問診票

問診票　年　月　日
この問診票は、診療をよりよいものにするために参考とさせて頂きます。お分かりになる範囲でご記入下さい。
フリガナ
生年月日
氏名
身長：　cm　体重：　kg
Ⅰ 今回受診
西暦　/ S ・ H　年　月　日生
（　歳）
血液型　型
RH（　＋　－　）
□　妊娠かどうか/市販薬で調べましたか？　（　はい　月　日　・　いいえ　）　（　陽性　・　陰性　）
された理由について □　妊婦健診（　他院での妊婦健診　あり・なし　）　予定日：西暦　年　月　日
□　月経と違う出血、不正出血　（　初めて　・　数か月前から　・　ずっと前から　・　月から　）
（該当する箇所すべて □　月経の異常　（不順　・　頻回）（　初めて　・　数か月前から　・　ずっと前から　・　月から　）
にチェックしてくださ
□　おりものの異常（　ピンク・褐色・黄色・その他　） □　陰部がかゆい・痛い
い。）
□　しこりがある（　お腹　・　陰部　）
□　お腹が痛い（　月経中　・　月経関係なく　）　□　尿が近い
□　更年期症状　（　）
□　月経を避けたい　（　避けたい日　月　日　～　月　日まで　）
※内容によっては保 □　アフターピル（緊急避妊）
□　性病検査
険診療外（自費）と
□　子宮がん検査　（　補助クーポン　あり　・　なし　）
なります。
□　その他（　）
Ⅱ 月経について
初めての月経は　歳
月経周期・・・月経が始まった日から次の月経が始まるまで
順調・ほぼ順調（　日間）　不順（短い月　日間、長い月　日間）　月経期間・・・月経が始まってから終わるまで
日間
月経量は　多い　・　ふつう　・　少ない
月経時の症状は　頭痛・下腹部痛・腰痛（痛み止めを使用しますか？　はい　・　いいえ　）
最近の月経は
西暦 / S ・H　年　月　日から　日間
その前の月経は
西暦 / S ・H　年　月　日から　日間
閉経されたのはいつですか？　Ⅲ 結婚について
歳
□　結婚　（西暦 / S ・H　年　月）
□　再婚　（西暦 / S ・H　年　月）
□　未婚　（西暦 / S ・H　年　月結婚予定）
Ⅳ 性交渉の経験はありますか？　はい　・　いいえ
Ⅴ 妊娠について
回数
①
②
③
④
⑤
年　月　日
今までの妊娠回数　回　分娩回数（死産を含む）　回
妊娠週数
西暦　年　月妊娠　週
妊娠経過
児の性別・体重
□　分娩（経膣・帝王切開）　□　中絶　□　死産
男・女・不明
（S・H　年　月）（妊娠　ヶ月） □　流産（胎嚢のみ・胎児心拍が見えた）
ｇ
西暦　年　月妊娠　週
男・女・不明
□　分娩（経膣・帝王切開）　□　中絶　□　死産
（S・H　年　月）（妊娠　ヶ月） □　流産（胎嚢のみ・胎児心拍が見えた）
ｇ
西暦　年　月妊娠　週
男・女・不明
□　分娩（経膣・帝王切開）　□　中絶　□　死産
（S・H　年　月）（妊娠　ヶ月） □　流産（胎嚢のみ・胎児心拍が見えた）
ｇ
西暦　年　月妊娠　週
男・女・不明
□　分娩（経膣・帝王切開）　□　中絶　□　死産
（S・H　年　月）（妊娠　ヶ月） □　流産（胎嚢のみ・胎児心拍が見えた）
ｇ
西暦　年　月妊娠　週
男・女・不明
□　分娩（経膣・帝王切開）　□　中絶　□　死産
（S・H　年　月）（妊娠　ヶ月） □　流産（胎嚢のみ・胎児心拍が見えた）
病院
ｇ
Ⅵ 病気について
①
子宮がん検査を受けられたことがありますか？なし　・　あり　（西暦 / S ・H　年　月）　が最も最近　↳　裏面もあります。
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬
⑭
⑮
⑯
⑰
⑱
今までに右記の病気にかかられたことはありますか？
癌・糖尿病・高血圧・心臓病・腎臓病・甲状腺疾患
