2014‐７病態生理内分泌/代謝下垂体フィードバック機構ＡＤＨ内分泌疾患 ①ホルモン過剰②ホルモン不足③反応異常内分泌疾患:①ホルモン過剰②ホルモン不足③反応異常間接ネガティブフィドバックフィードバック 0.1ug 1ug g 下垂体門脈系コルチゾール日内変動直接ネガティブフフィードバックドバク前葉 40ug 後葉 1 2 下垂体疾患下垂体前葉細胞占拠病変はＬＨ→ＦＳＨ→ 病ＧＨ→ＴＳＨ→ＡＣＴＨの順 PRLやられにくいＰＯＭＣパルスで出る出る後葉ニューロフィジン（キャリア蛋白）とともに蓄積ＭＳＨ：メラノサイト刺激ホルモン 5 6 肝臓での糖新生促進グリコーゲン5600ug 3 <1>下垂体前葉の機能低下：汎下垂体機能低下症成長ホルモン分泌不全性低身長症（下垂体性小人症） <2>下垂体前葉の機能亢進：先端巨大症（末端肥大症） / 巨人症クッシング病高プロラクチン血症（下垂体腺腫PRL>100ng/ml <3>下垂体後葉の機能低下：尿崩症(diabetes insipidus) <4>下垂体後葉の機異常 <4>下垂体後葉の機異常： ADH不適合分泌症候群(SIADH) 4 下垂体腫瘍10万人に一人先端巨大症非機能性腺腫 (40%)、顔変化、軟部肥大プロラクチン産生腺腫 (30%)、視野障害成長ホルモン腺腫 (約20%)、高血圧、高血糖ＡＣＴＨ産生下垂体腺腫 (5％) 乳汁分泌、無月経ネルソン症候群（両副腎摘出後）、悪性腫瘍できるＴＳＨ下垂体腺腫 (1%) 、グレリン 10mm以下はマイクロアデノーマレプチンも刺激 7 8 • Sheehan症候群：分娩時のショックで下垂体梗塞：プロラクチン欠損は乳汁分泌消失：男性は無症状 • 成長ホルモン分泌不全性低身長症：８５％は特発性：補充療法：下垂体性小人症 • トルコ鞍空洞 Empty sella症候群：鞍隔膜の形成不全のためトルコ鞍へくも膜下槽が侵入して圧排；女性では妊娠の度に下垂体が増大縮小を繰り返すためおきやすい :機能低下は10%の患者に • 自己免疫性下垂体炎耳側半盲梗塞では梗塞 PRLも障害パシレオチドソマトスタチンアナログソトタチンアナグ GH受容体受容体拮抗薬下垂体腫瘍経鼻法（ハーディ法）ドパミンD2受容体刺激 9 10 オキシトシンと父性、自閉症の治療 11 12 腎集合管での水チャネル移動抗利尿ホルモン分泌視上核ADH 135<Na<145mEq/L q オキシトシンは傍室核 V1A:Ca↑；平滑筋、血小板、肝（糖新生）、心筋（肥大）、子宮 V1B:Ca↑:下垂体前葉（CRHによるACTH分泌） V2R AMP 集合管 V2R：ｃAMP↑；集合管, 血管内皮（vWF、第VIII バソプレシン⇒抗利尿作用＋昇圧作用 13 治療デスモプレシン（DDAVP) 鼻腔経口は10倍治療サイアザイドインドメタシンアクアポリン２尿崩症多飲多尿、~20L 尿低比重血清Na>145 Ｖ２バソプレシン受容体血漿浸透圧 14 15 16 甲状腺疾患 SIADH（ADH分泌過剰症） ●低浸透圧血症(低ナトリウム血症）、 ●尿浸透圧：300mOsm/kg以上、 ●尿中ナトリウム濃度：20mEq/L以上、 ●腎機能副腎機能正常 ●腎機能、副腎機能正常、 ●血漿バゾプレシンが測定可能 ●脱水症なし水分制限が治療血漿浸透圧が低下漿浸透低過剰に補正を行うと ADHの分泌が不適切に多い橋中心髄鞘崩壊肺疾患肺癌小細胞癌）肺疾患(肺癌、小細胞癌）６ｍＥｑ／Ｌ／日以下で中枢神経疾患（髄膜炎）腎臓の感受性亢進（カルバマゼピン、シクロホスファミド）甲状腺ホルモンの作用ＰＴＨカルシトニン嚥下で動くのが甲状腺 17 甲状腺ホルモン増加サイログロブリン 21 診断脈圧増大で低血圧、月経減少 • a）臨床所見 1．