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第 84 回日本感染症学会総会学術集会後抄録（I）
会 期
平成 22 年 4 月 5 日・ 6 日
会 場
国立京都国際会館
会 長
上田 孝典（福井大学医学部病態制御医学講座内科学（I）
）
特別講演 1
である．日本では，カルバペネム，セフメタゾール，クリ
嫌気性菌の薬剤耐性の現状
ンダマイシンなどが汎用される傾向にあるが，嫌気性菌の
岐阜大学生命科学総合研究支援センター嫌気性菌
薬剤耐性に関する疫学的データは限られている．ここでは，
主た る 嫌 気 性 菌 Bacteroidetes 門，Firmicutes 門 の 抗 嫌
研究分野
渡邉 邦友
嫌気性菌は外因性感染症の病原体として，さらに内因性
日和見感染症の病原体として重要である．近年の細菌の分
気性菌薬耐性の現状を探る．また，難分離・難同定菌であ
る Proteobacteria （δ）門の細菌のカルバペネム低感受性
についても述べる．
類は 16S rRNA の塩基配列を指標として分類する系統分
特別講演 2
類へとシフトした．このシフトはヒトの皮膚や粘膜に生息
発熱性好中球減少症のマネージメント
する正常細菌叢，あるいは各種疾病における病的細菌叢の
福岡大学医学部腫瘍・血液・感染症内科
培養非依存法を用いた研究を推進させた．培養依存法では
田村 和夫
検出できなかった培養不能・難培養・難同定菌としての嫌
造血器疾患や悪性腫瘍の治療経過中には好中球減少を伴
気性菌の各細菌叢における姿が徐々に顕在化している．例
う発熱にしばしば遭遇する．時として重症化することがあ
えば，Bacteroidetes 門に属する細菌と Firmicutes 門 Clos-
り，適切に対応することが求められる．
tridia 綱に属する細菌は下部消化管粘膜上の最優勢菌群で
1）発熱性好中球減少症（FN）の定義：好中球減少（≦
ある．Firmicutes 門 Bacilli 綱に属する細菌と Fusobacte-
500!
µL あ る い は＜1,000!
µL で，≦500!
µL に 陥 る 可 能 性
ria 門に属する細菌は，口腔，膣内粘膜上の最優勢菌群で
がある例）を伴う発熱（腋窩温≧37.5℃）が生じ，薬剤，
ある．また，Actinobacteria 門に属する細菌と Firmicutes
腫瘍，膠原病など明確な発熱原因のない病態を指し，その
門 Bacilli 綱に属する細菌は皮膚の優勢細菌である．一方
多くが抗菌薬により改善されることから，FN の原因の大
嫌気性菌感染症では，Bacteroides ，Prevotella ，Porphy-
半は何らかの感染症と考えられる．注意すべきは，FN が
romonas ，Parabacteroides の Bacteroidetes 門 の 細 菌 と
過小評価される病態として，副腎皮質ステロイド薬使用，
嫌気性グラム陽性球菌群と Clostridium の Firmicutes 門
好中球機能不全（骨髄異形成症候群，コントロール不良糖
Clostridia 綱 の 細 菌 が 多 い．こ れ ら は，Streptococcus
尿病）
，重症敗血症，甲状腺機能低下症がある．一方，治
milleri group， Gemella ， Streptococcus ， Enterococcus ，
療経過中，新たに腹痛，意識障害，呼吸器症状が出現した
Staphylococus な ど Firmicutes 門 Bacilli 綱 の 細 菌，
例では，熱が無くても経験的な抗菌薬の使用を検討する．
そ し て Enterobacteriaceae な ど の Proteobacteria 門（γ-
2）FN の臨床的特徴：炎症症状や所見に乏しく，起因
Proteobacteria 綱）の細菌とともに病巣から分離される．
菌の分離・同定が困難である．一方で適切な抗菌薬が速や
ま た，近 年 Clostridium ，Veillonella ，Dialister ，Megas-
かに開始されないと致死的になりうる．たとえば緑膿菌が
phaera ，Acidaminococcus などの Firmicutes 門 Clostridia
原因菌である場合 24 時間以内に半数以上の例が死亡する
綱の細菌，Sutterella ，Bilophila ，Desulfovibrio ，Campy-
ことから，血液・腫瘍領域では原則，FN を緊急事態とし
lobacter などの Proteobacteria 門（β，δ，ε-Proteobacteria
て対処する．FN の中には数日以内に好中球が回復，解熱
綱）の細菌，Actinomyces ，Atopobium ，Eggerthella な
する低リスク群と，好中球減少が遷延し，臓器症状を伴い
どの Actinobacteria 門の細菌など血流感染症を主体とし
重篤な感染症に進展する可能性のある高リスク群が存在す
た分離例が報告されるようになった．これらの中には難分
る．また治療にいったん反応しても再発熱がまれでないの
離・難同定であった細菌が多く含まれている．ところで，
も特徴である．低・高リスク群を分けるには，MASCC ス
嫌気性菌感染症の治療では，外科的な処置とともに抗菌化
コア
（年齢，発熱時外来，症状の重症度，慢性呼吸器疾患・
学療法が重要である．粘膜近隣の感染，検体の悪臭，塗抹
脱水・低血圧の有無，固形腫瘍!
真菌症の既往の 7 項目）が
標本における特徴的な菌体の存在などによる臨床的診断の
有用である．
下，分離菌の構成や薬剤感受性結果を詳細に知ることなく
3）起因菌：低リスク群では起因菌が分離されることは
経験的に治療を開始する．嫌気性菌の薬剤耐性が，抗菌化
まれで，高リスク群，特に急性白血病寛解導入時や造血幹
学療法による臨床経過に悪影響を与え，致死率を増加させ
細胞移植では FN をきたした 10％ 未満の例で血液培養が
ることは知られており，耐性の現状を把握しておくことは
陽性となり，肺炎など臨床的に感染巣が確認できる例が
経験的治療を主とする嫌気性菌感染症において極めて重要
2∼3 割，残りが原因不明の発熱である．血液培養分離菌
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
477
ではグラム陽性菌（黄色ブドウ球菌，CNS）が優位である
was found to have sustained anti-HBV activity in ap-
が，一定の割合で緑膿菌をはじめとするグラム陰性菌とカ
proximately 60％ of patients during Phase II studies for
ンジダが検出され，また感染巣があきらかな例では，炎症
HBV chronic hepatitis by Bukwang Pharm. Ind. Co. Ltd
部位からグラム陰性菌が検出されることが多い．
of Korea. This could offer unique advantages over other
4）経験的治療：2010 年春に米国感染症学会の新ガイド
anti-HBV drugs. Festinavir which was co-discovered by
ラインが出される予定であるが，2004 年日本 FN 研究会
Professor Tanaka and Professor Masanori Baba of Japan,
が提唱したガイドラインに沿って概説する．治療開始前に
together with my laboratory was found to be potent
起因菌，感染巣の検索と全身状態，臓器機能の検査を行う．
against HIV due to its unique interaction with HIV po-
低リスク群は，経口のキノロン（CPFX，LVFX）
±ABPC!
lymerase, active against HIV resistant to other anti-HIV
CVA か，経口剤不耐用例や状態が不安定な症例では単剤
drugs, longer half-life of active metabolites in infected
で抗菌スペクトラムの広い静注抗菌薬（第 4 代セフェム，
cells, and unable to isolate drug highly resistant virus in
カルバペネム）を使用する．高リスク群では，これらの静
culture so far. It is possible Festinavir could be used
注薬単剤か重症例ではアミノグリコシドとの併用が行われ
alone or in a much similar combination with other anti-
る．治療評価を 3∼5 日目に行い，有効であればさらに数
HIV drugs for the treatment of HIV-associated diseases
日同じ薬剤を継続しトータル 7 日間で終了する．無効の場
with less compliance issues of patients. Phase I!II studies
合は，真菌を含む起因菌，感染巣の検索を再度行い，単剤
upon ten days daily treatment was carried out in the US
開始例ではアミノグリコシドの併用を，併用療法で開始し
and Europe by Oncolys Biopharma Inc. of Japan which
た例では β―ラクタム薬の変更を行う．ただ，状態が安定
indicated it is highly active with no undesireable toxicity.
している場合は，同じ薬剤を使用することも可能である．48
PE-Interferon plus Ribavirin is an effective treatment for
時間経過をみて無効であれば，抗真菌薬の追加が考慮され
a majority of patients with HCV, however, side effects of
る．
the treatment are still an issue. A number of anti-HCV
5）臨床効果：日本の FN 研究会で実施されたセフェピ
agents are currently at different stages of clinical devel-
ムあるいはカルバペネム単剤による前向き無作為割り付け
opment. Combination of different anti-HCV drugs will be
試験では，治療開始後 3 日，7 日の奏効率はそれぞれ 32∼
used eventually for the management of diseases. A new
35％，49∼53％ であり，薬剤間で差はない．30 日以内の
chemical, meso-tetrakis-porphyrin derivative with a tar-
死亡率は約 3％ で，基礎疾患の進行が死因の大半を占める．
get on unique topology of protein surface was discovered
セフェピムとアミカシンの併用療法でも同様の奏効率で
by Professor Andrew Hamilton and my laboratory to
あった．
have potent activity against HCV-1b replicon in culture.
その他，フルオロキノロンによる予防投与の有用性と耐
It is anticipated that this chemical will be active against
性菌出現の問題，顆粒球コロニー刺激因子や抗真菌薬の使
HCV-1 b resistant to other antiviral drugs due to its
用についても触れたい．
unique design. In summary, new antiviral drugs will be
招請講演 1
needed to overcome some of the issues associated with
Discovery of New Anti-HIV and Anti-Hepatitis Virus
currently used drugs（ Supported by AI-03284 and CA063477 from NIAID, NIH, USA）．
Agents
Yale University School of Medicine
Yung-chi Cheng
Human Immunodeficiency Virus（HIV）
, Hepatitis Virus
B and C（HBV and HCV, respectively）are major infectious health problems in the world. Antiviral drugs
招請講演 2
Clinical Management Issues for Patients with 2009
Pandemic Influenza A（H1N1）Virus Infection
Centers for Disease Control and Prevention
Timothy M. Uyeki
against each of those viral-associated diseases are cur-
During the early spring of 2009, a novel influenza A
rently in use for HIV and HBV or in development for
（H1N1）virus of swine origin emerged in Mexico to cause
HCV. Effective treatment of those viral-associated dis-
human infections and respiratory illnesses. This novel vi-
eases is established for the treatment of HIV and HBV-
rus（2009 H1N1）disseminated globally to cause the first
associated diseases. Long term usage of antiviral drugs is
influenza pandemic since 1968 and became the predomi-
needed, patient compliance and emerging of drug-
nant influenza virus worldwide. Most 2009 H1N1 illnesses
resistant virus as well as delayed type toxicity are still is-
have been clinically mild, with the highest attack rates
sues. An anti-HBV drug with sustained antiviral re-
reported among children and young adults, and the pan-
sponse should be entertained. Clevudine, which was dis-
demic has been characterized as mild overall, with case
covered by Professor C. K. Chu, University of Georgia
fatality estimated to be generally less than 0.5％. Some
and my laboratory, targeting on HBV DNA polymerase
indigenous populations have been disproportionately im-
平成22年 7 月20日
478
pacted. Clinical signs and symptoms range from mild
prolonged periods, and ventilator-associated nosocomial
afebrile acute upper respiratory tract illness, to febrile
bacterial pneumonia is a concern. Infection control is es-
influenza-like illness with myalgias and gastrointestinal
sential to prevent nosocomial transmission. 2009 H 1 N 1
symptoms in up to 20―30％ of cases, to more severe ill-
vaccination is recommended for all health care workers
ness. Many hospitalizations have occurred among people
and targeted at patients who are at high-risk for compli-
worldwide, with outcomes including critical illness and
cations of 2009 H1N1 virus infection.
death from complications, especially among non-elderly
招請講演 3
adults. Findings in more severe cases include fever,
Microbial biofilms ： Evolution from the Bench to the
cough, dyspnea, shortness of breath, and hypoxia. This
pandemic has resulted in an age shift in the epidemiol-
Patient
Case Western Reserve University
ogy of severe disease from elderly with seasonal influ-
Mahmoud A. Ghannoum
enza to children and younger adults with 2009 H 1 N 1.
Device-related infections in most nosocomial diseases
Risk factors for severe 2009 H1N1 disease appear to be
can be traced to the formation of biofilms（microbial com-
similar to risk factors for severe seasonal influenza, in-
munities encased within a polysaccharide-rich extracellu-
cluding persons with chronic pulmonary, cardiac, meta-
lar matrix）by pathogens on surfaces of these devices.
bolic, immunosuppression, renal, hematological, and other
Candida species are the most common causative agents
disorders. Notably, pregnant women, especially in the
of these infections, and biofilms formed by these fungal
2nd and 3rd trimesters, appear to be substantially im-
organisms are associated with drastically enhanced resis-
pacted worldwide, and obese or morbidly obese persons
tance against most antimicrobial agents. This enhanced
have been over-represented among critically ill and fatal
resistance contributes to the persistence of this fungus
cases. Diagnosis is focused upon specific testing with
despite antifungal therapy. Therefore, discovery of
real-time reverse transcription polymerase chain reaction
agents that are effective against candidal biofilm is badly
assay of respiratory specimens, with many diagnostic
needed. Towards this end, our group developed candidal
challenges. Antiviral treatment is focused upon early in-
biofilm models and used proteomics and identified alcohol
itiation of neuraminidase inhibitors. Circulating strains of
dehydrogenase （ ADH ） as an important regulator of
2009 H1N1 virus are sensitive to neuraminidase inhibi-
biofilms, using this knowledge and the fact that ADH
tors, but oseltamivir resistance associated with a muta-
catalyzes the conversion of acetyldehyde to ethanol and
tion in the neuraminidase（H275Y）has been reported in
started a drug discovery program to discover antimicro-
a number of countries, and is especially a concern during
bials that can inhibit biofilms and allow catheter salvage.
treatment of severely immunosuppressed patients. Zana-
Initially we showed that Adh was down-regulated in
mivir is the treatment of choice for oseltamivir-resistant
Candida biofilms. Disruption of ADH1 significantly（ P _
virus infection. As of January 2010, no sustained commu-
0.0046）enhanced the ability of Candida albicans to form
nity-wide transmission of oseltamivir-resistant 2009 H1N1
biofilm. Furthermore, inhibition of Candida ADH enzyme
virus has been identified, but limited outbreaks among
using disulfiram and 4-methylpyrazole resulted in thicker
severely immunosuppressed （ nosocomial ） and among
biofilm（P ＜0.05）. Additionally, we found that 10％ etha-
close contacts have been reported. High-dose corticoster-
nol significantly inhibited biofilm formation vitro, with
oid therapy should be avoided if possible. Patients should
complete inhibition of biofilm formation at ethanol con-
be monitored closely for hypoxia with early administra-
centrations of ＞20％. Similarly, using a clinically relevant
tion of supplemental oxygen. Rapid clinical deterioration
rabbit model of catheter-associated biofilm, we found that
can occur. The most common clinical complications in-
ethanol treatment inhibited biofilm formation by C. albi-
clude bilateral pneumonitis, pneumonia, exacerbation of
cans in vivo （ P ＜0.05）but not by Staphylococcus spp
chronic conditions, respiratory failure, and development
（ . P ＞ 0.05 ）, indicating that ethanol specifically inhibits
of severe ARDS with refractory hypoxemia. Septic
Candida biofilm formation. This data informed us that
shock, renal failure, vassopressor-dependent hypotension,
using ethanol to control bacterial and fungal biofilms will
myositis, rhabdomyolysis, encephalopathy and acute ne-
not be possible. However, since catheter-associated infec-
crotizing encephalitis have been reported. Invasive bacte-
tions are caused by both bacteria and fungi, it is critical
rial co-infection with Staphylococcus aureus （MRSA or
to identify solutions that cover both. Our research efforts
MSSA ）, Streptococcus pneumoniae , and Streptococcus
were rewarded when we discovered a catheter-lock solu-
pyogenes have resulted in severe and fatal outcomes.
tion（we called it B-Lock）that has a broadspectrum activ-
Some patients require invasive mechanical ventilation for
ity that prevented and treated microbial biofilms both in
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
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vitro and in vivo using our rabbit catheter-associated
を紹介するが，今後，自治体を含む地域ネットワークがさ
biofilm model. This solution is currently under develop-
らに発展充実し，国立感染症研究所などとのナショナル
ment where clinical trials are to be initiated soon. Suc-
ネットワーク，WHO や米国 CDC およびヨーロッパ CDC
cessful development of this solution may usher in new
などの世界各国の感染症専門機関との間とのグローバル
approaches for
ネットワークが構築され，常に情報の共有化がはかられ，
the
management
of
patients
with
catheter-associated infections, and help salvage catheters
リアルタイムに最新かつ最適な“感染症危機管理”が実践
instead of withdrawing them as currently advocated by
されることに大いに期待したい．
the Infectious Diseases Society of the Americas.
招請講演 5
ヒト腸内常在菌叢のゲノム科学
招請講演 4
東京大学大学院新領域創成科学研究科附属オーミ
感染症診療・感染制御地域ネットワーク
東北大学大学院医学系研究科感染制御・検査診断
クス情報センター!
情報生命科学専攻
服部 正平
学
賀来 満夫
公衆衛生の普及や優れた抗微生物薬の登場などにより一
土壌，海洋，ヒト腸内等の様々な自然環境下にはそれぞ
れの環境に適応した微生物が集団（微生物叢または細菌叢）
見制圧できたかに見えた感染症は再び私たちの前に大きな
を形成して棲息している．これまでの微生物研究では，こ
脅威として蘇ってきた．事実，MRSA などの薬剤耐性菌
のような細菌叢の菌種組成や生態系を解明するために，そ
による感染事例や結核菌による集団感染事例，炭疽菌を利
こに存在する細菌を個々に純粋培養する方法が主にとられ
用したバイオテロの発生，さらには世界的なアウトブレイ
てきた．しかしながら，実験室で分離培養できる菌種は 0.1
クへと発展した SARS，加えて高病原性鳥インフルエンザ
から 1％ と見積もられており，優占する菌種が必ずしも培
ウイルスのヒトへの感染伝播事例の急増，新型インフルエ
養可能である保証はない．また，PCR による 16S リボソー
ンザの発生と感染の蔓延など，新興・再興感染症として
ム遺伝子配列を用いた分子生物学的手法は，菌種分類や同
次々と新たな問題が出現してきている．これらの感染症の
定を可能にするものの，機能に関する情報は得られない．
共通の問題点としては，感染症の“原因微生物の多様化”
，
さらに，細菌叢は宿主・環境との間や細菌間で相互に関係
そして感染症の“グローバル化”が挙げられる．すなわち，
しながら群集として機能を発揮しているため，たとえ実験
感染症の原因微生物を考える際に，動物由来や環境由来の
室で個々の細菌を分離・解析できたとしても，それらの宿
微生物などを含めた多様性を常に考えていく必要があるこ
主や環境中での実際の姿や機能を知ることは困難となって
と，また，さらに人々の交流や交通の発達もあいまって単
いる．メタゲノムまたはマイクロバイオームは細菌叢を構
に個人や一医療施設だけの問題にとどまらず，地域・社会
成する各細菌のゲノムの集合体を言う．つまり，様々な種
全体へ感染が伝播蔓延・拡大し，大きな影響を引き起こす
類の細菌ゲノムの混合物を意味し，メタゲノム科学（メタ
可能性があること，などを考慮に入れていく必要がある．
ゲノミクス）は，メタゲノムのシークエンス（DNA 塩基
現在，宮城県・東北地域では東北大学病院感染管理室や
配列決定）によって獲得される塩基配列情報を情報学的に
検査部，医学部の感染制御・検査診断学講座，臨床微生物
解析して，細菌叢のもつ遺伝子情報（＝機能）からその機
解析治療学講座などが中心となって，感染症診療・感染制
能特性等を解明する新しいゲノム科学である．よって，培
御の地域ネットワークが構築されつつある．このネット
養操作を経ず，シークエンス解析を基盤としたメタゲノム
ワーク構築を通じて，多くの施設で感染症診療や感染制御
科学は，大部分が培養できないという培養法の問題を克服
に関する情報の共有化がはかられ，医療施設間，医師会，
するとともに，細菌叢全体の構造と機能の解明が可能とな
地域自治体などとの連携協力，相互支援などが実践され，
る．また，構成細菌種の遺伝子情報をバイアスなく獲得で
地域全体でともに感染症対策に取り組むという意識が高ま
きるので，より定量的な解析も可能となる．すなわち，メ
り，地域における感染症対策のグローバル化が急速に進み
タゲノム解析のもつ利点は，土壌や海洋細菌叢の細菌組成
つつある．現在，ネットワークの具体的な活動としては，1）
や代謝機能，昆虫の共生細菌，ヒト・動植物の常在菌等に
地域ネットワークフォーラムの定期的開催や情報共有化の
おける宿主―細菌間の相互作用機構，グローバルな細菌進
ためのウェブサイトの開設，2）感染症診療，感染制御に
化と多様性の解明等の研究に新たな切り口を提供する．こ
関する資料の共通利用，3）ラウンドや各種研修会による
の他，多くの遺伝子情報が含まれるメタゲノム情報は，産
医療関連施設間（病病・病診・長期療養施設）の協力・連
業分野における新規または多様性に富んだ有用機能の探索
携や相互支援，4）市民，小児向けのキッズ感染セミナー
にこれまでにない網羅性をもった遺伝子資源としても利用
やメディアとの相互理解を深めるためのメディカル＆メ
できる．
ディアワークショップの企画開催，5）感染症危機管理人
本講演では，ヒト腸内常在細菌叢のメタゲノム解析を中
材育成システムの構築，などが実践されつつある．このよ
心したゲノム科学研究を紹介する．ヒト腸内細菌叢を構成
うな背景をふまえ，ここでは，現在，東北地域において構
する菌種は 1,000 菌種以上と見積もられている．宿主ヒト
築されつつある感染症診療・感染制御ネットワークの実際
の生理に対する腸内細菌の役割として，食事成分の代謝に
平成22年 7 月20日
480
よるヒト細胞の栄養成分やエネルギー源の生産，免疫系の
ピロバクターがある．WHO，OIE，FAO がその被害を減
成熟化と恒常性維持，病原細菌に対する感染防御等の有益
らすための戦略に苦慮している．わが国においても，厚労，
な機能が知られている．一方，クローン病等の炎症性腸疾
農林関係の研究所間のネットワークの元に，耐性菌解析
患，大腸がん，肥満等の様々な疾病の有害要因でもある．
サーベイランスを構築し，動物―ヒト間の耐性菌および耐
しかしながら，これらの常在菌のもつ有益・有害機能に関
性遺伝子の伝播ルートの解明を目指している．その一環を
わる分子種や分子機構の大部分はわかっていない．また，
紹介したい．
有益性を活用した様々なプロバイオティクスが開発されて
教育講演 1
いるが，それらの有効性に関わる分子機構も曖昧なままで
C 型肝炎ウイルスの病原性発現機構
ある．ヒト常在菌叢を網羅的に解読することを目指したヒ
福井大学医学部微生物学
ト常在菌叢メタゲノム計画（Human Microbiome Project）
が 2008 年より日米欧中等の国際協力で始動した．この計
定
清直
C 型肝炎ウイルス（HCV）は肝臓に慢性炎症を引き起
画では数百名の健康及び病態患者の消化器系，鼻腔，口腔，
こして肝細胞癌を引き起こすほか，合併症として糖尿病な
皮膚，泌尿器系常在菌叢のメタゲノム解析，常在菌の個別
どを引き起こすことが知られているが，詳細な分子機序に
ゲノム解析，菌種組成解析が進んでいる．とくに，超高速
ついては不明の点が多く残されている．本講演では，HCV
シークエンサーの登場は従来よりも数桁違う解析スピー
のウイルスとしての特徴をご紹介した後，HCV 蛋白質が
ド，解析深度，定量性をもってゲノム・メタゲノム情報を
どのようにして生体の仕組みをかく乱するのか，病原性の
獲得でき，上記した様々なヒト常在菌叢研究を著しく加速
発現機構についての我々の最新の知見をご紹介したい．
するとともに，常在菌の機能に基づいた新たな創薬戦略や
HCV の研究は長らく研究ツールの開発がネックとなって
予防法の開発も期待される．
いたが，最近になってウイルスゲノムが複製可能なレプリ
招請講演 6
コンシステム（サブジェノミックレプリコンやフルレング
動物由来細菌感染症の分子疫学的研究
ス・レプリコン）や，組換えウイルスによるビリオン産生
国立感染症研究所
可能な実験系が次々に開発され，現在大きなブレイクス
渡邉 治雄
ルーを迎えている．我々は生化学研究を背景に，これら新
新興感染症の原因病原体の 7 割以上は動物由来といわれ
しい実験系を用いて，HCV の発現により肝細胞内で起き
ている．動物のうち特に家畜に疾患をおこすものは人畜共
ている生化学的現象についての解析を進めている．HCV
通感染症病原体として家畜伝染病法の対象となっており対
のゲノムは全長 9.6kb の＋鎖一本鎖 RNA ウイルスで，ウ
策が取られるが，保菌されているだけのものはその対象か
イルス蛋白質は大きく分けてコアやエンベロープなどの構
ら外されている．そのひと つ の 例 が 腸 管 出 血 性 大 腸 菌
造蛋白質と非構造蛋白質とに分けられる．われわれは，非
（EHEC）である．動物においては特に問題となる疾患を
構造性蛋白質の一つである NS5A が非受容体型チロシン
おこさないが，ひとたびヒトに感染すると最悪の場合には
キナーゼの一つである Syk に会合し，その酵素活性を抑
溶血性尿毒症症候群（HUS）を引き起こし，死に至らし
制することを明らかにした．Syk は主に血液免疫系の細胞
めることもある．本講演においては，動物由来感染症のう
に発現し，抗原受容体や Fc 受容体，ストレスなどに応じ
ち感染研において病原体サーベイランスの対象としている
て活性化することが知られている．一方，乳がんやメラノー
腸管感染症の中から，腸管出血性大腸菌，サルモネラ，カ
マでは癌抑制蛋白質としての機能があることが報告されて
ンピロバクターを中心に，その分子疫学的解析結果を紹介
いる．よって NS5A による Syk の抑制は，HCV 感染によ
する．1）EHEC 感染症は，1996 年の堺市における大規模
り肝細胞癌が発症するメカニズムの一つである可能性も考
集団事例以後，感染症法に基づく報告は毎年 4,000 人近く
えられる．また，HCV 感染細胞では，肝細胞へのグルコー
に上る．しかし原因食品が判明し，食品衛生法に基づいて
ス の 取 り 込 み を 行 う グ ル コ ー ス・ト ラ ン ス ポ ー タ ー 2
報告される数は毎年 200 人ぐらいと少ない．潜伏期間が他
（GLUT2）の発現がプロモーターレベルで抑制されること
の腸管感染症に比べ長く，かつ少量の菌によっても発症す
が明かとなった．GLUT2 の発現低下は HCV 感染患者由
ることによると考えられている．EHEC はゲノムの構成
来の肝組織においても認められ，肝細胞へのグルコースの
が多様であるので遺伝型（PFGE あるいは MLVA）を利
取り込みの低下とそれによる高血糖を引き起こしているこ
用したサーベイランスに適している．我々は地方衛生研究
とが示唆された．
所との間でゲノムベースの病原体サーベイランス（PulseNet）を構築しており，それは同一の汚染原因であるが発
本研究は神戸大学大学院医学研究科堀田博教授との共同
研究である．
生時期および場所が異なる“いわゆる diffuse outbreak”
教育講演 2
の発見に威力を発揮する．最近発生したサイコロステーキ
抗菌薬の考え方，使い方 2010 年バージョン
“ドン”の事例を例に有用性を紹介する．2）動物に抗菌薬
を投与した結果選択される耐性菌が，人の健康に影響を及
ぼす可能性が危惧されている疾患としてサルモネラ，カン
神戸大学医学部感染症内科
岩田健太郎
ここ数年，抗菌薬の適正使用教育が広範に行われるよう
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
481
になってきた．グラム染色や 2 セットの血液培養の重要性，
はない．自らのスタイルを確立させるのは大切だが，その
PK!
PD を活用した抗菌薬投与といった基本的なコンセプ
スタイル以外のあり方を尊大に否定するのは危険である．
トもだんだん定着してきている．感染症学習の教材も飛躍
そして，我々は充実したトレーニングを受ければ受けるほ
的に増え，今や日本のどこの医療機関にいても基本的な感
どこの誤謬に陥りやすい．感染症で有名な○○病院ではこ
染症の勉強は難しくない．そこで，今回は「感染症専門医
うやっている，私はこうやってきた，
，
，
，というのが○○
のための」抗菌薬投与ということでアドバンスド・レベル
病院でやっていることをやらないのは，間違い，という翻
の話をしてみようと思う．サンフォード・ガイドを開くだ
訳変換をされたとき，大きな大きなワナがそこには待ち受
けではできない，難しい，悩ましい抗菌薬投与のあり方を
けているのである．これは，外国でトレーニングを受けた
取り扱ってみたい．まずは，不明熱を扱う場合の抗菌薬投
いわゆる「デハノカミ」がしばしば陥る誤謬である．
与の基本を取り扱う．不明熱はコモンな現象だが，原因は
教育講演 3
多様でしばしばまれである．コモンな現象，まれな原因と
感染症専門医は何名必要か？
日本感染症学会感染症専門医制度審議委員会１），公
いう二重構造が，患者へのアプローチを困難にしている．
立大学法人横浜市立大学附属病院感染制御部２）
「とりあえず」抗菌薬を使ってみて CRP の反応を見る，と
いう安易な対応を散見するが，このようなアプローチが成
満田 年宏１）2）
功をもたらす可能性はきわめて低い．では，どのような抗
日本感染症学会では感染症専門医医師像として，
“感染
菌薬の使用が妥当であろうか．サンフォード・ガイドの第
症の臨床を実践する医師の中で，特に感染症全般に精通し
一選択薬が使えれば問題ない．第二選択薬でもよいだろう．
専門的かつ高度な知識・技術・判断力をもって国民の健康
問題は，両者が何らかの事情で使えないときだろう．感染
と福祉に医療を通じて貢献できる”としながら，
（1）全身
症専門医は，どれだけコンティンジェンシープランをたく
の系統的診療が可能，
（2）感染症に関する診療経験，知識，
さんもっているかが大切になる．二の手，三の手，四の手，
技術，判断力を有する，
（3）輸入感染症に対応できる，
（4）
五の手とどのような患者がやってきてもお手上げになら
耐性菌対策としての抗菌薬適正使用ができる，
（5）医療安
ず，それなりに対応プランを提示できることが，プロとア
全，施設内感染対策，地域感染対策等に精通している，
（6）
マとの違いであろう．次に，複数ある抗菌薬のどれを選択
感染症診療に関を専門としない医師を指導することができ
するのが妥当であるか，考える．抗菌薬の選択はしばしば
る医師であること，を求めている．一方，対象とする患者
「慣習」が形作る．いつも使っているから，今日も使うと
の年齢層や診療領域については限定していない．2004 年 4
いう論法である．しかし，目の前に A，B，C という 3 つ
月 6 日に本資格制度が改正されたことにより，内科・小児
の抗菌薬を用いる選択肢がある場合，やはりベストな抗菌
科専門医に限らず社団法人日本専門医制評価・認定機構の
薬を採択したい．
「A でも治る」ではなく，なぜ B でも C
指定する基本領域学会領域のいずれの専門医資格保持者で
でもなく，他ならぬ A なのか，その根拠をできるだけ明
も感染症専門医資格取得の申請要件の 1 項目を満たすこと
確にしたい．根拠は感受性試験や最小阻止濃度（MIC）だ
となった．我が国には病院が約 9 千施設，診療所が約 9 万
けが決定するわけではない．臨床の現場はしばしば複雑系
6 千施設ある（コンプロマイズドホストの診療を行う可能
に支配され，意思決定も複雑な要素を加味した総合的な判
性の高い 300 床以上の医療機関は約 1,500 施設）
．専門医
断になる．抗菌薬の選択においてもそうである．適切な抗
の地域分布を考慮し 3,000∼4,000 人程度の専門医が指導的
菌薬を使用する阻害因子のひとつは，我々の心の中にある．
な立場を含めて必要と専門医制度審議委員会では考えてい
「何となく不安だから」
「とりあえず感染症をコントロール
したいから」
「熱があるから」という理由で抗菌薬が選択
る．
本講演では，日本感染症学会が認定する感染症専門医，
される．自らの無知，バイアス，恐怖心，過去の成功体験，
ICD 制度協議会が認定している ICD，日本化学療法学会
過去の失敗体験が我々の抗菌薬選択に影響を与えている．
が認定している抗菌化学療法認定医に加え，我が国ではま
バイアスからまったく無縁でいることは不可能である．大
だ確立されていない小児感染症専門医制度（現在日本小児
切なのは「自分にバイアスがない」と頑迷に主張すること
感染症学会が検討委員会を立ち上げている）等を含めた役
ではない．自分のバイアスに自覚的になり，謙虚にそのも
割や資格制度のあり方を含めその“適正数”についてレ
たらす影響を自分の胸に問いかけながら真摯に一例，一例
ビューしてみたい．
対峙していくだけなのだ．単に感染症を診るのが好きな医
教育講演 4
師，感染症を診るのが得意な医師と，
「感染症のプロ」と
感染症治療薬の臨床薬理
の違いは，自分が正しい治療法を選択できるだけではなく，
他人のやっている治療の妥当性を吟味できるかどうかにあ
る．
「俺はいつも○○を使っているのに，この人は違うこ
同志社女子大学薬学部臨床薬剤学
森田 邦彦
感染症治療薬はその体内動態（Pharmacokinetics，PK）
とをやっている．おかしい」
「アメリカではこういうとき
と原因菌に対する抗菌活性（Pharmacodynamics，PD）の
皆○○するのに，ここでは違うことをやっている」しかし，
特性，いわゆる PK-PD の特性から，1）点滴静注終了時の
「異なるアプローチ」と「間違ったアプローチ」は同一で
平成22年 7 月20日
ピーク血中濃度と MIC との比（Cmax!
MIC）
，2）投与後
482
24 時間の血中濃度―時間曲線下面積（AUC24）と MIC と
に関する知識と経験が重要である．臨床医と病理医の連係
の比（AUC24!
MIC）
，3）投与間隔のうち血中濃度が MIC
プレイも必要不可欠である．感染症の病理診断名が肉芽腫
を超える時間が占める割合（％T＞MIC）
，のいずれかを
性炎症や膿瘍では，腫瘍の診断を上皮性悪性腫瘍とするの
奏効性能と密接に関連するパラメータとするタイプに大別
と同様である．次の 2 点から，感染症の病理診断は癌のそ
される．感染症治療に際しては，適切な抗菌薬を選択すべ
れと同等に重要である．①正しい診断が患者の治療に直結
きことは言うに及ばず，これら PK-PD 理論を考慮した投
する．②診断結果に社会性がある．新興・再興感染症，レ
与計画を立てることが早期治療を成功させるとともに，耐
ジオネラ肺炎，MRSA 感染症，性感染症（STD）や多く
性菌の増殖を防ぎ難治化を回避する上で必要不可欠な要素
の伝染性疾患では，迅速な最終診断が社会秩序の保持に一
としてあげられ，これらの点については近年，医療現場で
役買う．梅毒やクラミジア症の適切な病理診断は性感染症
次第に認識され，実際の薬物療法に活用されはじめている．
の蔓延防止に貢献する．バイオハザード防止や院内感染防
しかし，例えばアミノグリコシド系薬に代表されるように，
止対策にも病理医は積極的に関与すべきである．病理解剖
いくつかの抗菌薬の医薬品添付文書に記述されている「用
は病変と病因の関係を明確化できる直接的かつ最終の機会
法・用量」どおりでは用量不足で，点滴静注終了時のピー
である．
ク血中濃度が十分な濃度水準に到達せず奏効不良に陥る
病理解剖の情報は院内感染防止対策や医療リスクマネジ
ケース，さらには経口抗菌薬の場合，処方された期間をと
メントに活用されるべきである．剖検時に心臓血および肺
おして飲みきることを怠るノンコンプライアンス率が意外
組織から積極的に細菌培養を行う習慣づけが大切である．
にも高率で，このことが耐性菌の蔓延をもたらし難治化に
活動性結核症例の剖検におけるバイオハザード対策のポイ
直結するケースなど，感染症治療を遂行する上で横たわる
ントは，結核病変の肉眼診断とバイオハザード防止に関す
我が国固有ともいうべきさまざまな問題点については，未
る正しい知識である．
だ十分に認識されているとはいえない．本講演の一つ目の
テーマとして，まず従来の 薬 物 血 中 濃 度 モ ニ タ リ ン グ
（therapeutic drug monitoring，TDM）で集積された多く
本講演では，診断病理医の立場から，以下の諸点に言及
したい．
1．感染症の臨床疫学に関する正しい知識の必要性
の知見に基づいて上述の問題点を解説するとともに，mu-
2．病理形態所見と一般染色による起因病原体の推定
tant selection window（MSW）理論による耐性菌の蔓延
3．日和見感染症の病理診断
機序とその対策を論ずる．一方，近年，PK-PD 特性をフ
∼好中球減少症 vs．
細胞性免疫不全∼
ルに発揮できるように，製剤化の段階で工夫された感染症
∼肺炎の病理形態像からの起因菌推定∼
治療薬の開発が盛んである．レボフロキサシンの高用量製
∼エイズおよび造血幹細胞移植に続発する日和見感染∼
剤，アジスロマイシンの徐放性製剤，アムホテリシン B
4．感染症の病理診断における免疫染色および in situ
のリポソーム製剤はそれらの代表例である．いずれも濃度
依存型の殺菌（真菌）作用を有することから，従来型の製
剤より 1 回用量を高く設定することで感染病巣に高濃度到
達させて確実な殺菌（真菌）作用をもたらす一方，高用量
化にともなう副作用発現を軽減するための投与設計上の留
意点が明らかにされ，また製剤設計上の工夫点が凝らされ
ている．本講演の二つ目のテーマとして，アムホテリシン
B リポソーム製剤の肺炎症部位への優れた移行性に関する
演者らの研究成果も含め，これらの PK-PD 理論を応用し
た製剤の特性について紹介する．
hybridization 法の有用性
∼患者血清を利用した病理診断とパラフィン切片を利用
した電顕観察∼
5．感染症の細胞診断
6．院内感染防止・医療リスクマネジメントにおける病
理医の役割
∼MRSA 院 内 感 染・結 核 業 務 感 染 の 防 止 と バ イ オ ハ
ザード対策∼
ここでは，腫瘍の病理診断の陰に隠れて，これまであま
り重視されてこなかった感染症の病理診断に焦点をあて
教育講演 5
る．感染症の病理診断に関して，病理医のこだわりによっ
感染症の病理―感染症医療における病理診断の重要性と
て，何がわかり，患者さんや地域社会にどのような貢献が
病理医の役割―
可能なのかを呈示したい．
藤田保健衛生大学医学部第一病理学
参考資料
堤
寛
世界的に，多様な感染症はヒト疾患の中で最も重要な位
置を占める．わが国の感染症は，海外旅行やグルメ食の普
及，性風俗の変化，高齢化，化学療法やエイズによる免疫
不全状態に続発する日和見感染症の増多などの要因により
複雑・多様化している．病理学的に組織・細胞所見に遭遇
するチャンスはどの病原体についてもありうる．正確で適
切な感染症の病理診断には，病理組織像や疾患の臨床疫学
1．堤寛．
「感染症病理アトラス」
（文光堂，2000，絶版）
→HP 上 で 復 刻 http:!
