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南カルフォルニア建築大学

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南カルフォルニア建築大学
2016-2017学生健康保険プラン(ISHIP)
プラン概要
ようこそ!
SCI-Arc学生健康保険プランは、 SCI-Arcの学生のためにデザインされています。本校では、教育の未来を守るため、本プランをご利用いただけ
ます。もし、病気やけがの時に健康保険が不十分であれば、経済的な理由でクラスへの参加、学費の支払い、学生ローンの取得、一人暮らし
などができなくなるかも知れません。健康保険への加入は学校生活を安心して送るためのセーフティーネットです。
SCI-Arc留学生健康保険プランには以下が含まれます:
• 自己負担や控除免責のない100%補償の成人健康診断
• 自己負担や控除免責のない100%補償の推奨予防接種
• 自己負担や控除免責のない100%補償のジェネリック避妊薬
ページ2、3、の保険項目およびページ4の免責事項をご覧になり、2016-2017 SCI-Arc留学生健康保険プランの補償内容をご確認ください。
資格条件および加入
SCI-Arcの昼間部および夜間部の全学生は、在籍するためには、健康保険に加入し保険料を支払わなければなりません。さらに学生は、保険
契約の加入期間内に免除が承認されない限り、自動的に大学の保険プログラムに加入します(下記「免除期限」参照)。免除のよくあるご質問
は、 www.4studenthealth.com/sciarc をご覧ください。免除要件の詳細情報と申請方法が記載されています。免除しない限り、あなたの学生
アカウントにて下記の通り保険料が請求されます。
被扶養者は本プランにご加入いただけません。病気やけがなどの医療的な免除を除き、学生は保険加入後31日間授業に出席する必要がありま
す。出席しなかった場合、当保険の補償は受けられず、保険料全額に請求費用などを差し引いた金額が返金されます。この31日後に加入を取
りやめる学生は、返金は行わず、本規約のもと、加入期間、保険が適用されるものとします。
プラン加入または免除申請に関するお問い合わせはAscensionにお問い合わせください。(800) 537-1777 (月曜–金曜午前8:00から午後5:00まで
太平洋時間)。
本保険プランのご利用方法
けがや病気の場合:
1.
www.4studenthealth.com/sciarcから保険IDカードをダウンロードしてください。病院やクリニックなどに行かれる際、保険のIDカード
をご提示ください。もし医療機関が、あなたの補償範囲を確認する必要があれば、(800) 468-4343 (Personal Insurance Administrators, Inc.)
にお電話いただけます。常に保険IDカードをご携帯ください。
2.
キャンパス外での治療をお探しでしたら、お好きなクリニックや病院をお選びいただけます。しかしPPO加盟の医療機関を利用すると、
費用負担が軽くなります。 PPOのクリニック、病院、その他施設の完全なリストは、こちらをご覧くださいwww.cigna.com。
3.
緊急の場合、911にお電話ください。または、お近くの病院の緊急治療室(ER)をご利用ください。ER の経過観察ケアは対象外です ;経
過観察のケアはPPO医療機関でお探しください。救急時(18時間以上の滞在で)病院に入院した場合、2営業日以内にPersonal Insurance
Administrators, Inc.(PIA)にご連絡ください。(800) 468-4343
4.
救急ではないが直ちに治療が必要な場合、病院のERではなく救急ケアセンターをご利用いただくと、自己負担額を抑えられます。地域の
緊急ケアセンターの場所についてはこちらからご確認くださいwww.cigna.com。
5.
もし、計画をして行う手術または処置のために病院に入院することが必要であれば、入院の少なくとも5日前、または緊急入院で
あれば2営業日以内に事前証明が必要です。入院の事前証明または入院通知に関しましては、Personal Insurance Administrators, Inc.
(800) 468-4343にお電話をお願いします。詳細に関しましては2ページ目の「入院の事前証明」をご覧ください。
6.
PPO医療機関で治療を受けた後、医療機関は通常保険会社に請求を行います。保険による支払と自己負担額の明細書が、請求管理者で
あるPersonal Insurance Administrators, Inc.(Ascension社)から送られてきます。医療機関から、その金額が請求されます。請求書を受
け取りましたらご確認ください。保険適用またはお支払内容に関する詳細についてご質問がございましたら、こちらにお電話ください
(800) 468-4343。
7.
