I SSN 1340783X 平成２ １年９月１ ０日発行 昭和2 7 年８月2 1 日第３種郵便物認可〔山形県医師会会報別冊〕 平 成２１年 度 山形県医師会学術雑誌 第 ３８ 巻 山 形 県 医 師 会 ＝ＩＮＤＥＸ＝ １．呼吸器検診研修会 平成２ １年２月７日（土） 於、山形市・ホテルメトロポリタン山形 肺癌の外科治療 －標準手術から最先端手術まで－ 山形大学医学部循環器･ 呼吸器･ 小児外科学分野准教授 大 泉 弘 幸 ………… １ １．第３ ０回山形県医師会学校医大会 平成２ １年２月２ ８日（土） 於、山形市・山形県産業創造支援センター 焔山形県から 学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドラインとアレルギー疾患対応の学校 生活管理指導表について 子どもの健康を守る地域専門家総合連携事業について 山形県教育庁スポーツ保健課 ………… １７ 焔講 演 生徒が安全について正しく理解・判断し、実践できる能力の育成 大江町立大江中学校教諭 堀 俊 一 ………… ２３ 教育活動全体で取り組む『いのちの教育』のあり方 酒田市立琢成小学校養護教諭 渡 部 明 子 ………… ２ ７ １．第２７回山形外科談話会学術集会 平成２ １年６月２ ０日（土） 於、山形市・山形国際ホテル 一般演題 １ ５題 ………………………………………………………………… ３ ２ １．あとがき 山形県医師会常任理事 武 田 憲 夫 ……… ４ ０ 肺癌の外科治療 ―標準手術か ら最先端手術まで― 山形大学医学部循環器・呼吸器・小児外科分野 准教授 大 泉 弘 幸 私が今日お話させていただきますのは肺がんの のＣに関しては今後どういうふうになるか分かり 外科治療、いわゆる標準手術、それから最近のい ませんが、弾かれることもあるでしょうし、Ｂと わゆる先端的な手術というものはどういうふうに かＡになることもあるでしょう。そのようなもの なっているのかということをお話させていただき が全部まじってるということです。その肺がん診 ます。 療ガイドラインには疫学から診断、化学療法とい そこの垂れ幕に山形大学医学部循環器・呼吸器・ ろいろなものがずーっと入ってるわけですけれど 小児外科学分野というふうにあるんですが、最 も、あくまでもこれは過去のデータをエビデンス 近、講座名がころころ変わりまして、実はロゴも としたものである。あくまでもこれは２０ ０５年より 変わりました。大学病院のロゴは医学部ですね。 過去のものです。今は２０ ０９年です。ですからその 正式には山形大学医学部外科学第二（循環器・呼 後のデータの蓄積がまだ反映されていないわけで 吸器・小児外科学）講座。これでは分からんとい あります。これ以前に一度ガイドラインが出まし うことで、昔通りに二外科と呼んでもらっていい たが、既にこのガイドラインが出て３年もしない かと思います。学生さん方は、これを心臓外科、 うちに新し くなったというガ イド ラ インですか 呼吸器はド イツ語でルンゲですね。小児外科はこ ら、そのような観点、いわゆるガイドラインとい れとこれ取って小二外（コニゲ）と言うんですね。 うのがどういうものか、利点もあり欠点もあると 第二外科と呼んでくれと言うんでありますが、コ いうことを念頭において、このガイドラインを見 ニゲと言われてる小児外科の先生方は、いわゆる ていくということになります。 子供が逃げると。これではどうにもしようがない 例えば肺がんの診断、グレードは何かと言いま と常々思ってるわけですが、いわゆるうちの外科 すと、危険因子例、それから有症症例を検査する はサンケイならぬ三ゲ、ゲゲゲは鬼のように忙し ことを強く勧める。これは当たり前じゃないです いということで「ゲゲゲの鬼過労」というふうに かというのがあるわけですね。例えば次はいわゆ 私自身は揶揄しております。 る診断に関してですが、肺がんの集団検診、これ さて、今日お話する中で一番の標準手術のお話 はいわゆるＸ線写真、それから喀痰細胞診含めて をするにあたりまして、皆様に知っておいていた グレードＣであると。これはなぜかと言うと、も だきたいことは、このEBMの手法による肺がん ちろん皆さんご存じだと思いますけれども、主に 診療ガイドラインというものがあるということで アメリカのデータで、そういう論文がスタディと あります。このEBMの手法というのはいろいろ して大きなスタディがあるものですから、以前か な方法があるわけでありますが、簡単に言います らのデータ、エビデンスに盛り込まれるデータと と昔からの、いわゆる過去のデータをエビデンス しては日本のデータはエビデンスレベルが低いと として、そのデータをまとめまして強く進められ いうことがあるわけです。 る、よく分からないそのABCがあって、これやら ただ、日本のデータだけを見てみますと、やは ない方がいいだろうというのでいいです。ですか り読影の仕方が非常に精密である。例えば国に ら基本的に重要なのはＡとかＢとＤ、それからこ よってはいい加減な読影しかしないということを ― １ ― 全部ひ っくるめてしまいますと、ど うしてもグ 較的骨シンチ、それから ノートンの検索にして レード も、比較的フリーと言いますか、容易にアクセス になるわけですけれども、もしかすると ースコントロールスタデ では、日本のデータ ができて、なおかつ比較的低価格でできるという ではある程度いいんじゃないかというふうなエ メリットがありますので、日本ならではのメリッ デンスもあるわけです。ですから本来であれば日 トがありますので、これはなるべくやった方がい 本は日本のデータエ って、それに いのではないかというふうに僕は思っています。 していかなければならないというの 例えばこのコストに関して、実は事例、アメリ よって デン スを が、本当は求められるところでありますが、 状 カのコストと日本のコストがどのぐらい違うかと はこのようであるということです。 いう事例をちょっとここにご紹介しますが、この 検出方法。肺がんを検出するためには、レント 人は女性の患者さんで乳がんの術後で、西村山地 ゲン写真もし くはCTを行うことを強く勧める。 方の病院で乳がんの手術を受けられて、その後経 これも当たり前です。そうなっていくと、このい 過フォロー中に両側の肺結節がある。転移かも知 わゆるガイドラインというのは一体何なんだろう れないということで本人はパニックになって、わ と。要するに専門家が見たら当たり前のことなん ざわざ東京まで行きました。がんセンターの中央 ですが、専門家以外の人が見た時に、よく分から 病院で針生検を受けました。左の肺腫瘍の生検を ないことを説明してあげましょうというのがいわ 受けたんですが、その時点で多分検体不良だった ゆるガイドラインだと思っていただければいい、 んでしょうね、何とも言えないと、よく分からん その程度かなというふうに僕は考えております。 と言われちゃったらしいです。 T因子はCT、MRI 、超音波検査、気管支鏡検査、 そこでこの人、行動力があるんですね。わざわ リンパ節に関してはこのようなものがあると、こ ざ飛行機に乗ってテキサス州ヒューストンのMD れは当たり前です。 アンダーソンキャンサーセンターまで行っちゃい 皆様にこのような全く当たり前のことをお話し ました。それで大体２泊３日ぐらいでしょうか病 てもしょうがないかと思うので、抜粋した分だけ 院の中では。その他に周辺のホテルに泊まったり 見ていただきますが、例えばノート陰影の検索は して検査を受けたんです。検査を受けた時に一体 やってもやらなくてもいいじゃないかと、骨転移 いくら掛かったか。実はMDアンダーソンキャン の検索も、やってもやらなくてもいいんじゃない サーセンター、テキサス州の住民、そのあたりの かと。このようないろいろいわゆるエンキャク単 住民であれば比較的安い医療が受けられるらしい 位の検索も無駄であるというふうに言われている ですが、でも日本とは格段の差がありますが、こ わけですが、例えば比較的最近の僕の患者さんで この病院は中近東のいわゆるオイルマネーの大富 言いますと、８ ７歳の肺がんの患者さんがいまし 豪が自家用ジェットで行く病院なんですね。日本 た。それで骨の検査、骨転移の検査をペットCTで 人も金持ちだと思われたのかもしれませんけれど 代行して骨のシンチョをしなかったんですね。そ も、とにかく２泊３日ぐらいの、いわゆる針生検、 うしますとペットCTの画像に入ってこなかった、 それだけで７百万取られました。びっくりですよ もっと下の方に骨転移があって、それを見逃して ね。僕は皆さんにク イズ形式でお示ししたいと おって、８７歳のじいさん、本当は手術しなくても 思ってたんですが、７百万。その７百万のほかに いいかと思ったぐらいですが、本人がやってくれ 全部の医療費、それから飛行機代、滞在費を含め と、ピンピンしてる人ですから、そういうことで て全部で１千万だそうです。 やりましたところが、半年後にはその骨転移が顕 結局、その７百万の請求書を見て、では手術を 在化してきて、結局９カ月で亡くなられるという しましょうかというふうに言われたらしいです ことがあったんです。やはり、そういうことを考 が、ここで手術したら一体いくら取られるんだろ えますと、少なくとも僕らのこの医療の中では比 うと思って日本に帰ってこられました。MDアン ― ２ ― ダーソンと聖路加病院とは提携していますので、 ばⅢＢではやらない方がいいというふうに言われ 聖路加病院を紹介されて帰って来られましたが、 ているわけですが、実は日本のデータを見てみま まあ山形でもいいんじゃないかということで僕の すとグレードC、実はＴ４のリンパ節が転移がな ところに連絡が来まして、いいですよということ くてＴ４というのは、これは心臓ですね。心臓と でやりました。手術をしました。結局のところ、 か上大静脈、いわゆる縦隔の臓器です。気管とか 左の肺がんは乳がんの転移ではありません。左の ですね。そういう場所に浸潤がある場合には、こ 肺がんと右は良性の腫瘍でした。実質、山形に れだけ見てしまうとグレード Ｄに入れられてしま 帰ってきて、高額医療費の還付を受けたら持ち出 いそうなんですが、事実はそれでもよくなる人が し７～８万ですよね。それで本人は一体私は何を いないわけではないということを実は勘案する必 してたんだろうというふうにおっしゃってました 要があるというふうに言われております。 ね。最後、もともとお金持ちだったんでしょうけ この表題に「標準手術から最先端手術まで」と れども、最終的には結局、その旦那さんから、お いうふうに書いておりますが、基本的な標準手術 前は金のかかる女だと言われて離婚されちゃった というのは、いわゆるロベクトミー、右に３つで ということです。アンダーソンではなくて「あん すか、それから左に２つですね。いわゆるロベク た損」だったなということですね。 トミー、肺葉切除以上の術式を行うのが標準であ さて、肺がんの外科治療に関してお話をします ると。それからその肺葉切除に耐えることができ が、これもいわゆるグレードＡというのは、肺が ない、いわゆる肺の機能が悪い人とか、もしくは んの外科治療をするに当たって肺切除に耐える 非常に高齢である人、そういう方に関しては放射 か、生理学的な手術適応があるか、呼吸機能をよ 線治療、 もしくは縮小手術、そういうものを行うと く調べるということがグレ ード Ａなんだそうで いうのがいわゆる標準的な選択方法であります。 す。それは当たり前なんですね。あとは年齢、い これも変な話ですが、手術の死亡率は２％まで ろいろなファクターがありますが、年齢にしろ何 は許されると。これがグレ ード Ｂなんだそうで にしろ、結局は生理的年齢、そういうもので決め す。今どきこんなのがグレードＢでいいのかと僕 ていくことになります。いろいろこれからお話し は思うわけですけれども、通常はいわゆる呼吸器 ますが、病気の進行度合いによって変わってくる 外科専門医がいる病院では０． ５％ぐらいだと思い ということです。先ほども言いましたが、もちろ ます。隣接臓器合併切除、ほかの肺に食い込んで ん当たり前です。 いるような人をどうしますかということですが、 ただ、皆様に知っておいてほしいのは、年齢の 例えばパンコースト肺がんの場合はグレードＢと みでは決定しない。８ ０歳以上でも死亡率は低いん 言われています。それから心臓大血管、このよう ですよということです。ちょっと合併症率は多い なところもまだグレード Ｄにはなっていないんで ですが。ともかく８０歳以上の人でもⅠA期であれ す。比較的、今後まだ検討の余地があるだろうと ば５年生存率は８２％、男性、女性の８ ０歳の人の平 いうことですので、精密検査をした上で、大分進 均余命が大体８～１０年プラスアルファあるわけで んでるなと思っても、手術によって救える可能性 すから、元気な人であれば手術をするということ のある患者さんがまだまだいらっしゃるというこ でいいかと思います。 とを覚えておいていただくのが、僕としては外科 これもいっぱいあるんですね。Ⅰ、Ⅱ期には手 医としてのコメントであります。 術をしましょう。特に、例えば普通の肺がんであ 例えばパンコースト腫瘍。これはいわゆる肺腺 れば、いわゆる肺葉切除ですね。リンパ節にもし の胸膜浸潤肺がんと言いますが、気管、椎体に浸 組織学的に中核リンパ節転移があれば手術をする 潤してるわけですね。症状が出ますとパンコース ところも結構あるわけですけれども、日本は単独 トということになるわけですけれども、例えば私 治療の根拠はないとか、いろいろあります。