、文献収集やデータ整理などの研究補助作 業においていつも迅速かつ的確な御支援をいただきました。 この他にも多くの方々から御支援や御指導をいただいており、家族も含め、あら ためまして心から感謝いたします。 ２００７年 宮地 由芽子 関連・参考論文の印刷公表の方法及び時期 Ⅰ．関連論文 a. 学 会 論 文 (1) 全著者名： 宮地由芽子, 柴田徹, 井上貴文, 鈴木和幸 論文題名： 作業の階層構造に基づくヒューマンエラーの相対的リス ク評価手法 （ 日 本 信 頼 性 学 会 誌 『 信 頼 性 』 , Vol.28, No.7, pp.521-533.(2006)） b． そ の 他 論 文 (1) 全著者名： 宮地由芽子 論文題名： 組織事故防止に向けた背景要因の分析法 （ 鉄 道 総 合 技 術 研 究 所 『 鉄 道 総 研 報 告 』, Vol.18, No.2, pp.47-50.(2004)） (2) 全著者名： 宮地由芽子 論文題名： ：職場安全管理の改善に向けたヒューマンファクタ分析手 法 （ 鉄 道 総 合 技 術 研 究 所 『 鉄 道 総 研 報 告 』, Vol.21, No.5, pp.11-16.(2007)） i Ⅱ．参考論文 a. 論 文 (1) 全著者名： Watanabe, T., Miyahara, M., Hayashi, Y. 論文題名： Causal Structure Analysis of Social Psychological Factors Affecting Railway Workers' Safety Behaviors （ Quarterly Report of RTRI, Vol.37, No.1, pp.14-19.(1996)） (2) 全著者名： 渡辺忠, 野村晃, 杉森昌樹, 福嶋直樹, 林由芽子 論文題名： 職 場 の安 全 風 土 評 定 法 の開 発 （ 鉄 道 総 合 技 術 研 究 所『 鉄 道 総 研 報 告 』, Vol.10, No.10, pp.13-16.(1996)） (3) 全著者名： 鈴木浩一・松田貴史・松本潤・宮地由芽子 論文題名： 宇 宙 開 発 事 業 団 に お け る「 宇 宙 開 発 教 訓 シ ス テ ム 」の 開 発 および運用 （ 日 本 信 頼 性 学 会 『 信 頼 性 』 , Vol.23, No.1, pp.133-144.(2001)） (4) 全著者名： 井上貴文, 喜岡恵子, 赤塚肇, 宮地由芽子 論文題名： 新しい運転適性検査体系の基本概念の検討 （ 鉄 道 総 合 技 術 研 究 所 『 鉄 道 総 研 報 告 』 , Vol.17, No.1, pp.11-14.(2003)） (5) 全著者名： 宮地由芽子 論文題名： 鉄道総研式ヒューマンファクタ事故分析法 （ 日 本 鉄 道 技 術 協 会 『 JREA』 ,Vol.49, No.6, pp.21-23.(2006)） (6) 全著者名： 宮地由芽子 論文題名： 鉄道における安全マネジメントに向けたヒューマンファ クタ研究 （ 日 本 Ａ Ｅ Ｍ 学 会 誌 , Vol.15, No.1, pp.28-33.(2007)） (7) 全著者名： Inoue, T., Kioka, K., Akatsuka, H., Shigemori, M., & Miyachi, Y. ii 論文題名： Proposal of New Psychological Aptitude Test for Train Operation Staff (Quarterly Report of RTRI, Vol.47, No.4, pp.192-197.(2006)) b. 論 説 ・ 解 説 (1) 全著者名： 楠神健・林由芽子 発表題名： ヒューマンエラーは“人”が起こすのか （ 鉄 道 総 合 技 術 研 究 所 ,『 RRR』 , Vol.54, No.10, pp.12-17.(1997)） (2) 全著者名： 宮地由芽子・松田貴史・鈴木浩一 発表題名： 宇宙開発における「教訓」の情報化について （ 科 学 技 術 振 興 機 構 ，『 情 報 管 理 』 , Vol.42, No.8, pp.662-672.