頻脈（心房細動）、体重減少、手指振戦、発汗増加：甲頻脈（心房細動）体重減少手指振戦発汗増加甲状腺中毒症所見合併症・不整脈、心不全不整脈心不全 2．びまん性甲状腺腫大びまん性甲状腺腫大 3．眼球突出30%、特有眼症状・甲状腺クリーゼ死亡率20% PTU βブロッカ PTU, βブロッカー、 • b）検査所見ステロイド、ヨードで治療 1．FT4、FT3高値FT3>10pg/ml ・周期性四肢麻痺 2．TSH低値＜0.1μU/ml ・高血糖骨粗鬆症 3．抗TSH受容体抗体（TRAb, TBII）、刺激抗体（TSAb）陽性：（抗サイログロブリン抗体、抗TPO抗体） 4．放射性ヨードorテクネシウム甲状腺摂取率高値低Ｋ性周期性四肢麻痺（過食後の東洋人男性に多い） 25 ＴＳＨ＜０．１ 95%以上は 95%以上は，血漿中でク結合タンパクと結合 19 インターフェロン（自己抗体）腺腫様亜急性 22 甲状腺腫甲状腺腫治療 β遮断薬；早期に自覚症状（動悸、振戦など）の改善 β遮断薬早期に自覚症状（動悸振戦など）の改善 ①抗甲状腺薬による薬物療法（プロピルチオウラシルPTUは緊急時（Ｔ４→Ｔ3抑制）や妊娠授乳時によいがANCA陽性やＳＬＥおこすチ（Ｔ４→Ｔ3抑制）や妊娠授乳時によいがANCA陽性やＳＬＥおこす、チアマゾールMMIは副作用少ないのでファーストチョイス：大量15mgより開始して漸減：効果発現まで2週以上）TSH受容体抗体陰性化まで利点：簡便、外来治療可、妊婦可 0.5<TSH<4.3治療目標欠点：副作用（重症肝障害、無顆粒球症（2カ月以内に発熱、咽頭痛で発症）皮疹）治療期間2年永続寛解率低い奇形出産発症）、皮疹）、治療期間2年、永続寛解率低い、奇形出産 ②放射性ヨウ素療法： ¹³¹Iが放射するβ線（半減期7日）利点：短時間に完治永続寛解率高い侵襲少ない外来治療可合利点：短時間に完治、永続寛解率高い、侵襲少ない、外来治療可、合併疾患者も治療可能欠点：妊娠・授乳中に禁忌、特別施設、甲状腺機能低下（ 10年後には 50％）、被爆（将来妊娠OK）、眼症悪化 ③外科的治療：甲状腺を亜全摘利点短期間で確実永続寛解率が高い甲状腺腫の縮小利点：短期間で確実、永続寛解率が高い、甲状腺腫の縮小欠点：入院、瘢痕、甲状腺機能低下、術後合併（低Ｃａ血症） 26 粘液水腫（甲状腺機能低下）症状甲状腺癌 • 精神・神経・筋肉系：うつ、記憶力低下、傾眠傾向、動作緩慢、易疲労性、アキレス腱反射遅延緩慢、易疲労性、アキ腱反射遅延アジソン病を隠すジ病を隠す • 循環器系：拡張期高血圧、徐脈、心不全 • 消化器系：便秘、鼓腸、巨舌消化器系：便秘鼓腸巨舌 • 皮膚：汗減少、乾燥、脱毛、筋肉痛低体低体温、手拳黄色（高カロチン）拳黄色高 • 生殖器系：月経過多、不妊 • 代謝系：肥満、高脂血症、貧血巨赤芽球性貧血貧血、巨赤芽球性貧血 • 内分泌系：TRHによりプロラクチン上昇：乳汁漏出 • 顔貌：眉毛が薄く外側1/3が脱落、皮膚乾燥で蒼白、特徴顔貌眉毛が薄く外側 / が脱落皮膚乾燥で蒼白特徴 29 的な粘液水腫様顔貌  分化癌：2cm以上は吸引生き検甲状腺結節５％で、うち５％癌・乳頭癌80%.