例え どものデータですが、いろいろ切除した肺、これ ― ３ ― はうちの が２年か３年前にまとめてくれた ます。それで左心房に腫瘍が突出してるんです データですが、 体を取ったり、上大 脈を取っ ね。これも取れないことはないだろうと、一部心 たりいろいろしておりますが、最終的な生存率は 臓の機能の悪い人にそんなことやっていいのかと いわゆるＴ３、Ｔ４を っくるめ いうふうな議論もありましたが、左心室に負荷が たパン ースト腫瘍で７０％以上の５年生存率、す めたすべてを 掛かるのは、その左心室の後ろの方の高負荷は掛 なわち が られるということです。これは２ かりますが、左心房を取ったからといって左心室 年前のデータですから、その当時はインマチアル の負荷が増えることはなかろうという想定のもと なデータでありますが、この人たちは全部いまも に、体外循環を回しながら、うちは心外ルンゲ小 生存しております。ですからほ 児外ですから、体外循環を回しながらこれを取り 確定的なデータ というふうに思ってもらっていいかと思います。 ました。 ここだけちょっとお話しておきたい症例がござ 術中所見ですが、ここに食道があります。心臓 います。例えばこれはCTです。ここに腫瘍があり があります。これは横隔膜ですが、肺がんが食道 ます。ここに左の鎖骨下動脈があります。気管、 に食い込んでいます。これも一緒に合併処置をし 食道、いわゆる縦隔に浸潤しておって左の鎖骨下 なければならないのであれば、もちろん途中でや 動脈を巻き込んでいる、肺尖部に行っているとい めたわけですけれども、まずこの筋層をずっとは う症例、大動脈にも接しております。これをクリ がしていきますと、粘膜は残すことができまし ニカルＴ４と呼んでしまうわけです。クリニカル た。最終的にはこの食道の筋層、粘膜を残して筋 Ｔ４は、本当にＴ４なのかというと、そうではな 層だけを縫って、それから左心房と右心房の両方 いんです。実はパソロジカルＴ４とクリニカルＴ を取ってみますと、そこに腫瘍が心臓の内側に露 ４には実は差があって、クリニカルにこれは進ん 出していますが、これを取ることによって根治的 でるなと思ってみても、これはあくまでも影絵な な手術ができました。 んです。障子の向こう側には美人がいようが、お 例えば最近、放射線科の先生方が随分元気で、 化けがいようが、美人に見えちゃう場合があるわ 今日は放射線科の根本先生はいらっしゃいません けです。そこをし っかり開いて中を覗いて見る かね。根本先生に、これは放射線治療ではどうで と、実はここはしっかりはがれる。はがれないと すか、こういうリスクのある人は、と言われたん ころも実際に、例えば大動脈キュウは温存して鎖 ですが、もちろんこれは比較的若くて、本人が望 骨下動脈を切って人工血管でつないで、最終的に んだということ、それからこういう場所に放射線 顕微鏡検査で見てみると、この腫瘍は肺の臓側胸 治療をしても粘膜１枚を残すような放射線照射、 膜の内側ですという結果が来た症例です。ですか これはやっぱりできないと思うんですね。ですか らこれはすなわちＴ４ではなくてＴ３でもない。 ら、これは外科があるからこそ根治的な手術がで すなわちＴ２だったということが実際に臨床的に きるんだと僕は思っております。実はこの人、５ は経験されるということであります。この症例は 年生存を待つことあと２カ月というところで、全 タクシーの運転手さんでしたけれども、合併切除 く違う病気で精神科からどこかの病棟に移されて 第１、第２、第３肋骨を合併切除しておりますが、 亡くなったというふうな話を聞いておりますが、 もちろんＴ２ですから、生存の可能性は随分上が がんの再発はありませんでした。もちろんこれが るわけです。術後１０年を過ぎた今も健在でいらっ すべてではありません。 しゃいます。 このような手術をして最終的には再発して、が 例えばＴ４、心臓に食い込んでいる症例。これ ん死をなさるという方もたくさんおりますが、少 はいわゆる外科の先生方には時々お見せしている なくはないんでありますが、症例によってはこの スライドでありますが、６５歳の男性です。左の心 ような症例もあるということです。５年生存率、 筋梗塞をやって、ここの心臓の壁が薄くなってい 左房浸潤で３０％以上というふうに言われておりま ― ４ ― す。リンパ節の郭清は日本ではルーチンにあった た方、やらない方、これだけの開きがありますよ んですが、これは実はガ イド ラ インによります ということで、この当時は２０ ０ ４年当時ですから、 と、根治的な、根治のためにリンパ節郭清をする 大分話題になってダーッとこの薬を使うようにな とは書いてないんです。病気診断の観点から行う りました。ところがなかなかこれがインパクトの よう勧められるグレードＢ、予後の影響は不明。 高い結果だと思われたんですが、実際、その後の だったら何でやる必要があるんだというふうな議 ５年、６年、７年とずっと見てみますと、結局最 論が、例えば欧米に行くとあるわけであります。 終的には有意差がなくなっちゃってるという結果 胸腔鏡手術、これは肯定的な研究は多いが、確定 にな ったんです。この有意差というのも０． １ ０、 的な結論が出ていないグレードＣ、まだ新しい分 ０． ０５でないと有意差とは言えない。 ０． ０ ５１だった 野だからということであります。 ら駄目かという思いもあるんですけれども、とも 放射線治療はやめた方がよかろうと、術後はで かく年月を経ていくと、これがだんだん有意差が すね。特に取りきれるようなⅠ、Ⅱ期というふう なくなっていく。例えばこれが化学療法の副作用 に言われておりますし、とにかくグレードＡ、グ によるものではないか、遅発性の副作用ですね。 レード Ｄ、これははっきり言いますとグレードＡ そのようなことが言われているわけですが、例え とグレード Ｄは、誰が見てもちょっと専門的なこ ばこのアニータ、これにしても比較的最近のデー とを知ってる人であれば当たり前のこと。グレー タではOBSは観察のみ、これが化学療法群、こう ドＢもそうですね。問題はこのグレードＣの中に 見ますと有意差が出ますよということで、まあ あるんだというふうに僕は考えておりますが、い やった方がよかろうというふうに言われているわ かがでしょうか。 けですが、ただ、インパクトが薄いんですね。 開き 今回は手術の話をするわけですから、化学療法 が少ないものですから、 これがこれぐらい、 この青 に関してはささっと行かせてもらいますが、以前 い線がこれぐらい高ければ僕らとしてもどんどん はいわゆる術後の化学療法というのは、やらない やる気になるんですが、なかなかファイトが湧か でいいんじゃないかという流れと、やった方がい ないと言ってはいけないんですが、こういうデー いんじゃないかという流れがちょうど時期によっ タを患者さんにお示ししながら、やるかやらない て変わるんです。ある時期はそんなのやらなくて かを相談していくというのが現状であります。 いいんじ ゃないかという意見が大勢を占めてき 術前導入療法は、これは手術の前に放射線もし て、それが大きな波のうねりのようになってい くは化学療法をやった方がいいのではないかとい て、比較的最近の話をさせてもらいますと、いわ うことで、僕らもやっておりますが、やってもよ ゆる新薬が出てきた、特にプラチナ製剤が出てき くならない人もいれば、やってよかったなと思う たということもありますが、新薬のほかにプラチ 人もいて、その辺のところは非常に曖昧であると ナ製剤が使いやすくなったということ。その他の いうことです。ですからト ータルなマウススタ 補助的に使用する薬剤が非常にたくさん出てき デ ィとしてはなかなかデータとしては出ません て、プラチナが使用しやすくなったということが が、患者さん個々の、いわゆるナラティブベース あるんですが、これがグレードＢになっておりま トメディスンと言いますか、その個々の患者さん す。 の話をさせてもらえばうれしい時もあるというこ 術後のいわゆる比較的大きな腫瘍、もしくはリ とで、その程度のエビデンスしか今の時点ではあ ン パ節に転移のあるような腫瘍では、プラチナ りません。 ベースの併用療法をやった方がいいだろうという 最終的にこのガイドラインに関するアンケート ふうに言われてるんです。その根拠となったデー というのがあって、ガイドラインを最も使うガイ タ は い く つ か あ る ん で す が、例 え ば こ れ は ドライン、どれぐらい活用していますかというア CLGB ９ ６３ ３というスタディなんですが、……やっ ンケートがあるんですね。月に１回程度、それか ― ５ ― らカイテンの際に見る 度で、よく見てる人とい 外科専門医でなければそれを見てやればいいんだ うのは殆どいないんです。 種類 用してますか と思いますが、僕らはそれ以外のところでいろい というと、まあ２ ろな決断をしているというふうにご理解を願いた ３種類、一番の 題点はあま り参考にならないということです。これは 部科 いと思います。 学 主 でやったんでしょうね。それからガイド 例えばこれです。手術の機能的適応基準。いろ ラインがなかったら、 ですね。 らな いろ書いてありますが、比較的よく用いられる予 いんだ そうですね、みんな。要するにみんな分 の 測残存１秒量、術前に１秒間に吐ける量がこれぐ かってるんですよ。でも僕はたまに見ます。と言 らいないと手術はできませんよということで、よ うか、たまにし か見ません。あくまでも過去の くこれは用いられる指標なんですが、大体大雑把 データがエビデンスであるということです。 に言って８ ００・、フーッと吐けなければこれは手術 最近のいわゆる標準手術以外、最近外科の中で できないというふうに言われていたわけですが、 一番話題になっていることをこれからお話します 実はそれ以下でも手術可能な場合があります。例 が、これです。先ほど読影会の時も、いわゆるス えば、それはそのストラテジーとしては肺気腫の リガラス状だという話がありましたが、スリガラ 肺容量縮小手術です。肺気腫の人というのは肺が ス状の陰影を僕らは事実上グランドグラスオパス パンパカリンに胸腔の中で膨らんでいますから、 ティと言っています。多分これはカルチノメイン それを少しリストラしてあげようというのがこの サイチュウだろうというふうにわれわれの中では 肺容量縮小手術ですが、通常、肺機能を損失する 考えているわけです。これはいわゆる病理の先 わけです、肺を取ればですね。それがよくない肺 生、野口先生という先生が、野口分類、２c m以下 を取ることによって肺の機能をよくするというこ のローカライズスの肺の腺がんに対して分析をさ とであります。 れたのが１９９ ５年でしたか、それ以降、予後の良好 例えばうちの症例、少し古いんですが、１秒間 な腫瘍を早く見つけるにはどうすればいいかとい にこれしか吐けません。通常はこのデータを見た うことでいろいろ分析がなされました。いわゆる だけで、以前は外来で、あんたは手術はできませ 新スラ イスCTでスリガラス陰影を見つける。こ んということで柴田先生お願いしますということ れがよかろうというふうになってきているわけで になったわけですが、そうではないんです。例え す。これに関してはまた後ほどお話しますが、す ば、右の肺がん、上のはアトネーションエリアで なわちこの診療ガイドラインというのは、あくま すね。いわゆる気腫性変化の強い肺。横隔膜が非 でも最近のではなくて過去のデータによる平均的 常に平定化しております。このような肺がんの方 指針であると。それで、これはもともとこのエビ を見た時には、呼吸器外科医はこのような精密検 デンスベースメディスンを提唱した人が本来言っ 査をします。肺血流侵襲、肺の血流、ここにがん てることですが、このエビデンスベースメディス があります。右の上葉はあまり肺の血流がない。 ンというのは、あまりにも変な医療をするなよと それから左の肺も横から見ると上葉、下葉。下葉 いうだけの話であ って、該当するのは６ ０ないし はよく働いていますね。上葉もこの辺は働いてい ９ ０％、それから個別性の違い。個人によって違い ますが、この辺は働いていない。そうであれば、 ますね。それが並存疾患によっても違います。も そこのところをリストラしてしまおうと。 ちろん人によっては人生観も違う。ですから、そ いま不景気な世の中なので、リストラという言 ういうことでいろいろ勘案するということが重要 葉を使うとちょっとおこがましいのかもしれませ であるというふうに言われているわけです。最終 んが、なるべくそういうことのないように思いた 的に重要なステップはエビデンスに基づかない判 いわけですが、この時点ではリストラをする。そ 断・決断であります。このガイドラインを見て、 れからがんがあって、なおかつ働いていない肺を それだけで治療をするという人は比較的、呼吸器 取ってしまうというふうなことをしますと、肺を ― ６ ― これだけ取ってしまったにもかかわらず１秒量は これはちょっとクラシカルな図です。ゼムクリッ 増える。それからもちろんPACO２、これはCO２が プ、生協で２ ８円で買って使っていました。以前の たまっていたのが正常値になるということが起こ 手術の傷を言えば、いわゆるコステロラテラルイ るわけであります。このようなことを十分に勘案 ンスジョンと言って、こんなふうに大きい場合に しておかないと手術できる患者さんができなく は３ ０c mぐらいの傷をつけてたわけですけれども、 なってしまうということがあるということを、先 今はこんなふうになっているということでありま 生方には知っておいていただきたいというふうに す。