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ＣＭＬＣ
ＡＲＴＨＡ
ＣＯ．，ＬＴＤ．
ファンダイブ参加誓約書
ＣＭＬＣＡＲＴＨＡＣＯ．
，ＬＴＤ．
（以下 CMLC アルタ）が主催するものであることを了承し、下記の事項を守るべきで
あることを了解した上で参加申し込みを致します。
この誓約書は、今回のご旅行中 CMLC でダイビングされる期間中有効です。
１、
私は心身とも健全で、現在酒気を帯びておりません。またツアー参加中に健康上の異状が発生した場合、速かにその旨をスタッフ
に連絡致します。
２、
私は、ダイビングの認定証を所持し、潜水知識を熟知しており、安全潜水を行います。
３、
ダイビングにはある程度の危険が存在していることを認識し指導者の指示、注意事項に忠実に従います。万一従わないことで発生
した事故については、自身で責任を負います。
健康上の理由やその他の本人の都合等でダイビングを途中で中止、または開始前にキャンセルした場合、一切の料金
の払い戻しは請求致しません。
４、
★レンタルタオルに関して★
グランドホテル御利用以外の参加者の方へ１日１枚のビーチタオルの貸し出しをおこなって
おりますが、管理・保管はしっかりとお願いします。
（ホテル滞在の方はプールサイドでお借
り下さい。オープンＡＭ８時～ＰＭ５時３０分）
★喫煙ルール★
サイパンの法律により店内は全て禁煙となります。喫煙場所は外の喫煙エリアをご
利用下さい。
好きなダイビングスタイル
□にチェックを！
□大物
□小物
□魚 □地形
□カメラ
□ビデオ
□光
□早朝
□ナイト
□ビーチ
□ボート
□ドリフト □のんびり □いっぱい潜りたい
□その他
レンタル器材（レンタル・ボート（別紙）料金は、ダイビングの料金とは別になります）
□全てレンタル＄３０
□ＢＣ＄１５
□レギュ $１５
□ウェットスーツ $１５
□マスク $５
□フィン
＄５
□ブーツ＄５
★故意的・不注意による破損の場合は、それに似合う弁償金を頂く場合がございます。
日付：２０
年
月
日
生年月日：
年
月
日
フリガナ
本人署名
性別
男
女
保護者名（未成年の方）
電話番号
（
宿泊先
）
ルームＮＯ．
フリガナ
住
所
〒
利用ツアー会社名
Ｑ．当ショップへは何回目ですか？
帰国フライト
初めて
回目
最終ダイブ
年
日時
月
／
ＡＭ・ＰＭ
約
：
ヶ月
ライセンス団体名：
ランク： □SD □ＯＷ □ＡＤ □ＲＥＳ □ＤＭ
□ＩＮＴダイブ経験本数約
リクエストやスタッフに伝えておきたい事など、ありましたらご記入願います！
ＣＭＬＣ
本
メンバーズのご案内！
入会特典として T－シャツプレゼントや次回ご参加の際にはメンバーズ料金！多く潜るとお得にスタンプラリー開催！！！
入会金＄２０
詳しくはスタッフまでお尋ね下さい。裏面へ
このメディカルチェックは、インストラクションを受ける方、ガイドを依頼して参加する全てのダイバーに対して
安全なプランをたてられ
るように、健康状態を把握するためのものです。
下記の質問に対して「はい」または「いいえ」のどちらかに○
身体機能の異常、あるいはダイビング不適合と判断された場合は、水中という環境下での安全に影響する病気または既往症があるかもしれま
せん。場合によっては、ダイビングの制限（潜水禁止、深度・時間・回数の制限）をする事があります。
ご理解ください。
現在または過去に以下の病気や症状がありますか？
１．偏頭痛（脈を打つような頭痛）はよく起こりますか？またその予防薬を飲む事がありますか？
（
はい・いいえ）
２．神経の障害（半身が動かない、しびれる、言葉を発しにくい）を起こした事がありますか？
（
はい・いいえ
）
３．最近５年間に頭をぶつけるなどして意識を失った事がありますか?
（
はい・いいえ）
４．てんかん発作やけいれんを起こした事、またそれらの予防薬を飲んだ事がありますか？
（
はい・いいえ
）
５．乗り物酔い（船酔い、波酔い、車酔い）をしやすいですか？
（はい・いいえ
）
６．中程度の運動（例、20 分以内に 1000ｍを歩く・走る事）ができますか?
（
はい・いいえ
）
７．高血圧と言われた事がありますか？
（
はい・いいえ
）
８．狭心症や心筋梗塞を起こしたこと、また心臓や血管の手術を受けたことがありますか？
（
はい・いいえ
）
９.不整脈、胸痛、労作用の息切れなど発作的に起こる症状や心臓の病気がありますか？
（
はい・いいえ）
10．気管支喘息と言われたことや息が「ゼーゼー、ヒューヒュー」言う事がありますか？
（
はい・いいえ
11．気胸（肺が裂ける）などの肺の病気がありますか？
（
はい・いいえ）
12．胸の病気（肺の病気以外）や胸部の手術を受けたことがありますか？
（
はい・いいえ
）
13.脱水、または下痢、嘔吐、吐き気をよく起こしますか？
（はい・いいえ
）
14.胃や腸の潰瘍ができたことや、腹部の手術を受けたことがありますか？
（
はい・いいえ
）
15.首、背中、腰または四肢に痛みや痺れがあって治療を受けたことがありますか？
（
はい・いいえ）
16.過去 3 ヶ月以内に、骨折または脱臼や捻挫をしましたか？現在もその後遺症が残っていますか？
（
はい・いいえ
）
17.血液の病気（貧血、出血しやすいなど）や血管の病気また手術・治療を受けたことがありますか？
（
はい・いいえ
）
18.内分泌の病気（糖尿病、甲状腺の病気など）指摘されたころがありますか？
（
はい・いいえ）
血圧を下げる薬を飲んでいますか？
咳や痰が出やすいですか？
）
19.精神病、不安障害（パニック発作、閉所・暗所・広場恐怖症、神経症など）
、行動の障害（情緒不安定、
注意がそれやすい、集団行動ができない）といわれたころがありますか？
（はい・いいえ
）
20.鼻の病気（鼻炎、副鼻腔炎）気管支炎の症状または風邪を引きやすいですか？
（
はい・いいえ
）
21.耳の病気、聴覚の病気、平衡感覚の異常や鼓膜の問題を経験したことがありますか？
（
はい・いいえ
）
22.潜水障害、潜水事故（パニックを含む）を起こしたことがありますか？
（
はい・いいえ
）
23.最近５年間に薬を長期間服用したことがありますか？
（はい・いいえ
）
（
はい・いいえ
）
25.昨夜の飲酒量は適量？または睡眠時間をしっかりとれていますか？
（
はい・いいえ
）
26.女性の方への質問です。妊娠しているまたは妊娠の可能性はありますか？
（
はい・いいえ）
24.ここ数年以内の健康診断
ＯＲ
また現在も飲んでいる薬はありますか？
人間ドックにて医師の注意を要する指摘項目はありましたか？
上記の質問は、私の知る限りにおいて正確です。また上記にない病歴や現在かかっている治療、身体機能の異常・問題などありましたらスタ
ッフに伝えて下さい。健康状態について明らかにしなかった事によって起こりうるトラブルについて、一切責任を負いかねません。
参加者署名
未成年の方のみ保護者（親権者）署名
日付
年
月
日

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