成人女性,放射線15年後,微小石灰化,リンパ節転移のみ,10年生存85%, 放射性ヨード内用療法、ソラフェニブブ (BRAF変異に）・濾胞癌8%. 濾胞癌8% 遠隔転移,サイログロブリン高値, 遠隔転移サイログロブリン高値 10年生存70% ・髄様癌1-2%,calcitonin/CEA産生,1/3は遺伝MEN, 10年生存60%  未分化癌１％：60歳以上。１年以内に死亡未分化癌 60歳以上年以内に死亡  悪性リンパ腫： 60歳以上：橋本病から  多発性内分泌腺腫症Multiple Endocrine Neoplasia 多発性内分泌腺腫症 MEN1型（Wermer症候群）；下垂体腫瘍、副甲状腺腺腫、膵消化管内分泌腫瘍（ガストリンインスリン）内分泌腫瘍（ガストリン・インスリン） MEN2型RET遺伝子：2a型（Sipple症候群）甲状腺髄様癌、副甲状腺腺腫褐色細胞腫腺腺腫、褐色細胞腫 2b型：甲状腺髄様癌、多発神経腫、褐色細胞腫 30 20 バセドウBasedow病（Graves病）亜急性甲状腺炎バセドウ橋本病ＴＳＨ＞１０＞ Βブロッカーステロイドで抑制び慢性甲状腺腫は機能正常だが50%は自己抗体陽性に甲状腺機能亢進 • バセドウ病（自己抗体） • プランマー病（自律性） • 中毒性多結節性甲状腺腫 • TSH産生腫瘍正常破壊性（1‐2カ月でなおる） • 無痛性甲状腺炎（出産後） • 亜急性甲状腺炎結節性薬剤性（アミオダロン甲状腺腫ラン病プランマー病（ヨード多い）・（ヨド多い）甲状腺ペルオキシダーゼキダゼ（TPO）不活性型リバースT3, rT3 18 TSHはＴＲＨおさえない TSHはおさえないＢＢＢ通れない ①熱産生作用 ②脳発達や骨発育 ③LDL受容体増加させコレステロール排泄 ④糖吸収増加 ④糖吸収増加、インスリン分泌低下 ⑤肝臓や筋肉の酵素発現 ⑥β受容体増強 ⑦グリコサミノグリカンの ⑦グリサミグリカンの皮下組織沈着抑制 38度以上甲状腺痛い：片側性甲状腺腫大女倍女に7倍ウイルス上気道感染後：自然治癒 CRP陽性、赤沈＞５０ｍｍ多核巨細胞肉芽腫様変化多核巨細胞・肉芽腫様変化 • • • • • 1835アイルランドGraves,1840ドイツドド抗TSH受容体抗体（TRAb）刺激型甲状腺ホルモン合成・分泌亢進自己免疫：20 60歳女に5 10倍自己免疫：20‐60歳女に5‐10倍家族歴50%：人口の2％の頻度限局性粘液水腫喫煙者に多い 131I‐uptake ＮＳＡＩＤｓできかなければステロイド投与 23 甲状腺ホルモン減少 • 原発性 • 先天性（クレチン病）クレチン病cretinism 胎生期乳児期胎生期・乳児期 • 後天性（橋本病・治療後）後性（橋本病治療後）成長遅れ，四肢短く， • 中枢性知能低く知能低く，併発病で死亡しやすい。 • 下垂体性（腫瘍）眠そうな表情，黄色い頬， • 視床下部性（腫瘍視床下部性（腫瘍・炎症）炎症）突き出た腹部，臍ヘルニア • 甲状腺ホルモン不応症 • ヨードのとりすぎで甲状腺機能ドとりすぎ甲状腺機能低下：中止後1カ月で回復 • ネフローゼ症候群でT4喪失 • 低T3症候群： fT4正常fT3低値全身状態が悪いことが原因 27 副腎疾患１５％７５％１０％デヒドロエピアンドロステロン 31 24 橋本病（慢性甲状腺炎） • 甲状腺抗原に対する自己抗体；リンパ球が自己甲状腺組織を破壊抗サイログロブリン抗体、抗TPO抗体（正常でもある）リチウム、ＩＦＮ、ＩＬ（正常でもある）リチウムＩＦＮＩＬ－２２で誘導 • 20~60歳女に10倍5%:遺伝的素因50% 20~60歳女に10倍5% 遺伝的素因50% • 80％甲状腺機能正常：ＴＳＨ＜１０ • びまん性硬い腫れ：悪性リンパ腫進展 • 橋本脳症：急性発症の精神・神経症橋本脳症：急性発症の精神神経症状：治療はステロイド • 妊婦では潜在性甲状腺機能低下症でも胎児のIQ低い（0.5<TSH<2.5目標）機能低下に治療Ｔ４（レボチロキシン）のみで少量から開始（T3の80%はT4より作られるカテコラミン刺激作用ステイド代謝促進ステロイド代謝促進Ｔ4半減期は7日、T3は１日 rT3はさらに短い T3は10倍の活性粘液水腫昏睡は 28 低体温と意識障害でＴ４静注 • 急性副腎皮質不全１）副腎発症 Adrenal crisis：ストレス Adrenal crisis：ストレス・薬物薬物、２）Waterhouse‐Friedrichsen syndrome重症感染症、副腎出血、血栓、副腎出血血栓３）ステロイド離脱症候群 • 慢性原発性副腎皮質機能低下症（アジソン病） • クッシング症候群 • アルドステロン症Aldosteronism 続発性アルドステロン症 • 先天性副腎皮質酵素欠損症：副腎性器症候群 • 褐色細胞腫 Pheochromocytoma 32 クッシング症候群 • ＡＣＴＨ依存性クッシング病（下垂体）最多異所性ＡＣＴＨ産生腫瘍異所性ＣＲＨ産生腫瘍 • ＡＣＴＨ非依存性（副腎性）片側副腎性：腺腫、癌両側副腎性：副腎過形成：副腎内のコルチコトロピンが原因 • 異所性受容体： gastric inhibitory peptide 受容体 8mgDEXでも 8 DEXでも抑制されないＡＣＴＨ＞20pg/ml 前日２３時にデキサメタゾン1mg で早朝コルチゾールで早朝コルチゾル抑制されない（5以上） moon face ACTH<5pg/ml 早朝コルチゾール＞１５ug/dL 33 脂質異常 34 うつ状態高血圧多毛筋力低下圧迫骨折迫骨折糖尿病多のう胞卵巣症候群易感染性との鑑別 35 36 アジソン病褐色細胞腫黒色尿Ｋ＞４０mEq/L レニン低値レニン・アンジオテンシン系ＯＫなので高Ｋ血症ない 38 37 頭痛動悸発汗発作頭痛・動悸・発汗発作便秘傾向血漿メタネフリン尿中VMA （（バニリルリルマンデル酸）陽性バナナ、柑橘類過剰運動避けて検査ＣＴＭＲＩ MIBGシンチグラフィＣＴ，ＭＲＩ，MIBGシンチグラフィー 41 インクレチンIncrein=intestine secretion insulin GIP=glucose dependent insulinotropic peptide GLP‐1=glucagon like peptide‐1 食欲おさえるグルカゴン分泌抑制 45 39 • α＋β遮断薬（ラベタロール）遮断薬（ベタ） β β遮断薬単独は禁忌：α作用が、相対的に強くなるため。