特にロペクトミー、いわゆる肺葉切除ですと、 思います。 これぐらいの範囲が取れるわけですが、肺という さて、私は最近、肺がんの胸腔鏡手術に関して のはもともと スポンジですから、取り出す時に ちょっと手を染めていると言うか、大分やる機会 ギュッと縮むんですね。ですからあのような傷か が増えて参りました。まだガ イド ラ インではグ らもこれぐらいの大きさの肺が取り出せる。大体 レードＣであります。ただ、この胸腔鏡手術がい 痛みがなければ術後３日目ぐらいに退院可能であ いだろうなと思う根拠が１つありまして、それは るということです。 ただ単純に手術の技術が進歩しているだけではな ただ、そのロペクトミーに関しては、まだ呼吸 くて、手術をするためのデバイスがよくなってい 器外科医の中でもいろいろ議論があるんですけれ ること、それから手術をするための画像がよく ども、先ほど途中で申し上げましたGGOです。こ なっていること、それから手術を受ける患者さん のGGOに関しては他の国ではあまりよく分から が以前はレント ゲン写真だけでしか見つからな れてないんですね。一体こういうものが見つかっ かった肺がん、それからちょっと古いCTでしか ていないのかもしれません。いわゆる日本ではこ 見つからなかった肺がん、そういう症例が対象 の部分切除がほぼ主流になってきつつあります。 だったわけですけれども、最近は非常に小型の肺 まだエビデンスはありません。エビデンスはあり がんが増えてきているということであります。先 ませんが呼吸器外科のことを知ってる人間は多分 ほど 途中でお話しましたグランド グラスオパシ この症例、これは中葉ですから、中葉であれば小 ティ、スリガラス状陰影ですね。そういう症例が さいからロペクトミーで見てもよかろうかなとい どんどん見つかるようになってきたということ う人もいるかもしれませんが、例えばこれがこの が、この胸腔鏡手術のいわゆる有意性と言います 辺にあった場合、これを下葉切除、大きな下葉切 か、今後適応する機会が増えていくであろうとい 除で取る呼吸器外科医というのは少なくなってる う根拠であります。 んじゃないかと思います。例えば本邦の話をしま この肺がんの胸腔鏡手術というのは一体どうい したが、まだデータが、エビデンスが実際少ない うものかと言うと、小さい傷であるんですが、私 ということもありまして、いわゆる東北大学の先 どもの傷はこれですね。大体５mmか１ ０mmのス 生方が中心となって、私ども、それから山形県立 コ ー プ を 入 れ て、そ れ か ら 助 手 用 に ５mmか 中央病院の先生方が一緒になってやってるスタ １ ０mmのポートを入れる。それからこれは２ ０mm ディですが、部分切除で取っちゃって、あとはい と言いますけれども、２ ０mmのポートというのは いじゃないかということをやっています。これは 実はこのように軟らかくて、いわゆる肋間に負荷 なぜやってるかと言うと、みんな自信があるので を掛けないんです。肋間に負荷を掛けませんから す。患者さんにとってメリットがあるに違いない 術 後 痛 くあ り ま せ ん。主 た る 操 作 は 私ど も は と。これはいわゆる非浸潤がんであるというふう ２ ０mm、もし くは１５mmというのを使ってるわけ に思うからであります。 ですが、このようにして手術をやっています。貧 さて、その非浸潤がんと思われるGGOは多種多 乏な時期には２８円のこんなものを使っておりまし 様いっぱいあるんですね。これはGGOと言ってい たが、山大の手術も少し新しくなりましたので、 いでしょう。これなんか殆ど炎症だとしか思われ ― ７ ― ないようなやつ、それからこれは一部コアがあっ るのは肺動脈ではなくて肺静脈です。肺の静脈に て、 りにちょっとじわじわとGGO、少し のあ 注目しますと、肺葉切除と肺部分切除の間に位置 え て い ま す。 づけられる肺の区域切除というのが可能になって り そ う なGGO、こ れ は ２c mを GGOもこれぐ らい 度が いと、僕はGGOとは 言えないんじゃないかと最近思ってるんですが、 くるということであります。 これは少し詳しく説明しますが、本当は放射線 が来る 科の先生に説明してもらった方がいいのかもしれ のです。ですからGGOをあなどることなかれとい ません。いま現在のCTは大体１ないし細かけれ これは通常、高分化型の腺癌だという う ですが、本当にピュアなGGOは、こういう ば０． ５mmスラ イスで撮れるというふうになって 性 のよさそうなものです。すぐに取らなくても います。この０． ５mmというのは非常に細かいわけ するということがありません。た ですけれども、それを以前は水平方向にしかでき だ、このGGOが胸膜直下にある場合、胸膜に し なかったのですが、今は水平方向に縦軸、すなわ ど に発 ている場合は 注 です。これはちょっとでもこ こで進んで胸膜を りますと、GGOといえども２ ち頭から足方向、長軸方向に同じように撮れると いうことです。すなわちXYZの軸の分解能が等し を こす場合があるか い、アイソボクセルと言うらしいですが、そうし らです。そういう症例を以前１例経 しておりま ますとど ういう切り口で見ても同じようなCTの す。ですから胸膜からちょっと内 に入ったとこ 画像が撮れるということです。それをコンピュー 年後、３年後には胸膜 でいいかと思 ター処理する。そのコンピューターの性能が非常 いますが、 来的にこれが縮小しない場合、もし によくなった。例えば昔はこのレゴでいろいろな くは 模型を作ると、こんなふうに見た目ちょっと大雑 ろのGGOは 的 っくりの 、そういう場合には手術を考えた方がよ かろうというふうに思うわけであります。 把な画が出来上がるわけですけれども、このレゴ そのGGO、非浸潤癌であれば部分切除で取れれ が細かければも っと細かい画像が作れる。例え ば一番望ましいのであります。それこそ１． ５c mな ば、これはサグラダファミリア。桜田ではありま いし１c mの傷でですね。この部分切除ができな せんが、この前、学会関係で行ってきたんですけ い場合が多々あります。部分切除ができない場合 れども、本物はこれですが、大分近づきますよね。 というのは肺の奥の方にある場合です。肺の奥の この１個１個のレゴが小さければ精密な画像が得 方にある場合は、傷を大きくして肺を小さく取る られるという、そのようなイメージだと思います。 場合が多いでしょう。もし くは傷は小さいまま そのようにして３DCT三次元構築をします。例 で、肺葉切除しちゃうという人もいるんですが、 えばこの症例。GGOです。GGOでマニアックな話 そもそも胸膜直下にあれば、部分的に取れば取れ で恐縮ですが、左の上葉に区域が４つあります。 るという性質のものを、わざわざ場所が違うから その４つの区域のちょうどここのところにまた 肺葉切除しちゃう？、それはちょっと筋が違うん が ってる、このような腫瘍を部分切除するには じゃないかというのが僕らの今の胸腔鏡手術のコ ちょっと深かろう。かと言って肺葉を全部切除す ンセプトです。 るにはもったいない。では、区域切除するために それは、これまでは手術がやり難かったからで 大きく胸を開けるのもちょっとかわいそうだと考 きなかったわけですが、最近、MDCTというのが える訳です。このように３DCTで画像を再構築し あります。CTを全部三次元処理化することがで て、肺静脈、それから肺動脈がわかります。この きるようになりました。そのCTの三次元処理化 ような肺動脈、肺静脈をすべて分析して、この腫 を行いますと肺の血管がよく分かるようになるん 瘍から２c m以上のマージンを取ってやるにはど ですね。この肺の血管についてですが、以前は肺 うすれば良いかということがシミュレーションで 動脈とほかの臓器の関係しか注目されておりませ きます。動静脈をなかなか色違いにできないのが んでした。けれども、現在、私どもが注目してい 問題なんですけれども、肺動脈、それから肺静脈 ― ８ ― をずっと分析していきます。ここに腫瘍がありま 餐会で有名なところです。そこで宴会があって、 すが、肺葉切除にはもったいないし、部分切除す 閉会式では幸いながら胸腔鏡部門の最優秀賞をい るには深い、そのような症例は、このラインで切 ただくことができました。 りましょうというふうに決めて手術を計画すると 実は最先端です。区域切除、肺がんの縮小手術 内視鏡で手術ができます。 における最先端は実は日本で、どこよりも進んで これもそうですね。左の上葉の、この人は８３歳 いるんです。その中で、うちも更に最先端を歩ま である他にも大分リスクの高い人でしたので、充 せていただいていると思っております。最近は 実性の陰影ですが肺葉切除をしなかったという人 もっと進歩しています。このように術中に滅菌し です。動脈そして動脈、これが静脈です。それか たマウスを使って画像を見ながら、例えばこれは らここにも肺静脈があります。こちらは切る肺静 非常に小さい腺がんなんですけれども、大きく取 脈、こっちは残す肺静脈というのを術前に十分に るのはもったいないと……。Ｓの８と９のちょう シミュレーションした上で手術をするということ ど真ん中にまたがってますので、８と９を切除し が可能になりました。 ます。静脈を前もって把握しておきます。これは 通常４ポート、この人は１ ５mm、１ ０mm、５mm、 動脈です。静脈を残すように剥離していく。区域 ここは３mmでいきますが、３mmのポートを使 の中に入る静脈は切ります。それから残すべき うとこれぐらいの傷で済みます。皆さんお元気で 肺、こちらが切るべき肺、ここに血管が見えます す。術後最長４年５カ月で、あと半年経つと５年 が、この静脈をしっかり残しながらやっていくと 生存率が出せますが、皆さんお元気ですので、こ いうふうな手術です。それから含気虚脱線という の術式の安全性はほぼ証明されたというふうに のがあるのですが、そういうものを参考にしなが 思っております。 ら区域切除をする。最終的には右の下葉の６、 この内視鏡手術のデータを持って先ほど紹介し ７、１０を残して８と９だけを取るとい ったこと ていただきましたが、ヨーロッパに行ってきまし が、先ほどのような小さい傷でできるようになっ た。内視鏡手術の最先端はアメリカではなくて たわけであります。 ヨーロッパなんですね。腹腔鏡も発祥はヨーロッ 去年の学会に味をしめて、また行こうと思って パです。途中ロンドンに寄って行ったんですが、 るんですけれども、今度は少し気のきいた名前、 これはビッグベンですね。この人は内視鏡手術は 頭文字を生かして「サムライ手術」というふうな できないくらい「あんたの方がビッグだよ」とい 名前をつけようかなと思っています。日本の、 「山 う感じなので、ついつい撮ってしまいました。 形って一体どこなの？」と言われるんですね。山 ストックホルムでの学会ですが、この方はフラ 形は、地図ではハンサムボーイの横顔で、新しく ン ス人の座長で内視鏡では有名なDr ． ゴッソで なった山形大学医学部のロゴを頭に載せて兜をか す。その人が胸腔鏡下肺葉切除術に区域切除の１ ぶったみたいにしてサムライ。星をちょっと大き 例を加えて自分の発表をなさった時に、 「今回、 くして、そこに「愛」の文字を入れれば話題の「天 ジャパニーズチームが２ ８例か３ ０例の区域切除の成 地人」 。日本に山形ありということを今度宣伝し 果を持って来たので自分の発表が色あせてしまっ てこようかと思っております。 た」というふうにおっしゃって下さり、私として 以上です。どうもご静聴ありがとうございまし はとてもうれしく思いました。これはストックホ た。 ルムの市庁舎ですが、ここはノーベル賞の授賞晩 ― ９ ― ― １ ０ ― ― １ １ ― ― １ ２ ― ― １ ３ ― ― １ ４ ― ― １ ５ ― ― １ ６ ― 学校のアレルギー疾患に対する取 り組みガイドラインと アレルギー疾患対応の学校生活管理指導表について 子どもの健康を守る地域専門家総合連携事業について 山形県教育庁スポーツ保健課 本日はこのような貴重な時間をいただきました １９年４月に「アレルギー疾患に関する調査研究報 こと、心より御礼を申し上げます。 告書」 （以下、報告書といいます）として発表いた また、学校医の先生方、主治医の先生方には、 しました。その中で主治医によって記載され、保 日頃より学校保健の向上にご尽力いただき、誠に 護者を通じて学校に届けられるアレルギー版の学 ありがとうございます。１ ５分という限られた時間 校生活管理指導表を用いた仕組みが提言され、財 ですので、早速ではございますが説明させていた 団法人日本学校保健会に学校のアレルギー疾患に だきます。 対する取組推進検討委員会が設置されました。こ 「学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイ ちらがその報告書に示されました有病率になって ドラ イン」 （以下、ガ イドラ インといいます）と います。この結果から、アレルギー疾患は稀な疾 「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用） 」 （以 患ではなく、学校保健を考える上で既に学校に、 下、管理指導表といいます）は文部科学省スポー クラスに、各種アレルギー疾患の子どもたちが多 ツ・青少年局学校健康教育課監修のもと、財団法 数在籍しているということを前提としなければな 人日本学校保健会が取りまとめ、今年度、学校等 らないとの認識が示されました。 