もし医療機関が直接(保険会社を通さず)あなたに請求したり前払いでの支払いを依頼した場合、請求書の提出が必要となります。請求書
の提出方法につきましてはパンフレット23ページにある「請求書を記入して治療費の支払いを依頼する」をご確認ください。
保険費用と重要な日付
保険費用には、保険料及び管理費が含まれます。 年間
2016年9月6日から2017年9月4日まで**
春/夏*
2017年1月9日から2017年9月4日まで**
免除期限
2016年9月12日
2017年1月16日
学生料金
$2,190.00
$1,460.00
*新入生のみ
** 4年生の保障は2017年9月10日に終了します。
ページ 1
最終更新: November 22, 2016 4:57 PM
CAライセンス番号0G55426、ASCENSION保険制度 - スチューデント・ヘルス
本書類および当プランのパンフレットの間で矛盾が生じる場合、当プランのパンフレットが優先されるものとします。
プラン概要(続き)
治療が受けられる場所と方法
推奨する医療機関
このプランは、優先医療給付機構(PPO)として知られる、医者や病院の医療ネットワークが利用できます。このPPOはCignaを通じて可能です。
診察の必要がある場合、PPO加盟の医療施設をご利用ください。あらゆる医療機関を選べますが、PPO加盟の医師や施
設をご利用されると自費負担が軽減されます。PPO医療機関を見つけるにはwww.cigna.comをご覧ください。実際に
ご利用される前に、その医療機関に連絡を取り、ネットワークのメンバーシップについてご確認下さい。
緊急ルーム vs.緊急ケアセンター
緊急の場合、911にお電話ください。または、お近くの緊急治療室(ER)をご利用ください。直ちに対応が必要だがクリニックが休診中で、病気
や怪我がそれほど重篤ではない場合、病院の救急室よりも、PPO緊急ケアセンターのご利用をおすすめします。この施設は夜間や週末にご利
用いただけ、通常、自己負担額が病院の救急室(ER)よりも低額です。PPOのウェブサイトで救急ケアセンターを見つけられます。
処方/投薬
Express Scripts薬局で処方箋を調剤して下さい。それ以外では、保険が適用されません。可能な場合は、常にジェネリック医薬品を依
頼してください。費用が軽減されます。IDカードを薬剤師に提示し、受取時、適切な自己負担金を支払います。お近くのExpress Scripts
薬局は、(800) 447-9638にお電話するかwww.express-scripts.comをご覧いただき、お探しください。地域のExpress Scripts薬局に
は、CVS、Vons、Albertson's、Rite Aid、Target、Walmartなどがあります。
入院の事前証明
被保険者は本プランで必要とされる事前証明に記入しなければなりません。事前証明は、すべての計画した入院に必要です。また、全ての緊
急入院には通知が必要です。入院は利用審査組織(Utilization Review Organization)の監督のもと、入院期間の適切な長さが決定され、あなたの
医療機関と共に適切な治療プランを作成します。緊急でない入院の事前承認または保険会社への緊急入院の通知を行うためには、緊急入院の
2営業日以内、計画入院であれば5営業日以内に、患者、医師または病院はPersonal Insurance Administrators, Inc. (800) 468-4343 に電話する必
要があります。もし被保険者が緊急でない入院の事前承認を行わなかったり、緊急入院の通知をしなかった場合、会社は適用内の費用の請求
に対する支払いを$750減額します。注: 事前承認は保険金の支払いを保証するものではありません。
出産に関しては事前承認は必要ありません。
給付項目
保険給付割合: 81.62%
同等または次に低い補償レベル:ゴールド
加盟(PPO)
非加盟(non-PPO)
保険年度の最高保険金額:
保険年度の免責金額
無制限
保険年度ごとに$250
下記の場合を除き、被保険者は保険会社が保険金額の支払いを行う前に、リスト内
の免責金額の支払い義務があります。
保険率:
事前合意料金(PA)の80%
妥当で慣例的な料金(R&C)の
50%
外来自己負担金:
来院1回につき$10
来院1回につき$10
応急診察の自己負担金:
来院1回につき$10
来院1回につき$10
緊急ルームの自己負担金:
来院1回につき$100
来院1回につき$100
(病院に入院した場合のみ免除)
事前承認のペナルティ:
もし被保険者が緊急でない入院の事前承認を行わなかったり、緊急入院の通知を
しなかった場合、会社は適用内の費用の請求に対する支払いを$750減額します。
自己負担最大額:
$750
(実際の適格請求額が$750未満の場合
ペナルティはこの金額を超えないものとします)
保険年度ごとに$6,350
(続き)
ページ 2
CAライセンス番号0G55426、ASCENSION保険制度 - スチューデント・ヘルス
本書類および当プランのパンフレットの間で矛盾が生じる場合、当プランのパンフレットが優先されるものとします。
プラン概要(続き)
給付項目
ここにリストされた保険金は概要です。各保険金や制限事項、サービスに関する完全な情報は、パンフレットまたは保険規約をご覧く