術前に循環血液量を回復させておく • 手術で悪性かどうか確定両側とっても補充は不要交感神経あるので • 10年以上は他の内分泌癌合併を観察 42 糖尿病：diabetes melitus • インスリン作用：末梢グルコース取り込み（筋）、グルコース産生抑制（肝）、同化作用：脂肪分解（脂肪細胞蛋白分解筋を抑制細胞）、蛋白分解（筋）を抑制 • 血糖維持：空腹時は肝糖産生抑制、食後は細胞へ: １時間で５g（血管中）糖消費糖毒性朝 g/ 管障害効果 • 糖毒性は朝FBS>170mg/dl：血管障害:ソモジー効果（夜間3amの低血糖で朝高血糖）,暁現象（5amより上昇:抗インスリンホルモンによる） • prediabetic:空腹時血糖異常100‐125mg/dl耐糖能異常:140‐199（75g糖2時間） HbA1c>5.6‐6% • 糖尿病:症状あり：FBS（空腹時血糖）>126mg/dl, BS （血糖）>200mg/dl75g糖負荷２時間, HbA1c≧6.5％ g g • ヘモグロビンA1c：ヘモグロビン結合糖：２カ月の糖（50%１カ月分） 46 １）副腎外原発（ノルアドレナリン優位） ⇒１０％（膀胱胸腔頚部） ⇒１０％（膀胱・胸腔・頚部）２）悪性⇒１０％クロム反応で３）両側副腎原発⇒１０％褐色調化（両側性なら（両側性ならMEN２型の確率が高い）２型の確率が高い）４）小児発症⇒１０％）小児発症血圧正常が１０％圧常が５）家族内発生⇒１０％（von Recklinghausen病）６）部位⇒後腹膜腔＞90%、両側性10%、副腎外15% ）部位後腹膜腔両側性副腎外７）甲状腺髄様癌と合併 ⇒Sipple症候群（両側性・家族性のことが多い） 40 インスリン分泌と作用糖代謝治療褐色細胞腫の症状: 特発性（自己免疫）、結核性、癌転移多臓性自己免疫症候群医原性（副甲状腺甲状腺糖尿病）（副甲状腺、甲状腺、糖尿病）副腎不全急性は副腎出血（髄膜炎菌）や梗塞初期には球状層がやられる全身倦怠、食欲不振、色素沈着、低血圧女性はアンドロゲン低下急性副腎不全 ACTH>100、MSH高値、クリーゼはコルチゾール低値<3、アルドステロン低値ショック症状低Na, 高K、アシドーシス、時に高Ca 好酸球増多治療はデキサメタゾンやプレドニゾン寝る前投与して早朝ACTH<20pg/ml 外傷・手術・感染症・ストレスに糖質ステロイド増量 adipsin Cペプチドソマトスタチンはインスリン・グルカゴン抑制 43 • 1型（β細胞破壊：自己抗体：抗GAD）:若年、肥満なし、急性発症、甲状腺疾患家族歴:中高年で膵癌 • 2型（インスリン抵抗性とインスリン分泌低下：４０歳以降）、遺伝と環境が半々 • 妊娠FBS>110, 75g糖負荷1時間>180, 2時間>153 • 薬剤性：免疫抑制剤（シクロスポリン）、HIVプロテアーゼ抑制薬、非定型精神病薬（クロザピン、オランザピン）：肝硬変、膵疾患、クッシング・ＧＨ • ４５歳以上は3年ごとにスクリーニングリスク因子：ＢＭＩ>25 運動不足１親等にＤＭ黄 • リスク因子：ＢＭＩ>25, 