!
info.fujita-hu.ac.jp!
pathology1!
atlas!
mokuji.htm
2．Tsutsumi Y. Pathology of Infectious Diseases（2003）
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∼tsutsumi!
3．堤寛．細胞診でみつかる病原体（2001）http:!
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intercyto.com!
infection1.htm
4．堤 寛．完 全 病 理 学 各 論 DVD 版（2008）
，学 際 企
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
483
画，東京 http:!
!
info.fujita!
hu.ac.jp!
pathology1!
bookintro-
なければならない．接種群と非接種群の全員を，全流行期
duction_kanzen_dvd_kaisetsu.htm
間を通じて，等しい intensity で観察するということが必
須要件である．
教育講演 6
医療ケア関連肺炎
（Healthcare-associated pneumonia：
2）疾病の誤分類（disease misclassification）
インフルエンザ様疾患を測定すると，希釈効果によりワ
HCAP）
クチン有効性を過小評価する．しかし，通常そのような誤
倉敷中央病院呼吸器内科
石田
直
分類は non-differential misclassification であり，結果の妥
HCAP（医療ケア関連肺炎）は，2005 年の ATS!
IDSA
当性に影響はない．ウイルス分離にこだわり過ぎると，結
の院内肺炎ガイドラインで提唱された概念で，①過去 3 カ
果指標の発現頻度が低くなり有効性を検出できない場合が
月以内の入院歴，②ナーシングホームまたは療養施設居住，
ある．
③自宅で静注療法を受けている，④長期透析，⑤自宅での
3）交絡因子（confounder）の調整
創傷処置を受けているのいずれかに該当する場合の肺炎と
観察研究の手法で行われるワクチン有効性研究では，po-
されている．HCAP は市中肺炎（CAP）と院内肺炎（HAP）
tential confounder に関する情報を得て，解析の段階でそ
の中間に位置する独立した entity として捉えられており，
れらの影響を調整することが必要である．
日本呼吸器学会でも独自のガイドラインの作成が検討され
近年，ハイリスク者への接種が進むに従い，彼らが接種
ている．ATS!
IDSA の院 内 肺 炎 ガ イ ド ラ イ ン で は 当 初
群に含まれるためワクチン有効性を検出しにくくなる傾向
HCAP も HAP と同等に扱い，薬剤耐性菌のリスクがある
がある．
群として対処するように奨めていたが，その後，重症度，
4）選択バイアス（selection bias）
薬剤耐性菌の頻度にかなりの幅があることが報告されてい
意思確認が困難な虚弱高齢者に対しては接種が避けられ
るため，彼らは非接種群に含まれることになる．また彼ら
る．
本邦では，Shindo らにより CAP と HCAP の臨床像の
は，インフルエンザと関連しない肺炎や死亡が多い．この
相違の詳細な報告がなされており，CAP とは異なる dis-
影響は解析の段階において調整が困難なため，ワクチン有
ease entity と考えるべきであること，耐性菌のリスクを
効性を過大評価することになる．
持つ症例において初回治療失敗が多いことや予後不良であ
5）追従バイアス（obsequiousness bias）
ることが示されている．我々の施設でも 2007 年 5 月∼2009
収集される情報が研究実施者の気に入るような方向に変
年 5 月までの間に入院した CAP 484 例と HCAP 239 例に
わってしまうことがある．研究実施者と調査対象者（ある
ついて検討を行った．原因微生物では，HCAP 群では CAP
いは協力者）が親密すぎる場合，調査に何らかの報酬が伴
群でみられるような菌がみられる一方で，MRSA やグラ
う場合，調査対象者（あるいは協力者）の利害や主義主張
ム陰性菌も多く認められた．ATS!
IDSA のガイドライン
が絡む場合，などに生じる．
における重症肺炎での死亡率は 18.3％，非重症群では 4.4％
教育講演 8
であった．非重症群では単剤の抗菌薬で改善した症例も多
好中球の殺菌作用―活性酸素の役割
京都大学医学部附属病院血液・腫瘍内科
く認められた．
HCAP は，heterogenous な広いスペクトルをもった疾
山下 浩平
患概念であり，CAP に近いものから HAP 同等のものま
好中球は生体防御の第一次機構として中心的な役割を果
でが含まれると考えられる．本邦では，入院の基準が緩い
たしており，その量的あるいは質的異常は易感染性を引き
こと，またナーシングホームが少なく自宅療養患者が多い
起こす．病原微生物が生体内に侵入すると，好中球は炎症
ことや病院の長期療養患者が多いため，本邦の実情にあっ
局所に近い血管から組織へ遊走し，炎症組織において貪
た定義づけを検討すべきである．重症度や危険因子により
食・殺菌など種々の機能を発揮する．そして，機能を終え
HCAP を CAP に準じた治療を行う群と HAP に近い治療
た好中球は細胞死に陥り，炎症は収束に向かうとされる．
を行う群に群分けして対処することも必要と思われる．
好 中 球 の 殺 菌 は，病 原 微 生 物 を 貪 食 し た 刺 激 に よ り
教育講演 7
NADPH 酸化酵素の活性化を介した活性酸素の産生や種々
感染症研究に必要な疫学の基礎知識―ワクチンと抗ウイ
抗菌ペプチドの分泌などにより行われ，これらの作用は互
いに協同して作用することにより相乗効果を発揮する．本
ルス薬を例として―
講演では，活性酸素に焦点を当て，その好中球における殺
大阪市立大学大学院医学研究科
廣田 良夫
国内の感染症研究に見られる主要な問題点を以下に整理
する．
菌作用における役割について概説したい．貪食刺激により
NADPH 酸化酵素が活性化され，好中球は食胞内で酸素か
ら活性酸素の一つであるスーパーオキシドを産生する．そ
1）対象者の追跡観察（follow-up）
の後，種々酵素の作用などにより，過酸化水素，ヒドロキ
ワクチンの有効性研究は，健康人を対象とした予防効果
シラジカル，一重項酸素といった活性酸素を生成する．近
の研究であり，対象者全員を直接または間接に追跡観察し
年，Lerner らは，抗体が一重項酸素からオゾンを産生す
平成22年 7 月20日
484
る触媒作用を有することを報告した．我々は，独自に開発
界医師会は，1987 年，マドリッド宣言を行った．いかな
した一重項酸素産生系を用いた検討から，抗体のオゾン産
る権力にも 屈 す る こ と の 無 い よ う に，医 療 界 の「auto-
生作用が抗原非結合性であること，この作用機序として 4
nomy＝自律」
，すなわち professional autonomy の重要さ
種のアミノ酸（Trp，Met，Cys，His）が一重項酸素から
を述べるとともに，
「self-regulation＝自己規制」を効果的
オゾンを産生すること，そして産生したオゾンがヒト好中
かつ効率的に実行する責任を各国の医師会に求めた．残念
球の殺菌作用に寄与することを明らかにした．これらの
ながら，現在の日本医師会はこの世界医師会の期待に答え
データを紹介しながら，各々の活性酸素の殺菌における役
ていない．
【
「自律」と「自己規制」とは表裏一体である】
割を解説したい．NADPH 酸化酵素を構成する因子の先天
「自律」を最初に述べたのはカントである．神（理想）に
的欠損ないし異常である慢性肉芽腫症は，乳幼児期から重
近づくためには第一に，己が従うべき「道徳律」を持つこ
篤な細菌や真菌感染症に繰り返し罹患する疾患であり，そ
と．しかし神ではないので，その「道徳律」を踏み誤るこ
の臨床的観察から活性酸素が生体防御に極めて重要である
とがある．そこで第二に，
「絶えざる反省」をすること．踏
ことが裏付けされた．我々も慢性肉芽腫症患者における重
み誤らないための「自戒」
，踏み誤った時の「自省」であ
篤な感染症を経験しており，これら臨床症例の解析から殺
る．その結果が「自律」であるとした．自戒・自省の自己
菌における活性酸素産生の重要性について考察したい．さ
規制なくして，自律はあり得ない．踏み誤ったとき，
「自
らに，最近，好中球の殺菌機構の一つとして，Neutrophil
律」が無ければ，他が律する（
「他律」
）ことになる．カン
extracellular traps（NETs）が注目され，NETs による殺
トの「道徳律」
・
「絶えざる反省」を医師集団に当てはめる
菌においても活性酸素が深く関与することが報告された．
と「医師の職業倫理」
・
「医師間の健全なる相互評価＝peer
この NETs による殺菌機構についても言及し，活性酸素
review」となる．
「誤治」にならないように「自戒」する
の役割について論じたい．以上のように，活性酸素は好中
のが「対診」や SO と呼ばれる「他医の評価」である．世
球の殺菌作用において中心的な役割を果たすと考えられ
界医師会の患者の人権を守る宣言は「道徳律」に当たり，
る．本講演が，日常臨床において経験される易感染性を考
マドリッド宣言が「絶えざる反省」を意味する．
【日本の
える上で，少しでも有用な情報を提供できれば幸いである．
医療界の現状と対策】
「医療崩壊」の根底に医療不信があ
教育講演 9
る．医療不信はどこからか．信頼を失う行為があった場合，
日和見感染症から，セカンド・オピニオンを経て，医療
他者から厳しく罰せられても（他律では）信頼は回復され
崩壊・医療倫理へ
ない．信頼回復には自らを律する（自律する）ことが必要
健保連大阪中央病院
である．日本においても関東軍 731 部隊による人体実験が
平岡
諦
【骨髄移植に伴う日和見感染症とは】骨髄移植は治癒を
あっても殆ど講義されていない．日本最初の心臓移植にお
いては，
「医師の職業倫理」違反を日本弁護士連合会より
目指す治療法．日和見感染症は合併症．これで死亡すると，
指摘されても（
「他律」
）
，日本の医療界は反省することが
十分なインフォームド・コンセント（IC）をしても，医
無かった．日本の医療界の閉塞状況を打破するためには，
療ミス（誤った治療＝
「誤治」
）を疑われやすい．1990 年
医療界の「自律」
，すなわち「自己規制」のできる新たな
代後半の患者の考えは「医者の都合のよいデータを示して，
「日本医師会」を作ることであろう．マドリッド宣言が求
医者の考えを押し付け，患者に自己決定を迫り，結果が悪
めているところである．
ければ患者のせいにするのが，IC である」と．
【IC を補
教育講演 10
うセカンド・オピニオン（SO）とは】医師にとっての SO
Surgical Site Infection（SSI）サーベイランスの活用に
とは患者を介した「医師間相互評価」である．
「対診」と
は直接の「医師間相互評価」である．
「お任せの医療」か
ら「自己決定の医療」への変化に伴い，
「対診」が形を変
みる医師と ICN のパートナーシップ
兵庫医科大学病院感染制御部
一木
薫
えて IC となった．
「対診」
を求める，あるいは，患者に SO
サーベイランスの実践を感染管理看護師（infection con-
を勧めることは，
「誤治」にならないための自戒の意味を
trol nurse；ICN）が担っている施設は少なくない．血管
持つ．
【なぜ，職業倫理が必要か】医療の対象は only one
カテーテル関連血流感染などのデバイス関連サーベイラン
の患者である．医療の本来の目的は人間的である．医学は
スは，その管理を主に看護師が担当していることもあり，
only one の患者を，多くの患者の一人 one of them として
サーベイランスを ICN が中心となって行っていくことに
扱う．患者の人権を蹂躙し得る．この可能性に陥らないた
それ程困難はない．しかし，手術部位感染
（surgical site in-
めに
「医師の職業倫理」
が必要となる．ヒポクラテスは，
「祈
fection；SSI）サーベイランスに関しては，SSI に影響す
祷の医術」から「技術としての医療」への転換を行い，自
る因子のいくつかが術中にあること，創傷管理は主に医師
然治癒に根ざした西欧医学の基礎を築くことにより「医学
が担当していることから，外科医の協力が不可欠である．
の父」と呼ばれる．さらに「誓い」で最初に医師の職業倫
本講演では，このような観点からディスカッションされて
理の重要性を説いたことにより「医聖」と呼ばれる．
【医
きた，サーベイランスの実践から更に一歩発展させ，SSI
師の戦争犯罪から，世界医師会「マドリッド宣言」へ】世
サーベイランスにより得られたデータの活用を，どのよう
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
485
に行っているのかについて，当院での具体例を述べること
腸管出血性大腸菌（EHEC）の産生する志賀毒素（Stx）
は EHEC 感染症の重症化の主因とされている．大腸にお
とする．
1．新たな周術期管理導入時の SSI 発生率からみた検証
いて EHEC から産生・分泌された Stx は血流を経て腎臓
根拠のない管理の中止が，安全に行われているのか，ま
や中枢神経系などの標的臓器に達し，腎障害や中枢神経障
た新たな SSI 対策を導入した際には，その有効性について，
害さらには溶血性尿毒症症候群を引き起す．その治療を目
SSI 発生率から検証する必要がある．2007 年より予防抗菌
的とした抗生物質の使用は，菌の破壊に伴ってペリプラズ
薬投与期間の短縮化などを目的に，診療科別予防抗菌薬マ
ムに蓄積した Stx-1 が一時期に大量に放出されること，ま
ニュアルを作成した．導入前に比べて，抗菌薬投与は 2.01
た，Stx-2 についてはファージ誘導によって産生が促進さ
日±1.61 日から 1.42±0.68 日に有意に短縮化し，長時間手
れることから，むしろ HUS のリスクを高める場合のある
術 に お け る 再 投 与 率 は 4 時 間 以 上 の 手 術 で 46.3％ か ら
こ と が 報 告 さ れ て い る（Wong et al, N Eng J Med, 342,
97.4％ に，3 回!
日 投 与 は 29.9％ か ら 81.4％ に 上 昇 し た．
1930, 2000）
．したがって，抗生物質の使用は感染初期に限
予防抗菌薬の短縮化による SSI 発生率の上昇は認めず，む
られ，使用は慎重に行われる必要がある．かかる背景から
しろ下部消化器外科では 16.8％ から 4.7％ に低下した．こ
EHEC 感染症の新たな治療薬の開発を目的として Stx 毒
の結果をフィードバックすることにより，マニュアルの妥
素活性を中和する Stx レセプター関連化合物やモノクロー
当性が再認識され，その後の遵守率の維持に繋がった．
ナル抗体あるいはワクチンについての研究が活発に行われ
てきた．
2．大腸手術における SSI リスク因子の検討
汚染，感染手術を除外した 562 例を検討した．皮切部 SSI
EHEC の産生する Stx には Stx-1 と Stx-2 があり，これ
発生率は，大腸癌 5.6％，炎症性腸疾患（IBD）13.6％（p＝
らは約 60％ の相同性を持つ．Stx は毒素としての酵素活
0.002）
，臓器体腔 SSI 発生率は，大腸癌 6.4％，IBD 2.7％
性を示す 1 分子の A subunit と標的細胞表面レセプターへ
（p＝0.03）であった．多変量解析の結果，IBD 手術は OR
の結合活性を示す 5 分子の B subunit から成る（AB5 タイ
2.59（95％CI 1.34∼5.03，p＜0.01）で皮切部 SSI の独立し
プ毒素）
．標的細胞表面のレセプターは Gb2!
Gb3-Ceramide
た危険因子であった．
などの糖鎖脂質であり，レセプターに結合した Stx は細胞
3．SSI 発生率を endpoint とした無作為化比較試験
内に取り込まれてタンパク合成阻害による細胞傷害を引き
1）強酸性水（Electrolyzed strong acid water：ESAW）
起こす．Stx-1 は Stx-2 よりも Gb2!
Gb3-cer への結合活性が
の閉腹時における皮下組織への使用の是非に関する検討；
強いが，in vivo では Stx-2 のほうが強い毒性を示すとさ
一般的に創部に消毒薬を使用することは推奨されていな
れている．
い．しかし ESAW に関してはエビデンスがないまま生体
我々は，Stx レセプターのミミックとして，Gb2 や Gb3
消毒に用いられてきた．そこで創閉鎖時における ESAW
などの糖鎖を結合した種々の化合物を合成し，Stx 中和活
の SSI 予防効果ならびに創傷治癒への影響について 363 例
性を検討してきた．また，Stx で免疫したニワトリの卵黄
を検討した．皮切部 SSI 発生率は生食 12.9％，ESAW 6.1％
から得た抗体について Stx 中和活性を検討してきた．これ
（p＝0.07）と有意差はないものの予防効果が推察された．
らの成績から，Stx 中和剤の EHEC 感染症治療薬として
一方，創傷治癒障害（創離開，腹壁瘢痕ヘルニア）は多変
量解析において，OR 2.28（95％CI：1.03∼5.05，p＝0.04）
と ESAW 使用が独立したリスク因子となっていた．
の可能性を考察する．
＜Gb2!
Gb3 誘導体＞最初に，Gb2!
Gb3 アクリルアミド・
コポリマーの中和活性を検討した．Stx は細胞膜上でクラ
2）潰瘍性大腸炎（UC）手術における術前 1 日経口抗菌
スタリングした Gb2!
Gb3 レセプターに高親和性の結合を示
薬投与による腸管処置に関する検討；大腸手術では，腸管
すことが知られている．そこで，多価の直線状構造を持つ
内細菌叢をコントロールすることにより術中汚染を防ぐ目
アクリルアミド・コポリマーに種々の密度で糖鎖ユニット
的で，術前に経口抗菌薬が使用されてきたが，最近その必
を結合させた誘導体について検討した結果，Stx-1 に対す
要性に関して否定的な意見がある．UC142 例，大腸癌 203
る中和活性は糖鎖ユニットの密度にほとんど依存しない
例を，それぞれ経口抗菌薬投与群と非投与群に割り当て
が，Stx-2 の中和には高密度の糖鎖ユニットが必要である
SSI 発生率を検討した．UC 患者の SSI 発生率は経口抗菌
ことが明らかとなった．次に，これらの誘導体の経口投与
薬投与群 4.2％，非 投 与 群 28.6％（p＝0.0016）
，大 腸 癌 患
を可能とする目的で，腸内で酵素分解を受けにくい非天然
者では 4.0％，6.7％（p＝0.62）であった．回腸嚢を作成す
型の Galacto-trehalose を糖鎖ユニットとする誘導体につ
る UC 手術では，術中汚染も高率で，術前 1 日経口抗菌薬
いて検討した結果，Stx-1 に対する中和活性がみられた．さ
投与による腸管処置の有用性が示唆された．
らに，ホスファチジル基に Gb2!
Gb3 を結合した誘導体につ
教育講演 11
いて検討した結果，Stx-1 および Stx-2 の両者に対して強
腸管出血性大腸菌感染症の治療を目的とした志賀毒素中
い中和活性を示した．ホスファチジル誘導体はリポソーム
和剤開発に向けての基礎的研究
となり，高密度の砂糖ユニット構造を形成するため Stx-1
岐阜薬科大学生命薬学大講座微生物学研究室
森
平成22年 7 月20日
裕志
および Stx-2 のいずれとも強く結合すると考えられた．
＜卵黄抗体＞鳥類は血中の IgG を卵黄に蓄積する．こ
486
の抗体は IgY と呼ばれ，IgY は卵黄からの精製が容易で，
を用いている点が革新的である．試験管内の検査のため副
安価かつ継続的に大量入手できることから，近年，家畜に
作用もなく判定のための再来院も不要．抹消血から採取し
おける種々の腸管内感染症の予防や治療に経口投与による
たリンパ球を試験管内で刺激し，分泌されたインターフェ
応用が試みられつつある．我々は IgY の経口投与による
ロン γ を定量する事で判定する．結核感染の有無を直接判
EHEC 感染症治療の可能性を検討した．ホルマリンで不
定する方法は現在も開発されていない．ゴールドスタン
活化した Stx-1 または Stx-2 holotoxin でニワトリを免疫し
ダードがない状況で，QFT の有用性を検討する必要があ
て得た IgY はそれぞれの Stx を強く中和した．また，EHEC
る．Mori を中心とする我々も含む全国的な研究グループ
O157：H7 の腸管内感染によるマウスの死亡モデルにおい
は，陽性コントロールとして結核菌が培養された肺結核確
て IgY の経口投与は致死を抑制した．
定患者を，陰性コントロールとして看護学校 1 年生のボラ
教育講演 12
ンティアを用いて，QFT の感染診断における有用性を検
救急で注意すべき感染症
討した．ツ反の感度 92％，特異度 17％，QFT の感度 89％，
特異度 98％ という結果が得られている．QFT の感度はツ
福井大学医学部附属病院総合診療部
寺沢 秀一
反と遜色なく，特異度は圧倒的に優れている．我々は当セ
救急車の受け入れ拒否が社会問題となった今日，救急診
ンター職員約 260 名にツ反と QFT 検査を行い，結核感染
療には社会から厳しい目が向けられており，ER 受診時に，
診断における両検査の有用性を比較した．QFT が年代と
早期診断できれば予後良好となる患者に関して対応を誤れ
ともに陽性率が上昇するのに対して，ツ反応強陽性は 30
ば，医事紛争に巻き込まれやすい時代になりました．また，
代をピークに，強反応は 40 代をピークにむしろ低下傾向
初期臨床研修が必修化されたのも全ての医師が救急初期対
を示した．結核治療・化学予防歴の有無と両検査の結果を
応能力を習得するためであることも異論のないところで
比較すると，QFT 陽性率は治療・化学予防歴のある者で
しょう．特に ER において感染症は早期診断できた場合と
有意に高いのに対して，ツ反強陽性・強反応率には有意差
そうでない場合の差が大きな領域と言えます．リスクマ
がない．以上の結果は，少なくとも当院職員の結核感染の
ネージメント，そして初期臨床研修医の教育の両方の観点
有無の判定では，ツ反より QFT の方が優れている事を示
から，ER 受診時の早期診断，及び対応能力が患者の予後
している．QFT の肺結核発病診断における有用性を当セ
を左右する感染症の事例をあげながら，早期診断のために
ンターでの今までの成績から概観してみる．培養陽性結核
重要なことを述べてみたいと思います．
患者の QFT 陽性率は約 70％，判定保留も陽性に入れて
事例 1
92％ となる．また培養陰性の結核では，判定保留を含め
56 歳，男性．
てもたかだか 82％ の陽性率であった．したがって発病診
主訴：発熱，咽頭痛．
断における感度はせいぜい 70∼80％ と思われる．発病診
事例 2
断における QFT の特異度が感染診断に比べてかなり低い
65 歳，女性．
であろう事は概念的にも理解される．結核感染・未発病者
主訴：発熱，側腹部痛．
が，肺がんなどの他疾患を合併する危険性のためである．
事例 3
肺に陰影があり QFT が陽性であった場合，肺結核の診断
29 歳，女性．
で誤診する危険性は，健常者の結核感染率によって異なっ
主訴：発熱，右上腹部痛．
てくる．2005 年における推定結核感染率は 20 歳で 1.4％，
事例 4
30 歳で 3.3％，40 歳で 6.7％ と報告されている．この推定
76 歳，男性．
値が正しいとすると，40 歳未満で肺に結核らしい陰影が
主訴：発熱，意識障害？
ありかつ QFT 陽性であれば，肺結核以外の病気を誤診す
教育講演 13
る危険性は 5％ 未満となり，臨床的な判断としては許容範
結核の診断におけるクオンティフェロン検査の有用性
囲となる．真に知りたい情報は，健常者の各年齢における
NHO 近 畿 中 央 胸 部 疾 患 セ ン タ ー 臨 床 研 究 セ ン
QFT 陽性率である．森らは 40 代で 3.1％，50 代で 5.9％，
ター
60 代で 9.8％ の健常者 QFT 陽性率を報告している．この
鈴木 克洋
数字から判断すると，60 歳未満であれば QFT を結核の発
ツベルクリン反応（ツ反）は，結核菌分泌タンパクに対
病診断に使用しても大きな間違いはないと考えられる．し
する遅延型アレルギー反応の強さから結核感染の有無を推
かし QFT のみで診断するのではなく，レントゲン写真や
定する検査法であるが，熱心に BCG を接種してきたわが
CT などでの，肺結核を強く示唆する画像所見の存在が前
国ではその有用性に限界があった．用いる抗原の大部分が
提である点を決して忘れてはならない．
BCG にも存在するためである．クオンティフェロン TB-2G
（QFT）の開発により，本邦でも結核感染が比較的正確に
教育講演 14
社会政策としての感染症対策
判定可能となった．QFT は遺伝子工学的手法で作成され
東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科環境社
た BCG にはなく結核菌には存在する二つのタンパク抗原
会医歯学系専攻医療政策学講座政策科学分野
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
487
河原 和夫
西洋医学導入以来，感染症は急速に制圧されていった．
せるための新技術の導入は，得られる便益に比して製造コ
ストの多大な上昇を招いている．教育講演では，献血や血
しかし交通機関の発達や医学の進歩により克服されたと思
液製剤をめぐる感染症対策に焦点を当てて，人間生活の兼
われていた感染症は，急速に世界中に広まっていったり薬
ね合いの中で多面的に対策を講じなければならない社会政
剤耐性を獲得するなどして，その様相を変えて再び現代社
策としての特性も有する感染症対策の問題を論じてみた
会の脅威となっている．また，これまで知られていなかっ
い．
た新型インフルエンザや SARS，vCJD などの新たな感染
教育講演 15
症も出現している．加えて，血液製剤による薬害エイズ事
細菌のバイオフィルム形成と治療薬の開発
件や乾燥硬膜による CJD などに代表される医療行為を介
した感染症も大きな問題となっている．輸血用血液製剤の
筑波大学大学院生命環境科学研究科
野村 暢彦
安全性は飛躍的に向上したものの，現在でも感染の可能性
緑膿菌は，免疫力の弱った患者に感染する日和見感染菌
はゼロではない．このように現代の医療課題は，高齢化に
として問題となっている病原菌の一つである．近年，ほと
伴う疾患である，がん，心疾患，脳卒中などに加えて新興・
んどの細菌は単一で存在するのではなく，シグナル化合物
再興感染症および医原性感染症対策が主たる柱となってき
を介して互いにコミュニケーション（Cell-cell communica-
ている．振り返れば 20 世紀後半には「感染症は克服され
tion）をとりながらバイオフィルム（biofilm）という集団
た」という認識が支配した時期があった．しかし，実際に
形態で存在していることが明らかになってきた．当菌も宿
はその後さまざまな感染症が出現していることは，既に述
主細胞に Biofilm を形成して慢性的感染を引き起こすが，
べたところである．新興・再興感染症という考え方が提唱
抗生物質耐性菌であり感染制御が困難であるため，その対
された時代背景，大規模な感染症が成立するための条件に
策が必要である．その様な背景より緑膿菌をモデルとして，
関する歴史的考察，グローバリゼーションと感染症などの
細菌の Cell-cell communication および Biofilm の研究が世
問題に関して，我々は感染症に関する理解をなお一層深め
界中で盛んに進められている．シグナル化合物としてグラ
ていかねばならない状況に置かれている．感染症は医学的
ム陰性菌でアシル化ホモセリンラクトンが発見され，その
難題であると同時に，人類の抱える根深い社会矛盾（社会
Cell-cell communication は Quorum-sensing（QS）と 呼 ば
的脆弱性）を背景とする社会的難題でもあり，世界はまだ
れている．緑膿菌の QS 研究では，感染因子・毒素因子等
問題解決の展望を見出せずにいるのが実情である．感染症
の二次代謝を中心に進められてきたが，我々は，QS が，
対策は，医学生理学的な観点から取り上げるのみでは不十
生育に必要な呼吸（一次代謝）に直接関与することを世界
分であり，医療体制の整備など発生時の的確な対応のみな
で初めて報告した（1，2）
．また，多くのグラム陰性菌は
らず，社会保障制度や法制度等の整備による事前対応型対
外 膜 で 構 成 さ れ た 直 径 20∼200nm の 細 胞 外 ベ シ ク ル
策の展開，発生時の健康危機管理体制の構築や交通運用対
（Membrane vesicles：MV）を分泌することが知られてい
策や民生の安定化，国際協力の推進など行政が中心となり
る．MV には病原因子が高密度に濃縮されており，MV は
実施していく事項以外に，感染症が流行する社会背景や人
宿主や異種微生物へ病原因子を運搬するキャリヤー機能を
間行動学的観点からの対策の立案など社会科学的側面から
有する．緑膿菌の MV には，QS シグナルである Pseudo-
捉えることも重要である．新感染症の流行のごく初期には，
monas quinolone signal（PQS）のキャリヤーとしての機
政府担当機関と国民との間の情報伝達が不十分となるとと
能も有しており，微生物間の捕食―被食関係や同種間のシ
もに不正確な感染や疫学情報，感染様式に関する情報が流
グナル伝達に重要な役割がある．我々は緑膿菌 MV 生合
布することもあり，リスクコミュニケーションの確立が対
成経路について解析し，折りたたみが不完全な外膜タンパ
策の一翼を担っていると言っても過言ではない．医原性の
クのペリプラズムにおける蓄積が MV 生産を誘発するこ
感染症対策は，検査や製造工程，そして販売ルートの安全
とを明らかにした
（3）
．さらに，そこには外膜タンパク Opr
性の確保や医療機関での医療事故などの防止対策が重要と
86（Omp85 ホモログ）が関与することを明らかにした．緑
なる．今回のブタ由来の新型インフルエンザを例にとると，
膿菌のワクチン抗原としてはいくつかの外膜タンパクにお
わが国での流行の初発地である阪神地域では，人々は外出
いて研究されている．しかし，Biofilm 形成を制御するよ
を控え，人が集うところは閑散とした．託児所は感染した
うな外膜タンパクの抗原は現在のところ研究されていな
児の預かりを拒否したり，学級閉鎖のために自宅待機して
い．そこで，緑膿菌外膜タンパク Opr86 の Biofilm 形成に
いる児童の世話のために親が仕事に行けない事態も報告さ
おけるその免疫学的な抗原としての有用性を検討した．
れている．また，献血ルーム等では献血者が確保できず採
Opr86 のポリクローナル抗体を作製する事により，緑膿菌
血量が減少した．日本赤十字社の広域需給調整により医療
PAO1 株及び種々臨床分離株の Biofilm 制御への適用を調
現場への供給は難なく行われたが，全国的に流行する事態
べた．細胞表面に直接結合する抗体を得るために，Opr86
となれば，救急医療の混乱や待機手術の延期など医療提供
の細胞外領域（o-Opr86）を抗原とした．免疫標識及び顕
体制にも少なからず影響が出てくる事態も想定される．一
微鏡観察の結果，anti-o-Opr86 は Biofilm 形成の制御へ適
方，平素の感染症対策として，血液製剤の安全性を向上さ
用できる可能性が示された（4）
．興味深いことに，anti-o-
平成22年 7 月20日
488
Opr86 は 浮 遊 細 胞 の 増 殖 に は 影 響 を 与 え な い も の の，
らエイズ発病までの期間すなわち病状の進行は，間違いな
Biofilm 形成阻害効果のみを示した．その Biofilm 形成阻害
く早まっている．
「感染から発病まで 10 年前後の無症候性
機構を調べたところ，初期付着段階で起こっている事が示
キャリアの時期があり」
，と教科書には書かれているが，現
された．さらに，anti-o-Opr86 は数種の緑膿菌臨床分離株
在の日本では，おそらく 3 年程度までに短縮されている．
においても Biofilm 形成を阻害する事が示された．また，
日本では，今の HIV 感染症は，海外から入ってくる感染
Opr86 は緑膿菌の種々の抗生物質耐性にも関与しているこ
症ではなく，日本人から日本人に感染している．HIV が，
日本に入ってきた 80 年代初めは，このウイルスに対する
とも示された（4）
．
以上より，緑膿菌外膜タンパク Opr86 はワクチンの標
免疫が働いていた．その中で，重要な免疫として HLA 拘
的として有用なターゲットとなりうるかも知れない．さら
束性の細胞性免疫が知られている．80 年代初めに日本人
に，表層に突出している生育必須因子であることから，抗
として初めて HIV に感染した血友病患者では HLA-B51
生物質等薬剤の標的としても期待される．
が，病状の進行に抵抗性を示していた．しかし，HIV が
1）M. Toyofuku, et al ., J. Bacteriol., 189（13）2007
同一人種を経ている間に HLA-B51 に抵抗性を示す免疫逃
2）M. Toyofuku, et al ., J. Bacteriol., 190（24）2008
避ウイルスが蔓延してしまったのである．すなわち，今の
3）Y. Tashiro, et al ., J. Bacteriol., 191（24）2009
日本人には，日本で流行っているウイルスに対する免疫が
4）Y. Tashiro, et al ., J. Bacteriol., 190（11）2008
期待できないという結果が出ている．もし治療法が間に
教育講演 16
合っていなかったら，恐ろしいことになっていたと思われ
HIV 感染症の進歩と変化
る．エイズ発病前に発見されればエイズを発病することな
国立国際医療センター戸山病院エイズ治療・研究
く生活できるまでに治療法が進歩したが，エイズを発病し
開発センター
てしまってからでは死の危険があることに変わりはない．
岡
慎一
HIV 感染症に対する治療法がこの 10 年格段に進歩した
ことは周知の事実である．私がエイズ診療を始めた 1986
発病までの期間が短いということは，HIV 検査の重要性
が高まっているということである．治療の進歩とウイルス
の変化の戦いはまだ続きそうである．
年当時には，
「エイズ＝死」であった．治療薬など何もな
教育講演 17
かった．初めの 10 年間は，苦しい時代が続いた．しかし，
論理的創薬による人獣共通感染症の治療薬開発
治療薬の開発と病態の理解が進み，10 年後の 1996 年には
岐阜大学人獣感染防御研究センター
劇的な治療効果をもたらす治療法が開発された．そして次
桑田 一夫
の 10 年にも治療薬の開発はどんどん進み，今では患者の
プリオンやウイルスによって引き起こされる人獣共通感
就労やエイズ以外による合併症，あるいは患者の高齢化が
染症（ZOONOSIS）に対し，効果的に対処するため，論
問題となるまでに至った．さらに，今でも HIV 感染症に
理的創薬法を考案し，プリオンやインフルエンザ・ウイル
対する治療法は進歩を続けている．間違いなく，HIV 感
ス等のウイルス感染症に対し適用を行っている．病原体を
染症は適切な治療によりコントロールできる慢性のウイル
構成するタンパク質や核酸の立体構造が，毎年蓄積されて
ス疾患になった．たった 20 年で隔世の感がある．HIV 感
来ており，それらの病原性に対する役割も次第に解明され
染症を専門とすることにより，医科学の進歩を凝縮して体
つつある．タンパク質の立体構造を原子分解能で決定する
験できる幸運に恵まれ，その進歩にほんの少し参加できた
方法は，現在，NMR，X 線回折，クライオ電顕が知られ
のではないかと思っている．しかし，まだエイズとの闘い
ている．岐阜大学人獣感染防御研究センターでは，これら
が終わったわけではない．まだ，HIV 感染症は治らない
の立体構造を出来るだけ迅速に決定するため，NMR 3 台
のである．治療法が進歩を続けるということは，治療法が
（500，600，800MHz）
，X 線結晶解析装置（FR-E）
，200kV
完成されていないことの証拠でもある．しかも，この 20
クライオ電顕を戦略的に整備した．また，立体構造に基づ
年でこの病気は世界中に広がり，感染者の多い途上国では
き，一から薬を設計するため，300 コアからなるクラスター
国の存亡にかかわる瀬戸際まで来ている．先進国と途上国
計算機を配備した．創薬計算用のソフトは，当センターオ
の格差が大きく広がり，いわゆる医療の南北格差がクロー
リジナルのものを独自に構築した．さらに，有機合成施設，
ズアップされている．世界では，人類最大の敵とみなされ，
P3 実験施設を併設した．従って，当センター 1 カ所で，病
その対策に多くの人たちが知恵と汗を流している中，日本
原体の遺伝子配列決定，立体構造決定，創薬計算，有機合
におけるこの病気に対する関心の低さには寂しさを感じて
成，生物試験を一連の流れ作業として行えるようになって
いる．今後も治療法の進歩を止めてはならないのであり，
いる．具体的応用として，最初に抗プリオン薬の論理的設
若手の医師や研究者が，どんどんこの分野に入ってきてく
計を手掛けた．まず，NMR（CPMG 緩和時間分散法，in
れることを期待している．一方，ウイルスはどうなったの
vitro conversion 法）を用い，プリオンタンパク質におい
かというと，人類にとってはますます厄介な敵としての進
て構造変換初期過程に関わる部位を突きとめた．当該部位
化を遂げ HIV 感染症の病態は変化してきている．治療法
を標的として，in silico スクリーニング，量子化学計算，
の進歩により病態がマスクされてしまっているが，感染か
分子動力学計算，粗視化モデル計算を行い，リードの探索，
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
489
及び最適化を行った．その結果，ナノモルオーダーで有効
問視されている．現在，結核による死亡は年間約 200 万人
であり，かつ BBB を通り，脳に移行し得る低分子化合物
を数え，結核は最大級の感染症として人類の脅威として再
を複数創製することができた．現在，非臨床安全性試験を
興している．この理由には，BCG の効果が十分でない，菌
行っているが，有効濃度で，特段の副作用は見られていな
の伝播力が強い，途上国における治療薬の不足，多剤耐性
い．次に，抗インフルエンザ・ウイルス薬の創製も並行し
菌の出現などがあげられる．行政対応に加え，BCG を凌
て行っている．幸いなことに，インフルエンザ・ウイルス
駕するワクチンや，多剤耐性結核に対処すべく新しい結核
を構成するタンパク質（概ね 10 種類）の立体構造がかな
薬を開発する必要がある．結核を制圧するには，発症者の
り明らかになっているため，これら全てを標的として，上
治療に加え，潜在性結核の対処が鍵である．結核菌は人類
記論理的創薬を現在，行っているところである．新規抗ウ
の 1!