に送付したものです。 こちらが管理指導表を記入していただく際に併 ガイドラインが出されました経緯については、 せて活用するしおりの主治医用と保護者用の表紙 アレルギー疾患に関する調査研究委員会が平成１ ６ です。主治医用のしおりの中には、管理指導表の 年に実態調査をし、その結果を文部科学省が平成 記入の方法等が記載されております。他に、活用 ― １ ７ ― のしおりの教職員用もあります。 さて、ガイドラインには総論と疾患各論が８ ５頁 にわたって記載されております。３頁から一部抜 粋して紹介させていただきます。 ガイドラインＰ３より一部抜粋 本書は、一般的なケースを想定して記載し たものであり、全てのケースにそのまま当て はめられるものではありません。また、本書 は現時点での最新の知見に基づき作成したも のですが、アレ ルギー疾患の診断や治療は 日々進歩しており、常に最新の情報に基づい た取り組みを行う必要もあります。 アレルギー疾患のある児童生徒の学校生活 こちらが管理指導表の表面です。両面になって を安心・安全なものにするためには、学校と おりまして、項目として気管支ぜん息、アトピー 保護者の間で正しい知識に基づいた円滑な意 性皮膚炎、アレルギー性結膜炎、食物アレルギー、 思疎通を行うことが大前提です。その一つの アナフィラキシー、アレルギー性鼻炎となってお 手段として本書を活用していただければ幸い ります。アレルギー疾患の児童生徒に対応する取 です。 組を進めるためには、個々の児童生徒について、 症状等の特徴を正しく把握することが前提となっ ております。そのことから、そのための１つの手 １ １頁には管理指導表を用いた情報の流れが記載 段としてこの管理指導表という一定の書式が提示 されております。先ほど佐藤先生の方からご説明 されました。管理指導表は義務ではないものの、 いただいたことがこの流れに示されております。 子どもたちが安心・安全な学校生活を送ることが できるように、必要に応じて活用されることがご ΄ͼΡρͼϋˬIJIJ֚ͤ͢໐าଘ ざいます。その際には、学校医の先生方、主治医 の先生方におかれましては、ご理解、ご協力くだ さいますようお願いいたします。 また、１１頁の下には管理指導表活用のポイント が記載されております。 こちらは、アナフィラキシー症状をきたした児 童生徒を発見したときの対応についてのモデル図 ― １ ８ ― で、ガイドラインの７頁に記載されております。 することができます。 ガイドライン６７頁には、アナフィラキシーの救命 県教育庁スポーツ保健課としましては、ガイド の現場に居合わせた教職員が、アドレナリン自己 ラインや管理指導表等の学校等への周知依頼等に ® ）を自ら注射できな 注射薬（商品名「エピペン 」 つきましては、これまで文部科学省の通知等を受 い状況にある児童生徒に代わって注射することに けて、県医師会と連携させていただきながら進め ついて等、記載されています。 て参りました。ただし、管理指導表は義務ではあ りませんので、市町村教育委員会の判断により、 その活用を見合わせているところもあるかと思い ガイドラインＰ６７より一部抜粋 ます。 しかし、アナフィラキシーの救命の現場に 居合わせた教職員が、 「エピペン ®」を自ら注 射できない状況にある児童生徒に代わって注 射することは、反復継続する意図がないもの と認められるため、医師法違反にならないと 考えられます。また、医師法以外の刑事・民 事の責任についても、人命救助の観点からや むをえず行った行為であると認められる場合 には、関係法令の規定によりその責任が問わ れないものと考えられます。 学校において活用する場合には、学校医の先生 等と連携・相談のうえ進めるように通知しており 医療機関への依頼ということでは、文部科学省 ます。さらに、県教育委員会主催の健康教育研修 が日本医師会に周知・普及についての依頼をして 会に参加した学校の先生方には、学校医の先生に おり、それを受けて山形県医師会長より各郡市地 何らかの形で現物のガイドラインを見ていただく 区医師会長、大学医師会長あて通知していただい ようお願いしております。 ております。その後も２回、ガイドラインにかか 学校医の先生方や主治医の先生方には、ガイド わって、通知をしていただいていると伺っており ライン等が送付されていないこともあって、大変 ます。 不都合をお掛けしているのではないかと思いま 県教育庁スポーツ保健課では、ガイドラインを す。情報の入手方法ですが、財団法人日本学校保 活用する際に配慮すべきことがあることから、今 健会が運営している「学校保健」 （ht t p ：/ / www． 年１月に「学校のアレルギー疾患に対する取り組 ga kko ho ke n． j p）から、今、お話しさせていただい みガイドライン」に係る留意事項について、各県 た各種活用のしおり、管理指導表はダウンロード 立学校と各教育事務所へ通知しております。本日 することができます。ガイドラインは販売されて はその内容の一部を紹介させていただきます（資 おりダウンロードすることはできませんが、閲覧 料Ａ参照） 。 ― １ ９ ― （資料Ａ） 〔山形県教育庁スポーツ保健課通知〕 「学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイド ライン」に係る留意事項の通知要旨 ・活用にあたっては、配慮すべき点があることから、文部科学省主催「学校におけるアレルギー疾患に対 する取組に関する講習会」の説明等を踏まえ、県の学校におけるアレルギー疾患対策検討会で協議した 結果、 「学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン」に係る留意事項を作成したこと。 ・アレルギー疾患の子どもたちが、より一層「安心・安全」に学校生活を送ることができるように、県立 学校、各市町村教育委員会において「学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン」及び「学 校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン」に係る留意事項を参考に配慮してほしい。 「学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイド ライン」に係る留意事項から一部内容紹介 学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）の扱いについて ・アレルギー疾患の児童生徒に対応する取組を進めるためには、個々の児童生徒について症状等の特徴を 正しく把握することが前提となります。その一つの手段として「学校のアレルギー疾患に対する取り組 みガイドライン」 （以下、ガイドライン）では、 「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用） 」 （以下、管 理指導表）という一定の書式が提示されましたが、この管理指導表は、義務として使わなければいけな いものではありません。 ・管理指導表は、 保護者がアレルギー疾患のある児童生徒について学校での取組を希望する場合において、 保護者、学校医、主治医等と連携・相談の上、当該幼児、児童、生徒が幼稚園・学校生活を安心して送 ることができる体制整備の一助として、必要に応じて活用してください。保護者に管理指導表の提出を 求める時には、 「文書料がかかるのかどうか、かかる場合の料金はいくらか等については医療機関の判断 になる。 」旨、伝えてください。 ・管理指導表は、各種健康診断後に渡している「治療勧告書」 （受診のすすめ）等にかわるような性質の ものではありません。各種健康診断でアレルギー疾患と診断を受けた児童生徒に管理指導表を一斉に配 布し、提出を求めることのないように御注意ください。 ・学校生活での取組が必要なアレルギー疾患を有する子どもをもつ保護者が、学校にその旨、申し出るこ とができるような体制を整えてください。 ・進学や転学の際には、健康診断票または管理指導表を活用して、アレルギー疾患の情報が適切に引き継 がれるよう配慮してください。 アドレナリン自己注射薬（商品名「エピペン 碓」）の使用について ・ 「エピペン 遺」の対応については、主治医の診断、指示のもと、教職員、学校医、学校薬剤師、保護者等 関係者で協議の上、共通理解のもと進めてください。 ・緊急時、 「エピペン 遺」が必要な子どもがいる学校は、主治医・学校医・学校薬剤師等の指導のもと、そ の対応についての研修体制を整え、十分な研修をしてください。 Ｒ 学校給食において食物アレルギーに対応する場合について ・単独調理場の学校及び共同調理場においては、どのように対応するのか、基本的な対応方針を示し、教 職員と保護者の共通理解を図ってください。 ・実状に合わない無理な対応は事故を招く危険性があるため、学校及び調理場の人員や設備の環境に応 じ、現状で行うことのできる最良の対応を検討して実施してください。 ・食物アレルギー対応による食事制限をする際は、正確な情報を得る必要があるため、基本的には医師の 診断と指示を得るようにしてください。 ― ２ ０ ― また、留意事項には、参考資料として、学校に 人日本学校保健会発行の学校保健「第２ ７３号」で、 おけるアレルギー疾患に対する取組推進検討委員 質問に回答してくださった内容もつけております 会委員長、東京大学大学院 衞藤隆教授が財団法 （資料Ｂ参照）。 （資料Ｂ） 参考資料 Ｑ＆Ａ学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）の活用 除日本学校保健会発行：学校保健「第２ ７３号」Ｐ１ ４より引用 「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用） 」 （以下、管理指導表）は、除日本学校保健会発行「学校のアレ ルギー疾患に対する取り組みガイドライン」の中でも解説されていますが、ここではよくある質問にお答え いたします。 回答 東京大学大学院教授 衞藤 隆 Ｑ１ 管理指導表とはどんなものですか？ Ａ．アレルギー疾患についての取扱いは、特にその診断が医学的になされたものか、日常生活で経験され本 人または保護者により記憶された情報に基づくものかなど元の情報により質的に差があります。この管理 指導表は、主治医・学校医からその患者である子どもの正確な情報として保護者を通じて学校へ伝えるも のです。子どものアレルギー疾患の状態、程度、学校ではどういう配慮が必要かを１枚物として内容の検 討を重ね、実際に学校現場でプレテストを行って作成しました。 この管理指導表は、義務として使わなければいけないものではありません。アレルギー疾患のある子ど もへの配慮を学校において行う意味あるものなのです。 Ｑ２ 管理指導表はどうやって入手するのですか？ Ａ．アレルギー疾患のある児童生徒で、学校での取り組みを希望する保護者に対して学校が提出を求めます。 管理指導表は「学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン」からコピーしてもいいですが、苛 日本学校保健会の「学校保健ポータルサイト」からダウンロードもできます。 管理指導表は、学校の求めに応じて保護者が児童生徒の主治医に記入してもらい、学校へ提出、学校は 個人情報の取り扱いに留意するとともに、緊急時に教職員誰もが閲覧できる状態で一括して管理してくだ さい。 Ｑ３ どんなアレルギー疾患のある子どもでも管理指導表を提出するだけでいいのでしょうか？ Ａ．食物アレルギーやぜん息など直接命に関わる疾患のある子どもの場合、学校は管理指導表とさらに詳細 な情報の提供を求めてください。保護者と協議を重ね、学校での具体的な取組を実施してください。 Ｑ４ 管理指導表の記入を主治医に頼んだ場合、費用はかかりますか？ Ａ．この管理指導表は、診断書あるいは証明書等、医療機関が発行する文書ではなく、疾患のある子どもた ちが安全・安心な学校生活がすごせるよう報告表という意図で作成しています。なので、ご記入される主 治医、学校医の方々には、無償でお願いをしたいところです。しかしながら、文書料を徴収するか否かの 最終的判断は医療機関においてなされるべきものであると考えます。 最後になりますが、ガイドラインや管理指導表 考えております。併せて、今後も、文部科学省及 は、今年度、示されたばかりであり、未だ医療機 び財団法人日本学校保健会からの情報提供をう 関、そして地域において十分に承知していただい け、山形県の実態に応じた取組となるように、県 ているとは言い難い状況にあります。県教育庁ス 医師会と連携させていただきながら、留意事項等 ポーツ保健課としましては、今後も県医師会のご 検討していきたいと考えます。どうぞ、ご理解、 協力をいただきながら、周知に努めて参りたいと ご協力くださいますようお願いいたします。 ― ２ １ ― 続きまして、国の委託事業の説明に移らせてい たいと考えておりますので、ご協力をよろしくお ただきます。 願いいたします。 山形県では来年度、国の委託事業「子どもの健 学校でご指導いただく専門医の先生は、原則と 康を守る地域専門家総合連携事業」を実施する予 して各学校の学校医の先生が対応することが難し 定で、現在、文部科学省に計画書を提出しており い健康課題に対応可能な専門医とさせていただ ます。