運動不足、１親等にＤＭ，黄色人、妊娠糖尿病（巨大児4500g）、高血圧（（>135/80), HDL<35, 中性脂肪>250, 多嚢胞卵巣、 / ), , 中性脂肪 , 多嚢胞卵巣、黒色表皮腫, 血管病変, HbA1c >5.7% • グリコアルブミン：2週間の平均血糖値を反映 • インスリンあると脂肪分解抑制するのでDKA（ケトーシス）おきにくい 47 44 糖尿病の症状 • 口渇、多飲、多尿、夜間尿 • 体重減少：脂肪や筋肉が分解 • 易感染性：白血球機能低下：糖尿病患者では歯周病が重症化 • 創傷治癒の遷延化：血流障害、コラーゲン形成不全ラゲン形成不全 • 視力障害（網膜症）、蛋白尿 • ケトアシドーシス性や高浸透圧性の昏睡により死に至ることが性の昏睡により死に至るとがある • 家族歴や肥満が半数に • 血糖＞170で尿糖（＋）Ｔ２ＤＭ］］ 48 糖尿病性昏睡ベータートロフィンで β細胞代償性増殖 49 寝る前基礎インスリン（１０単位、0.2U/kg) ３日ごとに２Ｕずつ調整して70-130mg/dl ず調整 g 空腹血糖に180mg/dl以上なら４Ｕずつメトフォルミンや他の経口薬続けるォ他経薬続２－３カ月でA1cが７%以上なら：１、昼食前、夕食前、寝る前の血糖調べる、食前、食前、寝前糖調２、各食事直前後に速効性インスリン４Ｕ３、必要量に調整、pre-mixed p insulinも可糖質5gにインスリン１Ｕイインスリン投与法リ投与法健常人1日40Uインスリン（基礎50%)) 53 • • • • • • • • • 1型糖尿病治療目標 SGLT2阻害薬 5剤が発売 •食後・空腹時も血糖依存的に下げる 54 55 糖尿病性神経障害 ①多発性神経障害：感覚神経や ①多発性神経障害感覚神経や運動神経の障害：靴下・手袋型：ポリオール代謝異常にアルドスリダクタゼ阻害（肝障害）ースリダクターゼ阻害（肝障害）、症状にはSNRI、抗うつ薬、抗てんかん薬失明3500 失明透析14000 下肢切断3000人 ②自律神経障害：下痢や便秘、不整脈、発汗異常、無緊張膀胱、起立性低血圧、勃起障害など起性低、勃起障害な Roux en Y法 Roux-en-Y法 57 58 糖尿病性網膜症 • (単純性網膜症や増殖性網膜症）２０年以上で９０以発症％以上に発症 • レーザー光凝固術：前増殖性期新生血管前増殖性期に新生血管発生防ぐ：進行阻止糖尿病性腎症の経過血糖コントロール 51 • HbA1c＜７%(NGSP) b ＜７%( ) 糖毒性の回避 • 空腹空腹血糖70‐130mg/dl 糖 g/ １型：インスリン補充 2型：インスリン抵抗性軽減 • 食後血糖＜180mg/dl 食事療法 • 血圧＜130/80mmHg 血圧蛋白20%,脂肪20%, 糖60% LDL‐C<100mg/dl C<100mg/dl • LDL 運動療法 • HDL‐C>40mg/dl 薬物療法：3ヶ月無効な場合 • 中性脂肪＜150mg/dl インスリン絶対適応：糖尿病昏睡、手術、妊婦 • 妊婦厳しいFBS<100, 妊婦厳しいFBS<100 重症感染症・外傷食後1h<140, 2h<120 重症肝・腎障害低血糖症状(交感神経）BS<55 意識障害BS<50 