3 に潜んでおり，既感染健常者の 5∼10％ が内因性再
イルス薬の実用化に関しては，治験まで含めると，約 10
燃により結核を発症する．患者のみに対応しても，永遠に
年近くを要するため，既存の医薬品，自然食品等のなかに
続く“もぐらたたき”のように，解決には至らない．病気
存在する天然物質も含めてスクリーニングを行っている．
の源泉である，潜伏感染菌を駆逐すべきである．潜伏菌は
現時点において，幾つか有効なものが見出されて来ている
休眠（dormant）状態にあり，現行のワクチンや抗菌薬で
現状にある．本講演では，論理的創薬法の概要を述べたあ
は対処困難である．臨床試験段階にある PA-824
（Novartis）
と，その具体的応用としてプリオン病とインフルエンザ・
や OPC-67683（大塚製薬）は，増殖菌に加え休眠菌にも
ウイルス感染症を取り上げ，創薬の現場の状況も含め，具
効果を示すことから，根本的な処置薬としての期待が大き
体的に解説したい．
い．強力なワクチンや複数の休眠菌殺傷薬を開発されれば，
教育講演 18
疾患の制圧も夢ではないだろう．非結核性抗酸菌症は，My-
抗酸菌感染症における感染制御の進歩
cobacterium avium intracellulare complex（MAC）な ど
大阪市立大学大学院医学研究科細菌学
松本 壮吉
有史以前から，主要な抗酸菌感染症は，結核（症）とハ
の生活環境に生息する抗酸菌による感染症である．2007
年にアメリカ胸部疾患学会から治療のガイドラインが示さ
れているものの，発症すると難治性であることが多い．こ
ンセン病であった．結核の痕跡は紀元前 7,000 年のミイラ
の理由は，起因菌の薬剤感受性試験と治療成績が相関せず，
に残されており，ハンセン病については，エジプトの古文
化学療法に抵抗性であるからだ．特に中高年の女性に肺
書や聖徳太子が撰じた三経義疏にも記載がある．昨今は，
MAC 症の増加傾向が認められており，治療法の確立は今
結核とハンセン病に加えて，非結核性抗酸菌症の問題も浮
後の重要な課題となっている．
上している．AIDS の末期患者に頻発したことから日和見
教育講演 19
感染症と考えられてきたが，免疫不全を伴わない症例も多
遺伝子解析技術を用いた感染症迅速診断の実践
く認められる．ハンセン病に関しては，現在は正しく治療
を行えば後遺症に患うことなく完治できる．原因菌である
岐阜大学大学院医学系研究科病原体制御学分野
大楠 清文，江崎 孝行
ライ菌の感染力は乏しく，むしろハンセン病患者やその家
近年，遺伝子解析技術は，分離菌株の迅速な菌種の同定
族に対する歴史上の差別や国策にからむ問題が残ってい
のみならず，検体から直接，微量な病原体を検出・同定す
る．疾患自体は 11∼12 世紀に流行のピークをむかえその
る際に追加の検査として利用されている．核酸増幅法の最
後に減衰し，世界における年間の新規患者数は約 25 万人
大の利点は，ヒトに感染症を起こすほとんどすべての細菌，
で，国内では数例未満の発症が認められるのみである．同
真菌，原虫，ウイルスを迅速かつ高感度に検出できること
じ抗酸菌である結核菌がヒトというニッチをライ菌から
である．抗菌薬投与後あるいは投与中の細菌感染症，とり
奪ったとみるむきもある．結核菌と人類は，アフリカの東
わけ髄膜炎や心内膜炎では，培養法で原因菌を検出できな
岸でヒトの祖先が二足歩行を始めた時からのつきあいと推
い場合においても病因診断が可能である．さらに，培養が
定されている．結核菌はヒトの寄生菌であり，人類の移動
困難な病原体，培養に長い時間を要する細菌の検出にも威
に伴って世界に広まった．結核が不治の病であった時代に
力を発揮する．日常検査では鏡検で細菌が観察されたにも
は，安静，栄養，空気の 3 要素が重視され，都市から離れ
かかわらず，培養で生えてこない場合がある．このような
た療養所の戸外に用意されたベッドで，日光浴に結核患者
ケ ー ス で は 検 体 か ら 直 接 broad-range PCR 法 で 細 菌 の
がいそしんだ時代もある．ストレプトマイシンの発見が化
DNA を増幅後，産物をシークエンス解析することで菌種
学療法の道を開き，標準的な療養，治療期間も年単位から
名を決定できるだけでなく，その細菌を分離するための培
試行錯誤を重ねて現行の直接監視下短期化学療法による 6
地の追加，温度やガス環境などの培養条件の変更，培養期
カ月にまで短縮された．一方，パスツール研究所のカルメッ
間を延長することが可能となり，生菌を得ることにも寄与
トとゲランによって BCG が作られ，これまでに最も多く
する．演者らは，以上のような利点を有する遺伝子解析技
の人に投与されたワクチンとなったが，小児結核には有効
術を実際に用いて，全国の病院において日常検査法で診断
であるものの，インドやアフリカの大規模調査によって効
できなかった 550 症例以上の臨床検体を精査してきた．本
果無しと判定されるなど，成人の肺結核に対する効果は疑
講演では，
「どのような状況で遺伝子検査を活用するのか」
平成22年 7 月20日
490
を把握・認識してもらうべく，解析した代表的な症例の病
伝子検査などが用いられる．
態や診断名と原因微生物，病因診断までのプロセスを紹介
1．塗沫検査，培養・同定検査
する．遺伝子解析技術を用いた感染症の診断においても，
グラム染色は，起炎菌を短時間で評価し治療に反映させ
臨床医との緊密なコミュニケーションにより得られた情報
得る点で有用である．また，起炎菌の検出に適した喀痰検
を熟慮しながら解析にあたることが必須であることを強調
体かどうかの品質評価，菌量による起炎菌かどうかの推定，
したい．
白血球による炎症状態の評価，さらに治療効果の迅速な評
教育講演 20
価にも役立つ．検体提出の際は，採取法，容器や保存，輸
慢性真菌感染症，最新の知見
送等を適切に行うことが重要である．培養結果の解釈にあ
たっては，検出された菌がすべて起炎菌とは限らないこと，
長崎大学病院第 2 内科
掛屋
弘，河野
茂
深在性真菌症は一般に高度な免疫不全状態患者に発症す
る感染症であるが，軽度の免疫不全状態に持続する感染症
起炎菌が必ず培養されるとは限らないことに注意し，他の
情報をあわせて総合的に判断する．
2．ウイルス感染症の抗体検査
初感染の診断にペア血清による抗体価の増加や IgM 抗
として慢性真菌症が挙げられる．
カンジダの持続感染に関わる要因のひとつが，バイオ
体が評価されるが，IgM 抗体は再活性化においても検出
フィルムである．特にカテーテル関連のカンジダ症では，
されること，発症ごく早期は IgM 抗体がまだ上昇してい
バイオフィルム形成がその治療抵抗性に関わり，各種抗真
ない場合もあること，マイコプラズマでは IgM 抗体が半
菌薬の特性を理解した選択が重要である．アゾール系薬は，
年以上陽性であることに注意を要する．また，EBV では
カンジダ浮遊菌では良好な抗真菌活性を示すが，バイオ
多種類の抗体を組み合わせて感染時期等の診断を行う．
フィルム菌ではその抗真菌活性が低い．その機序としては，
3．真菌の血清学的検査
バイオフィルム菌内の薬剤排出ポンプの過剰発現が報告さ
深在性真菌症は，検体からの起炎菌の証明が容易でない
れている．一方，アムホテリシン B やそのリポソーム製
場合が多く，血清学的診断が用いられる．β-D グルカンは，
剤（L-AMB）
，ミカファンギン（MCFG）は，バイオフィ
透析膜，アルブミン製剤やグロブリン製剤等による偽陽性
ルム菌にも高い抗真菌活性が期待できる．
や非特異反応に注意するとともに，クリプトコッカスでは
近年，アスペルギルスもバイオフィルムを形成すること
陽性にならないことや測定キットにより感度，特異度，基
が報告されているが，そのバイオフィルムはアスペルギ
準範囲が異なることも知っておく必要がある．アスペルギ
ローマの菌塊には観察されるが，侵襲性アスペルギルスモ
ルスのガラクトマンナン抗原は侵襲性肺アスペルギルス症
デルは顕著でないことより，慢性型のアスペルギルス症の
の診断への有用性が示された．
病態に関与していることが示唆されている．また，カンジ
4．抗原検査・遺伝子検査
ダと同様にアスペルギルスのバイオフィルム菌では，浮遊
イムノクロマトグラフィーや遺伝子増幅法の進歩によ
菌と比較して各抗真菌薬の活性は低くなるが，抗真菌薬と
り，迅速診断に汎用されている．感度や特異度の高い検査
してはアムホテリシン B の効果が期待される．
ばかりではないので，それぞれの特徴を知って利用するこ
従来，慢性アスペルギルス症の治療に関する大規模な比
較試験は乏しく，ガイドラインにおける各種抗真菌薬の推
とが大切である．保険収載されている検査ばかりでなく，
新たな応用も期待される．
奨度も限られていたが，唯一わが国で行われたミカファン
教育講演 22
ギン（MCFG）とボリコナゾール（VRCZ）の無作為化比
ICT における技師と他職種（医師を含む）とのコラボレー
較試験の結果では，両抗真菌薬の有効率は同程度で，その
副作用は MCFG で明らかに低いことが報告された．わが
国では欧米に比較して，肺結核後遺症患者が多く，今後慢
性アスペルギルス症に関する更なるエビデンスの創出が期
ション
大阪大学医学部附属病院感染制御部・検査部
浅利 誠志
これまで日本は，米国の標準予防策・感染経路別予防策
などの感染防止対策を導入し 10 年以上が経過しています
待される．
また，講演では慢性肺アスペルギルス症の病態解明およ
が，国内の多くの施設では病院関連感染が絶え間なく発生
び薬効評価等を目的として，アスペルギルスのバイオフィ
し薬剤耐性菌が新薬の開発を凌駕しているのが現状です．
ルムおよび COPD マウスを用いたマウス慢性肺アスペル
また，若い世代における麻疹や百日咳の集団発生，そして，
ギルス症モデル作成への試みを紹介した．
医療スタッフの結核発症・死亡事故も途切れることなく報
教育講演 21
道され，新規結核罹患数も改善傾向にはあるものの G8 諸
感染症鑑別診断における臨床検査のポイント
国の中では最悪の状態が続いており世界から日本は感染対
虎の門病院中央検査部・臨床感染症部
米山 彰子
策後進国と認識されています．それでは，なぜ感染対策が
徹底しないのでしょうか？ルールを守る勤勉な日本人の国
感染症の鑑別診断に役立つ臨床検査として，塗沫・培養
民性と衛生国日本は，一体何処へ行ってしまったのでしょ
検査の他に，抗体検査などの血清学的検査，抗原検査・遺
うか？もしかすると，医療の機能分化が著しく発達し日本
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
491
の 7∼10 倍のスタッフで医療を行っている米国の 3L サイ
有事の感染制御では極めて短時間に幾多の感染制御のため
ズの感染防止対策法が間違っているのでしょうか？対策法
の手法を行う必要があり，多忙を極めることになる．院内
は間違ってはいないのですが，専任の感染管理者が配置さ
（施設内）感染の原因微生物にはウイルスから寄生虫まで
れている 3L サイズの米国の感染対策は，専任感染管理者
種々の微生物がその感染症を発症するが．一般的には薬剤
の少ない S サイズの施設が多い日本には大きすぎて「ブ
耐性菌なかでも多剤耐性菌感染症がその対象となることが
カブカ」なのです．米国や英国など感染制御先進国の感染
多い．多剤耐性菌の中でも多剤耐性緑膿菌（MDRP）やバ
対策を自施設に導入する際は，国内の医療背景，感染事情
ンコマイシン耐性腸球菌（VRE）は発生報告が未だに少
および自施設のサイズに応じた大まかなアルタレーション
ないため，発生初期の段階で感染の拡がりを防ぐことが重
と細かなアレンジが必要です．しかし，残念ながら国内の
要となる．MDRP は緑膿菌に本来有効であるアミノ配糖
医師・技師・看護師・薬剤師の教育において系統だった感
体，カルバペネム薬，フルオロキノロン薬に同時に耐性を
染制御学に関する講義が行われている教育機関はほとんど
獲得し，ひとたび院内感染症を発症すれば有効な抗菌薬が
ありません．このため，専任者が複数名配置されている大
なく，難治性となり，予後も極めて不良である．MDRP
学病院ですら十分なアルタレーションが出来ている施設は
感染症はその発症する臨床的な危険因子として，悪性腫瘍
ほとんどなく，多くの施設で模索しているのが現状です．
や術後など極めて重篤な基礎疾患を有している患者であ
諸外国の各種ガイドラインを自施設の実状に合った内容に
り，また医原性要因としては抗癌剤の投与や，尿路カテー
アルタレーションするのは主に ICD（infection control doc-
テル留置，人工呼吸器装着など感染症の治療において難治
tor）
，ICMT（感染制御認定臨床微生物検査技師）
，ICN（感
性となる要因を複数有している．また，MDRP 感染症患
染管理認定看護師）
，BCICPS（感染制御専門薬剤師）
，ICP
者の多くは入院期間が長期となり，複数かつ多量の抗菌薬
（感染管理実務者）等の役割ですが，このためには職種間
が投与されている．そのような臨床的背景から発症する
におけるコラボレーションが重要となります．異職種間の
MDRP 感染症の予後も極めて不良であり，肺炎や敗血症
共通基本知識である手指衛生法やファシリティーマネージ
を発症した患者では救命することは極めて困難である．
メント（FM）等に関する職員教育は，知識を習得すれば
VRE は 1980 年代後半以降，欧州および米国において重症
各職種の何方でも出来ます．一方，現状に即した迅速なア
院内感染の原因微生物として問題となり，わが国でも 1998
ウトブレイクの早期警鐘，針刺し事故時の検査対応，耐性
年にはじめて vanA タイプの VRE が報告され蔓延が危惧
菌発生頻度把握，抗菌薬の耐性化把握，内視鏡管理，透析
された．その後，幸いわが国では現在にいたるまで VRE
管理および滅菌バリデーションなどの実践感染制御業務
感染症の症例は多くないものの，臨床的に VRE 感染症を
は，微生物検査室や血清検査室がフル稼働して初めて出来
発症すると死亡率は高くなるため，VRE が検出された場
るものです．しかしながら，微生物検査技師数が 3 名以下
合には慎重な対応が求められるとともに，接触予防策を中
の検査室が国内全体の 83.5％（1,100 施設）も占める日本
心とした厳重な院内感染対策の実施が必要となる．今回，
の検査体制では，ICT が望む各種実践感染制御業務を満
我々の施 設 で は 2006 年 と 2007 年 に MDRP と VRE の ア
足に遂行することは困難です．このため，ICT における
ウトブレイクを経験し，有事の感染制御を実施してきた．
職種間のコラボレーションを図るには，医師，技師，看護
実際には外部の有識者からの意見や国立感染症研究所の感
師，薬剤師の役割分担・限界および背景（人・物・金）を
染疫学実地専門家（FETP）の調査結果から具体的な感染
お互いが十分に理解し，第一に各々職種が ICT 業務に専
対策を企画立案してきた．その結果，MDRP および VRE
念できるような体制を整え，次に施設内で ICT が対応可
ともに現在では制御可能なレベルとなり，平時の感染制御
能な項目と外部委託する項目を明確に決め step by step
が実施されている．この事例を経験して振り返ってどのよ
で ICT 活動を進めていくことが大切です．特に ICMT に
うな感染対策を実施したかを検証すると CDC が提唱した
求められる感染制御業務は，複雑多岐にわたるため ICT
7 項目が実施されていた．このように多剤耐性菌のアウト
スタッフの理解と協力が欠かせません．本講演では，私が
ブレイクに出会った際にはこれらの事項をすべて同時進行
過去 35 年間にわたり構築してきました感染制御・診断・
させてその感染拡大を防ぐことが重要となる．今回の講演
治療に関する具体例を簡単にご紹介します．今後の ICT
では私たちが経験した事例を通じて，多剤耐性菌の感染制
活動の向上とスタッフコラボレーションの参考としていた
御を改めて考えることとする．
だければ幸甚です．
感染症レビュー 2
感染症レビュー 1
日本紅斑熱
MDRP および VRE 感染症に対する対策
馬原医院
埼玉医科大学感染症科・感染制御科
馬原 文彦
前
繁文
はじめに：日本紅斑熱は，紅斑熱群に属するリケッチア
感染制御の目的は感染症の発症を未然に防ぐための平時
感染症で，マダニ類により媒介される急性熱性発疹症であ
の感染制御と，何らかの感染症のアウトブレイクが発生し
る．本症は治療が遅れると重症化する．本症の特徴的な臨
た際にその拡大を防ぐための有事の感染制御がある．特に
床症状（高熱，発疹，刺し口）から日本紅斑熱を疑った場
平成22年 7 月20日
492
合には，血清学的な診断を待たずに，早期からのテトラサ
maphysalis hystricis ）の 3 種が確定している．しかし，マ
イクリン系薬の投与が必要であり，重症例ではキノロン系
ダニを巡る共通感染者もしくはリザーバーに関してはまだ
薬との併用療法を行うことが肝要である．
十分に解明されていない．人獣共通感染症としてのペット
日本紅斑熱の発見：1984 年春，徳島県南部で高熱と紅
斑を主徴とする 3 症例が発生した．これらの症例は β―ラ
クタム剤などの抗生剤が殆ど効かない，全身に出現した発
や家畜の関わりに関する研究は今後重要な課題であると考
える．
おわりに：日本紅斑熱の発見以来 25 年が経過するが研
疹が全く痒くない，など普通の感染症とは異なる経過をた
究課題は尽きない．2006 年から厚労省科研費による全国
どった．
「山に入った後で熱が出た」との訴えから，恙虫
的な研究（代表者・岸本寿男）が進められており，成果が
病の可能性が高いとして Weil-Felix 検査を依頼した．結果
期待される．人と物がグローバルに動く時代にあって，第
は OX2 が陽性で，紅斑熱群リケッチア症を示唆するもの
一線の医師は，原因不明の発熱のある症例では本症の存在
であった．徳島大学や国立予防衛生研究所との共同研究に
に留意し，適切な治療が行われることを念願している．
よる詳細な血清学的な検索の結果，我が国初の紅斑熱群リ
感染症レビュー 3
ケッチア感染症であることが判明した．演者らは 1984 年
ノロウイルス感染症の現状と対策
西日本感染症学会，1985 年日本感染症学会総会で発表．
藍野大学藍野健康科学センター（東京）
牛島 廣治
1987 年日本感染症学会総会教育シンポジウムにおいて，馬
原は臨床病名を日本紅斑熱（Japanese spotted fever）と
ノロウイルス感染症はロタウイルス感染症と同様にウイ
することを提唱し，病原体は内田孝宏らにより 1992 年国
ルス性下痢症として重要で，その 10∼20％ をしめる．ま
際規約に基づき Rickettsia japonica とされた．
た途上国では年間約 20 万人が死亡している．食中毒とと
現況：日本紅斑熱は 1999 年施行の感染症法で第 4 類感
もに，施設内等でのヒト―ヒト感染が認められる．通常初
染症に指定され，年間 40 例前後が報告されていたが徐々
冬に乳幼児を中心に流行し，それが食品媒介あるいはヒト―
に増加し，2008 年 132 例が報告された．発生地域も拡が
ヒト感染として冬季を中心にみられる．ノロウイルスの遺
りをみせ，九州，四国では沖縄，香川を除く全域，本州で
伝子型が調べられるようになり，GII の色々な遺伝子型と
は関東以西の比較的温暖な太平洋岸沿いに多く発生してい
ともに遺伝子の組み換え，型内のクラスターがわかってき
たが，島根，鳥取や福井など日本海側，さらに東北地方で
た．現 在 も GII!
4 の 2006b が 中 心 で あ る が，2004!
2006，
も発生が報告されている．また，近年遺伝子解析などの発
2006a，2006b，2007a，2008a，2008b などのクラスターが
達に伴い，日本紅斑熱とされた症例の中に，R. japonica
見られる．同時に ORF1 と ORF2 の組換えウイルスが見
の他に極めて稀であるが Rickettsia helvetica ，Rickettsia
られている．これらの流行は世界規模でほぼ同時に起きて
heilongjiangensis などの混在も指摘されている．
いる．二枚貝，河川水，家畜のノロウイルス疫学がさらに
臨床：本症はマダニ刺咬後 2∼10 日の潜伏期を経て，高
わかってきた．診断法では，市販のキットを用いた迅速遺
熱，悪寒戦慄を伴って急激に発症する．高熱，紅斑，刺し
伝子診断，イムノクロマトが定着してきた．また multiplex
口が 3 徴候．臨床症状は恙虫病のそれと類似するが，詳細
PCR として同時に幾つかのウイルスを検出できる．ロタ
に見ると皮疹の性状，分布，刺し口の大きさ，形状等が異
ウイルスほどの頻度ではないが，けいれん，脳症などを伴
なっている．治療は，日本紅斑熱は恙虫病に比して重症化
うことがある．髄液，血液内に遺伝子が検出されることが
しやすく早期の有効治療が必要である．近年の重症例，死
ある．GII!
4 は組織血液型抗原の A，B．O に広く反応す
亡例の蓄積と共に治療法の再検討を行った結果，日本紅斑
るので今後も主流をしめると思われる．新型インフルエン
熱と診断した場合「テトラサイクリンを第一選択薬とする
ザ対策のおかげで，ノロウイルス対策にも有利に働いてい
が，1 日の最高体温 39℃ 以上の症例では，直ちにテトラ
るが，医療従事者および食品取扱者からの感染，施設内感
サイクリン薬とニューキノロン薬による併用療法を行う」
染が依然として見られる．さらなる対策が必要と思われる．
ことを提唱している．
ヒトノロウイルスはまだ細胞培養に成功していないことが
診断：確定診断は IP，IFA，PCR などを行う．2004 年
最大の問題点であるかもしれないが，ワクチン，治療薬の
新しい診断法として，刺し口，紅斑部の皮膚生検を用いた
開発研究も視野におくことが望まれる．マウスノロウイル
酵素抗体法を試み，血清学的に確定した全例で陽性所見を
スを用いた消毒薬の評価，ならびに現在行っているワクチ
得た．今後，有用な一方法になりうると考える．
ン開発の基礎研究についても触れてみたい．教室の沖津祥
媒介動物：日本産マダニは約 50 種が存在しているが，紅
子，Khamrin Pattara 先生等，内閣府食品安全委員会の西
斑熱群に属するリケッチアは R. japonica の他に 5 種類が
尾治先生等の協力を得た．臨床検体は，菊田英明，山本あ
4 属 11 種 の マ ダ ニ か ら 分 離 さ れ，R. japonica ，R. hel-
つ子，小林正明，田島剛，西村修一，杉田久美子，馬場常
vetica ，R. heilongjiangensis が人に対して病原性を有す
嘉先生等の協力を得た．
ることが証明されている．日本紅斑熱の媒介者としては，
感染症レビュー 4
キチ マ ダ ニ（Haemaphysalis flava ）
，フ タ ト ゲ チ マ ダ ニ
嫌気性菌感染症レビュー
（Haemaphysalis longicornis ）
，ヤマアラシチマダニ（Hae-
岐阜大学生命科学総合研究支援センター嫌気性菌
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
493
感受性サーベイランス」に発展することになった．
研究分野
田中香お里
偏性嫌気性菌が関わる感染症は，主に Clostridium 属に
【第 1 回合同サーベイランスの内容】
「市中肺炎（CAP）
，院内肺炎（HAP）
，慢性呼吸器病変
よる外因性感染症と皮膚・粘膜上に常在する各種嫌気性菌
の二次感染（AECRD）
」と「急性単純性膀胱炎，尿道炎」
による内因性感染症があり，日常的に見られる嫌気性菌感
を対象としている．前者では Streptococcus pneumoniae
染症の多くを内因性感染症が占める．Clostridium による
や Mycoplasma pneumoniae を含む呼吸器感染症の主な原
外因性感染症は，侵襲性や致死性の高い感染症，あるいは
因菌の 8 菌種を対象に，CLSI 微量液体法により最大 43 薬
Clostridium difficile といった院内感染上重要な感染症な
剤の抗菌力を測定するが，現在，全国約 50 施設から収集
ど特徴的な感染症が含まれるためよく知られている．一方，
した原因菌の感受性を測定中である．
「急性単純性膀胱炎」
内因性感染症では好気性菌との混合感染による複数菌感染
は Escherichia coli と Staphylococcus saprophyticus ，
「尿
が多く，関与する菌種の概要はある程度捉えられているも
道 炎」は Neisseria gonorrhoeae ，Chlamydia trachomatis
のの，関与する菌種の全容や分離菌種の病原的意義，病原
を対象に，前者は CLSI 微量液体法で，後者は寒天平板希
因子など解明が進んでいない部分も多い．従来，内因性感
釈法及び液体希釈法により最大 18 薬剤の抗菌力を測定す
染症に関 与 す る 嫌 気 性 菌 と し て は，Bacteroides fragilis
るが，2009 年 10 月より全国 12 大学とその関連施設で菌
group，Prevotella spp.，Porphyromonas spp.，Fusobacte-
株を収集中である．いずれも，患者背景別に分離菌の分布
rium spp.，Bilophila wadsworthia と い っ た グ ラ ム 陰 性
や感受性を集計するが，これらの成績は国内外の学会で発
桿菌や Peptostreptococcus spp.，Finegoldia magna ，Mi-
表し，内容は三学会のホームページに掲載する予定である．
cromonas micros （ Parvimonas micra ）， Peptoniphilus
また，英文誌（JIC）に論文を投稿する予定である．なお，
spp．
などのグラム陽性球 菌，Clostridium な ど が 主 要 な
2010 年の第 2 回合同サーベイランスでは呼吸器領域と外
属・菌種として知られている．これらの菌群は，臨床材料
科領域（手術創感染）との 2 領域で検討する予定である．
から分離・同定されてきた主要な属・菌種であるが，近年，
【2006 年∼2008 年の化学療法学会サーベイランス】
培養・同定法の進歩により，Atopobium spp.，Desulfovi-
2006 年∼2008 年の毎年，全国 33∼39 施設の成人呼吸器
brio spp.， Dialister spp. ， Solobacterium spp. ， Slackia
感染 症 か ら S. pneumoniae ，Pseudomonas aeruginosa な
spp. ， Eggerthella spp. ， Clostridium hathewayi ， Clos-
ど 7 菌種，計 2,982 株を収集し，CLSI 微量液体法により 44
trisium tertium など耳慣れない属・菌種が報告されるよ
薬剤の抗菌力を測定した．耐性株の分離頻度は MRSA が
うになってきている．これらの属・菌種は，これまで分離
CAP で 45.2％，HAP 74.5％，AECRD 31.3％ であり，PRSP
が難しかったもの，同定困難あるいは同定不能菌として埋
は CAP 6.5％，HAP 9.4％，AECRD 6.3％，BLNAR は CAP
もれていたもの，遺伝子による系統分類及び同定法が導入
26.0％，HAP 32.2％，AECRD 33.3％ であった．この 3 年
されたことにより既存の菌群から新属・菌種として独立し
間でこれらの耐性菌の増加傾向はなかった．2008 年に全
たもの等がある．また，培養に依存しない分子生物学的手
国 28 施設の複雑性尿路感染症から Enterococcus faecalis
法による菌叢解析の試みにより，感染症材料や常在細菌叢
や P. aeruginosa な ど 6 菌 種，計 688 株 を 収 集 し，CLSI
から分離されてこなかった属・菌種の疾患への関与，ヒト
微量液体法により 39 薬剤の抗菌力を測定した．キノロン
での分布も示唆される様になってきている．ここでは，比
系薬耐性の頻度は E. faecalis で約 35％，E. coli で約 30％
較的最近認識されるようになってきた嫌気性菌について紹
であった．P. aeruginosa 114 株中 MBL 産生株は株で，う
介する．また，従来から主要な嫌気性菌感染症の菌種であ
ち 2 株は MDRP であった．いずれの成績も国際学会で発
る B. fragilis についても，本邦ではあまり認識されていな
表し，順次，JIC に論文を投稿・掲載してきた．
い enterotoxin 産 生 B. fragilis （ETBF）に 関 し て 改 め て
会長シンポジウム
紹介したい．
ヒト・微生物・薬剤関係からみた感染症，最新の知見
１）
福井大学医学部内科学（1）
，長崎大学大学院医
特別報告
「三学会合同抗菌薬感受性サーベイランス事業」特別報
歯薬学総合研究科感染免疫学講座２）
上田 孝典１） 河野
告
茂２）
三学会合同抗菌薬感受性サーベイランス実務委員
感染症の成立ならびにその治療には，ヒト（宿主）
，微
会委員長１），東北大学加齢医学研究所抗感染症薬
生物（病原）
，薬剤の 3 者がかかわっている．言う迄もな
開発研究部門２）
く，この 3 者は各々独立して検討すべきものではなく，そ
彰１）2）
の相互関係についての十分な解析が必要である．この 3 者
2005 年に始まった日本化学療法学会主導の公的サーベ
の関係を論じるのに，古典的には，ヒト（宿主） 微生物
渡辺
イランスは順調に進展し，初期の目的である抗菌薬適正使
の相互関係は，免疫（!）
・感染（"）として，微生物
用の貴重な情報として活用できるまでに至った．2007 年
薬剤については，薬剤耐性（!）
・PD（抗微生物効果）
（"）
には日本化学療法学会・日本感染症学会・日本臨床微生物
学会の合意が形成され，2009 年から「三学会合同抗菌薬
平成22年 7 月20日
として，またヒト（宿主） 薬剤の関係は，PK（薬物動態）
（!）
・PD（特に有害反応）
（"）としてとらえられる．ま
494
た，この相互関係は，いわゆるサイトカインネットワーク
能を，簡便に短時間に評価できる遊走能や殺菌能の測定法
により制御されるが，G-CSF（顆粒球コロニー刺激因子）
について紹介した．逆に，重症セプシスや重症肺炎などで
の如く，サイトカイン製剤には一義的には宿主に作用し，
は，好中球の過剰活性化が組織や臓器障害を惹起する場合
そこを経由して病原微生物を標的とするものも認められ
もあり，好中球の活性化の程度を的確に評価し，それに応
る．近年においては，医療の高度化，新規薬剤の出現，病
じた制御法の開発も必要と思われる．本シンポジウムで
原微生物の薬剤耐性化に加え，分子生物学，分子薬理学の
は，セプシスや重症肺炎における好中球遊走能低下の原因
著明な進歩により，この 3 者の相互関係のとらえ方も大き
を，細胞レベルで解析するだけでなく，受容体，情報伝達
く変貌し，それを十分理解した上での治療戦略が，益々重
系，遺伝子レベルでも解析した成績を報告した．また，遊
要なものとなりつつある．このような流れを受け，本シン
走 を 制 御 す る PI（3）K phosphatase and tensin homolog
ポジウムでは，ヒト・微生物・薬剤相互関係の視点からみ
（PTEN）の話題や新たな殺菌機構である Neutrophil extra-
た感染症領域の最新の知見の発表を 4 名（6 名）のシンポ
cellular traps
（NETs）
を紹介した．また，triggering recep-
ジストの方にお願いしている．まず斧康雄先生による宿主
tor expressed on myeloid cells-1（TREM-1）が，TLR と
（ヒト）の立場からの報告では，宿主の感染防御能につい
協調的に働くことで，炎症反応を増強することや，可溶型
ての，特に好中球を中心とした食細胞の最新の臨床応用も
TREM-1 は，感染症のマーカーとして有用であることを
可能な機能解析の知見を中心に発表頂く．ついで，栁原克
紹介した．Compromised hosts における好中球機能異常
紀先生，河野茂先生により病原微生物の立場から，耐性菌
や血清オプソニン活性の低下，細菌感染症発症に伴う患者
の遺伝子診断，細胞内寄生菌であるレジオネラの感染にみ
好中球の機能変化の解析は，宿主感染防御能を考慮に入れ
られる感染細胞死の機序の解明，インフルエンザ菌にみる
た抗菌薬療法や免疫調整療法を実施する上で重要と思われ
病原菌に対する抗菌薬の作用，特に細胞内侵入病原菌への
る．
作用についての新知見を御紹介頂く．一方，谷川原祐介先
2．微生物の立場から
長崎大学病院
生よりは薬剤の立場からとして，PK!
PD 理論が最も進ん
栁原 克紀，河野
でいる領域である抗菌薬領域の最新の状況につき医薬品開
発との関わりも含め講演頂くと共に，新しい手法としての
茂
はじめに
メタボローム研究についても触れて頂く．最後に，これら
耐性菌の蔓延や免疫不全宿主の増加に伴い，感染症の治
3 者の相互関係には，広範なサイトカイン・ネットワーク
療は困難になっている．感染症の病態を分子レベルで明ら
の形成が強く関連している．ここでは，岩崎博道，上田孝
かにすることで，診断および治療に貢献できるものと思わ
典よりその形成を担うヒト（宿主）の細胞の反応の病態に
れる．
よる変動，各種微生物によるサイトカイン生成反応の強弱
耐性菌の増加と遺伝子診断の進歩
と病態の関連，各種抗微生物薬による単球系細胞等におけ
呼吸器感染症を惹き起こす代表的な原因菌は肺炎球菌で
るサイトカイン形成の修飾作用について新たな治療戦略に
あり，グラム染色や尿中抗原で容易に診断可能である．こ
つながるものとして報告する．最後にはフロアーからの御
れらの迅速診断法に基づく，適切な標的治療を実践するこ
発言も含めた総合討論も予定している．本シンポジウムに
とが必要である．一方で，肺炎球菌の多剤耐性化はきわめ
より，感染症がヒト・微生物・薬剤 3 者の相互関係の最新
て深刻であり，迅速診断による原因菌の推定だけでは適切
の知見を踏まえ総体としてダイナミックに理解され，その
な抗菌薬を選択できない可能性がある．広域抗菌薬が使用
ことがより効果的・かつ患者にとっても円滑な感染症診療
される傾向にあり，さらなる耐性菌を誘導してしまうこと
への一助となれば幸いである．
が懸念されている．このような状況で，適切な化学療法の
推進に貢献できる遺伝子診断法を開発中である．臨床検体
1．宿主（ヒト）からみた感染症
を用いて，real time-PCR 法を用いて肺炎球菌の定量を実
帝京大学医学部微生物学講座
斧
康雄
施したところ，培養検査とほぼ同等の成績が得られた．β―
近年の感染症の問題点は，易感染性宿主の増加とこれら
ラクタム薬耐性に関与するペニシリン結合蛋白遺伝子の変
の患者に発症する重症・難治性感染症である．特に，im-
異（pbp1a ，2b ，2x ）およびマクロライド耐性に関わる
munocompromised hosts に 薬 剤 耐 性 菌（MRSA，PRSP，
リポソームのメチル化（ermB ）と薬剤排出ポンプ遺伝子
MDRP など）が感染すると，さらに難治性になるだけで
（mefA ）検出は数時間以内に可能であった．これらの成
なく，急激に致死的経過をとることも多い．これらの細胞
績から，肺炎球菌定量と耐性遺伝子の検出を併せて行うこ
外増殖菌による感染症制圧には，新規治療薬の開発や PK!
とで抗菌薬選択に大きく貢献できることが示唆された．
PD 理論に基づいた適切な抗菌薬療法および医療関連感染
レジオネラ感染症の重症化と host-parasite relationship
対策の徹底が重要である．宿主感染防御能を考慮に入れた
レジオネラは重症肺炎の原因菌の一つである．細胞内寄
抗菌薬療法や免疫補助療法を実施する際には，臨床現場で
生菌である本菌は肺胞マクロファージに感染し，殺菌作用
利用できる宿主の感染防御能を評価できる検査法の確立も
を免れて細胞内で増殖する．近年，赤痢菌やサルモネラな
急務である．今回，極微量の血液検体で，宿主の感染防御
どの研究で，細胞内の病原体を認識する細胞内パターン認
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
495
識受容体を介した，炎症を伴う細胞死の存在が注目されて
理論は，適切な薬剤選択と用法・用量の合理的設定に寄与
きている．本研究では，レジオネラ感染で誘導される細胞
する．臨床において PK!
