健康診断/人間ドック申込書 APPLICATION FORM FOR NINGEN DOCK PROGRAM （全てローマ字と英語でご記入ください。）年月日： DATE 氏名：(Last Name) 年月日 (First Name) Name 生年月日：年月日性別： sex: Date of Birth 男女 Male （） Female （）現住所： Home Address 自宅電話番号：携帯電話番号: Cell Phone #: Home Telephone # 電子メール・アドレス： e-mail address: 勤務先名：役職 Name of Company Title/Position 勤務先住所： Company Address 勤務先電話番号：ファクシミリ番号： Phone # at Work： Fax #：申し込みの検診パッケージ（○印をつけてください）追加検査項目 Package you selected Optional Examinations A B C D E G ( ) キャンセルは前日までにお願いします。Please call us for cancellation 24 hrs prior to the exam date. 検診希望日：第１希望第２希望第３希望 Preference Date： First Choice Second Choice Third Choice もしもホームドクターが決まっていればそのドクターの名前： Name of your family physician, if you have one.：医師の診断を受けられた方はその医師名： If you have visited any physician recently, list the names of those physicians. 今回の人間ドック/健康診断で、ご希望の医師があれば、下記のリストからお選びください。 The following panel of physicians participates with our Ningen Dock Program. If you have a preference, please indicate your choice. If you do not, a physician will be assigned by our Japanese program staff. パッケージ C・D・E・G をご希望の女性の方はドクター桜井かドクター岡田になります。但し子宮ガン細胞診が不要の場合はこの限りではありません。 □ □ □ □ Dr. Fred Sakurai 内科・外科 Dr. Toshiyuki Tanaka 内科一般 Dr. Joe Yoshida 内科一般 Dr. Masaharu Osato 内科・消化器科 IM, GENS IM IM IM,GASTRO □ □ □ □ Dr. Donald Okada Dr. Elaine Shoji Dr. David Inouye Dr. Katherine Inouye 婦人科小児科小児科小児科当人間ドック/健康診断プログラムはどのようにしてお知りになりましたか。 How did you find out about our physical examination program? □ 会社の推薦または指定 □ 友人・知人からの紹介 □ 人間ドック・マーケティングの紹介 □ Dr． □ 人間ドックからのお手紙 □ インターネット □ 新聞・雑誌などの広告で知った □ その他 GYN PED PED PED からの紹介上記の者の健康診断/人間ドックを申し込みます。ご署名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申込書の宛先： Providence Medical Institute Ningen Dock Center 3531 Fashion Way, Torrance, CA 90503 Tel: (310) 792-4488, Fax: (310) 316-7467, E-mail: [email protected] Signature