(1999)） (3) 全著者名： 宮地由芽子 発表題名： 個人の安全意識の背後にある組織要因 （建設荷役車両安全技術協会, 『建設荷役車両』, Vol.23, No.135, pp.382-387. (2001)） (4) 全著者名： 宮地由芽子 発表題名： 職場風土と安全 （ 鉄 道 総 合 技 術 研 究 所 ,『 RRR』 , Vol.59, No.5, pp.30-31.(2002)） (5) 全著者名： 宮地由芽子 論文題名： 鉄道におけるヒューマンエラーのリスク管理策 （ 日 本 信 頼 性 学 会 誌 『 信 頼 性 』 , Vol.26, No.7, pp.610-616.(2004)） (6) 全著者名： 宮地由芽子 発表題名： 職場の安全風土評価法の開発 （ 中 央 労 働 災 害 防 止 協 会 , 『 働 く 人 の 安 全 と 健 康 』, Vol.5, No.1, pp.82-84. (2004)） (7) 全著者名： 宮地由芽子 iii 発表題名： ヒューマンファクター分析による機器故障・トラブルの低 減 （ 鉄 道 総 合 技 術 研 究 所 『 RRR』 , Vol.62, No.11, pp.18-21.(2005)） (8) 全著者名： 宮地由芽子 発表題名： 鉄道総研式ヒューマンファクタ分析手法 （ 鉄 道 総 合 技 術 研 究 所 『 RRR』 , Vol.64, No.5, p.43.(2007)） c. 学 会 ・ シ ン ポ ジ ウ ム 発 表 (1) 全著者名： 林由芽子, 渡辺忠, 宮原美佐子 発表題名： 共分散構造分析による安全態度規定要因の分析 （ 産 業 ・ 組 織 心 理 学 会 第 11 回 大 会 , pp.26-28.(1995)） (2) 全著者名： Watanabe, T., Miyahara, M., Hayashi, Y., & A. Nomura 発表題名： Causal Structure Analysis of Social Psychological Factors Affecting Railway Workers' Safety Behaviors （ 26 th International Congress of Psychology, International Union of Psychological Science, Montreal. CANADA.(1996)） (3) 全著者名： 林由芽子, 渡辺忠 発表題名： 職場の安全度評価法の研究（２）－職場の客観データによ る妥当性の検討－ （ 産 業 ・ 組 織 心 理 学 会 第 12 回 大 会 , pp.117-119.(1996)） (4) 全著者名： 渡辺忠, 福嶋直樹, 林由芽子, 杉森昌樹 発表題名： 職場の安全度評価法の研究（３）―第三者による職場安全 度評価法の改良― （ 産 業 ・ 組 織 心 理 学 会 第 12 回 大 会 , pp.120-122.(1996)） (5) 全著者名： 中森潤, 宮地由芽子, 桑島三郎 発表題名： 宇宙開発事業団における教訓情報の活用 iv （ 電 子 情 報 通 信 学 会 , 信 学 技 報 R98-29, pp.23-26.(1998)） (6) 全著者名： 松田貴史, 鈴木浩一, 宮地由芽子 発表題名： 宇宙開発事業団における教訓有効活用への取り組み （ 日 本 信 頼 性 学 会 第 12 回 信 頼 性 シ ン ポ ジ ウ ム , (日 本 信 頼 性 学 会 ,『 信 頼 性 』 , Vol.21, No.8, pp.31-34).(1999)） (7) 全著者名： Nemoto, M., Fukuchi, Y., Miyachi, Y., Matsuda, T.& Suzuki, K. 