PD は，抗菌薬カテゴリー別の合
死と重症化の関連性について解析した．
理的投与法，重症感染症あるいは臓器機能低下時の用法・
ヒトマクロファージ様細胞株 THP-1 へレジオネラを感
用量調節の指針，精密な個別投与設計を行う TDM，耐性
染させると，菌量依存性に急速な細胞死が観察された．細
化抑制をめざす投与法の科学的基盤となる．一方で，新薬
胞死は，核の膨化や細胞膜の脆弱性といったネクローシス
開発や製造販売後の用法用量変更において，PK!
PD は至
様の所見を呈し，リソソーム酵素であるカテプシン B の
適用量設定の根拠として活用される．
阻害剤によって抑制された．フローサイトメーターによる
PK!
PD は臨床薬理学の基本的枠組みであり，どの薬効
解析でも，ネクローシスを示唆する分画が増加し，カテプ
領域にも応用できる考え方ではあるが，とくに抗菌薬領域
シン B 阻害剤によって抑制される結果が得られた．更に
では PK!
PD 理論の臨床応用がもっとも進んでいる．これ
ネクローシスの際に放出される炎症メディエーターである
は薬理作用の標的が外来の細菌であるため，抗菌効果と薬
HMGB-1 は，感染細胞で著しく上昇し，カテプシン B 阻
物濃度の関係を in vitro あるいは動物実験で精密に測定で
害剤処理群では抑制されていた．
きることによる．さらに近年では，微生物とヒトとの関わ
以上のことから，レジオネラ感染で誘導されるネクロー
シス様細胞死は，カテプシン B が関与した細胞死であり，
りに関して，メタボローム研究手法を駆使した新しい知見
も見出されている．
炎症を惹起することが明らかとなった．細胞死の機序を解
細菌など病原性微生物の抗菌薬感受性を表す指標として
明することは，抗炎症の観点からの新たな治療法の開発に
最小発育阻止濃度（MIC）が用いられる．臨床で抗菌薬が
つながるものと考えられた．
効果を発揮するためには，抗菌作用を発揮するために必要
In vitro と in vivo の乖離―抗菌薬の生体内における作
な薬物濃度まで到達させる用量・用法を設定しなければな
らない．抗菌薬の作用発現パターンとして，濃度依存性と
用を再考する―
インフルエンザ菌の細胞内侵入機構はこれまで報告され
時間依存性に大別され，前者ではピーク濃度（Cmax）
，
ており，β―ラクタム薬の有効性低下や感染の遷延，再燃の
Cmax!
MIC，AUC!
MIC などが薬効と相関する PK!
PD パ
一因になっている．一方，マクロライド系抗菌薬は細胞内
ラメータとされ，後者では薬物血中濃度が MIC 以上持
移行が良好な薬剤として知られ，細胞内の病原体にも有効
続する時間（Time above MIC）が薬効と相関する．さら
である．以上の背景に基づき，マクロライド耐性インフル
に，MSW（Mutant Selection Window）並びに MPC（Mu-
エンザ菌に対するクラリスロマイシン（CAM）の効果を
tant Prevention Concentration）の概念は，微生物の抗菌
肺 炎 モ デ ル で 検 討 し た．CAM 耐 性 イ ン フ ル エ ン ザ 菌
薬耐性化と薬剤曝露の関係を記述し，耐性化を阻止する薬
（MIC＝64µg!
mL）を使用した．プラスチックチューブを
剤使用法を考える基礎理論として近年重要視されている．
マウスの気管内に挿入し 7 日後に，インフルエンザ菌を経
近年の PK!
PD 研究により，キノロン系抗菌薬の臨床効
気管的に感染させた．非治療群，40mg!
kg，100mg!
kg 経
果の指標として AUC!
MIC が，一方で耐性化抑制の指標
口投与の 3 群に分けて CAM による治療を行った．
として MPC が有用であることが示されている．本邦で最
100mg!
kg 治療群では肺内生菌数，BAL 中のサイトカ
も繁用されるレボフロキサシンについて，従来の標準であ
インならびに総細胞数は有意に減少し，病理像も改善して
る 100mg×1 日 3 回から耐性化抑制に有利な 500mg×1 日
いた．気道上皮由来の培養細胞を用いた解析で，細胞内侵
1 回投与へ用法・用量を切り替えた根拠は PK!
PD 理論で
入インフルエンザ菌に対する抗菌薬の効果が確認できた．
あった．また，ガレノキサシンは世界で初めて PK!
PD に
マクロライド耐性菌に対する CAM の有効性が認めら
基づく一貫した臨床開発で至適用量の設定と検証を行った
れ，in vitro の MIC と in vivo の成績は乖離していた．In
新薬である．さらに，抗 MRSA 薬アルベカシンの新しい
vivo で効果が認められた理由として，細胞内侵入菌に対
用法と新製剤の開発も PK!
PD 研究成果が基盤となった．
PK!
PD 理論は薬剤の至適投与法を設定するための有用
する効果が関与していることが示された．
おわりに
な考え方であり，新薬開発から日常臨床に至るまで，とく
以上のように，微生物の立場からみた host-parasite-drug
に抗菌薬領域においては広く活用されている．ヒト・微生
relationship のトピックスに関してご紹介する．ご参加の
物・薬剤の関係を基礎研究段階から臨床使用まで一貫して
先生方のご意見をいただければ幸いである．
捉える PK!
PD は，今後さらに幅広く展開され感染症治療
に貢献するものと期待される．
3．薬剤の立場より
4．3 者（ヒト・微生物・薬剤）相互関係とサイトカイ
慶應義塾大学医学部臨床薬剤学
谷川原祐介
ヒトに投与された薬剤の効果は，薬物濃度の時間推移
（Pharmacokinetics，PK）と治療標的の薬剤感受性（Phar-
ン
福井大学医学部内科学（1）
岩崎 博道，上田 孝典
macodynamics，PD）の両者に依存する．この両者を統合
感染症の重症化には，病原体のみならず，宿主側にも要
して用法・用量と効果・副作用の関係を考察する PK!
PD
因があると考えられる．また，一部の抗微生物薬が宿主の
平成22年 7 月20日
496
東京大学医科学研究所１），国立感染症研究所２）
生体防御機構に直接影響を与えることも指摘され，私たち
は感染に関連する生体防御反応としての宿主のサイトカイ
岩本 愛吉１） 岡部 信彦２）
ン産生制御に着目し，検討を行っている．白血球に関連す
奇しくもちょうど 1 年前，第 83 回日本感染症学会総会
るサイトカイン制御の観点より，ヒト，微生物，薬剤，3
の会期中に，人から人へと感染する傾向を獲得したブタ由
者の相互関連性を考察したい．たとえば，急性白血病にお
来のインフルエンザがメキシコを中心に集団発生している
いて，多剤併用抗腫瘍化学療法が施行された後には，末梢
らしい，というニュースが飛び込んできた．抗原亜型は
血中の白血球数が著明に減少する．しかし，白血球減少期
H1N1 で，いわゆるヒトソ連かぜのタイプだが，ブタで流
（nadir）に全ての症例 が 発 熱（febrile neutropenia：FN）
行していたウイルスで，ヒトにとっては新型インフルエン
をきたすわけではなく，自己保有の細菌叢に暴露されなが
ザにあたるという．日本ではまもなく連休に入ったが，メ
らも，顕在性感染症を発症せず白血球数が回復する症例も
キシコやニューヨーク，サンフランシスコ，バンクーバー
存在する．骨髄移植の際，移植直後の骨髄にはマクロファー
等での集団発生が報じられた．
ジが優位に残存する時期があることからも，nadir におけ
この時点まではほぼ世界中が，次の新型インフルエンザ
る生体防御は，広範に分布する比較的寿命の長いマクロ
候補となる蓋然性が高いものとして，アメリカ大陸を除く
ファージに支えられていることが推測される．血中の IL-12
p40 値およびフェリチン値は，FN 前後において比較する
世界各地で感染が拡大している高病原性鳥インフルエンザ
（HPAI）を，来るべき対応策の対象と考えていた．
といずれも有意に上昇したことからもこのことが支持され
発生当初は日本や中国では水際作戦が採用されたが，連
た．健常人でも同一病原体の感染において，宿主によって
休明けになると神戸などの関西地域で，海外渡航歴のない
不顕性または軽症に経過することもあれば，重症化に至る
高校生等に流行が起こり，国内も流行期に入っていった．
こともある．国内発生のリケッチア症にてしばしばこのこ
しかし，5 月から 6 月の流行は，学級閉鎖や地域的な封じ
とを経験する．リケッチア症の重症化例の検討では，高率
込め策等で比較的小規模の流行で一時落ち着いたかのよう
に IFN-γ，IL-10，IL-12p40，TNF-α 等 の サ イ ト カ イ ン 血
な現象が見えた．夏休み明けの学校での流行が懸念された
中濃度が上昇し，極端な場合，骨髄マクロファージ増殖が
が，実際にはお盆明けくらいから流行が始まり，人の動き
著明 と な っ た hemophagocytic syndrome（HPS）を 合 併
と相まって全国に拡大し，10 月以降は本格的な流行期に
する例を認める．サイトカインの過剰産生が生じた宿主は，
入った．
cytokine storm や systemic inflammatory response syn-
日本感染症学会では，主に学会員の議論を活性化するこ
drome（SIRS）を呈し，重症化すると考えられる．一部
とを目的に，新型インフルエンザ対策委員会コアグループ
のリケッチア症（Orientia 感染症）ではテトラサイクリン
がまとめた「新型インフルエンザに対する提言」を 2009
が有効性を示すのは普遍的と認識され，病状が進行してい
年 5 月 21 日にホームページに掲載した．通常 1 日 3 万件
ても同薬剤が投与された後には，短時間に臨床症状が劇的
くらいのヒット回数が，約 10 倍の 34∼35 万件まで跳ね上
に改善する．minocycline が TNF-α 産生修飾に関与する
がったそうである．9 月には委員会として診療ガイドライ
ことが in vitro で証明され，本剤の臨床的有効性に関連す
ンを掲載した．
ることが示唆された．その他にも，抗微生物薬のなかには，
第 84 回日本感染症学会はブタ由来の新型インフルエン
本来期待される抗微生物活性の他に種々な作用を有し，宿
ザ（パンデミックインフルエンザ H1N1 2009）発生から
主の生体免疫機構に影響を及ぼす作用があることが明らか
約 1 年が経過したところである．この 1 年間を特別シンポ
になりつつある．我々の検討では，テトラサイクリン系薬
ジウムでまとめ，議論する絶好の機会と考えた．ウイルス
剤（doxycycline）が，単球系細胞（THP-1）に TNF-α 産
の特徴を国立感染症研究所の田代眞人先生に，岡部信彦先
生の抑制作用を有することや，リンパ球系細胞（CCRF-
生は実際に起こった流行の疫学を国際的視野で解説を担当
CEM）にアポトーシスを誘導する能力があることが示さ
すると考えた．臨床家の側からは，まず神戸地域で起こっ
れた．この他にマクロライド系薬剤（azithromycin）にお
た国内初流行に際して現場で活躍された林三千雄先生に初
いては，p38 MAPK pathway お よ び HSP-70 産 生 系 を 介
期対応の経験と反省を，庵原俊昭先生には，新型インフル
して TNF-α 産生を修飾していることも明らかになりつつ
エンザワクチンの効果や安全性，接種対象者の選択に関す
ある．さらに抗真菌剤でも一部のアゾール系薬剤
（itracona-
る反省などを解説頂きたい．菅谷憲夫先生には，新型イン
zole）が in vivo において IL-12p40 産生を誘導することや，
フルエンザの診療上最も重要な抗ウイルス薬による治療の
キ ャ ン デ ィ ン 系 薬 剤（micafungin）が，TNF-α 産 生 を
実際や今後の展望について解説頂きたい．最後に，日本感
mRNA レベルで抑制していることが明らかとなった．感
染症学会新型インフルエンザ対策委員会のまとめ役として
染症の重症化への進展を抑制するため，抗微生物薬の有す
提言を立案し，診療ガイドラインの作成に尽力された渡辺
るサイトカイン産生の修飾能に着眼することも，新たな感
彰先生から，これまでの経過と今後の展望を話していただ
染症治療戦略に繋がる可能性があると考えられた．
くこととした．多数のご来場と活発な議論を期待いたしま
特別シンポジウム
新型インフルエンザについて
す．
1．新型インフルエンザウイルスの登場とその病原性
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
497
国立感染症研究所インフルエンザウイルス研究セ
なる可能性が高い．H5N1 鳥インフルエンザは新型インフ
ンター
ルエンザとは独立に流行を広げており，ヒトの患者も増え
田代 眞人
ている．ウイルスは依然トリ型であるが，鳥との接触歴が
【鳥インフルエンザと豚インフルエンザ】A 型インフル
なく，人―人感染による集団発生例もある．インフルエン
エンザはカモなどの渡り鳥を起源とし，家禽，ブタ，ウマ，
ザウイルスの遺伝子変異はウイルス複製回数に比例するの
ヒトなどを自然宿主とする人獣共通感染症である．自然界
で，鳥での伝播が拡大継続する限り，ヒト型に変身する危
の鳥ウイルスは弱毒型で腸管や呼吸器の不顕性局所感染に
険が増える．既にヒト型化に対応する遺伝子変異も少なか
とどまる．しかし，H5 と H7 亜型では遺伝子変異によっ
らず確認されている．また，ブタやヒトに H5N1 と H1N1
て強毒型に変化する場合があり，全身感染を起こしてほぼ
ウイルスが同時に感染すると，遺伝子交雑により強毒型の
100％ の家禽を殺す（高病原性鳥インフルエンザ）
．ブタ
新型インフルエンザが出現する可能性も危惧されている．
は，鳥とヒトの両方のウイルスに感染しやすく，これらに
最悪のシナリオで起こるパンデミックへの事前準備と緊
起源をもつブタ型ウイルスを維持しており，さらに，ヒト
急対応体制が不十分な場合には，甚大な健康被害と社会的
の新型インフルエンザ出現過程で中間宿主の役割を果たし
影響が出る．行政，事業体から地域，家庭に至るすべての
ている．ヒトの季節性インフルエンザウイルスは，鳥由来
レベルで，事前準備と緊急対応計画とその実施が必要であ
の弱毒型ウイルスが直接またはブタを介し，遺伝子変異で
る．
ヒト型に変化し，新型インフルエンザとして大流行したも
のの子孫である．ヒト型ウイルスはヒトにも弱毒型であり，
2．新型インフルエンザについて対策 1 年目を振り返る
国立感染症研究所感染症情報センター
「インフルエンザ」と言う呼吸器上皮に限局した急性感染
症を起こす．
岡部 信彦
インフルエンザパンデミック対策の基本は，出来るだけ
【高病原性 H5N1 鳥インフルエンザの流行】2003 年後半
新型インフルエンザウイルスの発祥を遅くし，発祥した場
に東アジアから始まった強毒型 H5N1 鳥インフルエンザ
合には疾病の拡大を遅らせ，また拡大した場合には健康被
は，東南アジア，中東，欧州，アフリカへと拡大を続け，
害と社会の混乱を出来るだけ少なくするところにある．ま
HA 遺伝子は遺伝的，抗原性で区別される 10 のクレード
たその対策は，医学・医療の分野だけではなく，公衆衛生
に分化している．ウイルスは超強毒性で，家禽以外にも野
的対応，そして社会における理解と取り組み，そしてこれ
鳥，ネコ，トラなどの哺乳動物にも致死的全身感染を起こ
らの組み合わせが必要である．さらに，これらの対策は新
す．トリ型ウイルスなのでヒトへの感染は稀だが，500 人
型インフルエンザパンデミック対策一つだけのためにある
の感染患者が確認されている．小児・若年成人が 90％ を
のではなく，その他の新たな感染症あるいは既存の感染症
占め，不顕性感染は殆どない．主な症例は重症肺炎だが，
のアウトブレイクへの対応に応用が可能であり，感染症対
ウイルス血症で全身感染に至る．ウイルス感染に対する過
策全体の底上げとなるものである．
剰防御応答により多臓器不全が生じ，致死率は 60％ を超
そのようにして準備が進められている中，今回メキシコ
える．H5N1 鳥ウイルスのヒト感染症は，
「インフルエン
においてこれまでに人類が経験したことがないインフルエ
ザ」とは異なる重症全身性疾患である．
ンザウイルスが発生し，
「新型インフルエンザ」とされた．
【新型インフルエンザ大流行】トリやブタのインフルエ
このウイルス感染は，現在わが国を含め世界中に拡大して
ンザウイルスがヒト型ウイルスに変化すると，世界的大流
いる．幸いその症状の多くは季節性インフルエンザと変わ
行パンデミックとなり，大きな健康被害と社会的影響がで
らず，致死率などもスペイン型のような 2％ に達するよう
る．
（H1N1）2009 を含む過去の新型インフルエンザはす
なものではないが，ほとんどの人は新型インフルエンザウ
べて弱毒型鳥ウイルス由来で，病気は「インフルエンザ」
イルスに対する免疫はないので，通常のインフルエンザの
だったが，1918 年のスペインカゼでは世界人口 18 億人の
流行を超える多くの人か罹患する可能性があると考えられ
うち約 1 億人が死亡した．現在地球人口は 68 億人に増加
ている．
し，高速大量輸送など生活環境は大きく変化した．新型ウ
したがって感染しても多くの人は軽・中等症であること
イルスは，短期間に集中的な大流行となり，膨大な健康被
が考えられるが，低い割合であっても多人数がかかるので
害と二次的な社会機能，経済活動の破綻が危惧される．特
重症者もかなり増えることになり，すでに国内でも死亡例
に，医療提供，交通，物流，食糧やエネルギー供給，治安
や急性脳症発症例の報告が出ている．
維持などの社会機能の維持が問題となる．
パンデミック（H1N1）2009 は季節性インフルエンザに
しかし一方では，わが国における入院者や死亡者発生の
状況は海外に比してかなり低くなっており（2009．
12）
，国
相当する新型ウイルスによるもので，病気は「インフルエ
際会議・国際学会などでも注目されているところである．
ンザ」である．被害も比較的軽度で，アジアかぜや香港か
これは決して自然にそうなったのではなく，関係者の努力，
ぜ並みの中程度であると予想される．これに対し，H5N1
一般の人々の新型インフルエンザに関する関心の高さが大
鳥ウイルス由来の強毒性の新型インフルエンザが出現すれ
きな影響を与えているのではないかと考えている．
ば，甚大な健康被害と社会的影響という最悪のシナリオと
平成22年 7 月20日
今回の新型インフルエンザ A!
H1N1pdm（pandemic）に
498
関し，本学会開催直前までに得られたわが国における流行
も，流行状況と臨床所見をみて，早期に治療を開始するこ
の状況と対応，そしてこの 1 年間の対応策について振り
とが大切である．
5．新型インフルエンザウイルスワクチンの免疫原性と
返ってみたい．
3．新型インフルエンザの 5 月前駆波と第一波の経験
神戸市立医療センター中央市民病院呼吸器内科，
安全性
国立病院機構三重病院小児科
庵原 俊昭
感染症科，感染管理室
林 三千雄
当院は病床数 912 床，10 床の感染症病床を有する第一
インフルエンザワクチンには，ウイルス全粒子を用いた
全粒子型，発熱物質を含むエンベロープを取り除いたスプ
種感染症指定医療機関である．感染症診療の地域中核病院
リット型，HA を精製したサブユニット型，ビロゾームに
として院内マニュアルの整備，神戸市などとの演習，保健
HA と NA を付着させたビロゾーム型などがある．また，
所や地域の病院との連携会議などの準備をして参りまし
ウイルスを増殖させる方法として，発育鶏卵を用いる方法
た．しかしながら十分とは言えないまでもかなり周到に準
と，Vero 細胞または MDCK 細胞などの培養細胞を用い
備をしていたにもかかわらず，5 月 17 日深夜，新型イン
る方法があり，ワクチンの免疫原性を高めるためにアジュ
フルエンザの国内発症例の第一報にはじまった神戸でのア
バントを加える方法がある．現在インフルエンザワクチン
ウトブレイクは大きな混乱を引き起こしました．疑い例を
に用いられているアジュバントには，アルミ系アジュバン
含む全例入院の政策により次々に見つかる新規症例は発生
トとスクワレンを含む oil-in-water（o!
w）系アジュバント
2 日目で既に 50 名を越し，発熱相談センター相談件数は 15
がある．
回線まで増設し続けても，1 日対応する人員を 100 名まで
わが国の季節性インフルエンザワクチンは，アジュバン
増員してもつながらず，10 カ所程度しかない発熱外来に
トを含まないスプリット型ワクチンであり，接種に用いら
は患者があふれ，突然の PCR 件数の急増などにより地方
れる各株のウイルス HA タンパク量は 15µg である．現在
衛生研究所からの報告が著しく遅れるなど，現場は混迷を
までのスプリット型ワクチンの評価は，安全性は優れ，免
極め，次第に疲弊していきました．H5N1 を想定した発熱
疫ブースター効果はあるが，免疫プライミング効果は弱く，
相談センターから発熱外来，そして疑い例まで含めた全例
交差免疫性が狭いことである．
隔離入院の政策を適応した結果，これらの政策の問題点が
新型インフルエンザウイルスパンデミック時に用いられ
明白となりました．その問題点とは，1）
発熱相談センター，
るインフルエンザワクチンの期待される効果は，プライミ
発熱外来には大きな人的経済的負荷がかかり長期間の維持
ング接種により高い抗体価と広い交差免疫を誘導し，発症
は不可能である．2）発熱相談センターを通して受診する
予防または軽症化を図ることである．現行のスプリット型
システムでは実際の診察まで時間が非常にかかり重篤な疾
ワクチンで免疫プライミング効果を得るためには，45µg
患に置いては手遅れになりかねない．また発熱外来では応
以上の HA 量が必要である．少ない HA 量で効果的な免
急の処置ができず，適切な処置を施せない．3）これらの
疫プライミングを得るために，全粒子にアルミアジュバン
デメリットを許容するためには新型インフルエンザの病原
トを加えた型（アルミアジュバント加全粒子型）
，スプリッ
性が高い必要がある．これらの経験から第一波に向けて，
トに o!
w アジュバントを加えた型（o!
w アジュバント加
神戸市では神戸市保健所や病院，神戸市医師会との連携を
スプリット型）などの新しいタイプのワクチンが開発され
強め，発熱外来，相談センターをおかず，日常診療，救急
た．わが国ではアジュバントとして水酸化アルミニウムを
システムが犠牲にならない新型インフルエンザ診療につい
加えた全粒子型ワクチン（沈降インフルエンザワクチン）
て継続的に議論を行っています．連携の柱は情報共有や外
が開発された．初回接種においてホモの株に対してプライ
来あるいは病床の最適化としました．シンポジウム当日は
ミング効果はあるが交差免疫の幅が狭いこと，prime and
第一波の振り返りを可能な範囲で行い，これらの地域連携
boost で接種すれば，anamnestic responses が 認 め ら れ，
の問題点と次年度への改善項目を整理します．
交差免疫の幅が広いこと，初回接種でも追加接種でも安全
4．抗インフルエンザ薬による治療と効果
性の面では容認されることである．2009 年 4 月に出現し
神奈川県警友会けいゆう病院小児科
たインフルエンザウイルスは，1930 年頃にヒトからブタ
菅谷 憲夫
インフルエンザが疑われる患者には迅速診断を実施し，
に感染したインフルエンザウイルス由来であり，A!
H1N1
である．成人を対象としたオーストラリア（CSL：アジュ
陽性の場合は，oseltamivir あるいは zanamivir で治療す
バントを含まないスプリット型）および英国（Novartis：
るという，日本で確立したインフルエンザ診療を徹底して
o!
w アジュバントを含むスプリット型）の臨床研究の結
実施することが新型インフルエンザ 2009（H1N1）に対す
果から，ほとんどの成人は A!
H1N1pdm ウイルスに対し
る最善の対策である．加えて，今まで禁忌とされてきた妊
て免疫記憶は誘導されており，1 回接種によりブースター
婦，新生児を含めた乳児の治療も積極的に実施しなくては
効果を認める結果であった．この結果を受け，米国やオー
ならない．迅速診断の感度が季節性インフルエンザに比べ
ストラリアでは妊婦や基礎疾患を有する者を含め，10 歳
て低いことが問題となっているので，検査が陰性であって
以上の人には 1 回接種が行われることになった．本邦で使
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
499
用が開始された A!
H1N1pdm ウイルスワクチンは，CSL
各種感染症への戦略―我が国と諸外国を比較して―
と同じ組成のワクチンであり，医療従事者への 1 回接種で
京都大学医学部臨床病態検査学１），佐賀大学医学
効果的な anamnestic responses が認められた．この結果
部附属病院感染制御部２）
を受け，オーストラリアや米国と同様に，13 歳以上の成
一山
智１） 青木 洋介２）
人では 1 回の接種で効果的な免疫が誘導されると報告した
近年の医学医療の発展は目覚ましく，高度外科医療，抗
が，2009 年 10 月時点でわが 国 の A!
H1N1pdm ウ イ ル ス
がん化学療法，放射線治療など，いわゆる先進医療を広く
ワクチンは，医療従事者を除いて 2 回接種と政治的判断が
国民に提供できるようになった．これらの先進医療が多く
下された．
の患者の救命に貢献してきたことは事実である一方，その
A!
H1N1pdm ウイルスワクチン の 結 果 か ら，A!
H1N1
治療過程で免疫機能が低下し，感染症を発症しやすくなる
pdm ウイルスは多くの人が免疫を持たない新型インフル
という状況が生まれることは，ある意味避けて通れない現
エンザではなく，多くの人は免疫を持っているが，感染を
実でもある．
防御するレベルの抗体価を持たないウイルスであり，2009
また，感染症の病原体は抗菌薬に対して耐性を獲得して
年 10 月には「novel」をはずして，A!
H1N1 2009 イ ン フ
きており，MRSA や耐性緑膿菌などによる感染症を発症
ルエンザウイルスと呼称されるようになっている．新型イ
すると治療に難渋する症例が増えてきている．このような
ンフルエンザウイルスワクチンの免疫原性および安全性に
状況で，いかにして感染症を早期に診断し適切な治療を行
ついて報告する．
うか，また，これらの感染症の発生防止策はどうあるべき
6．日本感染症学会の「提言」と「診療ガイドライン」
について
か，といった命題が医療の現場で重要な課題となっている．
感染症の診断と治療に関するテーマは，これまでにも
東北大学加齢医学研究所抗感染症薬開発研究部門
渡辺
彰
様々な学会などで取り上げられ活発に議論されてきたとこ
ろである．しかしながら，依然として治療失敗例や抗菌薬
わが国における豚由来新型インフルエンザの発生と流行
耐性菌の出現を見ており，必ずしも我々は感染症を適切に
拡大を受けて日本感染症学会は平成 21 年 5 月 21 日に「緊
診断し治療しているとは言い難い．また若手臨床医，薬剤
急提言」を，9 月 15 日には「提言第 2 版」と「診療ガ イ
師，検査技師に対する教育も不十分であり，感染症学会や
ドライン」とを学会ホームページ上に発表した．しかし，
化学療法学会に課せられた責務は依然として大きなものが
これを担当した「新型インフルエンザ対策委員会」は当初，
ある．
「新型インフルエンザ対策ワーキンググループ」として平
最近までに欧米や我が国の感染症関連学会より様々な治
成 21 年 1 月に少数名で発足しており，今回の豚由来新型
療ガイドラインが刊行され，実地臨床医は大きな間違いを
インフルエンザが出現する前に組織されたものである．平
することなく，ある程度の適切な治療戦略が計れるように
成 20 年秋以降に，高病原性鳥インフルエンザを次の新型
なった．本学会総会のシンポジウムではこれらの状況を踏
と想定して作成されつつあったわが国の「ガイドライン」
まえて，今後我が国に感染症に対する取り組みは如何にあ
に対して提言すべく発足したものである．過去の新型イン
るべきかを，諸外国とくに欧米の現状と照らし合わせて，
フルエンザとは異なってヒトの間で流行したことがなく，
様々な角度から論じていきたいと考えている．
し か も 発 生 後 12 年 間 で 数 百 例 し か 確 定 診 断 例 の な い
H5N1 ウイルスが次の新型になる可能性は極めて低く，た
とえ新型となって流行したとしても，当時提示されていた
1．感染症診断への戦略
自治医科大学臨床感染症センター感染症科
矢野
（五味）
晴美
その防護策が適切なのか？という疑問を発出することをも
感染症診療における戦略で，本講演では診断への戦略に
目的としていた．果たして，我々が予見したように，出現・
ついて議論したい．わが国と諸外国でのアプローチの相違
拡大した新型インフルエンザは H5N1 によるものではな
点は何かを考える機会になればと考える．感染症診療では，
く，当時の厚生労働省が試算していたようにわが国で死亡
微生物学的な確定診断をつけることは最重要項目のひとつ
者が 100 万人発生するようなものでもなかった．宇宙服の
である．どの微生物による感染症かを明確にできないまま，
ような厳重な防護服に象徴される当初のわが国の感染防護
いつまでもエンピリカルな治療を継続することは，さまざ
体制が適切なものであったのか？についても大きな疑問が
まな面で不利益が多い．患者にとってもっとも利益になる
残っている．
「提言」と「ガイドライン」では，当初の被
ことは，的確な診断がつき，それに対する標準的な治療を
害が若年層に集中することや抗インフルエンザ薬の早期か
受けられることである．また医療経済学的にも，微生物学
らの効果的な使用が被害を小さくすることを予見していた
的な確定診断がつかない場合，広域抗菌薬などを長期に使
が，わが国の現実はそのように動いており，その結果，こ
用しなければならない状況となり無駄が生じる．さらに，
れらの「提言」と「ガイドライン」は臨床現場に広く受け
公衆衛生および感染管理の観点からは，広域抗菌薬を長期
容れられているが，シンポジウムではその検証を含めて考
に使用すれば，耐性菌を助長することとなり，社会全体へ
察してみたい．
の影響も大きい．ここでは，確定診断をつけるための検査
シンポジウム 1
平成22年 7 月20日
で，わが国で頻用されるバイオマーカーと各種培養，生検，
500
病理組織診断の Pros，Cons などについて考えたい．これ
検査法にも相違があり，ATS!
IDSA の院内肺炎ガイド
らについて，最良の感染症診療とはなにかを考えたい．そ
ラインでは，VAP の診断に BAL あるいは PBS を用いた
して，患者の意思・希望，日本人の国民性，文化，医療経
下気道由良検体の定量培養が推奨されているが，わが国で
済学的な背景を加味したうえで，最良の医療は考慮され，
は定量培養を行う施設は少ない．そのため，de-escalation
提供されることを前提に，日本での感染症診断における改
の指標になる原因微生物の特定ができず，de-escalation の
善点はなにかを議論したい．
実施が困難である点も大きな障害である．
このように，日本における幅広い患者層の入院と，重症
2．肺炎
患者を中心とした入院が中心の米国との間に異なる肺炎診
大阪大学医学部附属病院感染制御部
朝野 和典
療戦略があるように，諸外国とわが国の肺炎診療の相違点
肺炎の診療戦略は，他の感染症診療以上に，各国の医療
は当然のことである．わが国の肺炎診療戦略の適切な進歩
制度に大きく影響される．肺炎は，院内肺炎（Hospital-ac-
のためには，それらの相違点を理解したうえで，諸外国の
quired Pneumonia：HAP）
，市 中 肺 炎（Community-ac-
肺炎診療戦略を学ぶことが重要であると考える．
quired pneumonia：CAP）に大きく分けられていたが，医
療 関 連 肺 炎（Healthcare-associated Pneumonia：HCAP）
を新たに加えることが提唱されている．この HCAP の概
3．深在性真菌症
帝京大学医学部附属溝口病院第 4 内科
吉田
稔
念は，国によって定義が異なる．たとえば，米国における
深在性真菌症は従来，血液疾患や造血細胞移植患者に多
ナーシングホームはわが国における長期療養型の病床を含
い重篤な感染症であったが，近年の医療技術の高度化や新
んでおり，わが国ではこれまで HAP として分類されてき
規治療薬の開発による新たな immunocompromised host
た患者を含んでいる．このように，HAP や CAP という
の増加に伴いがん，膠原病領域や外科，救急領域でも重要
概念そのものが，これまで国によって異なる患者集団を対
性が増している．深在性真菌症の診断については 2002 年
象としてきたことを，理解することがまず第一に必要であ
に発表さ れ た EORTC!
MSG（European Organization for
ろう．
Research and Treatment of Cancer !Mycology Study
対象とする患者が異なることから，肺炎の分類カテゴ
Group）
の診断基準が最も普及しているが，これは evidence
リーそのものも異なった定義がされてきた．ATS!
IDSA
が最も多く蓄積されている好中球減少患者と造血細胞移植
の院内肺炎ガイドラインと日本呼吸器学会の院内肺炎ガイ
患者が対象であった．2008 年にその改訂が行われ，固形
ドラインは，重症度分類を行うか否かにおいてすでに異
臓器移植患者にも適応出来る内容になった．将来的にはさ
なった立場をとっている．ATS!
IDSA のガイドラインで
らに対象領域を拡大する方針とされている．基本的な考え
は，院内肺炎は重症度にかかわらず，耐性菌の可能性の有
方として診断のカテゴリーを以下の 3 つに分けている．
無と発症時期を基準として 2 つの群に分けられるという非
Proven fungal disease は病巣から培養または生検ないし
常にシンプルな構成になっている．しかし，先にも述べた
病理組織で真菌が確認された確定診断例であるが，実際に
ごとく，日本では入院患者が米国よりも幅広く，これらを
は侵襲的な検査が実施されない事が多いために症例は少な
2 つの群に分けるのみでは，対応できないため，重症度分
い．Probable fungal disease は宿主因子と臨床的基準と菌
類を行い，3 群の群別分類を行っている．これも医療制度
学的基準の 3 つが揃った症例で，臨床的には確定診断例に
の相違によって，対象とする患者集団が異なることに大き
ほぼ準じた症例である．Possible fungal disease は宿主因
く起因するものであろう．
子と臨床的基準があるが，菌学的基準が証明出来ない症例
一方，微生物の耐性率の相違から，抗菌薬の選択が異な
である．これは 2002 年版では宿主因子があり，臨床的基
る点もある．若年健常成人における市中肺炎の第一選択薬
準か菌学的基準のいずれかがある症例，とされていたが，
は米国，英国ではマクロライド系抗菌薬であるが，わが国
より厳しく限定された．改訂版ではこの他に宿主因子の見
では，細菌性と非定型病原体の鑑別を行うことを求めてい
直しと臨床的基準の簡略化，さらに菌学的診断基準に従来
る．これは，肺炎球菌に対するマクロライド系抗菌薬の耐
のアスペルギルスガラクトマンナンやクリプトコッカスの
性率の違いに由来するもので，わが国では 80％ の肺炎球
グルクロノキシロマンナンに加え，β―グルカンが採用され
菌がマクロライド耐性であることから，細菌性肺炎への効
た事が重要な変更点である．治療については IDSA（Infec-
果の弱さから，非定型にも有効なマクロライドを第一選択
tious Diseases Society of America）のガイド ラ イ ン が 有
にできないためである．院内肺炎においては重症肺炎にお
用である．2008 年にアスペルギルス症の，次いで 2009 年
ける Acinetobacter の分離頻度の相違がみられ，その原因
にカンジダ症のガイドラインが改訂された．さらに近年増
は明らかではない．
加傾向が指摘されている接合菌症についても 2009 年の
さらに，薬剤のそのものの有無も診療戦略に大きな影響
Clin Infect Dis 誌に指針が発表されるなど深在性真菌症の
を与える．代表的な問題は，注射用のレスピラトリーキノ
診断と治療のガイドラインがひと通り update された感が
ロンとニューマクロライドが日本において使用できない点
ある．侵襲性アスペルギルス症の治療はボリコナゾールや
である．
リポゾームアムホテリシン B が，カンジダ症ではフルコ
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
501
ナゾール，キャンディン系薬剤，リポゾームアムホテリシ
ある．この目的を達成するために，IDSA（Infectious Dis-
ン B などが推奨される．発熱性好中球減少症において広
eases Society of America），ASM（American Society for
域抗菌薬に不応の場合に経験的抗真菌療法が推奨される
Microbiology），CDC（Centers for Disease Control and
が，この IDSA ガイドラインは 2010 年春に改訂される．薬
Prevention）などで認められてきた主として米国の感染症
剤ではキャンディン系薬剤，リポゾームアムホテリシン B，
管理が注目され，そこから我々は多くのことを学んできた．
イトラコナゾールおよびボリコナゾールが推奨される．高
前述したように，現在は，政治・経済・学問を含め，多方
リスク患者への予防投与については従来のフルコナゾー
面でグローバリゼーション（国際化）の波は避けられない
ル，イトラコナゾール，ミカファンギンに加えてポサコナ
時代である．しかし，小職は，感染症の診療において，日
ゾールの評価が高い．我が国の真菌症の診断・治療ガイド
本の歴史・伝統を放棄してまで欧米一辺倒の管理を取り入
ラインは 2003 年に真菌症フォーラムから発表された．こ
れることに疑問も抱いている．感染症治療，感染制御に関
こでは EORTC!
MSG の考え方を参考に，各領域別に確定
しては，現在でも欧米から学ぶべきことも多いことは否定
診断例，臨床診断例，疑い例に分けて診断と治療の指針を
できない．その一方で，日本における感染症の疫学と欧米
示した事が特徴である．当時は β―グルカンが我が国での
の感染症の疫学は異なる点も多いことを考えれば，日本発
み診断基準に採用されていた事，一方では使用できる抗真
のエビデンスを一つでも多く産出して，基礎領域，臨床領
菌薬が欧米と比べ少ないために EORTC!