ださい。
保険金
予防的なサービス
加盟内
加盟外
PAの100%
R&Cの50%
PAの80%/自己負担$10
R&Cの50%/ 自己負担$10
外来サービス
PAの80%
R&Cの50%
入院患者サービス†(手術と妊娠は除く)
PAの80%
R&Cの50%
手術† (入院および外来患者)
PAの80%
R&Cの50%
生殖医療関連サービス
PAの80%
R&Cの50%
免責および自己負担金額が免除
外来診療(専門医を含む)
顧問医師; 画像診断; 研究所のサービス; CTスキャン、MRI、PETスキャン、注射または点滴; 放
射線および化学療法; 透析およびろ過療法を含む。
次のようなその他の病院サービスを含む; 食事つきの部屋代; 集中治療室; 医師への受診; 医師へ
の相談; 高度看護施設および亜急性期医療施設; 入院患者のリハビリテーション施設。
外科医; 外科医助手; 麻酔医 サービス; 入院手術に関するその他雑費; 外来手術に関するその他
雑費; 歯科医療の全身麻酔; 主要な口腔または歯科処置; 病的肥満処置の手術; 再建手術; 臓器移
植手術; ドナー・サービスを含む。
避妊手術; 人工中絶。
妊娠
出生前定期健診、出生後の初検診、定期検査および超音波検診; 母子の分娩および入院; 診断
を含む。
精神状態および物質使用障害の治療(入院)†
パンフレットを見る
PAの80%
R&Cの50%
PAの80%/自己負担$10
R&Cの50%/ 自己負担$10
PAの80%
R&Cの50%
緊急治療施設
PAの80%/自己負担$10
R&Cの50%/ 自己負担$10
緊急サービス
PAの80%/ 自己負担$100
PAの80%※/自己負担$100
精神状態および物質使用障害の治療(外来)
精神状態および物質使用障害の治療(その他)
緊急でないサービス。
緊急ルームの経過観察措置
補償なし
救急搬送サービス
R&Cの80%
その他のサービス
アレルギーテスト; アレルギー注射/ 治療; 臨床試験; 肺の治療; 心臓の治療; 呼吸療法; 家庭での
医療サービス; ホスピス; 糖尿病の治療と教育; 調合食および低タンパク調整食品; TMJ(顎関節
障害); 聴覚スクリーニング; 専門レンズを含む。
特定療法
ハビリテーション、リハビリテーション、針治療、皮膚科、足治療を含む。
補綴および矯正器具装置/耐久医療機器(DME)
歯医者治療(けがのみ)
メガネ、コンタクトレンズ、補聴器の修理(けがのみ)
カイロプラクティックまたはオステオパシー整体医学(OMM)
小児歯科&眼科(19歳未満の被保険者限定)
PAの80%
R&Cの50%
PAの80%/自己負担$10
R&Cの50%/ 自己負担$10
PAの80%
R&Cの80%
R&Cの80%
PAの80%
R&Cの50%
PAの80%/自己負担$10
R&Cの50%/ 自己負担$10
補償サービスの完全なリストや適用される制限や免責に
ついては、保険規約またはパンフレットの小児眼科およ
び小児歯科をご確認ください。
薬局の処方せん医薬品
薬剤給付管理(PBM)会社は、Express Scripts薬局としています。Express Scripts薬局で調剤される処方箋のみ保険が適用されます。Express Script薬局の場所
につきましては(800) 447-9638 にお電話するかwww.express-scripts.comをご確認ください。
加盟薬局で調合される処方箋は自己負担支払後、全額が支払われます。調剤の限度を上限とし、処方箋または補給ごとの自己負担金が適用されます。薬
局で最大2回までのレフィル後は、Specialty drugsはAccredo Specialty薬局からのみ利用可能です。 自己負担金は30日分の提供ごとに適用されます。詳細
は弊社のウェブサイト www.4studenthealth.com/sciarcをご覧になるか(800) 447-9638にご連絡下さい。
第1段階 - ジェネリック薬品
第2段階 - Preferred Brand薬
第3段階 - Non-Preferred Brand薬
専門薬
自己注射を含みます。
自己負担$10
補償なし
自己負担$35
自己負担$50
自己負担$100
* PPO非加盟の医療機関/施設で受けた緊急治療はPAの80%が支払われます。
†† 入院には事前証明が必要です。
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CAライセンス番号0G55426、ASCENSION保険制度 - スチューデント・ヘルス
本書類および当プランのパンフレットの間で矛盾が生じる場合、当プランのパンフレットが優先されるものとします。
プラン概要(続き)
除外事項
別途規定されている場合を除き、以下の結果として起こった損失と出費、または、以下のための、または以下の状況に関係する治療、
医療サービス、補給品に対し、保険は適用されません:
1. メガネ、コンタクトレンズ、眼屈折検査、視力検査、放射状角膜切除術、または同様の、視力矯正のための外科処置; ただし本契
約書記載事項や疾患経過によるものは除く。この除外は、米国医療保険制度改革法によって義務付けられた予防サービスには適
用されません。
2.