発表題名： Data Collection and Formulation of NASDA KYO-KUN System, Alerts and Lesson Learned; An effective way to prevent failures and problems. （ WORKSHOP organized by the European Space Agency. (1999)） (8) 全著者名： Matsuda, T., Suzuki, K. & Miyachi, Y 発表題名： Nasda's Approach to Mission Success - KYO-KUN System （ The 51st Congress of International Astronomical Federation, Rio de Janeiro, Brazil (2000)） (9) 全著者名： 宮地由芽子，高田昇，松本潤 発表題名： 宇宙開発におけるヒューマンファクタ分析への取り組み― ヒューマンエラーに起因する不具合低減への取り組み（そ の１）― （ 日 本 信 頼 性 学 会 第 13 回 信 頼 性 シ ン ポ ジ ウ ム , pp.7-10.(2000)） (10) 全著者名： 宮地由芽子 発表題名： 宇宙開発業務におけるヒューマンファクタ分析への取り組 み （ 日 本 能 率 協 会 ・ 日 本 プ ラ ン ト メ ン テ ナ ン ス 協 会 第 24 回 産 業 安 全 対 策 シ ン ポ ジ ウ ム .(2001)） (11) 全著者名： 宮地由芽子, 井上貴史, 喜岡恵子, 赤塚肇 v 発表題名： 鉄道における運転適性検査の研究（３）―ヒューマンエ ラー分析によるリスク評価― （ 日 本 心 理 学 会 第 66 回 大 会 .(2002)） (12) 全著者名： 宮地由芽子 発表題名： 鉄道の信号職場におけるヒューマンエラーの背後要因につ いて （ 日 本 科 学 技 術 連 盟 第 33 回 信 頼 性 ・ 保 全 性 シ ン ポ ジ ウ ム , 発 表 報 文 集 , pp.269-274.(2003)） (13) 全著者名： 宮地由芽子, 鈴木綾子 発表題名： 機 器 故 障 防 止 に 向 け た 作 業 者 行 動 と 組 織 要 因 の 関 連 性（ １ ） （ 産 業 ・ 組 織 心 理 学 会 第 19 回 大 会 , pp.100-103.(2003)） (14) 全著者名： 鈴木綾子, 宮地由芽子 発表題名： 機 器 故 障 防 止 に 向 け た 作 業 者 行 動 と 組 織 要 因 の 関 連 性（ ２ ） （ 産 業 ・ 組 織 心 理 学 会 第 19 回 大 会 , pp.104-107.(2003)） (15) 全著者名： 宮地由芽子, 井上貴史, 赤塚肇, 藤原浩史 発表題名： 鉄 道 運 転 取 扱 作 業 におけるヒューマンエラーのリスク評 価 法 の提 案 （日 本 信 頼 性 学 会 第 16 回 信 頼 性 シンポジウム, (日 本 信 頼 性 学 会『 , 信 頼 性 』, Vol.25, No.8, pp.893-896).(2003)） (16) 全著者名： 重森雅嘉, 宮地由芽子 発表題名： 鉄道総研式ヒューマンファクタ事故の分析手法 （ 日 本 信 頼 性 学 会 第 12 回 研 究 発 表 会 , ( 日 本 信 頼 性 学 会 , 『 信 頼 性 』 , Vol.26, No.5, pp.451-454).(2004)） (17) 全著者名： 重森雅嘉, 宮地由芽子 発表題名： 鉄道総研式ヒューマンファクタ事故の分析手法 vi （ 鉄 道 総 合 技 術 研 究 所 技 術 フ ォ ー ラ ム .(2004)） (18) 全著者名： 宮地由芽子 発表題名： 組織・職場の安全風土の評価手法 （ 鉄 道 総 合 技 術 研 究 所 第 172 回 鉄 道 総 研 月 例 発 表 会 . (2004)） (19) 全著者名： 宮地由芽子 発表題名： 鉄道におけるヒューマンエラーのリスク管理支援策 （ 日 本 機 械 学 会 産 業・化 学 機 械 と 安 全 部 門「 化 学 プ ラ ン ト の 信 頼 性・安 全 性 研 究 会 」 第 36 回 研 究 集 会 .(2004)） (20) 全著者名： 宮地由芽子 発表題名： 鉄道における組織・職場の安全風土評価手法 （電気通信大学大学院 情報システム学研究科シンポジウム, 第９回「信 頼 性 と シ ス テ ム 安 全 学 」 予 稿 集 , pp.64-69.(2005)） (21) 全著者名： 宮地由芽子, 藤原浩史, 松本真吾, 柴田徹 発表題名： 鉄 道 総 研 式 ヒ ュ ー マ ン フ ァ ク タ 事 故 の 分 析 手 法 （ Ver.2） （ 鉄 道 総 合 技 術 研 究 所 技 術 フ ォ ー ラ ム .