MSG や IDSA と
域のいずれにおいても学会発表や論文発表活動などを通じ
はやや内容が異なっていた．また必ずしも evidence based
て，欧米と対等に議論していくことも必要であると考える．
とはいえず，我が国の実情に基づいたものであった．しか
臨床医は，どんなに些細なことであっても，日常診療の過
しその後我が国でもひと通り新規抗真菌薬が上市されたた
程において，
「いつもと違う」と疑問に思ったことに関し
め，2007 年の改訂版においては診断，治療の両面におい
て問題を提起し，解決しようと努力するという姿勢こそが
て欧米との相違は少なく，現時点でも十分に通用する内容
重要であると考える．どんなに多忙であっても，日常診療
といえる．今後検討すべき点として我が国では宿主因子に
においても，
「これまでに解決したこと，これから解決す
加え，臨床的基準か菌学的基準のいずれかで真菌症疑い例
べきこと」を常に明らかにし，リサーチマインドを持って，
としているが，今 回 EORTC!
MSG は possible fungal dis-
臨床・研究に励んでいくことが重要である．
ease の基準を臨床的基準のみに厳格化した．この変更が
例えば，感染症の診療過程において，日本では血清学的
臨床的に有用かどうかについての検証が必要であろう．本
診断法の一つである CRP 値も比較的重要視する傾向があ
講演では我が国と欧米のガイドラインの比較に加え，今後
るが，米国では CRP 値を測定する施設はきわめて少ない．
の治療戦略の方向性についても考察を加える．
一方，日本の臨床現場では，感染症診療において CRP 値
4．感染症診療におけるグローバリゼーション―Pros
を測定していない施設はほとんどないと言っても過言では
ない．小職は，議論は多いが，CRP 値の原理および欠点
and Cons―
愛知医科大学大学院医学研究科感染制御学
三鴨 廣繁
を理解した上でバイオマーカーとして使用することは，臨
床的にきわめて高い意義を有すると考えている．また，血
公衆衛生の概念の普及や優れた抗菌薬の登場などによ
清 β-D―グルカン値は，米国ではその臨床的意義について
り，一見制圧できたかに見えた感染症は，我々人類にとっ
長い間，否定的立場にあったが，2009 年に IDSA が発表
て再び大きな脅威として蘇ってきていると言える．世界中
した「カンジダ症の治療実践的臨床ガイドライン」では，
がこのような状況にあるため，感染症管理・感染対策は今
その臨床的有用性が認められて取り入れられており，これ
や世界中のすべての医療関連施設における最重要課題と
は日本が発信したエビデンスが欧米に取り入れた身近な例
なっている．現在は，地球上の交通網も整備されており，
である．このように，欧米も，
「try and error」を繰り返
ある地域で発生した感染症の各国への侵入を遅らせること
してより優れたエビデンスを構築してきていることを忘れ
はできても，水際で完全に食い止めることは事実上不可能
てはならない．
に近い．2009 年に始まった豚由来インフルエンザ A（H1
シンポジウム 2
N1）のパンデミックを各国が水際で食い止めることがで
セプシスの治療はここまで進んだ
きなかったことは記憶に新しい．このような社会情勢を考
神戸大学大学院医学研究科１），兵庫医科大学感染
慮すれば，世界中どこの国にいても，一様な医療を受けら
制御学２）
れるように努力することが必要であることは言うまでもな
い．
荒川 創一１） 竹末 芳生２）
過去，セプシス治療は各施設独自の方針で行われる傾向
その一方で，実際の医療現場で，感染症管理・感染対策
が あ っ た が，2004 年 に surviving sepsis campaign guide-
を効果的に実施し，感染の伝播拡大を防いでいくためには，
line が発表され，その標準化が 図 ら れ た．Early goal di-
感染源・感染経路・宿主感受性のそれぞれの要因に関する
rected therapy，血糖管理，輸血 制 限，抗 菌 薬 治 療（de-
「リスク」を確実に把握・評価し，科学的に立証された「エ
escalation）
，低 用 量 ス テ ロ イ ド，low tidal volume 管 理，
ビデンス」に基づいた対応を実践していくことが不可欠で
低用量ドパミンの腎保護目的での使用の否定など各 bun-
平成22年 7 月20日
502
dle があり，これらの bundle を順守することにより死亡
予後改善を目的としている．外科 ICU 患者を対象とし，血
率が改善したとの報告も多い．しかし bundle にも挙げら
糖 110mg!
dL 以上になれば直ちにインスリンを開始し，
れている activated protein C を開発した製薬会社が，こ
80∼110mg!
dL と正常血糖レベルでコントロールする強力
のキャンペーンをバックアップしたとの批判があったた
インスリン治療の有効性について報告されている．この強
め，日本も含め各国の expert が集まり 2008 年に改訂版が
力インスリン治療の有効性に関していくつかの追試が行わ
発表された．ただしこの領域のエビデンスは日々変わりつ
れたが，6,104 例を対象としたもっとも大規模な無作為比
つあり，その一部は既に否定されたものになっている．さ
較 試 験 NICE-SUGAR7 で は 80∼110mg!
dL よ り も 140∼
らに日本で実施されているポリミキシン B 固定化ファイ
180mg!
dL でのコントロールの方が有意に高い生存率が得
バーや持続的血液ろ過透析（CHDF）はセプシス治療手段
られ，40mg!
dL 以下の重症低血糖は強力インスリン治療
としては取り上げられていないし，activated protein C 以
で 6.4％ と通常管理の 0.5％ と比較し有意に高率であった．
外の AT III 製剤，FOY などのセプシス治療薬は推奨され
セプシス救命キャンペーンガイドラインでも 150mg!
dL
ていない．このように日本で用いるには，いくつかの問題
以下での管理が推奨されている．ただし，これでも一般病
点を抱えたガイドラインであるが，エビデンスに基づいた
棟では低血糖が問題となるので，あくまでも ICU 重症患
セプシス治療の普及に大切な役割を果たしていることは間
者での目標値であり，頻回の血糖チェックが必要となって
違いない．本シンポジウムでは，このガイドラインの内容
くる．
を示すだけでなく，その後に発表されたエビデンスの紹介，
3．輸血制限：Shorr ら 18 は多変量解析で輸血は独立し
さらにはガイドラインの問題点を議論したいと考えてい
た VAP リスク因子で（OR 1.89，95％CI 1.33∼2.68）であ
る．
り，とくに晩期発症 VAP ではより高いリスクとなってい
1．セプシス救命キャンペーンガイドライン 2008 の概
る（OR 2.16，95％CI 1.27∼3.66）
．また輸血量との相関も
証明されている．Bochicchio ら 19 は外傷患者を対象とし
要と評価
た検討で，全ての血液製剤は VAP の危険因子となったと
兵庫医科大学感染制御学
竹末 芳生
Sepsis により，世界で毎日 1,400 人が命を失っている．
確かに個々の sepsis 治療法は 30 年前と比べ進歩している
が，肝心の死亡率は未だ容認できるレベルではない．急性
心筋梗塞においては，多くの診断・治療アプローチを組み
合わせることにより，死亡率は 1960 年代の 25∼30％ から
2.7∼9.6％ に減少したが，sepsis においては現在でもその
死亡率は 28∼50％ ときわめて高い．そこで severe sepsis
している（赤血球 OR 4.41，新鮮凍結血漿 OR 3.34，血小
板 OR 4.19）
．一般に ICU 患者では，心臓疾患がなければ
ヘモグロビン 7mg!
dL 以下が輸血開始基準となっている．
4．Lower tidal volumes での呼吸管理，低用量ステロイ
ド，Early goal-directed 治療など
2．敗血症における循環管理の進歩
千葉大学大学院医学研究院救急集中治療医学
仲村 将高，織田 成人
患者に対する標準ケアーを明確にすることにより，この 5
【は じ め に】近 年，Surviving Sepsis Campaign guide-
年間で死亡率を 25％ まで減少させる目的で「Sepsis 救命
lines（SSC guidelines）等の提唱により，敗血症治療は凄
キ ャ ン ペ イ ン」を European Society of Intensive Care
まじく進歩している．SSC guidelines でも循環管理法は
“in-
Medicine （ ESICM ）， Society of Critical Care Medicine
itial resuscitation”として重要視されている．SSC guide-
（SCCM）
，International Sepsis Forum（ISF）が行ってお
lines 以外でも，血液浄化法等，様々な循環管理に影響す
り，2008 年にその改訂版が発表された．
1．抗菌薬の治療：セプシス（臓器障害合併，ショック）
る治療法が広く行われている．今回，敗血症の中でも septic
shock に着眼し，その循環管理法の進歩について呈示する．
や呼吸器関連性肺炎（VAP）などの重症感染症を対象と
【循環管理の指標】従来より，血圧，心拍出量，尿量など
している．2 step で行われ，まず step 1 として予後を改
は循環管理に広く用いられた指標であった．近年では血中
善 す る た め に は initial appropriate therapy（IAT，起 因
乳酸値や混合静脈血（上大静脈血）酸素飽和度等，shock
菌に活性のある抗菌薬を使用）を行うために広域抗菌薬を
の本態である組織酸素代謝失調（dysoxia）の程度を表す
遅延することなく開始することがあげられ，必要なら抗菌
指標が用いられるようになった．これらの指標の進歩によ
薬併用も行われる．Step 2 は耐性菌発生を最小限にする
り，目標を持って循環管理が行い易くなった．
【近年提唱
ために，臨床経過が良好で，培養結果から狭域抗菌薬にも
されている循環管理法】また，septic shock に対する循環
感受性があれば変更する（de-escalation）ストラテジーで
管理法のトピックスとし て，Early goal-directedtherapy
ある．Step 1 と 2 を併せ de-escalation と呼ばれることも
（EGDT）が挙げられる．この EGDT は従来の平均血圧，
あ る が，概 念 を 正 し く 理 解 す る た め に は IAT と de-
中心静脈圧，尿量に加え，混合静脈血（上大静脈血）酸素
escalation を別々に捉えることが勧められる．
飽和度といった項目にそれぞれ目標値を設定し，しかも治
2．血糖管理：ICU の重症患者や感染症を既に発症して
療開始 6 時間以内の早期達成を目指した循環管理法であ
いる患者では，目標血糖値は先述の待機手術における感染
る．すなわち dysoxia の早期改善を視野に入れた循環管理
予防と異なっており，また SSI 予防だけでなく患者の生命
法である．この EGDT は 2001 年の Rivers らの RCT で良
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
503
好な結果が得られた事がきっかけとなり SSC guidelines
は，IIT は従来型血糖管理（目標血糖 180∼200mg!
dL）と
でも推奨されている．
【dysoxia と hypercytokinemia の関
比較して，ICU 死亡率を 3.4％ 有意に低下させ（p＝0.04）
，
与】一方，septic shock の病態生理には hypercytokinemia
血液感染の発生率（4.2％ vs. 7.8％：p＝0.003）およ び 10
も重要な役割をなしている．我々はこの hypercytokinemia
日以上の抗生剤投与率（11.2％ vs. 17.1％：p＜0.001）を有
に着眼し，dysoxia との関係を自験例（n＝114）で検討し
意に低下させた．しかし，内科系重症患者 1,200 名を対象
たところ，hypercytokinemia の指標である IL-6 血中濃度
と し て 5 年 後 に 行 わ れ た Leuven II study で は，IIT の
と dysoxia の指標である血中乳酸値との間に有意な正の相
ICU 死亡率減少効果は軽微であり（IIT vs．
従来型；37.3％
関が認められた（r＝0.65，p＜0.001）
．つまり敗血症の病
vs. 40.0％：p＝0.33）
，血液感染の発生率（8％ vs. 7％：p＝
態生理において dysoxia と hypercytokinemia は互いに助
0.5）および 10 日以上の抗生剤投与率（21％ vs 24％：p＝
長し悪循環を形成している事が考えられた．
【Hypercy-
0.02）にも効果がなかった．この 2 つの Leuven study を
tokinemia 対 策 と し て の 血 液 浄 化 法】文 献 的 に も septic
Meta 解析した結果を受けて Surviving Sepsis Champaign
shock の 病 態 に は hypercytokinemia と い っ た 各 種 hu-
guidelines（SSCG）は，推奨される目標血糖値を 150mg!
moral mediator の過剰産生が指摘されている．この各種
dL 以下としている．
mediator，中でも cytokine の除去を企図した血液浄化法
このように現在の敗血症患者の血糖管理に関するガイド
が，国内外を問わず盛んに行われつつある．我々は PMMA
ラインは，Leuven I study の華々しい結果を中心に決定
膜 hemofilter を用いた CHDF（PMMA-CHDF）を cytokine
されている．しかし，Leuven I study は，1）一施設研究
除去目的で行っている．国内外ではそのほかにもポリミキ
である，2）盲検化されていない，3）Early termination（研
シン固定カラムを用いた DHP（PMX-DHP）や high volume
究の早期終了）が行われている，4）患者重症度と比較し
hemofiltration（HVHF）等が mediator 制御を企図して行
てコントロール群の死亡率が高い，5）入室直後からの高
われている．
【我々の経験】我々の施設では septic shock
カロリー輸液を使用している，6）低血糖の発生率が増加
に対し EGDT と PMMA-CHDF を組み合わせた循環管理
するなど，統計法，研究法そして IIT そのものに問題点を
を早期から行ってい る．Septic shock 43 例 の 検 討 で は，
抱えていた．このため，他の研究で血糖降下療法の効果の
PMMA-CHDF 施行により IL-6 血中濃度が有意に低下し
是非を再確認する必要があった．2008 年，ドイツの SepNet
た．この 43 例の救命率は 79.1％ であり，先述した Rivers
により，537 名の敗血症患者を対象に IIT の有効性を検討
らの EGDT 単独群（n＝130）の救命率 69.2％ に比較し有
した RCT が報告された．この VISEP trial では，IIT によ
意に高かった（p＜0.05）
．また血中乳酸値低下の程度も
り 90 日死亡は有意でないが 4.3％ 上昇し
（p＝0.31）
，40mg!
EGDT 群に比較し著明であった．
【循環管理のまとめと今
dL 以下の低血糖の発生は患者死亡に有意に独立して関連
後の展望】以上より，septic shock に対する循環管理法に
し た（ハ ザ ー ド 比，3.31：p＜0.001）
．NICE-SUGAR trial
おいては，目標を dysoxia の早期改善に設定した EGDT
は，4 カ国 42 施設 6,022 名の集中治療患者を対象に IIT の
と PMMA-CHDF 等による hypercytokinemia 対策の併用
有効性を検討した最大の RCT で，IIT は通常血糖管理群
が重要と考えられる．これらの循環管理法が定着すること
（目標血糖値；144∼180mg!
dL）と比較して，90 日死亡を
に期待したい．一方で，これらの治療法に反応しない septic
2.6％ 有意に上昇させた（p＝0.02）
．NICE-SUGAR trial で
shock も時折経験する．今後はこの refractory septic shock
の IIT による低血糖発生のリスク比は 13.7 であり，Leuven
も視野に入れた循環管理法の強化が望まれる．
I study の 2 倍以上となっていた．このため，近年，イン
3．敗血症患者に対する血糖管理
スリン投与による低血糖の有害性について議論されてい
岡山大学病院集中治療部
る．
江木 盛時
我々が行った 4,946 名の集中治療患者の低血糖を対象と
敗血症患者では，インスリン抵抗性の増大により急性高
した研究では，重度低血糖（40mg!
dL 以下）の発生率は
血糖が頻繁に生じる．また，ブドウ糖輸液，ステロイド療
2.1％ で，軽度低血糖（81mg!
dL 以下）の発生率はその約
法及びカテコラミン投与がインスリン抵抗性をさらに増悪
10 倍の 22.4％ であった．本研究では，低血糖の重症度は
させ，急性高血糖を増強させる．高血糖が発生あるいは継
患者死亡と有意に関与し，たとえ軽度な低血糖を生じた患
続することにより，多核白血球の貪食能・殺菌能・粘着
者であっても，低血糖を起こさない患者と比べると有意に
能・走化能が低下し，感染防御能が低下する可能性は 1970
死亡率が高かった．現在，敗血症患者にとって有害となり
年代より示唆されてきた．このため，敗血症患者における
うる低血糖の閾値はいまだ不明確で，たとえ軽度低血糖で
血糖降下療法は重要と考えられてきた．しかし，その目標
あっても，予後悪化に関与している可能性は否定できない．
血糖値や管理法に関しては近年まで不明確なままであっ
今後，NICE-SUGAR trial 以上の大規模研究が行われない
た．
限り，敗血症患者に対する一般的な血糖管理は，144∼180
2001 年に 1,548 名の外科系重症患者を対象に強化インス
mg!
dL を目標とする“安全な血糖管理”が推奨されるよ
リン療法（IIT）
（目標血糖値 80∼110mg!
dL）の有効性を
うになると考えられる．この安全な血糖管理を臨床で実現
検討する 1 施設 RCT が行われた．この Leuven I study で
する方法の一つとして，持続血糖測定と Closed loop 血糖
平成22年 7 月20日
504
管理があり，より小型で正確な機器の開発が期待される．
などで確認できる．このような観点より，グルココルチコ
イドにはセプシスにおける抗炎症作用を期待できないもの
4．セプシスに対するステロイド療法
名古屋大学大学院医学系研究科救急・集中治療医
の，長期化したセプシス管理にはステロイド補充としての
学分野
少量グルココルチコイド療法が不可欠となる可能性があ
松田 直之
る．
【おわりに】以上の内容を含めて，本シンポジウムで
【はじめに】セプシス（sepsis，敗血症）は，感染症を
は SSCG や臨床研究に照らしてステロイド療法の適応を論
基盤とした全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory
じ，セプシスにおけるグルココルチコイドの役割を再考し
response syndrome：SIRS）である．このようなセプシス
たい．
【参考文献】1）Dellinger RP, et al. Surviving Sepsis
は，炎症性サイトカイン血症を基盤とし，多臓器不全，
Campaign. Crit Care Med 2008；36：296―327. 2．松田直
ショック，播種性血管内凝固症候群を合併しやすい病態で
之，など．2）Surviving Sepsis Campaign guidelines にお
ある．本邦においても，肺炎によるセプシスが死因の第 2
け る relative adrenal insufficiency の 対 策．救 急 医 学
位となると予測されており，現在も集中治療領域の死因の
2007；31：1362―70.3．3）Kamiyama K, et al. Modulation
第 1 位は重症セプシスや敗血症性ショックである．一方，
of glucocorticoid receptor expression, inflammation, and
セプシスにおけるグルココルチコイドは，抗炎症効果が期
cell apoptosis in septic guinea-pig lungs using methyl-
待できないばかりか，主要臓器の基幹細胞にアポトーシス
prednisolone. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2008；
を進行させる傾向を持つ．本シンポジウムでは，現在のセ
295：L998―6.
プシスにおけるステロイド療法の考え方を紹介する．
【臨
床研究の動向】かつてはショックに対してルーティンに行
われていたメチルプレドニゾロン大量療法も，セプシス患
者の生命予後を改善しないことが指摘され，現在はステロ
5．セプシスに対する抗菌薬療法―de-escalation を中心
に―
京都府立医科大学集中治療部
志馬 伸朗
イドパルス療法の適応は減じられている．これに対して
セプシス患者の治療戦略において，その原因感染症への
SSCG は，2002 年に JAMA に掲載された Annane などの
対処は重要な因子であり，具体的には感染巣のコントロー
報告からカテコラミン反応性の乏しい敗血症性ショックに
ルに加え，適切な抗菌療法がその根幹をなす．Surviving
おいてのみ，少量グルココルチコイド療法を推奨している．
sepsis campaign guidelines（SSCG）2008 に記載されてい
グルココルチコイド投与においては，現在もさまざまな施
る抗菌療法の概念 は，de-escalating strategy で あ る．こ
設で，適応，タイミング，投与量，投与方法，投与期間に
れは，適切な微生物学的検査を行った上で，可及的早期に
関する臨床研究が継続されている．
【基礎研究の動向】基
推定起炎菌を十分カバーする抗菌薬を投与し，のちにより
礎研究においてもグルココルチコイド受容体（GR）の細
狭域・単剤の薬剤に可及的に絞り込む（de-escalation）と
胞内情報伝達機構の解析が分子レベルで進んでいる．セプ
いう抗菌薬の投与戦略である．セプシスをはじめとする重
シスではさまざまな炎症性分子や炎症性サイトカインが転
症感染症においては，早期の適切な抗菌療法（のみ）が患
写段階で過剰産生されるが，これらの産生にはさまざまな
者予後改善に結びつく最重要因子であること，一方で広
炎症性受容体の発現と，結果として活性化される NF-κB
域・多剤の抗菌療法の不適切な継続は耐性菌選択，抗菌薬
や AP-1 などの転写因子活性が強く関与する．通常，GRα
副作用，コスト増大などに関与することを考慮したもので
は細胞質内で HSP90，HSP70，イムノフィリンなどと結
ある．SSCG では具体的に，1）抗菌薬開始前に迅速に細
合し，グルココルチコイドの結合ポケットを形成している．
菌培養検査を行う（1C）
，特に血液培養は 2 セット以上採
このリガンド結合領域に GC が結合した GRα-GC 複合体
取する（このとき中心静脈ラインが 48 時間をこえて挿入
は，理 論 的 に は NF-κB や Fos フ ァ ミ リ ー や Jun フ ァ ミ
されていれば 1 セットはラインから採取する）
．2）起炎臓
リーなどと直接に結合し，NF-κB 活性や AP-1 活性を減じ
器診断を行うために画像診断を積極的に行う（1C）
．3）診
ることができる．また，核内へ移行した GRα-GC 複合体
断後 1 時間以内に抗菌薬を開始（特にショック時）
（1B）
は DNA 上 の glucocorticoid response element と 結 合 し，
必要があり，この際には想定起炎菌をカバーする十分広域
MAPK phosphatase 1，inhibitory-κB，IL-1 receptor an-
なもので（1C）
，想定フォーカスへ良い移行性のあるもの
tagonist，lipocortin-1 などの抗炎症分子の転写を高めるこ
を（1B）選択する．4）有効性，毒性，細菌耐性可，コス
とができる．以上の機序をふまえると，セプシスにおける
トを考慮し日々投与について再検討し，可能であれば狭域
抗炎症作用をグルココルチコイドに期待できるはずだが，
の標的治療へと変更する（1C）などが推奨されている．し
主要臓器の基幹細胞で NF-κB などの転写活性を高める炎
かし実際の臨床現場でこれらの推奨すなわち de-escalation
症警笛細胞（alert cell）には GRα の発現が乏しく，さら
strategy は未だ十分に普及していない現状があると思われ
にセプシスでは白血球系細胞を含めて GRα が激減する傾
る．とりわけ，1）微生物学的診断の根幹をなす血液培養
向がある．一方，集中治療領域で用いられる多くの鎮静薬
が積極的に行われない，2）初期の経験的抗菌療法の適切
は，直接に副腎抑制作用を持ち，セプシス自体が副腎にオー
性が高くない，3）起炎菌判明後の de-escalation がなされ
トファジーやアポトーシスを誘導することも電子顕微鏡像
ない，などの障壁がある．演者の自施設データでは，血液
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
505
培養の実施頻度はまだまだ低く，とりわけ複数セットの施
リンパ腫などがある．ヒトが初感染し以後終生にわたって
行割合は全体の 2 割に満たない現状である．また，菌血症
体内に潜在または持続感染するヒト常在微生物があり，そ
患者を対象とした解析からは，適切な初期抗菌療法が適用
の一部は，さまざまな腫瘍・増殖性疾患や上皮系腫瘍と関
されている確率は 48％ にすぎず，適用されなかった場合
連が示唆されている．特に，ウイルス感染症と発癌の関係
の死亡率は適用された場合に比較して有意に 高 い こ と
には，以前から多くの事実が指摘され，B 型肝炎ウイルス
（オッズ比 1.6（1.0∼2.5）
）
，初期抗菌療法が適切であって
や C 型肝炎ウイルスは全世界に多くの感染者が存在し，ま
も起炎菌が判明した後に de-escalation が適切に適用され
た高率に肝細胞癌の発生が認められる．HTLV-1 や HIV
た割合は極めて低く，薬剤感受性菌に限定しても 25％ に
感染症も一部の悪性腫瘍の頻度が高まることが知られてい
すぎないことなどがわかっている．とりわけ de-escalation
る．HPV はすでに悪性腫瘍のワクチンが開発され，Helico-
の未実施の主因として考えられるのが，抗菌薬の変更，特
bacter は胃がんとの関連が指摘され除菌治療が推奨され
に絞り込みによる予後悪化に関する主治医の懸念がある．
ている．
つまり，うまくいっている治療は変更しがたい．これに関
これらの疾患の詳細を「ヒト，微生物，薬剤関係」の視
し我々は，薬剤感受性菌群（メチシリン感受性ブドウ球菌
点で捉えるとその病態はさらに複雑となる．例えば EBV
群，ペニシリン感受性連鎖球菌群，ESBL 非産生大腸菌お
関連腫瘍性増殖疾患の成因として，様々な原因によって免
よびクレブシエラ）による菌血症症例のみを対象として，
疫機構の異常が起こり，EBV の再活性化に伴って，B 細
de-escalation の実施有無が，予後にどのような影響を及ぼ
胞が無限に増殖するリンパ増殖症を生じる（免疫不全関連
すかを更に詳細に検討した．その結果，de-escalation の実
リンパ増殖疾患 immunodeficiency-associated lymphopro-
施により死亡率は変化せず，治療失敗率はむしろ改善する
liferative disorder）
．具体的には，移植後における強力な
傾向が示された．つまり de-escalation は安全に遂行でき
免疫抑制剤（FK506，またはシクロスポリン A など）の
ると考えられた．本公演ではこれらデータを具体的に提示
使用や自己免疫疾患に対するメソトレキセートの使用によ
すると共に，de-escalating strategy そのものの問題点，de-
り細胞性免疫能が極度に低下し，EBV 感染 B 細胞の腫瘍
escalating strategy 遂行上の問題点と解決策，などに焦点
性増殖を来たす．また前述したように EBV はアフリカの
を当てて議論する予定である．
小児に好発する Burkitt リンパ腫，および膿胸関連リンパ
シンポジウム 3
腫の原因ウイルスである．EBV は，B 細胞以外にも T 細
悪性腫瘍の成因となる感染症―予防と治療―
胞，NK 細胞に感染し，T-NK リンパ腫などの原因となる．
奈良県立医科大学感染症センター１），琉球大学医
２）
学部感染病態制御学講座（第一内科）
三笠 桂一１） 藤田 次郎２）
さらに上皮系細胞にも感染することが知られており，上咽
頭がん，または胃がんなどの原因となる．このように同じ
ウイルスでありながら多種多様な悪性腫瘍を惹起しうる．
会長が掲げられた本学会のテーマは「新しいヒト，微生
悪性腫瘍と感染症に共通の戦略として化学療法とワクチ
物，薬剤関係」である．感染症には常に宿主と微生物，そ
ン療法がある．しかしながら，これら微生物と発癌のメカ
して薬剤の問題が深く関わり合い，多くの病態形成に強く
ニズム，あるいはそれに基づいた治療戦略や予防について
影響し，治療や予防までを決定づける．耐性菌や日和見感
は未解決な点も多く解明の途上にあるといってよい．本シ
染症，あるいはワクチンの問題も同様である．医療が進歩
ンポジウムでは，これらの領域の最新の知見を紹介してい
してもこの関係は変化しない．また我々は多くの常在微生
ただきながら，各々の微生物の感染症と発癌，そしてそれ
物を体内に有し，それらとも日々様々な葛藤を続けている．
に関連して治療や予防について議論し，感染症の病態とそ
さらに感染症には急性感染症と慢性感染症があり，それ以
の治療・予防の新たな一面を考えたい．
外に潜伏感染，持続感染がある．
悪性腫瘍の領域においても，多くの悪性腫瘍に病原体が
関与していることが判明しつつある．これらの悪性腫瘍の
発生には，細胞の遺伝子変異が必要であると考えられるが，
1．肝炎ウイルスによる肝癌に対する分子標的治療
奈良県立医科大学第 3 内科（消化器・内分泌代謝
内科）
吉治 仁志，野口 隆一，福井
博
その遺伝子変異を惹起するのが，慢性感染症である．具体
【目的】我が国における癌の死因のうち肝癌（HCC）は
的には，B 型肝炎ウイルス，および C 型肝炎ウイルスに
男女ともに上位に位置しており，肝癌の制御は喫緊の問題
よ る 肝 癌，Epstein-Barr virus（EBV）に よ る Burkitt リ
である．肝癌の多くは HBV，HCV といった肝炎ウイルス
ンパ腫（African Burkitt lymphoma）
，あるいは膿胸関連
が原因であり，ウイルス感染後数十年をかけて慢性肝炎か
リンパ腫
（pyothorax-associated lymphoma）
，human papil-
ら肝硬変，最終的に肝癌を発生する．現在，慢性 B 型肝
lomavirus（HPV）による子宮頸癌，human herpes virus-
炎および C 型肝炎（CHC）に対する治療ガイドラインが
8 による Kaposi 肉腫とキャッスルマン病，human T-cell
肝臓学会や各種研究班により作制され，以前に比べるとウ
lymphotropic virus type 1（HTLV-1）による成人 T 細胞
イルス排除率は飛躍的に向上している．しかし，CHC 治
性白血病，Helicobacter pylori による胃悪性リンパ腫，お
療において現在最も有効とされるペグインターフェロンと
よ び human immunodeficiency virus（HIV）に よ る 悪 性
抗ウイルス剤の併用投与でもウイルス排除率は約半数の患
平成22年 7 月20日
506
者さんに限られており，依然として新規 HCC 患者発生は
頻度が高いことが知られていた．AIDS 発症と診断するた
年間約数万人に達している．HCC は古くから血管に富ん
めの指標疾患が 23 疾患指定されているが，この中には悪
だ hypervascular な腫瘍として知られており，血管新生が
性リンパ腫，原発性脳リンパ腫，カポジ肉腫，子宮頸癌の
HCC の発育・進展においてきわめて重要な役割をはたし
4 つの悪性腫瘍が含まれている．悪性リンパ腫・脳リンパ
ていることが明らかとなっている．2009 年 5 月，主要な
腫は EB ウイルス，カポジ肉腫は HHV-8（KSHV）
，子宮
血管新生因子である血管内皮増殖因子（VEGF）などを標
頸癌は HPV が関連している場合が多く，STD としてこれ
的とした分子標的治療薬である Sorafenib が手術不能進行
らのウイルスとの重感染のリスクが高いことや，持続免疫
HCC に対して認可され，今後 HCC の治療は新たな展開を
不全が罹患率を上昇させていると考えられている．日本で
迎えると思われる．しかし Sorafenib には手足症候群や消
は新たに AIDS を発症する患者が年々増加し，AIDS 指標
化管穿孔などの重篤な副作用も多く，肝癌の大きな問題で
疾患の報告数も増えているが，その中でも悪性リンパ腫と
ある再発予防などに対する長期間投与の安全性確認など解
カポジ肉腫は増加が顕著であり，HIV 診療上問題となっ
決すべき課題は未だ多く残されている．そこで我々はすで
て い る．ま た，強 力 な 抗 HIV 療 法（Highly Active Anti-
に臨床で使用され長期間の安全性が確立した薬剤のうち，
Retroviral Therapy；HAART）によって感染者が長期外
血管新生阻害作用を有する ACE 阻害薬（ACE-I）
，ビタミ
来通院するようになり，指標疾患以外の悪性腫瘍の増加も
ン K（VK）
，分枝鎖アミノ酸製剤（BCAA）などを用いて
明らかとなってきた．2007 年では年齢調整の罹患率で日
基礎的・臨床的に血管新生・肝発癌抑制効果について検討
本人の癌罹患率の約 2.7 倍であった．疾患では肝癌，肺癌，
した．
【方法】
（A）基礎的検討：ラット肝発癌モデルにお
白血病の割合が高く，また肛門部癌や睾丸・精巣腫瘍も頻
ける GST-P 陽性前癌病変，血管新生，および VEGF 発現
度が高かった．これらの悪性腫瘍は診療経過が長い HIV
に対する ACE-I，VK，BCAA の影響を検討した．
（B）臨
感染者で見られてきており，今後の HIV 診療において癌
床的検討：ラジオ波焼灼療法などで局所制御し得たと判断
の早期発見の取り組みが求められている．
した肝癌患者 100 名を対象とした．書面にて同意を得た後，
VK＋ACE-I を連日投与し，投与後 4 年間の累積肝癌再発
率について対照群と比較検討した．さらに，VK＋ACE-I
3．HTLV-1 と発癌
琉球大学大学院医学研究科微生物学・腫瘍学講座
森
直樹
投与による血管新生因子の変化につき Protein Array を用
HTLV-1 はヒトで初めて発見されたレトロウイルスであ
いて検討すると共に VEGF 関連因子による治療効果予測
り，母乳を介して CD4＋T 細胞に感染後，60 年の潜伏期間
の 可 能 性 に つ い て も 解 析 を 加 え た．
【成 績】
（A）
：VK，
を経て，2∼5％ の感染者に予後不良の白血病・リンパ腫
ACE-I，BCAA は共に血管新生，VEGF 発現，前 癌 病 変
である成人 T 細胞白血病（ATL）を引き起こす．ATL の
の発生に対して抑制効果を示したが，各併用投与は単独投
発症年齢分布に基づき，その発症は，ほぼ独立した 5 つの
与 に 比 べ て さ ら に 強 い 抑 制 効 果 を 示 し た．
（B）
：VK＋
事象の蓄積によるとする多段階発癌モデルが提唱されてい
ACE-I 投与群の累積肝癌再発率は対照群に比べて低率で，
るが，具体的な事象に関してはいまだ不明である．HTLV-1
併用投与は肝癌再発を有意に（p＜0.01）抑制した．なお，
による T 細胞の不死化には Tax 遺伝子が不可欠である．
各薬剤の単独投与では有意な再発抑制はみられなかった．
しかしながら，Tax タンパク質は細胞傷害性 T 細胞の標
投与 1 年後の Protein Array による検討で，対照群では血
的となることから，HTLV-1 は Rex，p30，HBZ というウ
清 VEG レベルが増加していたのに対し，VK＋ACE-I 投
イルスタンパク質を介して，Tax タンパク質の発現を抑
与群では著明に抑制されていた．さらに投与群のうち非再
制する．感染初期に発現される Tax タンパク質は T 細胞
発患者においては投与数カ月以内に VEGF および可溶性
の不死化以外にも p53 タンパク質や DNA 修復酵素の不活
VEGFR-2（sVEGFR2）が 有 意 に 減 少 し て い た．
【結 論】
化を誘導し，宿主遺伝子に変異を導入しやすい環境を整え
今後 VEGF を中心とした血管新生に対する分子標的治療
ると考えられている．実際，ATL 症例の腫瘍細胞（ATL
は HCC 治療において重要な役割を果たしていくものと考
細胞）には高度な染色体異常が存在し，また p53 などの
えられる．既に臨床で広く使用されている ACE-I，VK，
癌抑制遺伝子の点突然変異も認められる．我々は，この宿
BCAA の投与は VEGF 阻害と共に肝発癌を抑制し，臨床
主遺伝子の変異導入に遺伝子編集酵素である activation-
的にも ACE-I と VK 併用投与が強い肝癌再発抑制効果を
induced cytidine deaminase（AID）の関与を考えた．AID
示したことから，肝癌に対 す る こ れ ら の 薬 剤 を 用 い た
は活性化 B 細胞に発現を認め，シトシンをウラシルを介
VEGF を標的とした効果予測に基づく分子標的治療の可
してチミンに変化させることで，免疫グロブリンのクラス
能性が期待される．
スイッチ組換えや体細胞突然変異に必須の役割を果たして
いる．一方，H. pylori 感染による慢性胃炎からの胃癌発
2．HIV と悪性腫瘍
長崎大学病院感染制御教育センター
生や C 型肝炎ウイルス感染による慢性肝炎からの肝癌発
安岡
彰
生 に AID が 深 く 関 与 し て い る こ と が 報 告 さ れ て い る．
HIV 感染症は CD4 陽性細胞を指標とする細胞性免疫の
ATL 細胞でも AID の恒常的な発現を認め，T 細胞株では
低下が慢性的に持続することから，特定の悪性腫瘍の合併
AID の発現は Tax の発現に依存しており，Tax は NF-κB
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
507
と CREB の活性化を介して，転写レベルで AID の発現を
子宮頸癌を生じるという報告がある．子宮頸部の HPV 感
誘導した．AID 遺伝子のプロモーター領域には Tax に応
染病変は，低リスク型では乳頭腫状の病変を形成すること
答する NF-κB 結合配列が存在し，興味あることに p50 と
があるが，高リスク型・中間リスク型 HPV に感染すると，
Bcl-3 の複合体がこの配列に結合した．bcl-3 遺伝子も Tax
扁平な病変を形成する．この病変は上述のように多くが一
により発現が誘導され，Tax 発現 HTLV-1 感染 T 細胞株
過性で治癒するが，一部の感染者では持続し，やがて子宮
では，p50 と Bcl-3 が結合していることを免疫沈降法によ
頸癌に向かう一連の病変として，徐々に悪性度を増し，最
り証明した．今後は，AID の発現誘導が実際に宿主遺伝
終的には癌に至る前癌病変として retrospective に見た場
子変異を誘導するのかを証明する必要があるが，AID ト
合には認識される．その組織形態は異型や細胞の分化異常
ランスジェニックマウスで T 細胞性悪性リンパ腫が発生
によって異形成（Cervical Intraepitherial Neoplasia：CIN）
するという事実は，AID のもつ DNA 変異活性が HTLV-1
として Grade 1，2，3 に分類される．上皮内癌も CIN3 に
の発癌に関与している可能性を示唆する．
含まれる．特に 16 型と 18 型の HPV が問題であり，これ
ATL の発症には環境要因も重要である．亜熱帯沖縄に
らに対するワクチンの開発が行われてきた．わが国でもそ
は糞線虫が存在する．糞線虫感染が ATL の発症を促進す
のうちの 1 種類が 2009 年 10 月に製造承認を取得した．一
るという疫学的データもある．しかしながら，実験的検証
般には思春期前の小学生高学年女子が対象になると考えら
はほとんど行われていないことから，我々は糞線虫抗原の
れ，半年の間に 3 回のワクチン接種が必要である．尖圭コ
T 細胞に及ぼす影響を検討した．マイクロアレイによる網
ンジローマの原因となる低リスク群の 6 型や 11 型も含め
羅的な遺伝子発現解析とパスウェイ解析により，非感染 T
てカバーするタイプのワクチンも 2009 年 11 月時点で製造
細胞株に糞線虫抗原を作用させると TNF-α!