本日の資料に掲載されております事業案 き、専門医の先生への依頼は学校が行う予定でお は、平成２１年２月２日現在のものです。その後事 ります。学校からの申し出があった際は、ご協力 業案を修正させていただきましたので、差し替え くださいますようお願いいたします。平成２ １年度 ていただければと思います。 は、試行期間として対象を県立学校とさせていた なお、本日説明させていただく事業案も、今後、 だきます。 文部科学省のご指導をいただきながら、変更する 平成２ １年度、県の協議会では県立学校と連携し ことがありますことをご承知おきください。 ながら、学校保健推進基本計画を策定します。学 学校保健の現代的な課題については、学校だけ 校においては各学校の健康課題を研究協議し、そ でなく家庭、地域の関係機関などが適切に役割分 の解決の手だての１つとして専門医の先生の派遣 担をしつつ、連携していくことが大切であり、そ を要請し、実践の継続化を図りながら、児童生徒 の体制を整えていくことが必要であると考えてい の健康づくりを推進して参ります。この事業への ます。 取組を通じて、地域全体で取り組む子どもの健康 そこで、山形県ではこの委託事業の中で協議会 課題に対応する体制の充実を図っていきたいと考 を設置させていただき、そこで子どもの健康課題 えております。どうぞご協力くださいますようお を検証し、子どもの健康課題解決に向けた学校保 願いいたします。以上、説明を終わらせていただ 健推進基本計画を策定するとともに、専門医を各 きます。 県立学校の健康課題に応じて派遣し、子どもの健 康相談、研修会等を充実していきたいと考えてお 平成２１年度 山形県子どもの健康を守る地 ります。なお、派遣は各県立学校１回程度と考え 域専門家総合連携事業は、前述の内容から変 ております。 更して実施しております。 協議会の構成員として、専門医の先生や保健管 理指導医の先生を県の医師会からご推薦いただき ― ２ ２ ― 生徒が安全について正しく理解・判断し、実践できる能力の育成 大江町立大江中学校 教諭 堀 俊 一 本校は平成１ ８年、１ ９年の２年にわたって、独立 と取り組んでいます。授業にも落ち着いて取り組 行政法人日本スポーツ振興センターの学校安全研 んでいます。さらに自ら進んで取り組もうとする 究推進事業の研究校に委嘱されました。その２年 気力を高め、主体的に生きる力を身に付けさせる 間の研究内容を紹介させていただきます。資料の ということを目指して、 「時代を拓く豊かな心を持 ９頁、１０頁にあります研究の概要に沿って発表し ち、主体的に生きる生徒の育成」を教育目標に掲 ていきます。 げて夢の教育実践に努めています。 大江町は山形県のほぼ中央部に位置していま 本県では、山形の教育『いのち』 、そして『まな す。東西２４km、南北１ ６kmと東西に細長く伸びた び』と『かかわり』をテーマに掲げて第５次山形 地形になっています。西には磐梯朝日国立公園の 県教育振興計画がスタートしました。 「いのちの輝 朝日連峰があり、起伏の激しい山岳地帯です。東 きをはぐ くむ健康教育」という基本方針を受け に向かうに従って標高が下がっていきます。西の て、校内生活や校外生活で安全行動がとれる資質 方から東に進むにつれて山村から農村、そして商 や能力を育てるために、生徒が安全について正し 工業の町となっています。 く理解・判断し、実践できる能力の育成という研 教育に対する意識や価値観などには地域格差は 究主題を設定しました。 見られません。民謡の最上川舟歌発祥の地であり 安全教育に関する実践として、生活安全、交通 ます。６月、大江町のホールを会場にし て正調 安全、災害安全。安全管理に関する実践として外 「最上川舟唄」全国大会が毎年開かれています。 部講師を招いての研修、校内研修と安全点検。地 本校では２年生全員が出場して、最上川舟唄の混 域との連携に関する実践として外部講師を招いて 声４部合唱を披露しています。２年生がこの合唱 の研修、PTA各組織の活動、地域や関係機関との を歌い継ぐということが本校の伝統の１つになっ 連携です。 ています。秋には美しい紅葉を見ることができる 本校の研究組織になります。 神通峡があり、自然環境にめぐ まれた大江町で 初めに安全教育に関する実践の中から生活安全 す。 に関する取組を紹介します。安全の日・いのちの 本校は昭和５１年に、それまであった３つの中学 日についてです。月初めの１週間を「いのちの週 校が統合されて１町１中学校として創立されまし 間」として清掃活動のBGMに、いのちに関する音 た。生徒は４つの小学校から入学してきます。そ 楽を放送することで、安全に対する意識を高める のうちの２つの小学校は全校児童数が４ ０人に満た ことができました。学校全体としてこの研究に取 な い 小 規 模 校 で す。生 徒 の 通 学 距 離 は 最 長 で り組んでいることへの意識付けとして有効でし １７kmと長く、通学方法は徒歩、自転車、スクール た。また、毎月１日を「安全の日・いのちの日」 バス、路線バスと多岐にわたっています。 に設定しています。学校生活の安全・安心を振り 昭和５ １年の統合当時は１ ７学級ありましたが、生 返ること、いのちの大切さについて考えを深め 徒数の減少によって現在の規模にいたっていま て、自他を尊重する心を育てることを狙いにして す。生徒は素直で学校行事や部活動等に生き生き います。終わりの会の活動では、いのちに関する ― ２ ３ ― ことがらの講話や、生活を り 士の話し合い活動。校内や校外の るための生徒 ることが狙いです。そこで２年目以降は年度初め 真・イラスト の段階で、昨年度の安全マップをもとにして、新 を使っての危険予測トレーニングを行いました。 たな危険箇所を洗い出す活動を行いました。上級 どこに危険がひそんでいるのかを ェックする学 生がリードしながら新入生とともに地域の危険箇 習活動を行いました。毎月定期的に行ってきたこ 所を確認し合うことができました。このような更 とで、危険を予測して回避しようとする能力が 新し続ける活動が大切だと考えています。 育ってきました。 続して続けてきたことが成果 次に学級活動を紹介します。本校にはスクール に びつきました。 カウンセラーが配置されています。思春期の心の 次に地域安全マップの作成と活用についてで 成長について専門的な立場からアドバイスを受け す。本校は１町１中学校の中学校ですから大江町 たりすることで、心の安定を図ることができれば 全域の安全マップを作りました。作成までの流れ 安全にもつながるだろうということで、全学級で を紹介します。教職員の共通理解を得るために、 授業しています。LHRでの講話や演習、終わりの 学校安全研究全体研修会議において、安全マップ 会でのショート講話などを実施しました。自分に について、その意義や具体的な作戦・方法につい 自信がなかった生徒が自分のよさに気づいて自信 て研修しました。次に具体的な生徒活動に進みま を持ったり、学級担任とスクールカウンセラーと した。危険箇所の洗い出しを行いました。交通関 の連携を深めることができています。 係、遊具関係、生き物、不審者、４つの視点から 本校は都会の学校と違い塀やフェンスで囲まれ 洗い出し作業を行いました。それぞれの視点ごと ていません。従って、生徒登校口は職員玄関を残 に４色のシールを地図に張り付けました。その して出入り口をすべて施錠しています。それで 後、班長と副班長はそれぞれの地区ごとにできた も、もしかしたら不審者が入りそうな場所や、あ マップを持ち寄って集合し、拡大地図に集約しま るいはひそんでいる危険があるかもしれません。 した。さらにマップを汎用にするために電子化を そこに気付き、危険を回避する能力を高めるため 行いました。 に、学級活動の中でハザードマップづくりを行い 大江町は５ ７の地区に分かれた町内会がありま ました。調べたことを模造紙にまとめて新聞形式 す。それぞれの地区に住む中学生が集まって校外 で発表しました。 班を組織しています。このポスターが配布したポ 生徒会活動としても、校内の危険箇所や危険な スターです。入りやすくて見えにくい場所を見つ 場面を紹介しています。年度始めに行われる生徒 ける目を育て、地域や家庭の協力を得ることを目 会オリエンテーションの中で「大江中生の１日」 的にしてこのポスターを事前に配布しました。校 という演劇をして、学校生活やマナーを確認して 外班ごとに洗い出し作業を行っている様子です。 います。その中で校内での危険な箇所を紹介した 校外班長と副班長による集約作業です。こうして り、危険な場面を紹介したりして、新入生に分か 安全マップが出来上がりました。これをたくさん りやすく説明しているところです。 の人に見てもらうために昇降口付近に掲示しまし 次に生徒会活動を紹介します。生徒会が主体に た。生徒たちによって作成した地域安全マップ なって「いじめ」撲滅キャンペーンを行いました。 を、さらに教職員の安全研究推進事業委員会でデ 全校生徒に対する意識調査から始めて、アピール ジタルデータに直しました。こうすることで学校 文としてまとめあげました。生徒会長から全校生 新聞や印刷物などを大江町の全家庭に配布するこ にアピールしたほかに、プリントにして配布した とができ、また、町の商工会での子どもパトロー り、放送委員会で校内放送したり、拡大コピーし ル隊の資料としても活用させていただきました。 たものを昇降口に掲示したりしました。生徒会が 安全マップは作成することが目的ではありませ 主体になって行ったこのキャンペーンは、安全・ ん。生徒の活動を通して安全に対する意識を高め 安心な学校づくりに大きな効果がありました。 ― ２ ４ ― 地元警察署の方を講師に招き、薬物乱用防止教 怖さを知り、地震への備えを自分なりに考えるこ 室を行いました。この講演会は毎年全校生を対象 とのきっかけになるように、起震車「まなぶ君」 にして実施しています。 による疑似体験を行いました。 日常的な生徒への指導を紹介します。来校者へ 平成１ ９年１ ０月１日から緊急地震速報が一般へ提 の自主的なあいさつを励行しています。また、予 供されました。これに合わせて訓練を行いまし 定されている来校者は出来るだけ朝の会で連絡す た。９月末に事前指導として緊急地震速報の学習 るようにしています。不審者を発見した場合、す 集会を全校で行いました。緊急地震速報があった ぐに近くの教職員に知らせることを徹底し、さら ら非常ベルを鳴らし、緊急放送します。危険な場 に緊急時に備えて校内放送の聴き方、日常的な動 所には行かないこと、窓側にいる人は窓を開け、 作の仕方などを指導しているところです。 カーテンを引くこと。頭を守るための安全姿勢を 続いて交通安全について紹介します。新入生が 取ること。このようなことを指示します。また、 入学してすぐの時期、自転車安全運転教室を実施 ３０秒、２ ０秒、１ ０秒でできることを普段から予想し しました。コースと周辺道路を使って、１年生全 ておくことの大切さを学びました。 員の練習を行いました。実施を終えてから自転車 次に避難所設営計画です。大江町の地域防災計 点検カードをもとに、自分で点検させ、点検を終 画では、自然災害時に避難所として本校の校舎が えた生徒に通学用許可ステッカーを交付していま 使われることになっています。学校と教育委員 す。 会、町の災害担当者の間で会議を設け、避難所と 生徒会活動としての交通安全の取組みを紹介し して活用する時の施設区分について協議し、避難 ます。交通安全標語の募集と掲示を行いました。 所設営計画を策定したところです。災害後に出来 １人３作品まで応募したものを学級ごとにまと るだけ早く学校を再開できるように、解放スペー め、生徒会役員が審査しました。入賞者全員を全 スを第一次から第三次と区分けしてあります。こ 校総会で表彰し、学年１点の最優秀賞は看板にし れが図面に表した避難所設営計画です。 て大江町内各地に設置しました。 安全管理に関する実践を紹介します。外部講師 危険予測能力を高めることを狙いに、学級活動 を招いての研修として不審者対応マニュアルの再 の授業の中で交通安全指導の授業も行いました。 整備を行いました。教職員の人事異動に伴って構 １年生の授業の様子です。３年生の授業の様子で 成が変わります。そのため年度当初、それまで す。生徒が経験したハット体験やヒヤリ体験を取 あった不審者対応マニュアルを全員で確認するこ り掛かりにし、危険場面でどのように行動すれば とにしています。不審者への対応訓練です。地元 よかったのかというトレーニングを行いました。 警察署の生活安全課の課長さんを講師に、対応訓 この授業研究会には町内のすべての小学校からの 練を実施しました。使っている「さすまた」は寒 参観者があり、学校安全研究について小学校に広 河江工業高校からいただいたものです。 めるきっかけにもなりました。 寒河江市在住の防災士の方を講師に、新潟の中 次に災害安全について紹介します。火災に対す 越地震での体験を聞き、さらに防災マニュアルの る集合訓練です。本校では避難の合言葉、おはし、 作成、先ほど紹介した避難所作成の計画の演習を おさない、はしらない、しゃべらない－などを徹 行いました。 底する事前指導を重視しています。 地元の大江分署の方々から心肺蘇生法を指導し 次に地震に対する訓練を２つ紹介します。山形 ていただきました。この研修は教職員を対象にし 県には山形盆地断層帯があり、大江町はその真上 ています。生徒の心肺蘇生法の学習は保健体育の に位置しています。この断層帯が活動することに 授業で行っています。 