補聴器および補聴器の調整、修理または交換。事故や怪我の場合は例外とします。この除外は、米国医療保険制度改革法によっ
て義務付けられた予防サービスには適用されません。
3.
次の場合の足の慢性症状の治療(手術以外): 足が弱い場合、扁平足、回内足、足の亜脱臼、捻挫、魚の目の治療、皮膚肥厚、腱膜
瘤。
4.
美容整形、美容整形手術、形成手術、その結果合併症が生じる、それらの結果、後遺症、または会社が身体機能や器質性疾患で
はなく主に容姿良くするために提供されたと判断するその他のサービスや器具。(ここに規定されている内容または本保険に適用
されているけが治療は除く。)身体機能の改善には、自尊心の向上、個人的な身体イメージ、社会的、感情的、心理的苦痛の緩和
は含まれません。保険適用の処置には、以下が含まれますが、それに限定されません: 顔のしわ取り; まぶたのたるみ; 立ち耳;皮
膚の傷跡; いぼ、非悪性のほくろや損傷(医療的に必要な場合を除く); 育毛/除毛; 乳房の大きさ、非対称、形の修正(縮小、豊胸、乳
房インプラントなど)(女性化乳房を含み、乳房の切除やリンパ節の摘出の結果生じる変形の修正を除く); 鼻中隔湾曲症(粘膜下切除
術を含み、急性化膿性副鼻腔炎の治療が医学上で必要な場合を除く)。適用外の項目には、治療が関連部位の外傷や怪我、感染、
その他の疾患の結果による手術に付随して行われる再建手術は含まれません。
5.
性転換手術(医療上必要と判断された手術、または性同一性障害の症状がなく本保険が適用される場合を除く。)この除外処理に
は、関連する精神カウンセリングまたはホルモン治療を含みません。
6.
関連する病気や怪我の診断、ケア、治療に対し、医療上必要ではない治療、サービス、器具(ここに特別に規定されている場合を
除く)。
7.
米国医師会(AMA)が、危険、実験的、臨床試験的とする治療、および、その結果生じる合併症(承認済みの臨床試験に関する場合を
除く)。
8.
表定給付記載の外来処方薬給付によるあらゆる薬剤や薬品:(a)予防医療で特に提供されるものを除く入手可能な市販薬
(OTC)、(b)脱毛症(毛髪脱落)や多毛症(脱毛)の治療、(c)体重コントロールのためのもの、(d)ボディビルディングに使用
するアナボリック ステロイド、(e)不妊治療、(f)以下の場合を含む整形 - 老化や身体的成熟によるしわやその他の自然なしみの
除去、(g)処方日から1年後に指定されている数を超える補充よび調剤、(h)「注意:連邦法により検査以外には使用できません」と
いうラベルのある薬剤、(i)保険契約による保障終了後に購入したもの、(j)FDAが以下のように決定した場合: (1) 処方された薬は
症状の治療に危険性を示す; または (2)いかなる理由においても実験的に用いる(承認済み臨床試験に関する場合を除く)場合。
9.
歯、歯茎、歯を直接的にサポートしている組織部位のケアまたは治療(歯の外科的摘出を含み、ここに特記がある場合を除く)。こ
の除外は、米国医療保険制度改革法によって義務付けられた予防サービスには適用されません。
10. 以下を含む、怪我や病気が原因でない生殖/不妊に関するサービス:
不妊治療(男性または女性)、妊娠を誘発させる目的で行われ
た、薬、手術、器具、受精治療; 結婚前検査; 器質的またはその他のインポテンス; 不妊再建術; 精管再開通。受精治療の例として、
排卵誘発処置、体外受精、人工授精、胚移植、または生殖能力を高めるまたは増大あるいは促進する同様の処置が含まれます。
11. 無料で、または法的支払い義務なく受けた、入院、その他のサービスまたは治療。
12. 公立病院での治療(被保険者がこの治療に対し法的な支払い義務がない場合のみ)。
13. サービスを行う医者または看護師が被保険者の家族である場合。
14. 被保険者の保険期間終了後に受けたサービス。(保険の延長として指定された内容を除く)
15. 重犯罪の遂行・未遂において生じたあらゆる怪我や病気の治療サービス。
16. 宣戦布告の有無に関わらず、または、あらゆる国の軍隊の現役勤務中の、戦争もしくは戦争行為。
17. 一般的なフィットネス、エクササイズプログラム、ヘルスクラブ会員、体重管理プログラム。
ページ 4
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