NF-κB シグナ
承認申請中である．これらのワクチンは，海外ではすでに
ルの活性化が誘導されることがわかった．糞線虫抗原は in
使用されており，子宮頸癌撲滅キャンペーンを張っている
vitro で T 細胞の増殖を促進し，免疫不全マウスに HTLV-
ところもある．
1 感染 T 細胞株を移植後，糞線虫を感染させると有意に腫
HPV16 型と口腔癌との関係を示唆する報告もあり，そ
瘍増殖の促進効果が認められた．これらの結果は糞線虫感
の他，全身の上皮癌における HPV の関与が検討されてい
染の ATL 発症促進効果を示唆させる．
る．以上，HPV と癌との関係について，概括的に述べる．
4．ヒト乳頭腫ウイルス（HPV）と癌―その予防ワクチ
5．ヘリコバクターと胃癌
大分大学医学部環境・予防医学講座１），同 医学
ンを含めて―
部総合診療部消化器内科２）
神戸大学大学院医学研究科
荒川 創一
ヒト乳頭腫ウイルス（human papillomavirus：HPV）は
山岡 吉生１） 藤岡 利生２）
Helicobacter pylori 感染者がすべて消化性潰瘍や胃癌に
100 種類以上の遺伝子型別に分類されている．そのうち，
なるのではない．しかも欧米の一部の国やアフリカ諸国で
高リスク型（子宮頸癌に結びつくものとして 16 型と 18 型
は H. pylori 感染率は高いにもかかわらず，胃癌の発症率
とがよく知られる）・中間リスク型と低リスク型とで，本
は，東アジア諸国に比べかなり低い．さらに同じ東アジア
質的相違がある．前者でその感染の一部が癌化につながる
内でも，南方にいくほど胃癌の発症率は低くなる．このよ
からである．HPV が疣贅を形成するということは，以前
うな疾患パターンの地域差は何に起因するのであろうか？
より知られていた．手足や顔面の皮膚に疣を作るのは低リ
さらに H. pylori 感染は，胃癌と十二指腸潰瘍という対極
スク型の中でも皮膚型 HPV である．性交渉で伝播され，
にある疾患のどちらにも関与すると考えられているが，そ
外陰部や性器粘膜に尖圭コンジローマを作るのは低リスク
の理由は何に起因するのであろうか？この 2 つの謎を解明
型の HPV6 型あるいは 11 型である．ときに，皮膚型 HPV
す る た め，H. pylori の 病 原 因 子：cagA ，vacA ，oipA ，
による疣贅が外陰部にみられることもある．これらは良性
および dupA に注目して概説する．1 つ目の謎を解く鍵は
の疣である．尖圭コンジローマ以外にも外陰部に生ずる
dupA ，もしくは dupA および下流遺伝子が形成する新し
HPV 感染症として，ボーエン様丘疹症がある．これは HPV
い IV 型分泌機構である可能性が示唆される．さらに cagA
16 型（高リスク型）によることが多い．HPV16 型などの
遺伝子の後半部分に存在する 2 種類の繰り返し配列のう
高リスク型 HPV は癌の一種である性器 Bowen 病を形成
ち，2 番目の繰り返し配列の種類と数が胃癌の進展に関与
することもあり，これらでは手術的切除が必要である．良
する可能性も考えられる．2 つ目の謎を解く鍵は，東アジ
性疣である尖圭コンジローマも放置すれば巨大化すること
ア菌は，ほとんどが cagA 陽性，cag PAI 陽性，vacA s1
もあり，なるべく早く治療するべきである．従来，外科的
タイプ，oipA“on”といわゆる病原性が高いタイプであ
切除または液体窒素による凍結療法が一般的に行われてき
る事実であることが示唆される．さらに vacA m 領域に
た．近年，イミキモドクリーム塗布が新たな治療法として
関しては，同じ東アジアでも北部では m1 が多く，南部に
選択肢の一つとなっている．
行くにつれて m2 が多くなり，この領域が東アジアにおけ
さて，全女性の 60％ が性交渉により高リスク型 HPV
る胃癌の地域差に関与している可能性も示唆される．実際
の感染を受け，その中の 0.2％ が 10 数年前後経ってから
には，菌側因子のみならず，宿主側の要因，感染期間，環
平成22年 7 月20日
508
境因子などが，複雑に絡み合っていると考えられるが，菌
渡航者の下痢症，カ媒介性疾患，渡航者に必要な予防接種
側因子が疾患を規定する重要な要因であることに異論はな
について概略と最近の話題について紹介する．
く，今度もさらに病原因子の同定，機能の特定を進めてい
1．渡航医学の概要と日本での現状
労働者健康福祉機構海外勤務健康管理センター
く必要性がある．
さて H. pylori は人類に広く蔓延し胃炎，消化性潰瘍な
らびに胃癌を引き起こす病原菌であるが，世界各国におい
濱田 篤郎
海外に渡航する日本人の数は近年になり急増しており，
て遺伝子型が異なり，H. pylori の遺伝子型を解析・分類
2008 年の海外出国者数は約 1,600 万人，海外長期滞在者数
することによって，世界の諸民族がどのような経路をた
は約 75 万人にのぼっている．海外渡航者の健康状況につ
どって移動してきたかを科学的に推測することができる．
いては，1980 年代にヨーロッパで大規模な調査が行われ
H. pylori の分子疫学研究は，医学研究にとどまらず，人
ており，途上国に 1 カ月間滞在した渡航者の 50∼60％ が
類学的な視点から世界の諸民族の歴史を科学的な手法を用
何等かの健康問題をおこし，20∼30％ が実際に疾病に罹
いて明らかにする研究にも貢献できるのである．現在 H.
患するという結果が報告されている．疾病の種類としては，
pylori の 2 つの病原遺伝子：cagA および空胞化毒素遺伝
環境の変化に由来する時差症候群や高山病とともに，旅行
子 vacA の遺伝子型が人類学的研究に用いられている．さ
者下痢症やマラリアなどの感染症が多くみられる．
らに複数遺伝子の塩基配列から H. pylori を分類する手
こうした海外渡航者の健康問題を扱う医療としてトラベ
法：MLST（Multilocus Sequence Typing）が開発され利
ルメデイスン（渡航医学）がある．渡航医学の定義は「国
用されている．H. pylori の遺伝子は人のそれに比べ突然
際間の移動に伴って発生する健康問題や病気を究明し予防
変異率が高いので，特に短期間（数千年∼数万年）におけ
する医療」になる．その対象者は海外旅行者，海外勤務者
る詳細な変化を知ることができる．特に MLST を用いた
（出張者，駐在員）
，移住者，難民と幅広いものである．こ
解析で，H. pylori は人類と共に今から約 58,000 年ほど前
の医療は 1960 年代に欧米で発祥し，世界的な海外渡航者
にアメリカを旅立ち，その後人類の進化と同様に進化して
の増加とともに急速な発展をみせてきた．欧米各地には渡
きたことが判明された．おそらく各地で適応できるタイプ
航医学の専門医療施設であるトラベルクリニックが数多く
へと進化してきたと考えられる．現在，近代化が進み，衛
設置されており，国民は海外渡航をする前にこのクリニッ
生状態がよくなり，除菌療法も世界中で施行されており，
クを受診し，旅先での健康指導やワクチン接種などを受け
H. pylori 陽性率は激減してきている．さらに民族の移動，
ることが習慣となっている．こうしたトラベルクリニック
他民族との交流も頻繁になっており，H. pylori を用いた
での医療が，1980 年代になり渡航医学として体系化され
人類学的研究は今，詳細に行わなければいけない．
た．その後も欧米では渡航医学が拡大をつづけており，2003
シンポジウム 4
年にヨーロッパの空港で行われた調査によれば，海外渡航
我が国における渡航医学の現状と問題点
者の半数以上が旅行前に健康指導を受けたと回答してい
千葉大学真菌医学研究センター臨床感染症分野１），
２）
関西医科大学公衆衛生学講座
亀井 克彦１） 西山 利正２）
近年，我が国では最近急速に経済発展している中国やイ
る．
日本の医学界でも 1990 年代から渡航医学の重要性が認
識されるようになり，日本渡航医学会など学術団体の創設
や，国の研究班の発足など，様々な動きがみられている．
ンド，その他東南アジアの諸国に向かって，ビジネスチャ
また，トラベルクリニックの設置も国立病院を中心に進行
ンスを求めたり，安価な労働力を求めて各種物作り企業の
している．さらに日本の旅行業界でも近年になり，渡航医
海外進出が著しい．また，円高を基軸とした邦人海外旅行
学を積極的に取り入れようとする考えが普及しつつある
者の急速な増加も著しい．更に，これらとは逆に訪日外国
が，これには，2005 年 4 月の旅行業法の改正が大きく影
人を増やし我が国の外貨獲得を目指した，国土交通省が積
響している．この改正により旅行業者は，旅客に滞在先の
極的に行っている Visit Japan キャンペーンに乗って韓国，
健康情報を提供することが，義務づけられようになった．
中国，台湾などから我が国に旅行に来る外国人が増加傾向
それでは日本国内に渡航医学がどれだけ浸透しているか
にある．この様な増加する海外渡航者に対し，近年，我が
と言うと，この医学の存在を知る国民はまだ少数であり，
国では渡航医学（Travel Medicine）が芽生え，学問的体
トラベルクリニックの数も極めて少ないのが現状である．
系化がなされてきている．
たとえば，国際渡航医学会のホームページに登録されてい
渡航医学はその中に感染症学をはじめとして，産業医学，
るクリニックの数は，米国がニューヨーク州だけで 40 施
救急医学，航空医学，医療情報学，移民医学，医療政策学
設以上なのに対して，日本では 10 施設にも満たない状況
等を包含し，国際保健学の一分野として位置づけられてい
にある．今後は，医療関係者に対する渡航医学教育を充実
る．この渡航医学の中で感染症学は，海外渡航者への啓発，
させるとともに，提供する医療サービスについても，日本
予防接種の接種率向上により，旅行者特有の疾患の発症リ
の医療環境に合致した内容を検討する必要があるだろう．
スクを抑えることから，渡航医学の中で重要である．
さらに，国民に向けても，旅先での健康問題とその予防法
今回，我々は渡航医学総論，渡航者が注意すべき真菌症，
に関する啓発を行い，トラベルクリニックへの受診を促す
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
509
してきているため培養，薬剤感受性試験が欠かせない．
ことが求められている．
このように，急増する海外渡航者の健康問題に対処する
腸炎起炎病原体では，従来のものに加え，先進国でもノ
ためには，日本国内でも渡航医学を広く浸透させ，健康面
ロウイルスの増加がみられ，病原大腸菌，サルモネラ菌，
で安全な旅を国民に提供することが緊急の課題となってい
コレラ菌，腸炎ビブリオに加えカンピロバクターが増加し
るのである．
ている．原虫性下痢症は便培養では診断できない．赤痢ア
メーバ，ジアルジア，クリプトスポリジウムが，蠕虫類で
2．海外渡航に伴う真菌症とその現状
千葉大学真菌医学研究センター臨床感染症分野
亀井 克彦
海外渡航に伴って感染する真菌症としては，コクシジオ
は毛頭虫，糞線虫，住血吸虫，異型吸虫などがみられるの
で，便鏡検，集卵法，ショ糖勾配法，などオーダーし易く
しておく．
イデス症，ヒストプラズマ症などのいわゆる輸入真菌症が
コレラでは発熱がなく，小腸から分泌される大量水様便
あげられる．いずれも危険度分類でレベル 3 に分類される
となる．胆汁分泌は亢進しないので白色下痢となる．抗菌
高度病原性真菌を原因とする感染症である．
薬は菌排泄期間を短縮するだけで，補液と電解質補充が肝
我が国におけるこれらの輸入真菌症の件数は，過去 1990
要であり，PPI や H2 ブロッカー服薬時にはしばしば重篤
年代の半ばから急速に増加してきている．このうち，感染
となる．一方赤痢菌は大腸菌と同じであるから大腸炎を起
地はコクシジオイデス症では米国のカリフォルニアとアリ
こし，渋り腹を呈し，大腸の壁＝腸策を触れる．赤痢毒素
ゾナが多く，ヒストプラズマ症ではタイを中心とする東南
では 38∼39℃ の発熱が先行する．ヒトヒトに接触感染し
アジアや中南米が多いが，いずれも出張や留学，旅行など
やすいことも特徴である．カンピロバクターは，40℃ 弱
で流行地を短期間訪問した基礎疾患のない健常人が罹患し
の発熱，腹痛の他，血便を伴うことがある．便の観察と随
ているという点が共通している．これらの患者が来院した
伴症状を見極めて，さらに問診を進めるとよい．
場合，いずれも特異的な症状，所見に乏しいため，積極的
コレラや赤痢が，長い伝染病の時代に忌避的に扱われ，
に疑わないと診断に遅延などにより重篤な病態に陥る場合
経験が無いための敬遠，また逆に知識がなく全く無効な抗
が少なくない．
菌薬を処方されるというのが現状である．検疫の対象でな
これらの疾患の診療で最も大切な点として，
くなったことも関心を乏しくしている．これが現状ではな
1）該当する地域への訪問歴の聴取がきわめて重要であ
いだろうか．
り，しかも再燃が見られることから，出生以降のすべての
4．輸入蚊媒介性発熱疾患の現状と問題点
時期にわたって詳細に聴取することが必要．2）多少なり
関西医科大学公衆衛生学講座
西山 利正
とも疑いが生じた場合は，血清診断（特異抗原および抗体）
および病理診断が重要．3）培養により感染力の強い胞子
わが国では円高の影響もあり，海外渡航者数は増加して
を大量に飛散させるので，感染事故の原因となるため，培
きている．こうした状況から，今後わが国でも輸入感染症
養は原則的に禁忌，などが挙げられる．
が蔓延する可能性が示唆されている．一般臨床の場で問題
これらの疾患の特徴の一つに多彩な病像をとることがあ
となるカ媒介性渡航者感染症はマラリア・デング熱・日本
げられるが，時には好酸球性肺炎，間質性肺炎，肺線維症，
脳炎・西ナイル熱（4 類感染症）
，チクングニア熱（感染
サルコイドーシスなどといった疾患に酷似した病像を示す
症法指定外）などがあげられる．
場合もあり，免疫抑制剤が使用されて不幸な転帰をとる例
マラリアは，カ媒介性渡航者感染症の中で最も重要な疾
患の一つである．わが国に輸入されるマラリアは三日熱マ
も知られている．
輸入真菌症はもはやまれな疾患とはいえなくなってき
ラリアと熱帯熱マラリアが多く，報告例の概ね 90％ を越
た．鑑別診断の一つとして，これらの高度病原性真菌症も
える．マラリア原虫はハマダラカにより媒介され，主症状
考慮することを忘れてはならない．
は発熱，貧血，脾腫などである．診断は問診によりマラリ
3．我が国における渡航医学の現状と問題点，渡航者下
ア流行地への渡航歴の有無を聞き出すことが重要であり，
確定診断は末梢血塗沫ギムザ染色標本の寄生虫学的同定に
痢症の現状と問題点
東京都保健医療公社荏原病院感染症内科
角田 隆文
ある．補助診断法として，最近末梢血を用いた簡易迅速診
断キット，PCR 法による診断が可能になった．外来受診
発展途上地域に滞在すると 1 カ月あたり 30∼80％ の頻
時の末梢血血小板数の減少，血清 LDH 値の上昇，CRP 高
度で下痢をおこすとされる．経口感染症あるいは食中毒と
値などはマラリアを疑う発端となる．治療は三日熱マラリ
考えられ，飲食に対する注意が肝要である．治療は経口補
ア，卵形マラリア，四日熱マラリアに対してはクロロキン
液療法がよいが，スポーツ飲料と混同せずに ORS などが
が有効であるが，熱帯熱マラリアや一部の三日熱マラリア
適する．水 1 リットルに対して砂糖 40g，食塩 3g，クエ
は抗マラリア薬に対する耐性が認められるので，推定感染
ン酸ソーダ 2.9g，塩化カリ 1.5g である．食中毒菌に対す
地から適切な薬剤を迅速に選択する必要がある．
る厳重な対応が求められる職業においては除菌を目的に
デング熱は，フラビウイルスに属するデングウイルスが
LVFX や AZM などが投与される．キノロン耐性菌が増加
ネッタイシマカやヒトスジシマカによって媒介される．本
平成22年 7 月20日
510
疾患は東南アジア，南アジア，中南米，サハラ以南アフリ
ジュールに沿ったワクチンを済ませていることの証明書提
カに分布し，発展途上国の都市部の近代化が流行に拍車を
出を義務づけられる．当該 国 と わ が 国 の 予 防 接 種 ス ケ
かけている．デングウイルスは血清型が 1∼4 型の 4 種類
ジュールとの間に差異があると，日本で定期接種をすべて
があり，複数回の感染も起こり得る．症状は 4∼7 日の潜
完了していても追加接種が必要である．わが国は他の先進
伏期の後，発熱，頭痛，眼窩部痛，筋肉痛，関節痛などが
諸国と比べて，定期接種されるワクチンの種類や回数が概
出現し，第 3∼4 病日に胸部から始まり顔面，四肢に広が
して少ないので，必ず心得ておかねばならない事項である．
る非特異的な発疹が出現する．重症化するとデング出血熱
その一方で，BCG はわが国ではすべての乳児に接種され
を引き起こすことがある．簡易迅速診断キットで診断可能
るが，米国では用いられていない．日本人が米国へ留学す
であるが，感染初期には PCR 法が有用である．治療は対
る際に，ツベルクリン判定の結果解釈に誤解が生じること
症療法である．解熱剤はアセトアミノフェンを用い，これ
がある．日本国民では通常陽性となるツベルクリン反応だ
以外は血小板減少を助長することなどがあり禁忌である．
が，米国では結核菌感染を意味するということを知ってお
日本脳炎はフラビウイルスに属する日本脳炎ウイルスが
く必要がある．
コガタアカイエカによって媒介される．本疾患は東南アジ
渡航医学の領域において予防接種は欠かせない存在であ
ア，東アジア，南アジアに広く分布し，渡航者感染症とし
るが，わが国の渡航者に対するワクチンを取り巻く環境は，
ては重要な疾患の一つである．
まだまだ改善の余地がある．例えば，渡航が決まってから
西ナイル熱はフラビウイルスに属する西ナイルウイルス
出発までの期間が短い場合は多く，一度の受診機会に異な
がイエカやヤブカによって媒介される．本疾患はアフリカ，
る部位に複数のワクチンを接種すなわち同時接種で対応す
北米，オセアニア，中央アジア，ヨーロッパなどに分布し
るのが海外では通常である．しかし，わが国はもともと同
ている．北米ではカラスなどの鳥類が本ウイルスの増幅動
時接種が一般的ではなく，接種する側・される側ともに戸
物として報告されている．症状は発熱，頭痛，関節痛，胸
惑うことが多い．また，未認可ワクチンの問題もしばしば
背部の丘疹などであり，時に脳炎を起こすことがある．先
取り上げられる．個人防衛の観点から，あるいは渡航先の
進国で感染する渡航者感染症として重要である．
規定により，腸チフスや髄膜炎菌ワクチンの接種を行おう
チクングニア熱はチクングニアウイルスがネッタイシマ
としても，国内では認可された製剤がない．個人輸入で対
カやヒトスジシマカによって媒介される．本疾患はサハラ
応している医療機関も一部あるが，接種後に万が一健康被
以南アフリカ，南アジア，東南アジアなどで報告されてい
害が発生した場合のことも考えて，医療訴訟など法律的問
る．症状は発熱，頭痛，羞明，斑状丘疹，関節痛，全身倦
題への備えが必要となる．医師に過失があれば，医師賠償
怠感などがある．本疾患は感染症法に指定されていないが，
保険などで対処するが，医師に過失がなければ国内認可の
今後わが国の輸入感染症として重要な疾患の一つと思われ
医薬品であれば「医薬品医療機器総合機構法に基づく救済
る．
制度」が適応される．しかし，国内未認可の輸入ワクチン
これらの渡航者感染症はわが国で経験する機会が少な
く，一般臨床の場で診断を誤ることがあるので注意が必要
に対しては，本制度は適応外である．
対象は渡航者の場合でも，予防接種を実施するに際して
は，国内で定められた各種法律や規定（予防接種法，予防
である．
5．渡航者に対する予防接種の現状と問題点
接種実施規則，予防接種実施要領，予防接種ガイドライン
など）や個々のワクチンの添付文書に添って行うことが原
国立病院機構三重病院小児科
中野 貴司
途上国では日本国内よりも感染症罹患のリスクが高く，
則となる．現場での運用上は，渡航者の実情に合った指針
があれば有用であろう．日本渡航医学会によるトラベルワ
厳しい生活環境や乏しい医療資源と相まって，しばしば生
クチンガイドラインについても紹介する．本ガイドライン
命に関わることもある．長期滞在はもちろん，短期旅行に
は，
（1）渡航者の健康を守るために予防接種が有効かつ安
おいても，楽しい旅を辛い思い出にしないために万全の準
全に実施されること，
（2）国内諸規定に則ったトラベルワ
備を心がけたい．しかし日本人は，海外への渡航に際して
クチン接種について解説すること，
（3）
わが国では未認可・
ワクチンで病気を予防することについては，往々にして無
適応外・適応対象が制限されているワクチンについて世界
頓着である．欧米諸国と比較すると，予防医学の重要性が
の標準的指針に関する情報提供を行うこと，
（4）トラベル
認知されていないとも言える．海外で渡航者用に広く使用
ワクチンに関する法律的事項について情報提供を行うこ
されていても，国内では認可されていないワクチン製剤が
と，
（5）上記（1）
∼
（4）によりトラベルワクチンが社会に
多いこともそれを裏付けている．また，黄熱や髄膜炎菌ワ
普及することを目指すこと，を目的として作成されたもの
クチンなど，入国条件として接種を要求されるものがある
である．
が，わが国で渡航者に対する便宜が十分に図られていると
シンポジウム 5
は言いがたい．
ダニ関連細菌感染症，特にリケッチア症の新たな展開
先進国への渡航時にも，予防接種が必要な場合は多い．
欧米での現地校編入学 や 留 学 す る 際 に，そ の 国 の ス ケ
福井大学医学部１），岡山県環境保健センター２）
髙田 伸弘１） 岸本 寿男２）
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
511
本学会総会においてリケッチア症全般にわたるシンポジ
の要因があることが指摘されている．我々は感染に関連す
ウムが開催されたことは近年記憶になく，今回，リケッチ
る生体防御反応としての宿主のサイトカイン産生制御に着
アを中心としたダニ関連細菌感染症の臨床，診断，疫学，
目し，検討を行っている．健常人でも同一病原体の感染に
感染環の新たな研究の展開をテーマに，それぞれの分野の
おいて，宿主によっては軽症に経過することもあれば，重
専門家によるシンポジウムが開催されることは，以下の点
症化に至ることもある．国内発生のリケッチア感染症にて
からタイムリーで意義深いことと考える．まず，つつが虫
しばしばこのことを経験する．たとえば，近年再興してい
病は感染症法の 4 類感染症のうち 2 番目に多い疾患であ
るつつが虫病の重症化例の検討では，高率にサイトカイン
り，数百例を維持し，重症例もみられている．日本紅斑熱
血中濃度が上昇する．サイトカインの異常活性化が生じた
では報告症例の急増や，相次ぐ死亡例発生で社会的な関心
宿主は，cytokine storm あ る い は systemic inflammatory
が高まっている．また，新型紅斑熱リケッチア症の存在，
response syndrome（SIRS）を呈し，重症化すると考えら
ヒトアナプラズマ症の本邦初確認，発疹熱の輸入例などが
れる．極端な場合，骨髄のマクロファージ増殖が著明とな
確認され，それらの実態や病態の解明，ならびに対策の必
り，自己血球を貪食することによる血球減少症を示す血球
要性が明らかとなった．一方，Orientia tsutsugamushi ，
貪食症候群を合併する例を認める．他方，過去に実施され
Rickettsia japonica などのゲノム情報を利用した新たな疫
た一般住民の抗体保有状況調査において，不顕性感染の存
学研究や病原性の解析，診断ツールの開発そして治療，予
在を示唆する報告も存在する．つつが虫病（Orientia tsut-
防法への応用等も可能な状況となりつつある．もちろん，
sugamushi 感染）ではテトラサイクリンが有効性を示す
媒介種ダニ，動物等の生態系に内在するリケッチア類につ
のは普遍的と認識され，病状が進行していても同薬剤が投
いて，その存在様式や多様性を解明し感染リスク度を測る
与された後には，診断が誤っていなければ短時間に臨床症
仕事も急展開している．そこで今回はこれらの分野での最
状が劇的に改善する．テトラサイクリンが抗リケッチア作
近の研究成果や現状を発表いただき，リケッチア症を中心
用に加え，重症化症例の背景となっているサイトカイン産
としたダニ媒介性細菌感染症の総合対策へ向けて議論を交
生制御に係る可能性に着目し，単球・マクロファージ系細
わしたいと考えている．
胞（THP-1）を用いた in vitro 実験系において検討した結
まず前半の 3 題は臨床面での話題として，岩崎博道先生
果，テトラサイクリンが TNF-α 産生修飾に関与すること
からリケッチア症例にみられる重症化について，サイトカ
が示唆された．一方，1984 年に確認された新興感染症で
インの動態等，患者の免疫応答と治療についてお話しいた
ある日本紅斑熱（Rickettsia japonica 感染）はつつが虫病
だく．次に診断についての話題として，安藤秀二先生にダ
と比較し，重症化の頻度が高く，致死症例の報告も散見さ
ニ関連病原体遺伝子の症例試料からの検出の意義や血清診
れる．つつが虫病と日本紅斑熱の臨床経過の差異は，治療
断の課題について述べていただく．さらに大橋典男先生か
として投与されるテトラサイクリンに対する反応性の違い
ら本邦におけるアナプラズマ症の確認と診断における課題
にあらわれるが，詳細は未だ明らかではない．抗微生物薬
について述べていただく．引き続き後半の 3 題は感染環の
の一部には，本来期待される抗微生物作用の他に，宿主の
話題として，矢野泰弘先生からダニとリケッチアの相互関
生体防御機構に影響を及ぼす作用があることが明らかにな
係を見える情報として電顕による微細構造学をお示しいた
りつつある．我々は抗菌剤では，テトラサイクリンのほか
だく．次いで田原研司先生からは島根半島をモデルとして
にマクロライドにおいて，さらに抗真菌薬の一部において
日本紅斑熱の感染環につき特に動物相や社会環境を含む多
も，サイトカイン産生修飾能があることを明らかにしてい
発要因を分析いただく．最後に，藤田博己先生からダニ類
る．感染症から生体を防御する際に，マクロファージが重
が保有する紅斑熱リケッチアの多様性，特に最近知られた
要な役割を担うと考えられるが，場合によってはその活性
新型紅斑熱の実態を明らかにしていただく．
化が顕著となり cytokine storm が惹起され，重症化へ進
以上，6 つのご発表を基に，演者，司会ならびにフロア
間で時間の許す限り活発な議論がなされることを期待する
とともに，ご参加の方々に，今では我国のどこでも見出し
得る常在感染症としてのリケッチア症について，認識を新
たにしていただく機会になれば，本シンポジウムの目的は
展すると考えられる．この様な場合，サイトカイン産生の
制御が，新たな感染症の治療戦略となる可能性がある．
2．ダニ関連細菌感染症における遺伝子検出の意義と課
題
国立感染症研究所ウイルス第一部
ほぼ達せられることになろう．
1．リケッチア感染症の病態とサイトカイン動態から何
がみえてくるか
安藤 秀二
ダニ関連細菌感染症においても，遺伝子検出技術の進歩
は実験室診断，疫学調査，また基礎研究の分野で大きな役
１）
福井大学医学部内科学（1）
，同 医学部医動物
２）
割をはたしている．ここではリケッチア症を中心に，医療，
公衆衛生，各種調査研究での遺伝子検出の意義と同時に，
学
岩崎 博道１） 髙田 伸弘２） 上田 孝典１）
併せ持つ課題について概説する．
感染症の重症化は本来，病態の顕在化であり病原体に由
リケッチア症では，日本に常在のつつが虫病，日本紅斑
来する毒性に依存するが，重症化への進展は宿主側にもそ
熱に加え，ロッキー山紅斑熱，発疹チフスが感染症法にお
平成22年 7 月20日
512
ける届出でも実験室診断を必須とし，輸入感染症としても
験室診断の結果，調査研究の結果の解釈においても十分な
様々なリケッチア症への対応が求められる．その実験室診
理解と注意をもって行う必要がある．
断は間接蛍光抗体法や間接免疫ペルオキシダーゼ法などに
よるペア血清での抗体上昇や IgM 抗体の確認が従来から
の Gold Standard であったが，複数の型の診断用抗原の準
備や交差反応性への考慮が必要であり，新たな種が世界中
で報告され続けるリケッチア種すべてに対応するための抗
3．最近本邦でも確認されたアナプラズマ症，その実態
と今後の課題
静岡県立大学食品栄養科学部微生物学研究室
大橋 典男
1994 年，米国で発生した発熱患者の末梢血好中球中に，
原の準備と維持をすることは難しい．また，血清診断にお
封入体を形成し，その中で増殖する細菌が見つかった．そ
いては急性期のみではリケッチアに対する抗体が検出され
の後，1996 年に，その病原体の分離報告がなされ，この細
ないことも多々あり，ペア血清をそろえてからの検査では，
菌はヒト顆粒球エーリキア症病原体（Human Granulocytic
治療後の確認となることから，検査結果を待たずに治療を
Ehrlichiosis［HGE］agent）と呼ばれるようになった．そ
開始しなければならない．
して 2001 年，この細菌は Ehrlichia 属から Anaplasma 属
血清診断に対し，PCR 法など遺伝子の増幅・検出技術
へと配置換えされ，そこで初めて Anaplasma phagocyto-
は，迅速，特異的，高感度など多くの恩恵をもたらした．
philum という学名が付された．それに伴って，病名もヒ
すべての菌株を維持し，すべての陽性コントロールとする
ト顆粒球アナプラズマ症（Human Granulocytic Anaplas-
必要もなく，血清診断に比べ多くの施設で実施可能である．
mosis［HGA］
）
に変更されている．アナプラズマ症
（Human
近年でも，急性期の血液，刺し口の痂皮，紅斑部生検など
anaplasmosis）は，マダニ媒介性の新興感染症であり，そ
の材料が遺伝子検出に供され，輸入リケッチア症例，Rick-
の病原体は上述のように偏性寄生性の A. phagocytophi-
ettsia japonica 以外の紅斑熱群リケッチアによる国内にお
lum である．生体内に侵入した A. phagocytophilum は顆
ける感染例，感染推定地域として報告のなかった沖縄県で
粒球（特に好中球）に特異的に感染し，細胞質中に独自の
のつつが虫病の確認にも大きく貢献した．また，日本紅斑
寄生性空胞を形成する．そして，その空胞内で増殖して，
熱患者の確認の増加にも貢献していると考えられる．さら
特徴的なマイクロコロニーをつくる．このコロニーは，
「桑
に Real time PCR 法は，診断のみならず，多種多量の検
の実」に類似することから，モルラ（morula：mulberry
体処理を行なう疫学調査などでも有効である．
のラテン語が語源）
と呼ばれている．自然界では，A. phago-
しかし，遺伝子検出の特異性，高感度という利点は，欠
cytophilum は媒介マダニと保菌動物の間を，マダニの咬
点やリスクも併せ持つ．高い特異性は遺伝子の変異や脱落，
着 を 介 し て，交 互 に 移 動 す る 生 活 環 を 有 し て い る．A.
標的とする配列と異なる遺伝子配列を持つ新たなものは検
phagocytophilum の媒介マダニは，北米では Ixodes scapu-
出できない．また高感度検出系は，わずかなコンタミネー
laris （クロアシマダニ）および I. pacificus （西部クロア
ションで誤った結果を導く危険性もある．さらに，リケッ
シマダニ）で，保菌哺乳動物はシロアシネズミと考えられ
チアは人体の中で血管内皮細胞を標的としているため，急
ている．また，欧州での媒介マダニは I. ricinus （ヒツジ
性期であっても循環血中にリケッチアが存在する時期は限
マダニ）である．アナプラズマ症の臨床症状としては，A.
られる．個人差もあり，高感度であるために，血液を用い
phagocytophilum を保有するマダニに刺されると，5∼10
た PCR の結果が陰性の場合，
「リケッチア症ではない」と
日の潜伏期を経て，発熱，頭痛，筋肉痛，倦怠感，下痢，
判断されてしまう場合もある．これらのことから，遺伝子
白血球減少，血小板減少などの症状が現れる．発疹が現れ
検出による診断にも限界があり，血清診断等と併せて実施
る症例は少ないようである．治療にはテトラサイクリン系
を行うことが重要である．
抗生物質が有効であるが，治療が遅れた場合や HIV 感染
また，遺伝子検出は，あくまでも病原体の遺伝子断片の
者のような免疫力が低下している場合は，持続性発熱，腎
検出であり，生きた菌でのみ可能な生物学的性状の解析や
障害，DIC などに陥り，死亡する場合がある．日本国内
薬剤耐性試験もできない．リケッチアでは，偏性細胞内寄
では，我々のこれまでの研究で，A. phagocytophilum が
生細菌であることから，ウイルスなどで進んでいる遺伝子
検出されたマダニの生息地域とそのマダニ種は，静岡県，
を再構築するリバースジェネティック技術による生きた菌
山梨県，青森県，岩手県ではシュルツェマダニ
（Ixodes per-
体の再構築もできない．遺伝子検出の限界や課題を理解せ
sulcatus ）とヤマトマダニ（I. ovatus ），三重県，和歌山
ずにリケッチアの実験室診断，調査研究が進められると，
県では，フタトゲチマダニ（Haemaphysalis longicornis ）
生きたリケッチアを分離・培養するという基本的な技術の
とヤマトマダニ（I. ovatus ）
，鹿児島県ではタカサゴキラ
重要性が置き去りにされることになりかねない．リケッチ
ラ マ ダ ニ（Amblyomma testudinarium ）
，長 崎 県 五 島 列
アの遺伝子がどのように生きたリケッチアの中で生物性状
島ではタカサゴチマダニ（H. formonsensis ）とオオトゲ
として発現しているか，病態発現の機序を解析するために
チマダニ（H. megaspinosa ）
，沖縄県与那国島ではフタト
も，生きたリケッチアを得ることによって可能となること
ゲチマダニ（H. longicornis ）であることが判明している．
を忘れてはならない．
このように，様々な地域で異なるマダニ種が A. phagocyto-
以上のことから，遺伝子検出に関する意義と課題は，実
philum を保有しているが明らかとなり，このことは我が
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
513
国の A. phagocytophilum は媒介するマダニの種類を制限
はしばしばリケッチア様の共生微生物が観察された．例え
せず伝播していることを示唆している．つまり，問題とな
ば，タカサゴキララマダニとタイワンカクマダニでは不定
るのは，媒介するマダニの種類よりも A. phagocytophilum
形な共生微生物の数個体が球状の集合体を形成し，細胞質
を保菌する野生動物の種類とその分布にあると考えられ
のほとんどを占有していた．また，キチマダニとフタトゲ
る．我々は，最近，過去に日本紅斑熱が疑われた 2 症例の
チマダニでは短桿状の微生物 1―2 個体が集合体を形成して
血液から，A. phagocytophilum に特異的な遺伝子の検出
いた．これらマダニ類に存在する共生微生物はいずれも宿
に成功し，国内にもアナプラズマ症患者が存在する可能性
主細胞の空胞膜で覆われており，菌体の中央部に電子密度
を強く示唆した．その内の 1 例は日本紅斑熱リケッチア
の高い核封入体と，数層からなる波状の細胞壁を持ってい
（Rickettsia japonica ）との混合感染の可能性が高いと考
た．これらの微細構造学的特徴は Coxiella 属のそれと類
え て い る．欧 米 で は，A. phagocytophilum を 媒 介 す る
似しているように思われた．一方，ヤマトマダニとシュル
Ixodes 属マダニが「ライム病ボレリア」も媒介するため，
ツェマダニでは上述の微生物の形態とは異なる桿状の共生
A. phagocytophilum とボレリアの混合感染が問題となっ
微生物を認めた．これらは宿主の細胞膜に覆われることな
ている．しかし，欧米では Rickettsia spp．
との混合感染
く細胞質内に遊離して存在し，また宿主細胞の核内への侵
の症例は少ない．ところが，我が国では，西日本地域を中
入像も確認できたため，紅斑熱群リケッチアに近い種類か
心に日本紅斑熱が発生しており，それらの 地 域 に も A.