よって大きな地震が起こるだろうと予想されてい 校内研修の年度当初には、本校の防災計画や災 ます。地震の揺れを直接体験することで、地震の 害対策について共通理解を図りました。この研修 ― ２ ５ ― を通して学校安全は教職員１ とりが ってい いさつ運動を紹介します。PTA生活指導部会が全 るという意識を高めることができました。 保護者を年１回の割り当てで作成し、登校時のあ 本校の養護教諭が講師になり、事故発生時の応 いさつ運動を展開しました。あいさつのほかにも 急処置について演習を行いました。この研修では 基本的な交通ルールについて、その場でも指導し 特に保護者へ電話連絡の仕方の演習が役に立って ていただきました。その後、多くの保護者の方か いました。本校の事故発生時の対応マニュアルで ら感想を寄せていただいています。 す。 PTA広報部会が年２回発行している機関誌に 定期的な安全点検です。毎月１日、安全の日・ 本研究に関する記事を掲載し、大江町全戸に配布 いのちの日に施設設備の点検を行っています。同 しました。こうすることで本校の取組みについて 時に防犯設備も点検しています。 知らせることができたと思います。 教職員による日常的な対応です。主に不審者に 地域の関係機関との連携です。地域学校安全指 対する対応です。本校は自由に通路が外とつな 導員、いわゆるスクールガードリーダーとの連携 がっております。従って、来校者は校舎内に入る についてです。スクールガードリーダーは町内の 時は記録を残すこと、外を歩いている方々にはこ すべての小学校で組織されています。従って、本 ちらから積極的に丁寧な声掛けをすることを心掛 校学区とすべて重複しています。そこで中学校と けています。 しては独自のスクールガードリーダーは組織せず 最後に、地域との連携に関する取組みを紹介し に、年度当初、小学校の方に中学生についても見 ます。外部講師を招いての研修会です。PTA広報 てもらえるように、気付いたことは連絡してくだ 部会が主催した親子講演会です。夏季休業前の さいというふうなお願いをしています。 PTA総会の時に実施しました。警察署の方から携 最後に課題です。マンネリ化をどう防ぐかとい 帯電話、インターネット使用の危険性についての うことが大きな課題です。安全教育に関する取組 講演もいただきました。講演後、保護者の方から は、いのちに直接関わる大切なものばかりです。 積極的に質問が出されるなど、この問題に対する そのために繰り返しの活動が多くなります。どう 関心の高さがうかがえました。PTA各組織のさま してもマンネリ化が起きてしまいます。 「事件・事 ざまな活動を通して安全や子育てに関する保護者 故や災害はいつでも・どこでも・誰にでも」を合 の意識も高まってきたと思います。 言葉にして、生徒も教職員も学校安全に対する意 PTA食と身体部会が主催した保護者研修会で 識を常に高めておくことが大切だと考えていま す。安全・安心な生活は、健康な身体からという す。より一層、保護者や地域の方との連携を図り ことで、本校のスクールカウン セラーを講師に ながら、学校安全に努めていかなければならない 「食と心の発達」についての健康の会を行いまし と思っています。 た。 これで発表を終わります。ご静聴ありがとうご PTA各組織の活動の中から、全保護者によるあ ざいました。 ― ２ ６ ― 教育活動全体で取 り組む『いのちの教育』のあり方 酒田市立琢成小学校 養護教諭 本日は、このような発表の機会をいただきまし 変協力的です。 渡 部 明 子 たことに感謝しております。 平成６年度の山形県「よい歯の学校」最優秀賞、 山形県の教育振興計画には、いのちが最も大切 平成１ ０年度には全国歯科保健優良校特別賞を受賞 で根源的な言葉として位置づけられています。 「い して以来、長年「よい歯の学校」として、継続し のち」という言葉には、生命と生き方の２つの意 て成果を上げてきました。 味があり、性教育も、生命を大切にして、よりよ また、学校医など専門家と連携した継続した健 く生きるための重要な教育と示しています。 康教育の取組みが認められ、平成１９年度は学校保 私たちは、 「いのちの尊さを子どもたちに気づか 健文部科学大臣賞を受賞することができました。 せたい。」 「１つしかないいのち、そのいのちを支 本校は、長年にわたり、健康教育に力を入れ、 えている心と身体を大切にしながらよりよく生き 健康安全担当部の職員を中心に活動しています。 ていって欲しい。」という思いで、この学習を進め ① 歯を窓口とした健康教育 ています。 ② 学校医などの専門家と連携した健康教育の 特に性についての教育は、国語や算数などの教 科の学習と違い、教科書がありません。子どもた 実践 ③ 学校経営の柱のひとつに学校保健を掲げて ちの実態をよく見ながら、保護者の願いを取り入 れながら授業の構想を考えて行っているところで いる ④ 平成１８年度は校内の授業研究会で健康教育 す。今日は、そんな授業の様子を含め、学校の取 に取り組んだ 組みの様子について発表します。学校医の先生方 の携わっている医学、医療の専門的な見地から、 Ⅱ．いのちの教育に関わる活動 たくさんのご教示、ご指導をいただくことができ 本校の「いのち」の教育の柱は２つあります。 ますことを期待しております。どうぞよろしくお １つ目が自分を大切に思う気持ちである自尊感情 願いいたします。 を育てるということ。２つ目が他の生命や存在を お手元の資料の１５頁から１ ７頁に沿って発表して 大切に思う気持ちを育てるということです。 いきたいと思います。 性といのちの学習の目標は、１つ目が「生命誕 生や心身の発達について知らせ、生命尊重の気持 Ⅰ．はじめに ちを養うとともに、自己を大切にしようとする心 本校は酒田市の中心市街地を学区としている全 情や態度を養う。」 校児童２７ ８名、学級数１ １学級の中規模校です。酒田 ２つ目が１人ひとりがお互いに相手の人格を尊 市で初の小学校、旧琢成小学校の１ ０ ０周年を機に、 重し、豊かな人間関係を築くことができるように 隣接していた光が丘小学校と合併し、新しい琢成 する。 」３つ目が「性情報や性被害など、社会にお 小学校として出発して３４周年を迎えています。伝 ける性的な問題に対して正しい判断に基づいて自 統と進取の気風に富む安定した地域に支えられて 己決定や行動ができるようにする。」ということ おり、保護者の学校教育に対する理解が深く、大 です。 ― ２ ７ ― 目指す子ども像は、 「自他のいのちの尊さを知 いて学びました。 り、よりよい生き方をしようとする子ども。 」 「自 「おかあさんのおなかにいるときから、生ま 分の気持ちを大事にしながら、相手の気持ちを考 れるまで ２８０日もかかるなんて知りません えて行動できる子ども。」 「性情報に対する正しい でした。生まれてきてよかったです。お母さ 判断力を身につけ、性被害を予防することができ んにありがとうと言いたいです。」 る子ども。」です。 男性の担任の時は、養護教諭とテ ィーム ティーチングで指導しております。授業後に Ⅲ．実践の概要 お母さんに手紙を書いた内容です。 １． 「いのちのリレー講話」として、全校朝会 「私を生んでくれてありがとう。私は生まれ で、全教職員でいのちに関する講話や本の読 てよかったなと思います。りゆうはお母さん み聞かせをしています。いのちをさまざまな に会えたからです。 」 視点から考えることができる機会となってい 「ぼ くたちがど んなふうに生まれてきたか ます。 知ったよ。お母さんいつでもぼくのそばにい ２．心と からだの学習「性・エ イズ教育の実 施」 。保健学習、保健指導、以下家庭科、道徳 てね。」 ・ 第３学年では、 「わたしたちの体」について などの関連する教科との連携を図り、学年の 学びました。 系統性を大事にした指導をしています。 「体の一部分一部分が大切な役割を持ってい ３．酒田市養護部会で整理した授業の指導案を ることが分かった。」 「男の子と女の子の身体は、どちらも赤ちゃ 活用して指導を行っております。 ４．１１月は性・エイズ教育の強調月間とし、職 員会議で全学年の指導内容を提案していま んが生まれるために大切だと分かった。 」 「自分の身体を大切にして生きていきたい。 」 ・ 第４学年では、 「育ちゆくからだ」について す。 ５．黒板に掲示できる指導資料を整理していま 学びました。特に第二次性徴に関するところ は、養護教諭とティームティーチングで指導 す。 ６．指導用語の検討ということで、用語カード しております。 また、 「体を守る働き」について学んだ感想 を活用して授業を行っています。 ７．担任と養護教諭とティームティーチングに です。 よる指導も取り入れながら行っているところ 「血液には赤血球、白血球、血小板といろい です。 ろな種類があってびっくりした。 」 ８．学習の記録の作成ということで、ファイリ ングして次の年度へ引き継ぐようにしていま す。 以下に、各学年の学習している主題名と、学 習後の児童の感想を紹介します。 ・ 第１学年では、 「おとこの子、おんなの子」 という学習をしました。 「私はおとこの子にあかちゃんのもとをつく るしごとがあったなんてはじめてしりました。 いちばんわかったのが女の子にあかちゃんが 大きくなるへやがあることです。」 ・ 第２学年では、 「わたしのたんじょう」につ ― ２ ８ ― 「ぼくの体には、白血球という大事な大事な う。 」を学んだ後に、 ガードマンがいることが分かった。 」 「異性のよいところに気づいた。「 」お互いに などがありました。 助け合っていこう。」 「もっとお互いに話をし ・ 第５学年の、 「性情報と私たち」では、 て仲良くなりたい。」といった前向きな感想 「ぼくは悪い情報がいっぱいあることを知っ が出されました。 て、なぜそんなことをするんだと思った。い つか悪い情報はなくなって欲しい。」 地域の助産師さんとの連携で、酒田市立八幡病 「世の中には人を傷つけるバラエティ番組が 院助産師の後藤敬子さんと担任のティームティー 多 くな っています。あまり見ないようにし チングの授業を平成１ ５年度から行っています。４ て、新しい脳の働きを普段から使いたいで 年生を対象に「赤ちゃんたん生」の授業を行って す。 」新しい脳とは、大脳の大脳皮質のことを いただいております。保護者の授業参観を呼び掛 示しています。 け、年々参加者が増えているという授業です。 「ぼくは、インターネットにはフィルタリン この授業を受けた４年生の子どもたちの感想で グをかけたいです。悪い情報は見たくない す。 し、聞きたくないです。 」 「ぼくは、とてもびっくりしたし、とても感動し 「悪いことを信じたり、まねをしないように ました。最初の点みたいな大きさから、あんなに し、自分の意思で行動したい。 」 でっかくなるとはちっとも思っていませんでし ・ 第６学年は、 「エイズとわたしたち」を学び た。人は赤ちゃんを守るために、皮ふで、そのあ ました。 としぼうで、そのあと筋肉で、そのあとたいばん 保健学習の「病気の予防」の単元で、うつ でおおって守っています。そこで小さな命が大き る病気に関する学習の３時間目に学習してい くなるなんて感動します。 」 ます。 赤 ちゃん人形を抱いた子ど もの感想ですが、 この授業のあとに、道徳で「病気の人への 「赤ちゃんは本当に重かったです。おなかに入っ 思いやり」を実施しました。エイズという病 ていたらとても重いだろうなと思いました。生ま 気について学んだ上で、偏見や差別に苦しむ れてくる赤ちゃんを見ると、やっぱり生きている HI V感染者がいたことを知り、身近に感染し んだな、かわいいなと思います。だからそのいの ている人がいたらどのように接していけばよ ちは大切にしてあげたいです。 」 いかを考えることができました。 「わたしたちの体の中には、一生けんめい生きよ また、 「男女のつき合い方について考えよ うとしている卵子や精子があることが分かって、 いつもより身体を大事にしなければと思いまし た。 生まれるきっかけは、１mmもない小さな卵子 から始まるのがすごいと思いました。私はいのち を次にバトンタッチするまで大切にしたいです。」 「ぼくは、助産師さんのように赤ちゃんの顔をた くさん見たいと思います。 しょうらい、たくさんの 赤ちゃんの顔を見て、明るい家族にしたいです。 」 また、この授業を受け た保護者の感想です。 「わが子が生まれた時の感動を思い出し、目頭が 熱くなりました。出会えた日のこと、産声のテー プを聞いて、何か忘れかけていた大切なことを思 い出しました。」 ― ２ ９ ― 「子どもと向かい合って語り合いたかったこと また、目の健康を高める学習として、学校 を、分かりやすい言葉やエピソードで伝えてくれ 眼科医の先生が３年生と５年生に授業を行っ てとてもよかった。１人ひとりが大切ないのちを てくださっています。平成６年度から継続し 生きていること、一生懸命生きてきたというこ ているものです。 と。かけがえのない存在であること。そしてやさ どちらも、子どもたちが身体の仕組みに興 しい気持ちをいただいた授業でした。」 味を持ち、自分の健康を高めようという意識 このあと、授業をなさった助産師さんと４年の を持つ、とても良い機会になっております。 保護者やPTAお母さんの会のメンバーと懇談会 ① 職員研修会では、年に１回、学校歯科医、 を行いました。参加したメンバーの感想です。 学校眼科医、学校薬剤師、学校担当の栄養 「これから思春期を迎えようとしている時期に、 士、地域の助産師など、さまざまな専門分 助産師さんの話を聞けてよかった。」 