カード売上票（カード会社控）に関する届出書 楽天カード株式会社 御中 20** 年 ** 月 ** 日 申請日 宛 加盟店番号 1 2 3 4 5 6 - 7 8 9 1 2 （FAX:0570-08-6910） 加盟店名称 楽天カード商事株式会社 ご担当者名 楽天 太郎 （フルネーム） 03-1234-5678 ＴＥＬ連絡先 標題の件、下記の通りご報告致します。 １．発生事案 □ カード売上伝票（カード会社控）の紛失 □ 会員サイン（署名）漏れ □ その他（ ） ２．発生事案 利用日時 2 0 * *年* *月* *日* *時* *分 端末番号 5 9 8 7 5 - 5 6 0 - * * * * * カード番号 4 9 2 3 - 7 * * * - * * * * - * * * * 会員氏名 楽天 花子 10,000円 利用金額 1回 支払回数 ３．１の事案発生状況（詳しくご記入下さい） 混雑しており、誤ってサインをもらい忘れてしまった。 ４．カード番号等の第３者漏洩の可能性 □ 有り □ 無し ５．今後、同様な事故が起きないようにするための防止策を選んでください。（複数回答可） □事故があったことをスタッフ間で注意喚起する □個人情報の重要性に関して研修を行なう □伝票の保管ルールを改める □伝票の取扱者を限定する □その他（具体的に⇒ ） 上記会員様より利用覚え無し等の申告があった場合、楽天カードからの債権買戻し要求に応じることを 承諾します。 貴社名 楽天カード商事株式会社 ご担当様名 楽天 太郎 ＜楽天カード使用欄＞ 所属長 担当 【加-000026】〔13.10〕（保存）処理保管：7年 カード売上票（カード会社控）に関する届出書 楽天カード株式会社 御中 年 月 日 申請日 宛 - 加盟店番号 （FAX:0570-08-6910） 加盟店名称 ご担当者名 （フルネーム） ＴＥＬ連絡先 標題の件、下記の通りご報告致します。 １．発生事案 □ カード売上伝票（カード会社控）の紛失 □ 会員サイン（署名）漏れ □ その他（ ） ２．発生事案 利用日時 2 0 年 - 端末番号 カード番号 月 - 日 時 分 - - 会員氏名 利用金額 円 支払回数 ３．１の事案発生状況（詳しくご記入下さい） ４．カード番号等の第３者漏洩の可能性 □ 有り □ 無し ５．今後、同様な事故が起きないようにするための防止策を選んでください。（複数回答可） □事故があったことをスタッフ間で注意喚起する □個人情報の重要性に関して研修を行なう □伝票の保管ルールを改める □伝票の取扱者を限定する □その他（具体的に⇒ ） 上記会員様より利用覚え無し等の申告があった場合、楽天カードからの債権買戻し要求に応じることを 承諾します。 貴社名 ご担当様名 ＜楽天カード使用欄＞ 所属長 担当 【加-000026】〔13.10〕（保存）処理保管：7年
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