確　認 •旅行手配のために必要な範囲内での宿泊機関等への個人情報の提供について同意のうえ、互助会指定パック（下記泫参照）旅行を下記のとおり申し込みます。（禁煙・喫煙）（禁煙・喫煙） ※分割払いを希望される方は、各生協にご相談下さい。 ※現金一括振込みの場合、振込み手数料は個人負担となります。（労働金庫） ※「リフレッシュ旅行券」（トップツアー・JTBのみ）を利用する方は、利用金額を差し引いた残額の支払方法を選択して下さい。 ①　学校生協組合員の方希望する支払方法を○で囲んで下さい。分割払いの場合は回数もご記入下さい。 ②　高校生協組合員の方 ■給料引き希望する支払方法を○で囲んで下さい。分割払いの場合は回数もご記入下さい。１回払い・分割払い（　回） ※口座引き落としはありません。 ■生協登録口座引落１回払い・分割払い（　回） ■給料引き ■現金振込み ■リフレッシュ旅行券現金一括振込み東武トップツアーズ券・ JTB券利用金額　円 ■現金振込み ■リフレッシュ旅行券１回払い・分割払い（　回）現金一括振込み東武トップツアーズ券・JTB券利用金額　円 ③　両生協とも組合員でない方支払方法は、現金一括振込みのみです。生協組合員でない方は、どちらの生協扱いにするか○で囲んで下さい。学校生 ■リフレッシュ旅行券協・高校生協東武トップツアーズ券・JTB券利用金額　円ディズニー・パークチケット ※禁煙、喫煙ルームはご希望に添えない場合もありますので予めご了承ください。泫この「申込書」については会員資格確認後、旅行業法に基づき互助会より旅行企画実施会社に引き継ぎ、参加者と旅行会社が募集型企画旅行契約を締結することになります。「申込書」は旅行会社にて保管いたします。（個人情報については、個人情報保護方針にのっとり厳重に管理します。）