野の方から講話をいただき、児童への指導 「他のお母さん方も必死に子育てをしてきてい に活かしています。 て、思いは一緒なんだなと思った。 」 ② 家庭との連携では、さまざまなお便り類 「見失っていたいのちの原点に戻って、子どもに を発行しております。保健だよりや個別の 寄り添い、子どもの声に耳を傾けていきたい。大 健康診断結果通知、肥満度２０％以上の児童 切なことに気付かせていただいた。 」 の家庭への連絡カード、食育や生活リズム 職員研修会で、 「性教育の進め方」を教えていた について啓蒙するお便りです。 だきました。この研修を受けた後、２ ０代の女性教 身体測定の結果で、身長と体重のバラン 諭は、 「自分自身のためにも大変参考になった。い スを知らせることにより、肥満児童の減少 のちの素晴らしさ、重みを感じながら子どもたち にもつながっております。 に接していきたい。 」と感想を述べていました。私 家庭との連携として学校保健委員会も大切 自身もたくさんパワーをいただくことができた研 です。学校保健委員会の目標は、 「児童の生活 修会でした。 リズムの確立」と「こころと体の学習」を進 １．自他の身体に興味を持つようにする取組み めていくということです。 「生活リズムがんば ① 学校医など専門家との連携 り週間」を年３回設定し、家庭で健康生活や 学校医である小児科医の先生が、５年生と 自分で立てた目当てに向かって生活カードに ６年生に、 「コレ ステロールってなに？」と 結果を記入して、親子で話し合っています。 「循環系」について授業をしてくださってい 学校医の助言をいただくことができるこの会 ます。平成５年度から継続しているものです。 で話題にしております。 ２．児童の自己存在感を深め、心身の健康を高め る取組み ① 児童理解を深める会ということで、毎月 「琢成の子どもを理解する会」を実施にして おります。教育相談面、特別支援教育面から、 全クラスの児童の様子を詳しく情報交換して おります。更に、週に１回、学級外職員の、 校長、教頭、教務主任、養護教諭で児童の様 子について情報交換をしております。 また、関係する職員が、教育相談プロジェ クト会議、特別支援教育プロジェクト会議の ― ３ ０ ― 開催も行っております。 ・いまある「いのち」を精一杯生きることに ② 児童の気持ちを受け止める取り組みという ついて考えることができました。 ことで、学期に１回「ふれあいカード」を全 ・自分の気持ちや体を大切にしたい。でも家 校児童に配り、悩み事や困っていること、先 族や友達も大切。自尊感情を育むととも 生に伝えたいこと、聞いて欲しいことを把握 に、思いやりの心を育てることにつながっ しています。その後、 「ふれあい週間」を設定 たと思います。 し、カードをもとに放課後、全員が担任と個 ・全校児童がいろいろな友達と関わり合って 別に面談をしています。児童が希望する先生 成長できています。不登校児童、保健室登 とも面談できる仕組みになっており、身体の 校児童が平成１ ６年度からいない状態です。 成長や性に関する相談は養護教諭との面談を ２．家庭との連携について 希望する子もあり、相談者を担任に限定しな ・保護者への理解が深まっています。特に性 いところも有効です。 教育については、学校で行っている授業を また、 「Ｑ－Ｕテスト」という楽しい学校生 参観したり、１１月の強調月間などに発行さ 活を送るためのアンケートを全児童を対象に れる保健だより、授業後に子どもの感想を 実施し ております。これは一般化されてお り、一部１ ００円で販売されているものです。１ 載せた学級だよりなどを通してです。 ３．教師のことで 学期と２学期に行い、クラスに満足している ・授業を通して子どもの素直な反応や感想か か、居心地のよいクラスかなどを把握してお ら勇気をもらうことができました。 ります。職員研修会で取り上げるほかに低学 ・子どもの命を輝かせるためには、日々の子 年、中学年、高学年のブロック毎に分かれ、 どもへの関わり方すべてが大切になりま 全クラスのプロット図や児童の様子、これか す。授業の力量を高め、教師自身が豊かな らの手立てなどを、 詳しく話し合っています。 感性を育んで、子どもたちのちょっとした ③ 心の健康を高める取り組みということで、 変化にも気づき、心の通った温かい交流が ５年生の保健の教科書を使った保健学習の中 できる学校生活ができるように、更に研修 に、心の健康に関するところがありますが、 を深めていきたいと思います。 心身が互いに関わり合うことや、悩み事への 対応の仕方については、担任と養護教諭の 終わりに ティームティーチングで指導しています。保 私たちが行った取り組みや授業には、子どもた 健室で相談される悩み事を紹介したり、悩み ちが反応を返します。必ずしも言葉に表れるもの 事の解決方法などに小グループでの話し合い ばかりではなく、心の中に残るもの、態度として （ブレーンストーミング）などを取り入れる 表れるもの、いろいろです。子どもたちの反応１ などして進めています。 つひとつが私たちが行っている教育活動の評価と 受け止めています。 Ⅳ．成果と課題 保護者や家族の願いを取り入れ、学校と家庭と １．子どもの姿 がお互いに連携することを大切にし、これから ・かけがえのない「いのち」に気づくことが も、子どもたち１人ひとりの「いのち」が輝いて できました。 「いのち」を支えてくれる人が いくように取り組んでいきたいと思います。本日 たくさんいたり、物事があることに気づく はどうもありがとうございました。 ことができました。 ― ３ １ ― 第２７回 山 形 外 科 談 話 会 学 術 集 会 日 時 平成２１年６月２０日臥 午後３時より 会 場 山形国際ホテル ２F（平成東） 一般演題 １ 残胃癌術後に扁桃転移を来たした１例 山形県立河北病院 外科 大橋大成 滝口 純 柴崎弘之 佐藤 清 林 健一 稲葉行男 渡部修一 症例は６０歳代男性。幽門側胃切除後９年目に残 来治療を６ヶ月行ったが、術後１ ９ヶ月に全身性転 胃癌の診断にて胃全摘術を施行した。腫瘍は腹腔 移を来たし、 術後２１ヶ月で永眠された。胃癌の扁 動脈に直接浸潤していたため、剥離断端陽性の姑 桃転移は稀であり、我々が検索しえた範囲では本 息的切除となった。組織学的には中分化型管状腺 邦での報告は１ １例のみである。扁桃転移は血行性 癌が主体であった。総合的進行度は、s T４、 s N３、 転移と考えられており、本症例のように全身性に c M０；s t a ge Ⅳとなり、 術後TS-１による化学療法 転移を来たす症例が多い。扁桃転移後の予後は極 を施行したが、術後４ヶ月で局所腫瘍の増大を認 めて不良であり、 集学的治療による生存期間の延 めたため、TS-１＋CDDP療法に変更した。その 長やQOLの改善が今後の検討課題であると考え 後SDを保っていたが、 術後１ ３ヶ月で左口蓋扁桃へ られた。 の転移が明らかとなった。さらにCPT１ １による外 ― ３ ２ ― ２ 転 移 性 胃 癌が 疑 われ た１例 公立置賜総合病院 外科 大江倫太郎 薄場 修 横山森良 柴田健一 木村真五 東 敬之 橋本敏夫 小澤孝一郎 豊野 充 症例は７３歳、男性。２０ ０ ８年８月から心窩部痛自 びらんを形成していた。びらんから生検したとこ 覚。１０月に近医を受診し、腹部腫瘤を指摘され、 ろ、低分化型腺癌と診断された。リンパ節転移を １０月１１日に当院に紹介入院となった。腹部CTで、 伴う胃癌として、１ １月１ ７日に、胃全摘、膵尾側切 胃小彎から膵体上部に巨大な多結節性腫瘤性病変 除、脾摘出術を施行した。病理組織学的検査では、 があり、さらに、大彎にも胃壁と連続する多結節 低～中分化腺癌の診断で、肉眼的および顕微鏡的 病変をみとめた。CTおよびMRI では、膵管に異常 にみて、胃原発癌ではなく、胃外からの胃および を認めなかった。上部内視鏡では、胃体部前壁か 膵臓への転移・浸潤を疑った。術後、S１内服と ら小彎にかけてSMT様隆起があり、その口側に なったが、現在、肝転移をみとめている。 ３ 脾静脈腫瘍塞栓を合併した進行胃癌の２例 山形県立中央病院 外科 井上亨悦 正木直樹 佐藤弘隆 渡辺利広 神尾幸則 福島紀雅 脾静脈腫瘍塞栓を合併した進行胃癌を２例経験 nn２型の進行胃癌、及びCTで脾静脈腫瘍 Bo r r ma し た。症 例 １ は７５歳 女 性。胃 食 道 接 合 部 に 塞栓を認めた。症例１と同様の術式を施行した。 Bo r r ma nn２型の進行胃癌、及びCTで脾静脈腫瘍 病理所見では、症例１でAFP産生肝様腺癌であっ 塞栓を認めた。AFP ３ ７３． ６ng／nl と高値であった。 た。両症例とも静脈浸襲が強く脾静脈腫瘍栓から 手術は膵体尾部脾合併胃全摘術、脾静脈切開によ 連続して膵実質内の静脈にも腫瘍塞栓を認めた。 る腫瘍摘出術を施行した。 長期生存のため、Cur Bを得るには膵体尾部切除 症例２は７５歳男性。胃体上部から中部小弯側に も必要があると考えられた。 ― ３ ３ ― 腸 １ 術例 山形大学医学部 外科学第二講座 太田 寛 江村隆起 貞弘光章 幼児期発症の十二指腸潰瘍で長期経過後に瘢痕 れ、当科に紹介となる。球後部で閉塞に近い狭窄 狭窄となり、広範胃切除を施行した症例を経験し を呈し、重度の栄養障害と貧血を認めたため、中 たので報告する。症例は１ １歳の男児、４歳時に吐 心静脈栄養を併用して約１カ月間の栄養管理を施 血を認め、精査にて十二指腸潰瘍と診断された。 行したが通過障害は軽快せず、広範胃切除を施行 ピロリ菌陽性であり除菌を行い薬物療法にて潰瘍 した。術後、吻合部狭窄の所見を認めていないが、 は治癒した。１年間通院加療の後に終診となって 食物摂取障害のため経腸栄養剤の投与を要し、外 いたが、１０歳時に校医により発育不良を指摘され 来にて経過観察中である。 再受診した際に、十二指腸潰瘍の再発と診断さ ５ 卵巣転移を併発した上行結腸癌の一例 山形大学医学部 外科学第一講座 尾形貴史 磯部秀樹 清野 学 藤本博人 野村 尚 水谷雅臣 蜂谷 修 長谷川繁生 木村 理 【症例】７ １歳、女性。 の転移を認めた。 【現病歴】２００９年３月から食欲不振・嘔気を自覚 【考察】転移性卵巣癌（Kr uc ke nbe r g腫瘍）は、 し、近医を受診した。精査の結果、上行腸癌によ 本邦では原発巣としては胃癌が約８割を占めてい るイレウス、右卵巣転移、肝転移の診断で手術目 る。今回我々は、大腸癌の卵巣転移症例を経験し 的に当科入院となった。 たので、その特徴や予後について、若干の文献的 【経過】同年４月、右半結腸切除術＋両側付属器 考察を加えて報告する。 切除術を施行した。組織学的には右卵巣に大腸癌 ― ３ ４ ― ６ 骨形成を認めた大腸癌肺転移の１切除例 山形県立中央病院呼吸器外科 岡崎敏昌 塩野知志 安孫子正美 松村勇輝 佐藤 徹 画像上石灰化を伴う肺結節影は良性病変と判断 て右肺S４に結節影を指摘され当科紹介となった。 される場合が多いものの、石灰化を有する肺悪性 腫瘍マーカーの上昇なし。胸部CTでは右S４に径 腫瘍もまれながら存在する。しかし骨形成を有す ４０㎜の辺縁不整で境界明瞭な一部石灰化を伴う腫 る肺悪性腫瘍は極めてまれである。症例は８ １歳男 瘤影。大腸癌肺転移と診断し胸腔鏡補助下右中葉 性、主訴は胸部異常影。既往歴に２ ０ ０ ２年５月に上 切除術施行。病理診断は大腸癌肺転移で、一部に 行結腸癌で右半結腸切除術がある。現病歴は、大 壊死巣および骨形成を認めた。なお原発巣、前回 ８ 腸癌フォロー中の２０ ０ ３年１ １月のCTで左肺S に径 切除肺転移巣を確認したものの骨化、石灰化の所 １０㎜の結節影を指摘され左肺部分切除を施行し大 見はみられなかった。今回我々は大腸癌肺転移巣 腸癌肺転移の診断であった。２ ０ ０ ７年３月のCTに に骨形成を認めた１例を経験したので報告する。 ７ ２㎜細経鉗子を用いた腹腔鏡下胆嚢摘出術 公立学校共済組合 東北中央病院 外科 土原一生 堀越 章 浅沼 拓 武藤大成 齋藤善広 腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）の歴史も２ ０年を超 導入し、より美容性の高い手技にも取り組んでい え、今日ではその適応の拡大とともに標準術式と る。その手技をビデオで供覧する。細経鉗子を用 して確立し各施設で施行されている。当科におい いても通常のLCとまったく同様に、術中胆道造 ても年間５０～６０例のLCを施行しており、全胆嚢 影や体内結紮を施行することが可能である。 摘出術のうち約９８％にLCが選択され、そのうち 最近ではSI LSやNOTESといった、究極の美容 の開腹移行率は約２％と大多数の症例でLCで施 性を追求した手技も開発が進められ、すでに実用 行されている現状である。 段階に入っている。当科でもs i ngl ei nc i s i o nによる LCの利点として創の小ささによる良好な整容 LCの導入を準備している。 性があげられるが、当科では径２㎜の細経鉗子を ― ３ ５ ― の１例 山形済生病院 外科 福元 剛 深尾伸夫 五十嵐貴宏 石田博美 川口 清 浦山雅弘 太田圭治 症例は７ ３歳女性。右季助部痛、嘔気嘔吐を主訴 だ。開腹所見で胆嚢は緊満しており穿刺吸引を と し て 来 院。血 液 検 査 で 総 ビ リ ル ビ ン 値 は 行ったが粘液がわずかに引けるのみで緊満は解除 ２． ４ ３mg／dl と上昇していた。CTでは総胆管下部 されなかった。 胆嚢摘出後標本を開いたところ、 粘 に結石あり、総胆管、胆嚢、肝内胆管の拡張と多 液と腫瘍が充満していた。