糖尿病の予防食事・運動食事運動禁煙バリアトリック手術（減量術）メトフォルミンリパゼ抑制剤（オリスタット）リパーゼ抑制剤（オリスタット） αグリコシダーゼ抑制剤チアゾリンエストロゲン・プロゲスチンエストロゲンプロゲスチン妊婦健診：24‐28週のFBS<95 治療はインスリン：子供肥満傾向２型糖尿病 50 血圧コントロールＡＣＥ阻害薬やＡＲＢで進行おくらす急激な血糖変動は急激な血糖変動 IGF増加して悪化ＡＣＥ阻害薬やＡＲＢで蛋白尿減らす年 61 • 糖尿病性ケトアシドーシス：1型に多い、若年者に多い死亡原因（女2倍）、感染が誘因：口渇、倦怠感、嘔吐、腹痛、呼吸数増加（クスマール呼吸）、ケトン臭（尿ケトン体）： ,p 治療は大量輸液、K,Mg,P補充 , g, 250<BS<400, pH<7.30 • 劇症1型糖尿病： 1型の20% ：20‐50歳で1週以内に糖尿病性ケトアシドシスで発症（抗GAD( )：性ケトアシドーシスで発症（抗GAD(‐)： • 高浸透圧性非ケトン性昏睡：数週の経過（脱水）BS>600, 浸透圧>310 pH>7 35高齢者で死亡：意識障害痙攣横浸透圧>310, pH>7.35高齢者で死亡：意識障害、痙攣、横紋筋融解症：インスリンが脂肪酸遊離抑制（ケトン体(‐)）：治療は輸液（1L/h→1L/2h→1L/3h） BS 100 /dl/h低下さ治療は輸液（1L/h→1L/2h→1L/3h）：BS>100mg/dl/h低下させると脳浮腫おこす • 乳酸アシドーシスはメトホルミンでおきることがある乳酸ドホおきるとがある 52 • 低血糖も意識障害:インスリン自己免疫症候群でも単純性前増殖性増殖性毛細血管瘤 → 点状出血 → 硬性白斑軟性白斑（綿花様白斑） 62 網膜血管新生 → 硝子体出血 → 網膜剥離 ③単一性神経障害：神経への細血管の血栓顔面神経動眼神血管の血栓：顔面神経・動眼神経麻痺 •腸管から肝臓への食事由来の糖質量不変：脂肪分解による尿中ケトン体出現 56 糖尿病性腎症終末糖化産物 ((advanced glycation end‐products p :AGE) ①遺伝的背景：３０～４０％に発症（発症感受性遺伝子と発症抑制遺伝子） ②高血糖、糸球体過剰濾過、生活習慣と糖尿病性腎症発症 ③糸球体高血圧の是正（RAS阻害薬の使用）２型糖尿病血糖コントロールで蛋白尿頻度３３％減少透析透析に至る最大原因る最大原尿中アルブミン排泄量（UAE）：早期腎症 30mg/gクレアチニン：顕性腎症：300mg/gクレアチニン以上 59 60 脂質異常症 • 総コレステロール値220 mg/dL 以上） • ＬＤＬコレステロール140mg／dl（以上）悪玉ＬＤＬコレステロル140 ／dl（以上）悪玉 • ＨＤＬコレステロール40mg／dl（未満）善玉 g • 中性脂肪（トリグリセリド）150mg／dl（以上） LDL C TC （HDL C） TG/5 （空腹時にTG 400 LDL‐C=TC‐（HDL‐C）‐TG/5 （空腹時にTG <400 mg/dL ） /dL ）高高LDL‐C血症症低HDL‐C血症高血症高TG血症 II型家族性脂質異常症： LDL受容体障害で血中LDL↑ 63 肝ＬＤＬ受容体増加 ↑ スタチンコレステロール合成抑制横紋筋融解症 64 長期投与で横紋筋中CoQ10濃度下げる