(2005)） (22) 全著者名： 宮地由芽子, 赤塚肇, 井上貴文 発表題名： 鉄道運転取扱作業におけるヒューマンエラーのリスク評価 法の提案（２） （ 日 本 信 頼 性 学 会 第 13 回 春 季 信 頼 性 シ ン ポ ジ ウ ム , pp.53-56. (2005)） (23) 全著者名： 宮地由芽子 発表題名： 鉄 道 に お け る 組 織 ・ 職 場 の 安 全 風 土 評 価 手 法 （ 2） （ 電 気 通 信 大 学 大 学 院 情 報 シ ス テ ム 学 研 究 科 シ ン ポ ジ ウ ム , 第 10 回「 信 頼 性 と シ ス テ ム 安 全 学 」 予 稿 集 , pp.50-55.(2006)） (24) 全著者名： 宮地由芽子, 柴田徹 vii 発表題名： 鉄 道 総 研 式 ヒ ュ ー マ ン フ ァ ク タ 事 故 の 分 析 手 法 (2) － PDCA･m-SHEL モ デ ル を 用 い た 管 理 要 因 の 分 析 手 法 － （ 日 本 信 頼 性 学 会 第 14 回 シ ン ポ ジ ウ ム , pp.61-64.(2006)） (25) 全著者名： 宮地由芽子 発表題名： 鉄道総研式ヒューマンファクタ事故の分析手法とその教育 課題 （ 産 業 ・ 組 織 心 理 学 会 第 22 回 大 会 , pp.65-68.(2006)） (26) 全著者名： 宮地由芽子 発表題名： 鉄道における安全風土に関する職場診断 （ 鉄 道 総 合 技 術 研 究 所 第 195 回 鉄 道 総 研 月 例 発 表 会 .(2006)） (27) 全著者名： 宮地由芽子 発表題名： 鉄道における安全風土に関する職場診断 （ 計 測 ・ 自 動 制 御 学 会 シ ス テ ム ・ 情 報 部 門 学 術 講 演 会 2006, 講 演 論 文 集 , pp.89-93.(2006)） (28) 全著者名： 宮地由芽子・鈴木綾子 発表題名： 鉄道における職場の安全風土の醸成研究―ヒューマンファ クタ事故分析手法の指導による安全行動に対する肯定的認 知の促進― （ 産 業 ・ 組 織 心 理 学 会 第 23 回 大 会 (2007)） (in printing). (29) 全著者名： 鈴木綾子・宮地由芽子 発表題名： 鉄道における職場の安全風土の醸成研究―ヒューマンファ クタ事故分析手法の指導による事故原因の認識の変容― （ 産 業 ・ 組 織 心 理 学 会 第 23 回 大 会 .(2007)） (in printing). viii Ⅲ．関連図書 (1) 全著者名： 宮地由芽子 発表題名： 職 場 の安 全 風 土 を評 価 する （大山正・丸山康則（編）, 『事例で学ぶヒューマンエラーのメカニズ ム と 安 全 対 策 』 , 麗 澤 大 学 出 版 会 , pp.247-248.(2006)） (2) 全著者名： 宮地由芽子, 重森雅嘉 発表題名： 『 鉄 道 総 研 式 ヒューマンファクタ分 析 ハンドブック』 （ 鉄 道 総 合 技 術 研 究 所 .(2007)） ix 著者略歴 宮地 由芽子（みやち ゆ め こ ）（ 旧 姓 ： 林 （ は や し ）） 1971 年 8 月 東京都に生まれる 1994 年 3 月 千葉大学文学部行動科学科卒業 1994 年 ４ 月 財団法人 鉄道総合技術研究所 入所 人間科学研究部（安全心理研究室） 配属 1996 年 ４ 月 東京工業大学社会理工学研究科研究生（１年間） 1998 年 ７ 月 宇宙開発事業団 出向 安全・信頼性管理部（信頼性管理課） 2001 年 ４ 月 2005 年 ４ 月 財団法人 鉄道総合技術研究所 配属 復帰 人間科学研究部（心理・生理研究室） 配属 人間科学研究部（安全性解析研究室） 配属 電気通信大学電気通信学研究科 現在に至る システム工学専攻 （後期博士課程）入学 2007 年 9 月 電気通信大学電気通信学研究科 システム工学専攻 （後期博士課程）修了予定 日本信頼性学会，産業・組織心理学会，日本心理学会，日本教育心理学会， 日本品質管理学会 会員． i
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