迅速細胞診を提出した 数の胆石を認めた。ERCP施行しESTを置き胆管 ところ癌の診断であった。肝外胆管切除、 肝S ４a ＋ ステント を留置した。胆汁細胞診は陰性であっ S ５切除、リン パ節郭清を追加し胆道再建を行っ た。閉塞性黄疸と炎症所見が改善されたのち、胆 た。永久病理標本では高分化型粘液癌の診断で 嚢総胆管結石症の診断で開腹胆嚢摘出、総胆管切 あった。粘液産生胆嚢癌は非常にまれな症例と思 開切石Tt ube ドレナージ術を予定して手術に臨ん われたので文献的考察を加えて報告した。 ９ 当 科 に 於 け る 腹 腔 鏡 下 虫 垂 切 除 ～I n t er va （l lap ar o ）ap p en dec t o myの現状について～ 鶴岡市立荘内病院 小児外科 大滝雅博 外科 三科 武 鈴木 聡 二瓶幸栄 小島伸一郎 ２）平均医療費（レセプト点数） ：EA群５ ７， ６ ７６点、 ［緒言］ ２ ００７年より腹腔鏡下虫垂切除術を導入し現在ま ７， ２ ７８点、医 I A群；保存的治療４２， ４ ３３点、手術３ a pa r o で２ ４例 に 対 し 施 行 し た。現 在 はI nt e r va ll 療費総額７ ７， ３ ７０点。 a ppe nde c t o my（以下I A）を主に施行。 ３）術後合併症：EA群：術後遺残膿瘍１例、I A ［実際］ なし。 １）手術適応：①糞石＋②腹腔内膿瘍＋の虫垂炎 症例。 ［結語］ I Aは術後合併症を軽減できる治療法であるが、 ２）使用抗生剤：MEPM＋CLDM（＋TOB） 。 急性期手術に比して『約１週間入院期間が長く』 、 ３）手術時期：保存的治療終了後３－６ヶ月以内 『自己負担金額６万円の負担増となること』、お ［結果］緊急手術（EA）群９例とI A群１ ５例で比 よび『症状再発の可能性があること』などのデメ 較。 リット も存在する。本治療法は以上を踏まえ患 １）平均入院期間：EA群９． ６日、I A群；保存的治 療１１． ８日、手術４． ９日、総入院期間１ ６． ６日。 児・両親の理解が得られるように説明する必要性 がある。 ― ３ ６ ― １ ０ 胸腔ドレナージ開始直後に再膨張性肺水腫をきたした自然気胸の一例 山形県立中央病院 呼吸器外科 安藤 薫 塩野知志 安孫子正美 松村勇輝 岡崎敏昌 佐藤 徹 再膨張性肺水腫は比較的まれであるが、発症し 喀痰の増加を認めたため、再膨張性肺水腫と診断 た場合、時に重篤化することがあり注意が必要で しステロイド、利尿剤を投与しBi PAP管理を行っ ある。今回我々は自然気胸にて胸腔ドレナージ後 た。翌日にはBi PAPを離脱し肺うっ血も徐々に改 に発症した再膨張性肺水腫の一例を経験したので 善したが胸腔ドレーンよりエアリークは持続し、 報告する。 肺の拡張も不良であった。肺うっ血の消失を待っ 症例は４ ４才男性。２週間前より呼吸苦、咳、痰 て、入院１２日目に全身麻酔下に胸腔鏡下ブラ切除 が出現。症状が持続したため当院を受診した。胸 術を施行した。肺尖部のブラよりエアリークを認 部X線にて左Ⅲ度の気胸を認めたため、左胸腔に めたため、自動縫合機を用いて切除した。術後は １ ６Fトロッカーカテーテルを挿入した直後に、咳 胸腔ドレーンからのエアリークも消失した。術後 嗽、皮下気腫を認め、胸部X線にて左肺野のうっ 第２病日に退院した。 血を認めた。急速に低酸素血症が進行し泡沫状の １ １ 外傷性骨盤骨折を契機に発症し遷延したリンパ漏の１例 山形大学医学部 外科学第一講座 佐藤多未笑 鈴木明彦 野村 尚 木村青史 木村 理 今回我々は骨盤骨折を契機に発症し遷延したリ DI C、MRSA感染症を併発し治療に難渋したが、 ンパ漏の１例を報告する。症例は６ ２歳男性。重機 第１０病日に経口摂取を開始、栄養状態の改善に伴 とコン クリート 壁に挟まれ骨盤骨折を受傷した い排液量は徐々に減少し、第４０病日にドレーンを が、腹痛が出現し当院に転送となった。受傷後３ 抜去出来た。文献的には、術後リンパ漏の場合、 日目に小腸穿孔による汎発性腹膜炎のため小腸切 保存的にみても治癒まで一ヵ月以上を要し、その 除と腹腔洗浄ドレナージ術を施行した。第５病日 間厳重な補液・栄養管理が必要であった。さらに、 よりドレ ーン から約３ ０ ０ ０ml ／日と大量のリン パ 外科的治療やリンパ管造影、オクトレオチド持続 漏をきたした。右総腸骨動脈領域リンパ管が原因 皮下注、OK４３ ２腹腔内投与について考察した。 と推測された。リンパ漏に伴い栄養状態が悪化、 ― ３ ７ ― １ ２ S状結腸癌術後、肝動注ポート 感染を契機に発症した外腸骨仮性動脈瘤の１例 山形大学医学部 外科学第二講座 山下 淳 鈴木 潤 黒田吉則 宮崎良太 金哲 樹 吉村幸浩 貞弘光章 【症例】４ ０歳、男性。２ ０ ０ ８年３月S状結腸癌術後、 ず、GORETEX Va s c ul a r gr a f t６ ㎜ で外腸骨動 多発肝転移に対し右大腿動脈の動注ポートから肝 脈を置換した。 動注療法を施行した。発熱と動注ポート挿入部か 【経過】第９病日に右鼠径部創に皮下ポケット形 らの出血を認め、動注ポートを抜去した。CTで右 成を認め、第１５病日に創洗浄・デブリドマン手術 外腸骨動脈仮性瘤を認め、当科紹介となった。 を 施 行 し た。人 工 血 管 は 温 存 し、創 はVAC 【手術】腹部正中切開と右鼠径部縦切開でアプ s ys t e mにて管理した。その後炎症所見は改善し、 ローチし、右外腸骨動脈と右大腿動脈を確保し 創部の肉芽形成を認めた。第４４病日VACs ys t e m た。動脈瘤は６０×６０㎜で瘤周囲に感染所見を認め を終了し、第６４病日に転院となった。 １ ３ 保存的治療後に再燃した突発性食道穿孔の一例 山形済生病院 外科 石田博美 川口 清 福元 剛 浦山雅弘 太田圭治 瀬尾伸夫 症例は７ １歳男性。平成２ ０年１ １月初旬、心窩部痛 した。しかしその５日後、ドレーン抜去部より排 が出現し、２週間後に左膿胸で当院の内科に入 膿があり再入院。穿孔の再燃が確認され、再び保 院。胸腔ドレナージが施行され、その１週間後に 存的治療を施行したが、軽快せず、再入院後３４日 ドレーンから食物残渣の流出を認め、食道破裂の 目に手術を施行。経腹アプローチで穿孔部の縫合 診断で当科に転科。造影では下部食道左壁に造影 閉鎖と有茎大綱被覆を行い術後は縫合不全なく術 剤の胸腔内への漏出所見を認めた。状態は安定し 後第３４病日に退院した。穿孔部と胸腔内の膿瘍腔 ていたため、保存的治療を選択した。中心静脈栄 の間に形成されていた瘻孔を提出したが、内腔は 養、抗生剤、PPI 投与、胸腔ドレナージにより入院 扁平上皮で覆われていた。保存治療の再燃後は可 後４ ８日目の透視で閉鎖が確認され、７ ７病日に退院 及的早期に手術すべきと考えられた。 ― ３ ８ ― １ ４ 急性膿胸ドレナージ後、壊死性筋膜炎を合併した１例 山形大学医学部 外科学第二講座 鈴木 潤 大泉弘幸 遠藤 誠 武田真一 深谷 建 千葉眞人 貞弘光章 ６６歳男性。以前から左胸痛を自覚し、次第に増 認めた。肺全面の癒着剥離、膿胸腔の開放、皮下・ 強した。疼痛を悲観し自殺未遂を起こし、その後 胸壁の膿瘍を掻爬した。肋間筋、広背筋、前鋸筋、 も自殺企図が続き、友人が救急隊を要請し当院に 外腹斜筋の一部が壊死しており可及的にデブリド 搬送された。急性膿胸が疑われ、ドレナージを施 マンを行った。計８本のドレーンを留置し、閉胸 行。膿性胸水を多量排出し、グラム染色では、複 した。術後、炎症反応軽減し肺の膨張も良好。創 数の菌の存在が示唆された。多房性の急性膿胸で 部のコントロールがつき第３ ４病日に退院。本症例 あり、手術適応と考えられ当科転科。転科時にド は急性膿胸のドレナージ部位より壊死性筋膜炎に レーン刺入部から、背部、腹部に広範囲に発赤を 拡大したと考えられた。 １ ５ ダメージコント ロールサージャリーを施行した外傷性Ⅲb型肝損傷の２例 山形県立新庄病院 外科 松本秀一 鈴木知信 石山智敏 神宮 彰 菊池次郎 山本 隆 Ⅲb型肝損傷に 対し、Da ma gec o nt r o ls ur ge r y された。来院時、バイタルは安定しており、CTを （以下DCS）を施行した２例につき報告する。 VRを試み 施行したところ、Ⅲb型肝損傷を認め、I 【症例１】６０代女性。平成１ ７年１ １月、乗用車に轢 るも、止血不能であり、ショック状態となり、緊 かれ、当院へ救急搬送された。ショック状態で 急開腹術を施行。ガーゼパッキングを施行した。 あったが、急速輸液にてバイタルは安定し、CTに バ イタル安定した二日後に再開腹し、ガーゼ除 てⅢb型の肝損傷を認めた。I VRを施行中、再び 去、腹腔洗浄ドレナージ術を施行した。肝損傷部 ショック状態となり、緊急開腹術を施行。ガーゼ の変色を認めたが切除せず。術後合併症なく経過 パッキングを行い、循環動態の安定した後、ガー し、２５病日退院となった。肝損傷部の低吸収域は ゼ除去、胆嚢摘出術を施行した。術後２か月後、 徐々に縮小している。 リハビリ目的に、他院転院となった。半年後のCT 以上２例のみの経験ではあるが、Ⅲb型肝損傷 にて肝損傷部の低吸収域はほぼ消失していた。 に対して、ガーゼパッキングは有効であり、再手 【症例２】３０代男性。平成２ ０年９月、乗用車運転 術時に、肝切除は必ずしも必要ではない。 中、対向車と正面衝突し、受傷。当院へ救急搬送 ― ３ ９ ― あ と が き 呼吸器検診研修会では山形大学「第２外科」の大泉先生が、肺がんの外科治療について、 「標準治療か ら最先端手術まで」という題で講演をされました。今メディアと一般の方が、ともすると、これこそ行 うべき正しい医療と思ってしまう「ガイドラインに則った治療」の問題点を明確に指摘され、その通り と溜飲下がる思いです。第一線の病院が、ガイドラインに則った治療しかやらなければ、必然的に医療 は進歩発展が無くなります。今流行のテーラーメイド医療とは、多彩な患者さんの病態に応じて、臨機 応変に治療法を選択して行くことでもありましょう。しかし、これをEBMにするのは殆ど不可能に近い でしょう。医療における「標準治療」は、それはそれでよいのですが、エビデンスのないところを、諦 めず、驕らず考え工夫して、自らの技量の限りを尽くして安全に治療して行くことが、専門性を持つ医 師の医師たる所以と思います。 学校医大会では、学童のアレルギーに対する取り組みが発表されております。喘息の有病率が６%、 アレルギー性鼻炎が９%と１クラスの中でも複数のアレルギーのある子供が在籍しており、時に生命に 係わる発作を起こす可能性のあるアレルギーに対して、学校として子供の安全の確保のために様々な配 慮をして行くことは、親御さんにとっても有難いことです。医療には素人である先生が、適確に対応で きる方法として、ガイドラインは重要であり、こちらは正にガイドラインたる所以と思います。お忙し い先生方とは思いますが、このシステムが県内で普及発展して行くことを望みます。 子供達の事故は、思いもかけていなかったところ、状況で起こるようです。思わぬ事故で、怪我をし たり、命が失われたりは絶対に避けなければなりません。その為の、地道な取り組みに頭が下がります。 この取り組みは、単に今の生活の安全を向上させるだけではなく、その取り組みに加わった子供達の心 の中に宿り、育まれ、将来様々なところで開花するのではないかと思います。行政は、この様な運動に 具体的な成果、結果を求める傾向にありますが、５年後、１０年後に子供達が人知れず成果を出す、そん な運動のように思います。 命の教育も、正に子供達が成長し、独り立ちしたときに、命を慈しみ、自然を畏敬し、謙虚で優しく 暖かい心を持つようになるために重要なことだと思います。この様な教育は、日本では、本来家庭、家 族が担っていたはずで、父親と一緒に遊んだり、母親の家事を手伝ったり、悪いことをすれば叱られた り、褒められたり、一緒に汗を流したり、笑ったり諭されたりしながら自然と育まれてきたものです。 しかし、核家族化でご両親が忙しい今日の日本では、学校で取り組まなければならなくなってきたのか なと思います。ただ、あまり先生が頑張り過ぎると、家庭と違って息抜きが出来なくなる可能性があり、 子供達の息が詰まらないようお願いします。現場を知らずに、勝手を言ってしまいました。 山形県医師会常任理事 武 田 憲 夫 咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 平 成２ １年９ 月５ 日 印 刷 俯 俯 平 成２ １年９ 月１ ０日 発 行 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 発行者 有 海 躬 行 俯 俯 俯 俯 俯 俯 編集者 山形県医師会学術委員会 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 俯 〒９９０２４ ７ ３ 山形市松栄一丁目６番７ ３号 俯 俯 俯 俯 発行所 俯 俯 俯 俯 TEL ０２ ３－６６６－５２００ 俯 俯 俯 俯 〒９９０２ ３２２ 山形市桜田南１－１ ９ 俯 俯 俯 俯 印刷所 コロニー印刷 （山形福祉工場） 俯 俯 俯 俯 俯 俯 咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳咳 山形県医師会学術雑誌 第３ ８巻 花山 形 県 医 師 会
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