と思われた．
phagocytophilum を保有するマダニが生息している．し
近年，マダニからの病原体分離・培養技術の発達および
たがって，今後は，日本紅斑熱リケッチアを含む Rickettsia
分子生物学的手法の開発によって，マダニ類の共生微生物
spp．
と A. phagocytophilum の混合感染を視野に入れた大
の同定が試みられ，新知見が得られつつある．すなわち，
規模な患者探索が望まれる．
これまでマダニの共生微生物とされてきた Wolbachia は
4．形態学からみえてくるリケッチアのマダニ共生微生
Francisela 属に近縁であること，ある種のマダニ類から
Coxiella 属と近縁な微生物の遺伝子が発見されること，ま
物としての存在様式
福井大学医学部病因病態医学講座
た，日本産マダニ類から遺伝子学的に異なる数種の紅斑熱
矢野 泰弘
群リケッチアが検出されることが知られるようになった．
偏性細胞内寄生体であるリケッチア類の形態に関して
今後，形態学と分子生物学との協調によって，マダニとリ
は，培養細胞を使った実験系で詳細に研究されている．そ
ケッチアの種特異的な親和性，ひいては宿主細胞との反応
れに比べて，媒介動物であるダニ類の体内におけるリケッ
性などの検討へ研究の発展が期待される．
チアの形態に関する報告は少ない．ところで，マダニ媒介
性リケッチア症の感染環を決定する際には，保菌動物から
5．日本紅斑熱の感染環の実態―島根半島をモデルとし
て―
のリケッチアの分離状況や遺伝子の検出結果が大きな根拠
島根県保健環境科学研究所１），富山県衛生研究所２）
となる．我々はマダニ体内におけるリケッチアの存在様式
田原 研司１） 山内 健生２）
の解明も同様に重要と考え，特にマダニ細胞に自然感染し
島根県北東部に位置する島根半島（東西約 70km，南北
たリケッチア類に注目し，電顕による検出と観察を行って
5∼10km）では，毎年 10 数例の日本紅斑熱患者が発生し
きた．今回はこれまでの研究成果について紹介し，大方の
議論を求めたい．
今回はタイワンカクマダニとタカサゴキララマダニを材
ている．患者の多くは，島根半島西部に位置する弥山山地
（東西約 15km，南北 5∼6km）に集積がみられる（102!
11
例中；2009．
9 末現在）
．生物多様性情報システム（http:!
!
料とし，その唾液腺，中腸，マルピーギ管，卵巣および中
www.biodic.go.jp!
J-IBIS.html）における島根半島の野生動
央神経塊を構成する細胞内で紅斑熱群リケッチアを確認し
物の分布相を参照したところ，日本紅斑熱患者の発生地域
た．細胞内に遊離して存在するリケッチア菌体は，その周
がニホンジカの分布域とほぼ一致した．これに対し，アナ
囲に halo zone と呼ばれる電子密度の低い周辺域を有して
グマ・イノシシ・ニホンザル・ツキノワグマ・キツネの分
いた．細胞壁は紅斑熱群リケッチアに特有の明瞭な三層構
布域とは一致していなかった．
造を呈していた．リケッチアに感染している宿主細胞には
そこで，病原体の Rickettsia japonica を媒介するとさ
形態的に顕著な障害は確認できなかった．なお，タイワン
れるマダニの島根半島における生息相を 2001∼2005 年に
カクマダニに見られた紅斑熱群リケッチアはヘモリンフテ
かけて調査（成虫 3,400 個体：2 属 8 種を捕集；フラッギ
ストの結果から日本紅斑熱リケッチアと思われた．一方，
ング法）した結果，島根半島に生息しているニホンジカの
タカサゴキララマダニの保有するリケッチアは直近の遺伝
分布域と相関が認められた．すなわち，ニホンジカが多数
子解析から新種の紅斑熱群リケッチア Rickettsia tamurae
生息している弥山山地では，フタトゲチマダニ，ヒゲナガ
と命名・同定された試料であった．
チマダニ，オオトゲチマダニが多数捕集され，ニホンジカ
マダニ類は病原微生物の他にも体内の組織に共生リケッ
の生息が希薄になる島根半島東部に行くに従い，これら 3
チア様微生物をも保有している．実際，演者らがこれまで
種のマダニの捕集割合は減少した．また，2005 年 4∼6 月
に電顕観察を行ったマダニ類の卵巣，特に卵巣上皮細胞に
に害獣駆除のため捕獲された弥山山地に生息するニホンジ
平成22年 7 月20日
514
カ 61 頭に寄生していたマダニを無作為に 796 個体（成虫
などのチマダニ属が主な保有種となっている．本リケッチ
361，若虫 434，幼虫 1）捕集したところ，86％ がフタト
ア種の分布範囲は，千葉県以西の本州，四国，九州本土域
ゲチマダニであった．
におよぶ．R. helvetica は，ヨーロッパに共通する種類で，
次に，2001∼2005 年にかけてフラッギング法で捕集し
国内のリケッチア保有例がマダニ属の数種に見いだされて
たマダニ，成虫 3,400 個体のうち 1,703 個体について，R. ja-
いて，とくにヒトツトゲマダニとシュルツェマダニに多い．
ponica 遺伝子（17kDa）の検出＊を試みた．結果，マダニ
これらのマダニ種が，高いリケッチア保有率（50％ 以上）
の R. japonica 遺伝子検出率は，弥山山地で 1.4％，その東
を示す地域もある．したがって，R. helvetica 感染症例は
側地域で 0.6％，島根半島東半分地域で 0％ となり，患者
国内各地に潜在しているものと推測される．国内における
の集積地域との相関が認められた．また，R. japonica 遺
本リケッチアの分布は，礼文・利尻両島を含む北海道北部
伝子はフタトゲチマダニとヤマトマダニのみから検出され
を北限に，本州，四国，九州（熊本県が現在の確認南限）
た．フタトゲチマダニからの R. japonica 遺伝子検出率は
にまでおよぶが，主要媒介種ヒトツトゲマダニの分布南限
弥山山地で 4.2％，その東側地域で 1％ となったのに対し，
にあたる屋久島からも見つかる可能性がある．R. heilongji-
ヤマトマダニが弥山山地で 8.3％，その東側地域で 1.9％
angensis による極東紅斑熱（仮称）は，比較的最近発見
であった．すなわち，この地域における生息数の絶対的多
された疾患であるが，これまでは中国東北部とロシア極東
さから鑑み，フタトゲチマダニが R. japonica の主要なベ
部が主な発生地域として知られていた．主要媒介種のイス
クターと推定された．
カチマダニは北方系の種類で，国内からは佐賀県の未確認
一方，2001，2002 年に害獣駆除のため捕獲された弥山
例とともに，北海道東部，青森県東南部および岩手県北上
山地に生息するニホンジカ 52 頭の血清を用い，紅斑熱群
川流域での分布記録があったが，2008 年の宮城県仙台市
リケッチアに対する抗体の有無を間接蛍光抗体法で検査し
における R. heilongjiangensis 感染例の発生を受けた調査
た結果，49 頭（94.2％）が陽性となった．
から，仙台市街地を含む宮城県内にも広く分布し，当該リ
以上のことから，島根半島で多発する日本紅斑熱は，R.
ケッチア種の保有も確認された．イスカチマダニは，他の
japonica の主要なベクターであるフタトゲチマダニが多
多くのマダニ種が森林内に生息するのとは対照的に草地環
数生息している地域で多くの患者が集積し，そこにはマダ
境を好み，都市部の市街地内やそれに隣接する河川敷など
ニの生活環に不可欠な野生動物，特に大型で体表面積の大
にも生息可能な種類である．青森県で 2007 年に発生した
きいニホンジカの生息が大きく関与していると示唆され
症例については，地理的に見て R. helvetica あるいは R.
た．
heilongjiangensis 感染が有力視されるが，まだ特定でき
このような宿主動物とベクターの相互関係は，他の日本
ていない．他にも，国内には紅斑熱の発生が確認されなが
紅斑熱多発地域においても，島根半島とはやや異なるにせ
ら，リケッチアの種類や媒介種が特定できていない地域が
よ，根底にあるものと思われる．
いくつかある．南西諸島の徳之島と奄美大島では，これま
＊17kDa 遺 伝 子 検 出 方 法；Furuya Y. et. al 1995（.J.C.
でに血清診断で確定された症例が見つかっていて，R. ja-
M）primer R1!
R2（約 540bp）領域をダイレクト シ ー ク
ponica の感染が有力視されるが，まだ特定には至ってい
エンスにて確認
ない．最近，沖縄本島と宮古島からは R. honei 類似ある
6．本邦におけるリケッチア症の多様性―特に新型紅斑
熱の出現による新たな展開―
いは同種と推定されるリケッチアが見つかった．R. honei
は Flinders Island spotted fever やタイ・マダニチフスの
大原綜合病院附属大原研究所
病原体であり，本邦における当該疾患の新たな潜在も予感
藤田 博己
される．ヒト刺咬例の多いタカサゴキララマダニに特異的
1984 年の日本紅斑熱発見以後，マダニ媒介性リケッチ
な R. tamurae は，ヒト病原性が不明で，リケッチア保有
アの探索が活性化したこともあって，本邦に分布するリ
マダニの分布域にあたる南西諸島と日本本土域南西部一帯
ケッチアの多様性が明らかになってきた．ヒト病原種を含
における紅斑熱症例との関連性の解明が待たれる．
む紅斑熱群においては，主にマダニ類から日本紅斑熱病原
シンポジウム 6
体を含む多数のリケッチア種が見いだされている．これま
ICT が介入したい手術部位感染対策
での分離例だけからも，紅斑熱群 10 種，チフス群（暫定
藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院耳鼻咽喉科１），
的分類）1 種，その他の不明 3 種などが知られる．これら
愛知医科大学大学院医学研究科感染制御学２）
リケッチアのヒト病原性については不明な部分が多いもの
鈴木 賢二１） 三鴨 廣繁２）
の，病原種として確実なのは，日本紅斑熱病原体 Rickettsia
感染のリスクが比較的高いとされる「手術」という医療
japonica ，福井県での症例の起因種とされる Rickettsia hel-
行為においては，100％ 感染を防止する方法は現在なく，
vetica ，そして最近，東北地方の宮城県から症例が見いだ
手術部位感染（Surgical Site Infection：SSI）の発症確率
さ れ た Rickettsia heilongjiangensis の 紅 斑 熱 群 3 種 で あ
が 0 ではないことを承知した上で医療が施行される．医療
る．R. japonica は南方系のヤマアラシチマダニから検出
現場においては，SSI のリスクを低コストで，最小限に抑
される頻度が高く，他にはフタトゲチマダニやキチマダニ
えることが重要である．そのために必要な周術期の SSI 対
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
515
策については，多くの施設で CDC の Infection Control and
ラシを使用しないラビング法の方が，手洗い後 1 時間での
Hospital Epidemiology Guideline for Prevention of Surgi-
手指菌数が少ないという結果を得た．このデータをもって，
cal Site Infection, 1999 が基本とされている．
外科系の各診療科に相談したところ，意外に反対はなく，
外科系手術に関して対象となる SSI は切開部感染と臓
2003 年にブラシ廃止し（ディスポブラシは置くが，原則
器!
体腔感染である．その一方で，創外感染または遠隔臓
非使用）ラビング法を本格導入した．以後，毎年 1 回，4
器感染症とは，呼吸器感染，尿路感染，カテーテル感染を
月から 7 月の間に，当院のこの標準手洗いを全外科および
含め手術補助療法によって発症してくる感染症を意味す
外科系構成員（麻酔科を含む）に対しチェックするという
る．日本での一般的な考え方をまとめた日本化学療法学会
ことを続け，規定どおりの十分なラビングを習慣づけるよ
「術後感染発症阻止抗菌薬の臨床評価に関するガイドライ
ン―1997 年版―」では，これらすべてを含めて『術後感
う，注意喚起している．
一方，2002 年に当院手術部は改修の真っ最中であった．
染症』と考えるべきであるとしている．しかし，欧米では，
それが終わって，新しい居住区域および手術室に入ったと
術後感染とは「手術部位感染」のみを指し，術後感染発症
きに，違和感を感じた．構造上，手術部スリッパに履き替
阻止抗菌薬の効果を多くは「手術部位感染のみの防止効果」
える必然性が認められなかったからである．にもかかわら
として評価している．
ず，各方面の意見を聞きつつ，約 2 年間スリッパ採用を続
ちなみに，手術部位感染を減少させる方法は，術後感染
けた．しかし，その温水洗浄等のコストがかなりな額にな
発症阻止抗菌薬の使用法・選択に留まるものではない．患
ること，手術用スリッパが血だらけになるのは仕方なしと
者の合併症，消毒，手術室環境，医療従事者の消毒・感染
いう外科・外科系医師の誤った常識を変えなくてはいけな
管理など，手術全体に注意を払う必要がある．
いと考えるようになった．2005 年の大久保班の厚生労働
本シンポジウムでは，神戸大学の荒川創一先生から手術
科学研究の報告が後押しをしてくれた．手術部で履物を変
医学と感染制御学との接点について，NTT 東日本関東病
える必然性はない，床の無菌性を追求すべきではないと明
院外科の針原康先生から SSI 対策の基本となる SSI サーベ
言されたからである．日本医療設備協会基準の 2004 年改
イランスに基づいた周術期感染対策のあり方について，山
定も床に対する考えに改革を与えてくれた．手術室の床は
形大学の森兼啓太先生から外科医の立場を尊重した感染対
一定程度汚れていると考えて対処する方が，誤解して消毒
策への助言のあり方について，武蔵野赤十字病院の山崎隆
状態にあると思い込むよりむしろ安全である．医療者が手
志先生からは清潔手術において SSI 対策は具体的にどうあ
洗いを励行するからである．2005 年に，当院手術部連絡
るべきかについて，三重大学の小林美奈子先生から SSI 対
会議での数カ月にわたる議論を経て，スリッパを廃止した．
策に ICT が介入するにあたっての理想的な姿と現実の問
ただし，手術用のマイシューズを使用することは容認し，
題点について講演いただいた後，参加された先生方と今後
下駄箱も提供した．
の ICT の手術部位感染対策の方向性について考えてみた
このような合理性を追求することが，翻って患者にも益
すると考えている．麻酔指導医等が患者急変時に，控え室
い．
1．手術医学と感染制御学との接点を求めて
から一足飛びに手術室に入っていける．今では，手術患者
が点滴台を自分で押して独歩入室するのが標準となった．
神戸大学大学院医学研究科
荒川 創一
メンタル面でメリットがあると考えている．
手術医学とは何であろうか？日本の国立大学には未だに
今後は手術部でのコストベネフィットやアメニティにも
手術医学講座あるいは分野という独立した学問体系を示す
考慮して，かつ周術期感染制御を達成できるシステム作り
領域はない．ただし演者の調査不足であれば，ご寛容いた
を，各医療機関で進めていくことが求められよう．それが
だきたい．そういった部署で，手洗いや周術期管理などの
手術医学と感染制御学の融合ではないだろうか．
スタンダードを決めていただければ，あまり議論の余地は
ないかもしれない．一方で，全国的に感染制御学の教室は
私立大学で先行して，次第に生まれ始めている．演者は，
2．SSI サーベイランスと周術期感染対策
NTT 東日本関東病院外科
針原
康，小西 敏郎
この 7 年あまり，国立大学病院で手術部長と感染制御部長
医療関連感染が一旦起こると，新聞，テレビなどで大き
とを併任するという立場に身を置いていた．その 7 年数カ
く報道され，各医療施設の感染制御に対する姿勢が厳しく
月を総括する形で話をさせていただきたい．
評価されるようになっている．手術後の患者は手術侵襲に
2002 年に手術部長となった折には，手術時手洗いはブ
より免疫力が低下し，易感染状態にある．術後合併症が起
ラシを使用していた．その年に CDC が手洗いのガイドラ
こった場合に，これを複雑化して治療を難渋化させる原因
インを発刊して，ブラシによるスクラビングとアルコール
の多くは今日でも感染症の併発である．外科診療の場で，
擦式消毒中心のラビング法との同等性に言及した．演者は
安全で，質が高く，かつ適正なコストの医療を提供するた
1990 年代前半にドイツでラビング法が標準法であるのを
めには，各医療施設において十分な感染対策の体制を整え
経験していたので，時至れりとして，さっそく自施設でデー
ることが必要である．周術期感染症は，創感染や腹腔内膿
タ取りをした．その結果，従来のスクラビング法よりもブ
瘍など手術操作が直接加わった部位にみられる手術部位感
平成22年 7 月20日
516
森兼 啓太
染（SSI，術野感染）と肺炎，尿路感染，カテーテル血流
感染など術野とは離れた部位に生じる術野外感染（遠隔部
手術部位感染（SSI）防止対策は，外科臨床の側面と感
位感染）とに分けられる．この二つは原因も起因菌も異な
染制御の側面を持ち合わせている．その意味で，外科系の
るので，対策についても分けて理解することが必要である．
医師や病棟看護師・手術室看護師などのスタッフと，ICT
術野外感染の起因菌のほとんどは病院環境の汚染菌であ
メンバーが協力することが最も重要である．その協力にお
り，病院スタッフの手などを介した交差感染が原因である．
ける「共通言語」は CDC ガイドラインと SSI サーベイラ
したがってその対策としては標準予防策の遵守すなわち手
ンスであろうが，それらの発祥の地であるアメリカにおけ
指消毒と手袋の着用，適切な PPI の使用が重要である．手
る SSI 防止対策はどのような状況であろうか．
指消毒の遵守率が高まると，病院内交差感染の代表的な原
アメリカの病院で感染制御を担当する医師は Hospital
因菌である MRSA 新規患者の発生率が低下することが知
Epidemiologist（病院疫学者）と呼ばれるが，その多くが
られている．一方，SSI の原因はすべて術中の汚染であり，
感染症科医，つまり感染症の診断治療を兼務している．彼
その起因菌の多くは患者の消化管内や皮膚の常在菌であ
らは非常に聡明であり，感染症および感染制御に関する
る．そのため術中に術野を汚染させない手技を忠実に行う
様々な知識を持っており，かつ実行力がある．しかし，感
必要があり，外科医の担う役割が大きい．1999 年に発表
染症科は基本的に内科系診療科であり，外科系診療科にお
された CDC の SSI 防止のためのガイドラインはわが国の
ける医師としての経験に乏しいのも事実である．彼らと話
周術期感染対策に大きな影響を与えた．剃毛の廃止，予防
していて，SSI 対策の理屈やガイドラインは熟知している
的抗菌薬の術前投与，術後 2∼3 日以降の創被覆不要など，
が，
「外科系医療の現場を知らないで発言している」と感
エビデンスに基づいた各種推奨内容は，古い習慣に基づい
じることがよくある．また，ICP と呼ばれる感染制御担当
ていたわが国の周術期管理を瞬く間に一変させたといえ
者（多くが看護職）は SSI サーベイランスを行っているが，
る．このガイドラインには，術中に汚染が起こりにくいよ
病棟を訪問して SSI を発生した疑いのある患者の状態を見
うに術前準備する対策（感染症治療，除毛，入浴，入院期
て判定しているという話を聞いたことがない．アメリカで
間の短縮，腸管前処置など）
，術中の術野汚染を防ぐ対策
ここ数年，Surgical Care Improvement Project などのキャ
（手洗い，ガウン，リネン，手術室環境，消毒，止血，手
ンペーンが大規模に張られて CDC ガイドラインの遵守を
袋交換，縫合糸，異物，死腔，皮下洗浄，ドレーンなど）
，
半ば強制し，公的保険である Medicare や Medicaid が一
多少の汚染があっても SSI が発症しないように，患者の抵
部の SSI に対して診療報酬の償還を拒否するようになった
抗力を高める対策
（予防的抗菌薬，禁煙，血糖値コントロー
ことなどを見ていると，アメリカにおけるここ数年の SSI
ル，保温など）が述べられている．また SSI サーベイラン
防止対策が必ずしもうまくいっているとは思えない．
スの重要性も強調されており，SSI サーベイランスは常に
日本では，アメリカにあまりみられない ICT という仕
SSI の発生について注意を向け，防止対策を実践していく
組みが根付いてきた．そのメンバーは医師をはじめ様々な
積極的な感染対策の活動と考えるべきである．このガイド
職種である．ICT に医師が数名はいっていることもしば
ラインが発表されて 10 年が経過したが，新しいガイドラ
しばあり，外科系医師が ICT のメンバーであることも少
インが作成される予定はないとのことである．これには
なくない．このような環境であれば ICT の SSI 防止対策
SSI 防止対策は実は単純で，ガイドラインを改定するほど
への関与も困難ではなかろう．しかし内科系診療科の ICD
の新しいエビデンスがもう見当たらないことが背景にある
のみの場合は，外科系診療科における標準予防策や経路別
と思われる．SSI 防止の基本はすでに明らかとなった対策
予防策の遵守などに頭を痛めているが，内科系出身である
を確実に行う best practice の実践に尽きる．
「本来はそう
が故に介入がしにくいという話をしばしば聞く．演者は消
すべきなのだが，
」というような考え方を排除して，常に
化器一般外科の出身であり，本当の意味で内科系診療科の
best practice を行うことが必要である．特に，術中には
ICD の気持ちが分からないのかもしれない．しかし，ま
外科医チームは器械出し看護師と協力して，汚染された器
ず必要なことは，外科医にとって最も有益な感染制御は何
械を峻別して，術野が汚染されないように注意を払い続け
かを考えることではないかと思う．
なければいけない．その意味でも感染対策の要は教育と周
演者は外科医時代に SSI サーベイランスを ICT の活動
知であるといえる．感染対策の難しさは，例えば 100 回処
として行い，科の内部と外部の両方から SSI 防止対策に対
置が必要な場合，100 回とも確実に対策が守られて，はじ
する外科系医師の意識を垣間見ることができた．その経験
めてその効果が得られることである．1 回でも不適切な処
から述べれば，外科系医師は標準予防策や経路別予防策に
置があると，それ以外の 99 回の努力は無駄となる．最近
は無頓着であることもしばしばある．これは，彼らが無頓
はスタッフの入れ替わりが激しい施設が多いので，特に新
着であっても一向に困らないからである．それに対して
しいスタッフに対する教育・周知を繰り替えしていくこと
SSI は，彼ら自身が直接影響を受ける術後合併症である．
が重要と考えられる．
彼らの SSI の現状を把握する SSI サーベイランスや，SSI
3．外科医の立場を尊重した感染対策への助言
山形大学医学部附属病院検査部・感染制御部
防止対策で困っていることがないかどうか，まずは彼らの
ためになる感染対策を ICT として実施していくことが，外
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
517
科系診療科と ICT の協力の第一歩であると考える．
るので，手術室出入りの制限や手術室床を触れないなどの
努力も行った．これらの努力により，実際に SSI 抑制に有
4．清潔手術における SSI 対策
効とのエヴィデンスは得られていないが，人的経済的コス
武蔵野赤十字病院整形外科 ICT
山崎 隆志
トをかけずに確実に術野の清潔度を上げ，また，スタッフ
【はじめに】整形外科，脳外科，心臓血管外科などの清
の SSI 防止のモチヴェーションも向上させた．SSI サーベ
潔手術においては，皮膚を消毒し，滅菌した布でおおいド
イランスはその監視効果により，行うだけで術後感染は減
レープをはった術野は清潔とみなし手術は行われている．
少するとされている．SSI 防止には，スタッフのモチヴェー
しかし，その術野が完全には無菌ではないので SSI が発生
ションを上げ，このように清潔度を上げる行為を積み重ね
する．清潔手術における SSI 対策として，標準的に準備さ
ることが重要である．
【まとめ】準備された術野を清潔と
れた術野をさらに清潔にすることが必要である．当科では，
みなさず，さらに清潔度を向上させる様々な努力が SSI 防
体内に入れる内固定具や移植骨の保管は必ず蓋やカバーを
止には必要である．
する，それらを術野には置かない，術野を時々イソジン消
5．SSI 対策への ICT の介入
毒する，などの簡便な SSI 対策を手術室で行っている．本
三重大学大学院医学系研究科先端的外科技術開発
発表ではその根拠と考え方を紹介する．
【方法】1：椎弓切
学
除時に採取した局所骨の一部（約 1cm3）を 4cc の生食を
小林美奈子，毛利 靖彦
大北 喜基，楠
浸した直径 8cm のシャーレに置き，術野に放置し，蓋を
正人
した場合と蓋をしない場合で術後細菌検査を行った．また
1998 年日本環境感染学会の学会事業として，手術部位
局所骨の代わりに寒天培地の入ったシャーレを術野に置き
感染（Surgical site infection：SSI）サーベイラン ス が 開
蓋をした場合と蓋のない場合で菌の発生状況を 10 例で調
始され，1999 年には CDC が SSI 予防対策ガイドラインを
査した．2：創周囲の術者が頻繁に触れる約 30cm×30cm
発表したことにより，本邦の周術期管理はエビデンスに基
の術野を手術終了時に 20 秒間培養用の綿棒で擦過し，細
づいた管理へと変化してきた．一方 Infection control team
菌培養に提出した．10 例で行った．創周囲をイソジンで
（ICT）は，2002 年の診療報酬改定で「院内感染防止対策
消毒し 30 分後にイソジンが完全に乾燥している部位を同
未実施減算」が実施されたことにより，各医療施設で設置
様に擦過し培養した．イソジンは消毒効果とともに細胞毒
されるようになった．ICT の活動は多岐にわたり，SSI 対
性があるので創内は行なわなかった．
【結果】1：蓋をしな
策を行っている施設は多いと思われる．しかし，手術は専
い局所骨からは 10 例中 6 例（MRSE 2，Stapylococcus epi-
門性が高いため ICT で SSI サーベイランスを行っても，実
dermidis 3，Bacillus sp. 1）で菌が検出され，蓋をした場
際の対策立案にまで立ち入ることが難しいのも事実であ
合は 10 例中 1 例（S. epidermidis ）からの検出であった．
る．ICT は患者の感染を管理するだけでなく，スタッフ
（Fisher の直接確率計算法で p＝0.019 と有意差があり）
．
である医療従事者の感染管理を行うことも重要な任務であ
蓋をしない寒天培地では 10 例中 6 例（MRSE 2，S. epider-
る．術中は針刺し事故や血液汚染など多くの感染性微生物
midis 4）でコロニー数は最小 5 から最大 17 であった．蓋
に接触する機会があるため，これらから医療従事者を守る
をした寒天培地からは菌の検出はなく，コントロールとな
ことは ICT として取り組むべき課題で，具体的にはゴー
り得た．2：消毒を行わなかった術野からは手術終了時に
グルや鈍的縫合針の導入，二重手袋の推奨，各術式に見合っ
は 10 例中 8 例（MRSE 3，S. epidermidis 5）で 菌 が 検 出
たバリア性を保持したガウンの使用を明確にすることによ
された．イソジン消毒した場合は 10 例中 2 例（S. epider-
り，医療従事者への血液暴露の機会を減らすことが可能で
midis 1，Bacillus sp 1）の菌の検出であった．p＜0.01 で
ある．これらを導入することにより患者だけでなく医療従
有意に消毒群の菌検出が低かった．
【考察】異物の無い筋
事者の安全管理を行い，外科医達と良好な関係を築きつつ，
組織ではブドウ菌感染が起こるためには 10 万個の菌数が
更なる SSI 対策を手術の専門である外科医と感染の専門で
必要だが，縫合糸が存在する場合は 100 個で感染が発生す
ある ICT が一緒に考え，SSI 低減に繋げていくことが ICT
るとされる．CDC が予防的抗菌薬の投与を術前から術後
として理想的な SSI への介入であると思われる．
3 時間までを推奨していることは，SSI 原因菌の創内への
シンポジウム 7
侵入が術中に発生していると想定している．したがって，
日本のエイズ対策は失敗しているのか
整形外科や心臓血管外科など異物を入れる手術では，清潔
東京逓信病院１），独立行政法人国立病院機構大阪
手術であるとはいえ，手術中に創内に侵入する菌数をさら
医療センター HIV!
AIDS 先端医療開発センター２）
に減らすことが SSI 防止に必要である．術者と異なり，準
木村
哲１） 白阪 琢磨２）
清潔手術にも参加する手術室ナースや術後感染で苦労した
この度，学会長より「日本のエイズ対策は失敗している
ことのない若手医師は標準的清潔度での行動を行っている
のか」と言う単刀直入なシンポジウムテーマを頂きました．
ことが多いが，本実験の結果を示すことにより手術中での
確かに途上国を含めた全世界の統計を見ても 1996 年以降，
清潔行動が向上した．術野を汚染するのは落下菌であり，
新規 HIV 感染者数が緩やかに減少し，2008 年には 1996
それを手術室内に持ち込み拡散させるのは主に医療者であ
年 比 で 30％ も 減 少 し て い る 中 で（UNAIDS：AIDS epi-
平成22年 7 月20日
518
demic update 2009）
，日本では絶対数は少ないものの，HIV
る．ただし，これらが報告数であって，未診断の HIV 感
感染新規報告者数（エイズ未発症）
，エイズ発症新規報告
染者を含んでいないことに注意を要する．
者数いずれの数字も毎年増加を続けており，異例な推移を
報告された HIV 感染者は AIDS 発病前に HIV 検査で発
辿っています．2008 年の確定値では HIV 感染新規報告者
見・診断された者であり，その動向には新たな HIV 感染
数（エイズ未発症）1,126 名，エイズ発症新規報告者数 431
者の発生状況と HIV 感染者発見率が関係する．新たな HIV
名，合計 1,557 名で，これまでの最高値を記録しました．
感染者の発生状況には主な感染源である未発見 HIV 感染
しかも注意すべきは，この数字は抗体検査を受けて陽性と
者数の動向とその性行動が関係する．一方，報告された
判明した人数であって，真の感染者数ではない点です．最
AIDS 患者は未発見の HIV 感染者が潜伏期間を経て AIDS
近，感染者のわずか 13％ しか抗体検査を受けていないと
を発病した者がほとんどであり，その動向は HIV 感染者
の推定が報告されました（橋本ら，日本エイズ学会誌 11；
のかなり以前の発生状況を反映している．また，HIV 感
152―157, 2009）
．実際の新規感染者数は報告数の約 8 倍に
染者発見率が向上して，AIDS 発病前に多くの HIV 感染
達することになります．
者が発見され，有効な抗 HIV 治療を受ければ，AIDS 患
このような状況は「エイズ対策」の失敗の結果なのか，
者報告数は低下することになる．
あるいは「エイズ対策」が功を奏しているからこの程度で
ここで，HIV 感染者発見率とは，AIDS 未発病の HIV
済んでいるのか判定が難しいこともあり，これまで評価が
感染者が一定期間内に HIV 検査で発見される割合とする．
曖昧にされてきました．確かに，予防啓発が充分行われ，
これは未発見 HIV 感染者数が得られないと直接には求め
検査を受け易い環境が整備されており，検査で陽性と判っ
られない．2002 年に実施された調査によると，受療中の
た人々をケア・支援し医療に結びつけて行くことができて
HIV 感染者 66 人の中で，HIV 感染から 1 年未満に発見さ
いれば，新たなエイズの発症と新しい HIV 感染がもっと
れた者が 62％，1∼2 年が 21％，3 年以上が 17％ であり，
防げていたと思われます．ここでこれまでの成果と今後の
経過年数とともに低下している．HIV 感染者発見率には
課題を整理しておくことは，今後の対策・施策のあり方を
未発見 HIV 感染者の HIV 検査受診状況が関係する．HIV
考える上で大変有益なことと思われ，今回，このような機
検査体制は整備・強化され，保健所等の実施件数が 1999
会を頂いたことに深く感謝致しております．
年の 4.8 万件から 2006 年の 11.7 万件まで直線的に増加し，
そこで，このシンポジウムでは 5 つの側面からこれまで
2007 年以降では 15 万件以上になっている．
の「エイズ対策」の評価と課題を論じて頂くこととしまし
システムモデルに基づく試算によると，2007 年の HIV
た．橋本氏（藤田保健衛生大学衛生学）には「疫学あるい
感染者発見率は 1 年未満が 34％，1∼2 年が 12％，3 年以
は抗体検査による補足率」の側面から，厚労省健康局疾病
降が 9％ である．未発見 HIV 感染者数を感染後の経過年
対策課難波課長には 3 年前から始まった「自治体の施策の
数別に見積もって，2007 年 1 年間の発見 HIV 感染者数の
評価」の側面から，市川氏（名古屋市立大学看護学部）に
割合を計算すると 13％ となる．HIV 感染者発見率が 2007
は特に患者・感染者が多いにもかかわらず，アプローチの
年以降で不変と仮定すると，HIV 感染者報告数，AIDS 患
難しい「MSM」を対象とした対策の現状と課題について，
者報告数と未発見 HIV 感染者数は 5 年先の 2012 年には
池 上 氏（ぷ れ い す 東 京）に は 患 者・感 染 者 を 支 援 す る
2007 年の 1.5 倍前後に増加すると見積もられる．一方，HIV
「NGO」の立場から，白阪氏（国立病院機構大阪医療セン
感染者発見率が 2007 年の 1.5 倍に向上すると仮定すると，
ター）には「検査や医療体制」の側面からの評価と課題に
不変の場合に比べて，2012 年の HIV 感染者報告数が増え，
ついてそれぞれお話し頂きたいと考えています．
AIDS 患者報告数が減り，また，未発見 HIV 感染者数は
「日本のエイズ対策は失敗しているのか」どうか，Yes or
2007 年以降ほぼ横ばいと見積もられる．これらの試算は
No の明確な回答にはならないかも知れませんが，このシ
様々な仮定に基づき，不確実性がきわめて大きいものの，
ンポジウムでの議論が「日本のエイズ対策」の在り方につ
エ イ ズ 対 策 に よ っ て HIV 感 染 者 発 見 率 が 向 上 す れ ば，
いて改めて考えるきっかけとなり，HIV 感染症!
エイズの
HIV!
AIDS の動向が大きく変化する可能性を示唆してい
流行阻止に繋がって行くことを期待しています．
る．今後，より精密に観察・評価することが重要であろう．
1．HIV!
AIDS の動向と発見率
2．わが国のエイズ対策のあゆみと施策の現状
藤田保健衛生大学医学部衛生学講座
厚生労働省健康局疾病対策課
橋本 修二
難波 吉雄
日本の HIV!
AIDS の動向と発見率について議論する．エ
【あゆみ】昭和 56 年に初めてアメリカで報告された後天
イズ発生動向調査をみると，1985 年の第 1 例から 2008 年
性免疫不全症候群（エイズ）であるが，わが国のエイズ対
末までに，累計で HIV 感染者 10,552 人と AIDS 患者 4,899
策は昭和 60 年代に薬害問題で始まる．時間が経つにつれ，
人が報告されている．近年の主な傾向としては，HIV!
AIDS
性的接触による感染の増加など，新たな局面を迎えたため，
ともに急増していること，同性間性的接触による感染の増
平成元年，後天性免疫不全症候群の予防に関する法律（エ
加が顕著であること，20∼39 歳が多いこと，国内感染が
イズ予防法）が成立した．この法律の下，わが国では人権
ほとんどであること，地域的に拡大していることなどであ
に配慮しつつ，患者との信頼関係に基づく医師の指導を感
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
519
染予防の主眼と位置づけ，国・地方公共団体，国民および
名古屋市立大学大学院看護学研究科・感染疫学
市川 誠一
医師についての責務を定め，一体となってまん延防止に努
めてきた．平成 10 年の感染症法成立によってエイズはそ
の対象疾患の 1 つとなったため，エイズ予防法は廃止され，
1．わが国の男性同性間の HIV 感染の動向
厚生労働省エイズ動向年報によれば，男性同性間の性的
平成 11 年に「後天性免疫不全症候群に関する特定感染症
接触による HIV 感染者!