・肝臓病（B型肝炎・C型肝炎・その他）・精神疾患
上記②のために現在も飲まれている薬がありますか？
（薬品名：　）
はい　・　いいえいつ頃
②以外に現在治療中の病気は
：西暦 / S ・H　年頃　（　歳頃）
ありますか？
その病気について飲まれている薬が
病名
：
ある場合はご記入ください。
薬品名
：
はい　・　いいえいつ頃
手術や入院されたことはありますか？
：西暦 / S ・H　年頃　（　歳頃）
病名
：
病院名
いつ頃
：西暦 / S ・H　年頃　（　歳頃）
病名
：
病院名
はい　・　いいえいつ頃
喘息にかかったことはありますか？
：西暦 / S ・H　年頃　（　歳頃）
最終発作：西暦 / S ・H　年頃　（　歳頃）
はい　・　いいえいつ頃
内服薬や注射の副作用（アレルギー等）
：西暦 / S ・H　年頃　（　歳頃）
を起こしたことがありますか？
薬品名
：
症状
：
いつ頃
：西暦 / S ・H　年頃　（　歳頃）
薬品名
：
症状
：
はい　・　いいえ
薬品以外で右記のアレルギーを起こした
アルコール綿　・金属　・ゴム
ことはありますか？
食べ物（ピーナッツ・大豆･卵･その他　）
その他の場合（　）
いつ頃
：西暦 / S ・H　年頃　（　歳頃）
症状
：
はい　・　いいえいつ頃
心臓病・不整脈と言われたことは
：西暦 / S ・H　年頃　（　歳頃）
ありますか？
治療中（薬品名；　）
・現在治療なし
はい　・　いいえいつ頃
てんかんの発作がでたことが
：西暦 / S ・H　年頃　（　歳頃）
ありますか？
（薬品名；　）
はい　・　いいえいつ頃
バセドウ病（甲状腺機能亢進症）と
：西暦 / S ・H　年頃　（　歳頃）
言われたことがありますか？
治療中（薬品名；　）
・現在治療なし
はい　・　いいえいつ頃
橋本病（甲状腺機能低下症）と
：西暦 / S ・H　年頃　（　歳頃）
言われたことがありますか？
治療中（薬品名；　）
・現在治療なし
はい　・　いいえ
歯科などの局所麻酔でトラブルが
いつ頃
：西暦 / S ・H　年頃　（　歳頃）
起きたことがありましたか？
症状
：
はい　・　いいえいつ頃
手術時に麻酔のトラブルが
：西暦 / S ・H　年頃　（　歳頃）
起こったことがありましたか？
症状
：
はい　・　いいえいつ頃
副腎皮質ホルモン剤（ステロイド）を
：西暦 / S ・H　年頃　（　歳頃）
長期に使用したことがありますか？
症状
：
はい　・　いいえ
血が止まりにくかったこと、止まりにくい
と言われたことはありますか？
はい　・　いいえ過緊張・過呼吸・パニック・その他の自律神経系の症状
今まで右記のような症状が起こった
ことがありますか？
その他（　）
現在常用しているお薬やサプリメントは
はい　・　いいえ（薬品名　）
あります？
⑲
喫煙していますか？
はい　・　いいえ本数：約　本／１日　期間（　年間）　同居のご家族で喫煙されている方は
はい　・　いいえご主人・両親・その他（　）
いますか？
㉒
身内の方で右記の病気になられた方はいますか？
該当される方をご記入ください。
Ⅶ
Ⅷ
Ⅸ
癌（　）糖尿病　（　）高血圧　（　）脳梗塞　（　）　通院時間について
車・電車・徒歩・その他　約　時間　分　お仕事について
□　なし　□　あり　（常勤・パート：職種　）
受診のきっかけについて
□他院からの紹介　□インターネット　□近所だから　□友人の紹介
□看板　□電話帳　□新聞・雑誌　□講演会　□その他 (
)
ご記入ありがとうございました。受付にお出しください。

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