AIDS 患者の報告数は 1996 年以
予防指針」
（エイズ予防指針）が告示された．平成 18 年に
降増加が続き，2008 年報告では HIV 感染者の 69.2％，エ
はエイズ予防指針が改正され，この指針では，国・地方自
イズ患者の 43.9％ を占めている．東京では 1996 年頃から，
治体・医療関係者・患者組織を含む NGO がともに連携し
大阪では 1998 年頃から，愛知では 2001 年頃から増加が見
て，予防と医療に係る総合的施策を，患者の人権を十分に
られ，最近では他の地域でも増加の兆しにある．また，HIV
尊重しつつ，エイズが「不治の特別な病」から「コントロー
検査を受検した MSM（Men who have Sex with Men）に
ル可能な一般的な病」へと疾患概念が変化したことを踏ま
おける陽性率は，大阪地域では 2000 年―2002 年の調査で
えた施策をうたっている．特に，感染の可能性が疫学的に
3％ 前後，2004 年―2006 年の調査 で 3.9％∼4.7％，名 古 屋
懸念され，特別な配慮を必要とする個別施策層（青少年と
地域では 2001 年から実施している MSM 対象の HIV 検査
同性愛者）への重点化，重点指導の対象となる都道府県等
会で 1.2％∼4.7％ である．
の選定など，重点的・計画的な施策を行うことの必要性が
指摘されている．
【施策の現状】わが国における HIV 感染
2．男性同性愛者ボランティア団体（ゲイ NGO）による
啓発普及とその効果評価
者，エイズ患者の発生動向は，昭和 59 年のサーベイラン
厚生労働省エイズ対策研究事業による MSM を対象とし
ス開始以降，先進国と比べて罹患率は低いが，依然として
た HIV 感染対策の研究では，男性同性愛者を中心とした
増加が続いている．平成 20 年の HIV 感染者報告数は 1126
NGO による啓発普及活動が進められている．男性同性愛
件，エイズ患者報告数は 431 件と過去最高となっており，
者等が利用するバー等の商業施設やメディアなどとネット
依然として予断を許さない状況である．近年の特徴として
ワークを構築し，コンドーム等の啓発資材の配布や啓発イ
は，地域拡散化がみられること，20∼30 代の占める割合
ベントなど，コミュニティベースの啓発普及を展開してい
が高いこと，男性間性的接触が増加していることが挙げら
る．厚生労働省は，2003 年に男性同性愛者を対象とした
れる．エイズの治療については，平成 9 年に標準的治療法
エイズ対策推進事業を財団法人エイズ予防財団に委託し，
と し て 多 剤 併 用 療 法（highly active anti-retroviral ther-
東京，大阪にコミュニティセンター akta，およびドロッ
apy：HAART）が導入されてから，予後は大きく改善し，
プインセンター dista を設置した．その後，名古屋，福岡
エイズは慢性疾患の 1 つとなりつつあるが，未だ根治的な
にも設置され，地域のゲイ NGO がセンターの運営を担っ
治療法や予防薬は開発されていない．また，薬剤耐性ウイ
ている．男性同性愛者が自由に利用できるコミュニティセ
ルスの出現や肝疾患の合併，非エイズ関連悪性腫瘍を原因
ンターは，効果的な啓発活動を継続していく上で重要な拠
とした死亡者の増加が指摘されている．こうした背景を踏
点となっている．また，2006 年から 5 ヵ年計画でエイズ
まえて，国は「エイズ予防指針」に基づいて対策を推進し
予防のための戦略研究が始まり，首都圏，阪神圏の MSM
ているところであり，発生の予防及びまん延の防止を図る
を対象とした課題も設定された．検査件数を 2 倍に増やし，
ため，国，地方公共団体，医療関係者及び NGO 等が連携
エイズ発症患者を 25％ 減少させることがアウトカムとさ
して，1．正しい知識の普及啓発及び教育を行うこと，2．
れており，対象地域のゲイ NGO と一部の保健所や STD
保健所等における検査・相談体制を充実させること，3．人
クリニックとの共同により，HIV 関連情報や検査情報の
権を尊重した良質かつ適切な医療を提供すること，を 3 本
普及啓発と早期検査の受検促進が展開されている．行動疫
柱としてエイズ対策に取り組んでいる．研究については，
学調査，社会学的調査により，HIV 感染対策のニーズの
厚生労働科学研究（エイズ対策研究事業及びエイズ対策研
把握，啓発プログラムの評価が行われている．大阪地域の
究推進事業）において，最新の治療法の開発や治療ガイド
クラブイベントに参加した MSM の調査によれば，過去 1
ラインを作成したり，人権を含めた社会的側面や政策的側
年間の HIV 検査受検率は，1999 年 19％ から 2008 年には
面にも配慮した医学的・自然科学的研究を進める等，エイ
45％ に上昇し，コンドーム購入率も 2003 年 35％ から 2008
ズに関する基礎医学，臨床医学，社会医学的な観点から総
年 67％ まで上昇している．しかし，バー顧客調査等では
合的に研究を推進している．今後もエイズ問題の解決に向
40 歳代後半以上の年齢層では受検行動が低いことが示さ
けて，エイズ予防指針の見直しや研究の推進，医療体制の
れている．
整備等に積極的に取り組む予定であり，今回，日本感染症
3．MSM へのエイズ対策は失敗したのか
学会総会において，国のエイズ対策について紹介し，多く
日本国籍エイズ患者の報告数は，25∼49 歳の年齢層で
の専門家の先生方と意見交換を行うことで，わが国のエイ
はこの 3 年間の推移が横ばいもしくは減少傾向にある．こ
ズ対策が更に充実したものになることを期待している．
の年齢層は，ゲイ NGO 活動の認知が高く，受検行動が向
3．男性同性間の HIV 感染に対する予防と検査の啓発に
ついて
平成22年 7 月20日
上した年齢層である．さらに啓発対象地域や年齢層を拡大
したゲイ NGO の取組みが必要と思われるが，学生や勤労
520
者のボランティアスタッフに依存していること，ゲイ NGO
においては平成 9 年頃に登場した多剤併用による抗 HIV
活動を支持する公的基盤が脆弱であること，これまでの
療法によって，HIV 感染症は医学的管理の出来る慢性感
MSM へのエイズ対策が試行的な段階であること，などの
染症と位置づけることが出来る様になった．しかし，治癒
課題がある．コミュニティセンターを中心とした啓発活動
は未だになく，HIV 陽性者への医療とケアの提供は依然
を維持するための一層の施策展開が望まれる．HIV 検査
として重要であり，エイズ対策における医療体制の整備は
を受けた MSM の 3∼5％ が陽性であることや，MSM を
必要と考える．本稿では，医療体制が構築された歴史と現
中心に HIV 感染者やエイズ患者の報告が増加している現
状を述べ，長期療養問題などの課題について触れる．
状からみれば，わが国の HIV 感染対策はまだ成功してい
1）
医療体制の整備．A）薬害 HIV 訴訟の和解以の HIV
医療体制 AIDS の歴史は 1981 年に米国の報告に始まる．当
るとは言えない．
時は治療薬が無く，AIDS を発病すれば約 2 年で死を意味
4．NGO の立場から
していた．当時，原因不明の致死的疾患であった AIDS の
特定非営利活動法人ぷれいす東京
池上千寿子
マスコミ報道は市民に AIDS に対する恐怖と嫌悪の念を
ぷれいす東京は 1994 年から HIV!
エイズに係わる活動
煽ったとも言えよう．各地で市民の AIDS に対する過剰反
を展開し，四半世紀がたちました．20 人のスタッフでエ
応としてのエイズパニックが発生した．その後の医学の進
イズ電話相談（予防啓発）とバディ派遣（直接支援）から
歩にも関わらず，当時のエイズに対するイメージが多くの
始めました．現在では，HIV 陽性者のための個別相談事
市民の脳裏に植え込まれたままの様にさえ思われる．この
業だけで年間 2,000 件以上の相談をうけ，相談してくる陽
様な社会的背景の中でエイズを診る病院としてエイズ治療
性者の実人数は 400 人を超え，そのうち半数以上が新規の
の拠点病院が選定されていった．B）和解以降の医療体制
相談者となっています．HIV 感染については治療がすす
平成 8 年の薬害 HIV 訴訟の和解に基づく恒久対策の一
み医学的には慢性疾患のひとつといわれますが，これは陽
環として医療体制の整備が進められた．エイズ治療の拠点
性告知から HIV と共に生きる生活があらたに始まること
病院の整備に加え，東京の国立国際医療センターにエイズ
を意味し，陽性者個人個人が多様で複雑な課題を抱えるこ
治療・研究開発センターが新設され，全国 8 ブロックにエ
とでもあります．しかも他の慢性疾患と違うのは，HIV
イズ治療のブロック拠点病院として 14 施設が選定された．
陽性であることを安心して開示し相談ができる環境が職場
その後の患者数の推移を，ブロック拠点病院が選定された
にも学校にも地域社会にも整っていないということです．
平成 9 年の前後 10 年間で比較してみた．エイズ動向委員
このことは 25 年間であまり変わっていません．25 年間で
会によると，HIV 感染者報告数は前期（昭和 62 年から平
変わったこと，それは陽性者自身が予防やケアの活動にお
成 8 年まで）の 2,094 件から，後期（平成 9 年から平成 18
いて積極的に参加し，貴重な仲間となっていることです．
年まで）の 6,250 件と 2.98 倍に増え，AIDS 患者報告数は
NGO は，25 年前の日本では医療や行政からまったく信頼
前期の 794 件から後期の 3,245 件と 4.09 倍に増加してい
されていなかったのですが，横浜国際エイズ会議を契機と
た．いずれも性的接触による感染が主であり，報告地は東
して認知されエイズ対策研究に参加し，エイズ予防指針の
京，大阪などの大都市が多いものの，全国に分布していた．
作成や見直しにも参加しました．陽性者相談活動はようや
これらのエイズ動向の推移から，現指針では各都道府県
く昨年厚生労働省委託事業として無料電話を開設できまし
に 1 施設以上のエイズ診療における中核拠点病院の選定が
た．直接支援活動をとおして医療との信頼関係もできてき
唱われ，現在のエイズ医療体制が構築されたと言える．医
ました．これは 25 年間での大きな変化です．一方，変わ
療の体制ではハード面だけでなく，合併疾患に対する診療
らないことはエイズ対策を担当する関係者の顔が数年で入
科同士の連携や，職種間のチーム医療の推進などソフト面
れ替わることです．以上，活動の現場から現状分析を行い
の改善も進められてきた．今後の患者数増加を考えれば，
課題を整理し，NGO としてのエイズ対策との関わりとい
現指針で唱われている様に，国と自治体が役割分担をし，
う視点からも現状分析と課題を整理し，日本のエイズ対策
医療体制においても自治体が担うべき役割は一段と大きく
を考察します．
なると言えるだろう．
2）
医療体制の課題．医療体制のハード面とソフト面で段
5．医療体制，長期療養問題などについて
独立行政法人国立病院機構大阪医療センター
階的に整備されて来たと言えるが，多くの課題がある．エ
HIV!
AIDS 先端医療開発センター
イズを専門的に診療してきた病院に患者が集中し，それぞ
白阪 琢磨
れの施設の診療機能が麻痺し，医療従事者の疲弊がある．
近年，わが国のエイズ対策は平成 11 年の感染症法に基
その改善には病病連携や病診連携も視野に入れた新たな診
づき作成された「エイズ予防指針」に沿って講じられ，平
療体制の構築が必要である．その中には歯科診療ネット
成 18 年 4 月からは，エイズ動向の変化等を踏まえて大幅
ワークも含まれる．次に自立困難症例への支援体制の構築
に見直された現指針が適用されている．現指針で取り組む
がある．CMV 網膜症や進行性多層性白質脳症などで重度
べき施策に「普及啓発及び教育」
，
「検査・相談体制」に加
障害を遺した症例や，高齢者などに対する介護等の福祉
え，
「医療提供体制の再構築」が掲げられている．わが国
サービスの提供である．これには今後，医療と福祉の相互
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
521
コミュニケーションが重要と考える．その他，HIV 担当
どこまで進んでいるのか，その応用の可能性・臨床的イン
医療従事者の育成も課題に掲げておきたい．
パクトなどご参加の先生方とディスカッションできればと
振り返るとわが国の医療体制は，エイズ対策という見地
考えている．
から，それなりに整備されて来たと言えるが，今後，現存
1．未知のウイルスの迅速検出法（RDV 法）
する課題の解決に加え，患者の数的増加と質的変化を踏ま
国立感染症研究所ウイルス第 1 部
水谷 哲也
えた新たな課題を解決して行く必要があると考える．
医療の現場ではウイルス感染症が強く疑われながらも原
パネルディスカッション 1
因ウイルスを特定できない場合が多く，医師にも患者にも
感染症の遺伝子診断の進歩と今後の方向性
１）
藍野大学藍野健康科学センター（東京）
，東邦大
不満が残る．また，日本で SARS のような新興ウイルス
学医学部微生物・感染症２）
感染症が起こったとき，迅速に原因を究明して感染ルート
１）
２）
牛島 廣治 舘田 一博
DNA プローブ法，PCR 法に始まった感染症の遺伝子検
を特定できるだろうか．このように，我々が知らないウイ
ルス（未知のウイルス）を迅速に検出することは，たとえ
査はここ 10∼20 年で格段の進歩を遂げてきた．その共通
ワクチンや治療薬を緊急に用意することができなくても，
した方向性は，如何に感度・特異度を高めるか，どれだけ
迅速診断法の開発により感染拡大を防ぐなど社会的に重要
短時間にしかも簡便・安価に実施できるかであり，特殊施
と考えられる．最近，我々はウイルスを網羅的に迅速に決
設に限られていた研究的検査から一般の医療施設にまで広
定する方法として，Rapid Determination system of RNA!
がったルチン検査法として開発されつつある．また，未知
DNA viral sequences（RDV 法）を開発し，発表した（水
の病原体を網羅的に検出する方法や，病原体の生死を鑑別
谷ら，Emerg. Infect. Dis. 2007）．RDV 法は培養上清や血
する方法などが考案され，さらに新しい遺伝子診断法とし
清を対象として，わずか 2 日間の作業でウイルスゲノムの
ての展開も報告されている．このような状況の中で，本シ
一部の塩基配列を決定できる方法である．また，ウイルス
ンポジウムでは「感染症の遺伝子診断の進歩と今後の方向
核酸を非特異的に増幅しながらも，ダイレクトシークエン
性」をテーマに，4 人の先生からご講演いただく．
スにより塩基配列を決定できるという特徴をもつので，遺
国立感染症研究所ウイルス第一部の水谷哲也先生から
伝子配列のわからない未知のウイルスの同定に適してい
は，未知のウイルスの迅速検出法としての RDV 法につい
る．通常検査されないような希少ウイルスの特定にも有用
てお話しいただく．これまでの遺伝子検査では，既知の病
である．これまでに RDV 法を用いて，鳥インフルエンザ
原体の遺伝情報をもとにプライマー設計することが必要で
疑いの患者から世界で第 3 例目となるオルソレオウイルス
あったが，本方法を用いると未知の病原体ウイルスの存在
の発見，無菌性髄膜炎の患者から日本で初めての報告とな
を推定することができる．臨床で遭遇する症例の中にはま
るヒトカルジオウイルスの検出，コウモリの新しいアデノ
だまだ未知の病原体による感染症が多数存在していること
ウイルスやヘルペスウイルス，蚊から新しいブニヤウイル
が考えられ，この点で本法の臨床検体への応用とその成果
スの発見などを学術誌に発表してきた．RDV 法は，DNA
が期待される．また，国立感染症研究所・感染症情報セン
ウイルス検出用・RNA ウイルス検出用・高感度検出用・
ターの藤本嗣人先生からは，ウイルス感染症の遺伝子診断
簡易検査用など，6 種類のバージョンが用意されている．
を中心に，遺伝子増幅時間の短縮，あるいはベッドサイド
さらに，サブトラクション法を RDV 法と組み合わせるこ
で実施可能な遺伝子診断，その開発の方向性などのお話し
とにより，ウイルス感染細胞や組織からの迅速診断にも挑
を伺う．現在，病原体抗原の検出による迅速診断法として
戦中である．RDV 法は基本的に PCR と電気泳動の装置が
イムノクロマトグラフィー法を用いたレジオネラ症あるい
あれば，大学院の学生から実施できるようにデザインされ
は肺炎球菌感染症の診断法が広く普及している．迅速性・
ている．また，増幅に関する分子生物学的手法を多く取り
簡便性という視点で，クロマトグラフィー法を超える遺伝
入れているので，その原理を学びながら実験できる．RDV
子診断法の開発が期待されるところである．一方，岐阜大
法では 150―500 塩基のウイルス遺伝子情報しか得られない
学の江崎孝行先生からは，糞便中の培養できない病原体を
ので，ウイルスゲノムの全長を知るために効率の良いゲノ
対象とした遺伝子検査法についてご講演いただく．無数の
ムウォーキング法を開発すると同時に，次世代型シーケン
菌が存在する腸管の中で，ある種の菌の存在が想いもよら
サーによる解析も併用している．このように未知・希少ウ
ない疾患と関連している可能性が指摘されている．クロー
イルスの迅速検出法を開発する一方で，既知のウイルスを
ン病や潰瘍性大腸炎などの炎症性腸疾患はもちろんのこ
取りこぼしなく検出することの重要性にも改めて気がつい
と，最近では川崎病と腸内フローラ菌との関連が注目され
ている．たとえば，小児医療の現場では呼吸器ウイルス感
ている．最後に，より臨床開発を意識した遺伝子診断法と
染症の迅速診断キットは，インフルエンザウイルス・アデ
して，北里大学の高橋孝先生よりお話しいただく．呼吸器
ノウイルス・RS ウイルスに限られているので，細菌の迅
感染症においては，細菌やウイルスはもちろんのこと，マ
速診断陰性や CRP などが正常の場合には，
「何かのウイル
イコプラズマ，クラミジア，真菌などその原因病原体は多
スに感染」しているという診断になってしまう．もし，ヒ
彩である．Multiplex real time PCR 法を用いた検査法が
トコロナウイルスやメタニューモウイルス，ライノウイル
平成22年 7 月20日
522
ス，パラインフルエンザウイルスなどの迅速診断キットが
も報告され始めているが，臨床検体には様々な遺伝子増幅
使えれば，もう少し原因がはっきりする症例が増えるかも
阻害物質が含まれているので，その標準化は簡単ではなく，
しれない．原因ウイルスがわかれば，次回に同じような症
ウイルス感染症の遺伝子診断にとって共通の課題と考えら
例にあたったときの参考にもなる．つまり，医療の現場で
れる．遺伝子増幅検査法の代表は PCR であり，リアルタ
は，既知のウイルスを取りこぼしなく迅速に診断すること
イム PCR の登場によってウイルス遺伝子の簡便かつ正確
は，未知のウイルスを検出するのと同じくらい重要なこと
な定量が可能となった．また，PCR 以外にも日本で開発
である．また，未知のウイルスの検出を依頼される場合に
された LAMP 法をはじめとした様々な検査法が実用可能
も，既知のウイルスについてあらかじめスクリーニングす
なレベルに達している．実際に核酸同定および定量検査法
ることで，RDV 法を実施しなくても解決することがある．
は HIV，HBV，HCV など一部のウイルスについて保健収
現在取り組んでいる既知のウイルスのスクリーニングも含
載され，また，保険適用外の微生物検査としてアデノウイ
めて，既知・未知のウイルスの検索全体を RDV 法と呼ん
ルスをはじめ，いくつかのウイルス検査に PCR が使用さ
でいる．現在，我々は原因不明の疾患の究明に取り組んで
れている．遺伝子増幅検査において，例えば検体採取用の
いる．年間 1 万人の小児が発症する川崎病も対象のひとつ
綿棒の種類，ウイルス遺伝子抽出キットの種類により，結
である．また，対象をヒトに限らず家畜・伴侶動物・野生
果に差が出る．適切な手技で，適切な検体採取器材を使用
動物・魚類・昆虫にも広げている．未知のウイルス検索と
した検体採取が重要である．そのための手法の標準化およ
いう研究は，意外な発見があり，勉強になる．我々が得た
び臨床現場と検査現場との緊密な情報交換が重要と考え
最新の知見をできるだけ紹介したい．
る．現在，我々は通常 2 時間程度かかる PCR およびリア
2．ウイルス疾患（アデノウイルスなど）の迅速診断
国立感染症研究所感染症情報センター
藤本 嗣人
ルタイム PCR の時間を 20 分以内に短縮する手法（HyperPCR）の開発に取り組んでいる．この手法を用いることで，
PCR の大幅な時間短縮をすることが出来るものと考えて
近年，迅速診断という用語はウイルス疾患の場合，免疫
いる．遺伝子による迅速診断の共通の課題として，ウイル
クロマトキットを利用した臨床検体中の病原体の迅速な同
ス分離と異なって生きているウイルスを検出しているか否
定を意味することが多い．しかし，ウイルスの迅速診断は
かが通常の手法では不明なことである．診断結果の判定は
抗原（蛋白）を特異的に検出するだけでなく，目的ウイル
臨床診断等とあわせて総合的になされるべきである．
スの特異的な遺伝子配列を検出する遺伝子診断等も包含す
る．抗原を検出する迅速診断は，患者の生体内で大量に増
3．直接培養法で検出できない少数の糞便細菌の迅速な
遺伝子検査法
岐阜大学大学院・医学系研究科・病原体制御分野
殖したウイルス粒子およびウイルス蛋白を利用している．
江崎 孝行，林
たとえば，アデノウイルス免疫クロマトキットはウイルス
将大，吉田
滋
および大過剰に合成される構造蛋白（ヘキソン蛋白）を直
窪田佐代子，大楠 清文，Van Hung Pham
接に抗原抗体反応で検出する．免疫クロマトキットの検出
Jiwei Zhang
感度は，ウイルス分離を基準として約 70％ 程度とされ，現
在の検査原理を使用する限り，偽陰性の問題はどうしても
保菌者レベルの少数の糞便内病原体の迅速な遺伝子検査
法の作成
避けて通れない．そのため，免疫クロマトの感度向上の様々
目的と背景：糞便には常在菌が通常 1 兆個!
g 以上いる
な取り組みがなされている．また，偽陽性の問題も存在す
のが，下痢をしている場合は病原体数が百万個!
g 以上に
る．これに対して，遺伝子診断法は一般的に臨床検体中の
増加しているので多い，糞便から直接 DNA を抽出して
ウイルス遺伝子を抽出したのち，そのウイルス遺伝子の特
PCR 法を行えば病原体が検出できる．ところが保菌者あ
異的領域をポリメラーゼ連鎖反応（PCR）等で増幅してか
るいは回復期になると菌数は低下するので，糞便から直接
ら検出する遺伝子増幅検査法が最も多用されている．遺伝
遺伝子検査しても検出できないことが多い．抽出した核酸
子増幅検査法は，例えばアデノウイルス検査でウイルス分
の大部分は常在菌の DNA であり，そのごく一部しか遺伝
離よりも感度が通常は高い．迅速診断法の究極的な理想は，
子検査に使用できないことも，低レベルの菌数を検出でき
ベッドサイドで利用可能なことである．そして，治療方針
ない原因になっている．下痢症の病原体は Clostridium や
の決定や患者のケア，感染拡大防止に役立つことである．
Campylobacter を除けば好気条件で良く発育する．そこ
今のところ普通，ウイルス遺伝子診断法はそのレベルまで
で糞便を短時間好気条件で培養し，好気性菌を 1000 倍以
達していないが，近い将来にその理想が達成されることが
上に増加させ，遺伝子検査を実施すれば，低レベルの病原
期待される．ウイルスは DNA または RNA を遺伝子とし
体のシグナルを捕捉できるので高感度な検査法が構築でき
て持つ．いずれの場合も，臨床検体からウイルス遺伝子を
る．
抽出する過程が必要である．遺伝子増幅検査法の前の段階
材料と方法：糞便を 20 倍量の L broth に懸濁し，4 時
の遺伝子抽出時間の短縮は重要な問題であり，いくつかの
間の振盪培養を行った．0 時間培養と 4 時間培養液から
手法が開発されつつある．また，遺伝子抽出を必要としな
DNA を抽出し，腸内フローラ 96 種類と Escherichia ，Vi-
い（又は遺伝子抽出が極めて短時間ですむ）遺伝子増幅法
brio ， Aeromonas ， Campylobacter ， Yersinia ， Vibrio ，
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
523
Clostridium の変動を realtime PCR 法で計測した．
げられる．このような検査法は，既に本邦において市中肺
結果：4 時間培養する事で腸内フローラの優位を占める
炎 に 関 与 す る 微 生 物 の 網 羅 的（Streptococcus pneumo-
Bacteroides ，Eubacterium のシグナルは 10∼100 倍低下
niae ，Haemophilus influenzae ，Mycoplasma pneumoniae ，
した．一方，下痢の病原体である Bacillus ，Escherichia ，
Legionella pneumophila ， Chlamydophila pneumonia ，
Salmonella ，Aeromonas ，Yersinia 等は 1,000 倍から 10,000
Streptococcus pyogenes といった細菌 6 種と Respiratory
倍に増加していた．この条件ではシグナルは 10∼100 倍低
syncytial virus A!
B，influenza virus A!B，parainfluenza
下しており，4 時間の振盪培養で明らかに核酸の量が減少
virus 1!
2!
3，rhinovirus，enterovirus，human metapneu-
していた．
movirus，human bocavirus，adenovirus を含む気道ウイ
結論と課題：保菌者検査では選択培地に糞便を塗布する
ルス 12 種を網羅している）な迅速検出法（J Clin Microbiol
前に，通常は増菌培地を使用してきた．この方法は 10 時
44 ： 1440 ― 6, 2006 ； J Infect Chemother 13 ： 305 ― 13,
間から一夜の増菌時間が必要になり，さらに選択培地を利
2007；J Infect Chemother 14：424―32, 2008）と し て 確
用する必要があるためコストと時間がかかる．今回，実施
立されている．一方，米国においても multiplex PCR とマ
した方法では非選択培地をである L broth を使用して，4
イクロビーズアレイを組み合わせた 20 種類の気道系ウイ
時間という短時間で主要な腸管病原体の菌数が 1,000 倍以
ルスを検出する技術が承認されている．この方法の長所と
上に上がることを確認した．また，逆に主要なフローラを
してインフルエンザウイルス A 型の亜型（H1・H3・H5）
形成する嫌気性菌のシグナルが低下していた．このことか
まで鑑別できる点が挙げられるが，欠点として（1）1 検
ら高価な選択培地を使用しなくとも好気性の下痢病原体の
査で 5 時間を要する点と（2）肺炎球菌といった重要な気
シグナルを増加させることができた．
道細菌の検出を網羅していない点が存在する．このような
一 方，Campylobacter や Clostridium の 検 査 に は こ の
網羅的 real-time PCR 法の課題として，各感染症の分野毎
方法は適しておらず，選択増菌培地を使った短時間の増菌
に網羅すべき微生物の範囲の検討や検査費用（1 検査で実
が必要であった．
費約 1 万）
・機器（約 360 万）の設置が必要であるが，微
4 時間という短時間の好気培養でも嫌気性菌の多くは死
生物の遺伝子迅速検査をぜひ診療現場へ導入したいもので
滅するため，抽出した DNA を DNase で分解し，生きた
ある．本セッションでは，市中肺炎の診断として網羅的
菌の mRNA を検出する方法を採用すれば，フローラを形
real-time PCR 法が有用であった高齢者でのマイコプラズ
成する主要な嫌気性菌のシグナルはさらに低下すると推測
マ肺炎（J Infect Chemother 15：243―7, 2009）や肺炎 球
されるので，病原性の好気性菌をより高感度に検出できる．
菌 と RS ウ イ ル ス の 混 合 感 染（J Am Geriatr Soc 57：
この方法についても実験データを提示したい．
1711―3, 2009）およびレジオネラ肺炎を自験例として御紹
介したい．
4．呼吸器細菌感染症の迅速診断
北里大学大学院感染制御科学府感染症学研究室
高橋
孝
細菌に対する迅速検査としてはグラム染色・鏡検が一般
的であり，臨床現場において実践されている．しかしなが
ら，鏡検の習熟度や検査の感度といった課題が存在する．
パネルディスカッション 2
デバイス関連感染；予防から治療まで
兵庫医科大学感染制御学１），大阪大学医学部附属
病院感染制御部２）
竹末 芳生１） 朝野 和典２）
そこで，より検査感度の高い微生物検出法として菌種特異
病院内感染でデバイス関連性感染は重要な位置づけとな
的な遺伝子の増幅検査法が注目されている．例えば，loop-
る．本シンポジウムでは，その中でもとくにポピュラーな，
mediated isothermal amplification（LAMP）と い う 方 法
尿路カテーテル感染，カテーテル関連性血流感染，人工呼
があり，迅速検出の点で有用である．ただ，1 種の遺伝子
吸器関連肺炎を取り上げた．いずれもサーベイランスを実
を増幅するために 6 種の primer を設定しなければな ら
施している施設が増えてきており，関心は高まっている．
ず，同時に複数の標的遺伝子を増幅することが困難である
バイオフィルム形成が病態に関わっており，ICU などの
という点が挙げられる．また，polymerase chain reaction
重症患者で発症しやすいため難治化する傾向があり，予防
（PCR）という伝統的な遺伝子増幅法があるが，増幅産物
対策も重要なポイントで，学会等から各種ガイドラインが
の確認作業を行うために結果が得られるまでに多少の時間
発表されている．また多くの無作為比較試験やメタ分析が
を必要としている．近年，これらの問題点を解決する検査
報告されている領域なので，新しい知見も得られるのでは
法として，Multiplex real-time PCR 法が導入されている．
ないかと期待する．本シンポジウムは同一のデバイス関連
即ち，同法の長所として，
（1）同時に進行可能な複数の遺
性感染で 2 人の演者に予防策と，治療策について各々述べ
伝子増幅（例えば，レジオネラ菌における 2 種の遺伝子，
ていただき，2 人の発表が終わるたびにディスカッション
即ち，16S rRNA と mip 遺伝子を増幅させることにより，
していただきたいと考えている．治療に関しては，抗菌薬
レジオネラ属菌とレジオネラ・ニューモフィラを鑑別する
治療のみに限らず，デバイスにより抗菌薬以外の治療方針
ことができる）
，
（2）検体処理から遺伝子増幅の判定まで
も特徴があり，比較していただくと興味深いと思う．あま
約 1 時間 30 分で結果が得られるという迅速性の 2 点が挙
り深いディスカッションは時間の都合上難しいかもしれな
平成22年 7 月20日
524
いが，ICT に属する感染症学会の会員が，この際まとめ
てデバイス関連性感染を勉強するよい機会になればと考
え，このシンポジウムを企画した．
1．カテーテル関連血流感染；予防
兵庫医科大学病院感染制御部
一木
薫，竹末 芳生，土田 敏恵
中心静脈カテー テ ル（central venous catheter；CVC）
は，現在すでに確立された栄養治療法として多用され，高
カロリー輸液のみならず悪性腫瘍に対する化学療法や骨髄
移植における抗癌剤の投与，中心静脈圧測定やカテコラミ
4
高度バリアプレコーション
中心静脈カテーテル挿入時は高度バリアプレコーション
を行う．
5
カテーテル挿入部位の消毒
2％ クロルヘキシジンベースの消毒薬，70％ アルコール，
ヨードホール，ヨードチンキを選択する．
2．カテーテル関連血流感染；治療
医療法人川崎病院外科
井上 善文
カテーテル関連血流感染（CRBSI）は，予防が重要であ
ン投与など種々の目的で使用されるようになった．特に後
ることは言うまでもない．しかし，CRBSI を発症してし
者では，長期間にわたり中心静脈へのアクセスが必要にな
まった場合には治療しなくてはならないことも言うまでも
る場合もあり，一日に何度もカテーテルの操作が行なわれ
ない．CRBSI に対する治療の基本はカテーテルの抜去で
る．さらに，緊急的な状況では複数のカテーテルが挿入さ
ある．いたずらに抗菌剤による治療を継続し，カテーテル
れ，無菌操作が徹底されていない場合もある．このような
の抜去が遅れることになってはならない．また，かつて，48
ケースでは，カテーテル関連血流感染（Catheter-related
時間の経過観察時間をおくことが推奨されていたが，患者
bloodstream infection：CRBSI）の可能性が高く，特に院
管理上必要であれば，この方針に従う必要はないと考えて
内で獲得した耐性菌感染の危険性も高い．その結果，局所
いる．CRBSI に対しては，以下のような治療法が行われ
的な感染のみならず，敗血症・血栓静脈炎，心内膜炎，肺
ている．
（1）抗菌剤による治療：通常は，カテーテルを抜
膿瘍，骨髄炎，など全身的な合併症の危険性もある．
去することにより解熱し，臨床症状は消褪する．しかし，
CDC をはじめとした，各種ガイドラインでは下記に示
真菌が原因である場合には，真菌性眼内炎を疑って眼科的
す対策が推奨されている．近年，わが国の各施設では，こ
診察，治療が必要であるだけでなく，深在性真菌症の可能
れらのガイドラインを基に，積極的に CRBSI 対策に取り
性を検索しつつ，抗真菌剤による治療が必要となる場合も
組み，感染率を“0”で維持している施設もある．しかし
多い．原因菌の検索および全身的な検索を行いながら治療
ガイドラインで推奨されている全ての対策を導入するには
効果を判定する必要がある．
（2）ガイドワイヤーを用いた
困難な現状があり，また導入されたとしてもその徹底には
カテーテル交換による治療：本法の目的は，CRBSI との
苦慮している施設も少なくないのではないかと思われる．
確定診断がつき難い場合，あるいは，カテーテル以外に感
当院では，最も効果的な対策である「不必要な CV カテー
染巣が存在する可能性がある場合に，ガイドワイヤーを用
テル留置は決して行わない．
」
「経過中 CV カテーテル留置
いて留置されているカテーテルを新しいカテーテルに入れ
の必要性を繰り返し評価し，不要ならすみやかに抜去す
換え，カテーテル先端の培養を行って CRBSI であったか
る．
」等について，つい「安心のために…．
」と徹底されて
を診断することである．同時に，CRBSI に対する治療と
いない現状がある．
なる可能性があると考えられている．1980 年台に多くの
今回，当院で行っている CRBSI サーベイランスを基に
検討がなされている．その意義が広く認められているわけ
した，これらの BSI 防止対策の取り組みについて紹介す
ではないが，留置されているカテーテルを抜去して新しく
る．
カテーテルを挿入する際の合併症が予防できることから，
中心静脈カテーテルの感染対策
1
中 心 静 脈 栄 養 法（total parenteral nutrition：TPN）
の適応
診断に重きをおいた方法としての意義が考えられている．
（3）抗菌剤ロック：対象となるカテーテルは，いわゆる急
性期に用いるカテーテルではなく，長期留置用カテーテル
栄養療法が必要な場合は可能な限り経腸栄養を用いる．
の Broviac!
Hickman catheter，完全皮下埋め込み式カテー
静脈栄養は経腸栄養または経口摂取が不可能または不十
テル（ポート）である．カテーテルからの逆血培養を行い，
分な場合，中心静脈栄養法は静脈栄養の長期化が予測され
感受性のある抗菌剤をカテーテル内に一定時間充填する方
る場合に用いる．
法で，その有効性を示している報告もある．しかし，カテー
2
中心静脈カテーテル選択の基準
テル内に形成されている slime の状況などによっては無効
必要最小限の内腔数のカテーテルを選択する．
な場合もあるので，その適応は慎重でなければならない．
長期使用が予想される患者では，長期留置用のカテーテ
抗菌剤の代わりにエタノールを用いたカテーテルロックも
ルを選択する．
3
カテーテル挿入部位
一つの方法として実施している場合もある．
（4）カテーテ
ル周囲に形成される線維性鞘を用いたカテーテル入れ換
感染防止のためにはカテーテル挿入は鎖骨下静脈穿刺を
え：長期留置用カテーテルにおいては，長期間（どの程度
第一選択とする．
（挿入時の合併症の危険性と感染のリス
の期間が必要であるかについての一定の見解はない．個人
クを評価すること）
的な経験では少なくとも 1 カ月以上が必要．
）留置すれば，
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
525
カテーテル周囲に線維性鞘が形成される．長期留置用カ
管理，4）カテーテルの改良，5）カテーテル挿入・管理の
テーテルの場合は，皮膚および皮下の状況によってカテー
教育および環境整備，6）サーベイランスの現場へのフィー
テル外表面に感染があるかが判断できるが，そこに問題が
ドバック，などがあげられる．
ない CRBSI ではカテーテル内腔に原因があるものと判断
できる．こういう場合，カテーテル周囲に形成された線維
性鞘を用いてカテーテルを入れ換えて CRBSI の治療とす
4．尿路カテーテル関連感染症の予防と治療
兵庫医科大学泌尿器科
山本 新吾
ることができる可能性がある．良性疾患に対する在宅静脈
尿路感染症は院内感染の約 40％ を占める重要な感染症
栄養法（HPN）施行症例 10 例に対して施行し，良好な成
のひとつである．その原因の約 80％ は，手術，集中治療
績が得られている．
（まとめ）CRBSI の治療としては，短
などにおける尿路管理を目的として尿路へ留置されるカ
期用カテーテルにおいて CRBSI が強く疑われる場合には
テーテルに起因するものとされている．尿道カテーテルを
カテーテルの抜去を躊躇しないことが重要である．他の感
留置すると無症候性細菌尿は 1 日に 2∼7％ の割合で増加
染巣が疑われる場合にはガイドワイヤーを用いたカテーテ
する．そのため，無症候性細菌尿を予防するためには，術
ルの入れ換えという方法もある．長期留置用カテーテルの
後や検査終了後に可能な限り早く尿道カテーテルを抜去す
場合には抗菌剤ロック，エタノールロック，カテーテル周
る必要がある．細菌は尿道カテーテルが挿入されると同時
囲に形成された線維性鞘を用いた入れ換え法などがある．
に尿路へ侵入を開始する．細菌の侵入経路はカテーテルの
いずれにせよ，やはり，CRBSI 対策としては，実は，予
管腔内と管腔外が考えられる．細菌が管腔内に沿って尿路
防につきることを理解しておくことが重要である．
内へ侵入するには約 32∼48 時間，管腔外に沿って侵入す
3．尿路カテーテル関連感染症；予防
るには約 72∼168 時間かかる，といわれている．このため，
神戸大学大学院医学研究科外科系講座腎泌尿器科
特に短期留置の場合には，カテーテルとドレナージチュー
学分野
ブの取り外しや尿バッグの開閉の際に閉鎖式システムの内
田中 一志，藤澤 正人
部に細菌を侵入するのを避けることは極めて重要である．
尿路感染症は院内感染（医療関連感染）のなかで最も多
尿が体内に逆流しないように尿バッグは患者の膀胱より低
い感染症で，急性期病院の感染の 30％ 以上を占めている．
い位置に置き，かつ床に直接置かないよう注意する．尿を
医療関連尿路感染症は主に尿道カテーテルなどの尿路の操
検体として検査に提出する場合には，採尿は採尿ポートか
作によるものである．カテーテル関連尿路感染症は直接も
ら清潔手技により行うべきである．尿を回収したり破棄し
しくは間接的に，罹患率，死亡率，入院費の増加，入院期
たりする場合には必ず手袋を使用し，前後に手指衛生を行
間の延長に関係している．加えて細菌尿は不要な抗菌薬の
う．患者をケアする場合においても，医療従事者は，衣類
投与につながり，集尿バックは耐性菌の温床となり，耐性
等の汚染により他の患者に細菌を伝搬することを防ぐた
菌による院内感染，アウトブレイクの原因となりうる．こ
め，プラスチック手袋とプラスチックエプロンを着用し，
のように，尿路カテーテル関連感染の予防は，尿路感染症
患者一人のケアが終わるごとに，手袋とエプロンを交換す
の発症予防という観点だけでなく，院内感染，耐性菌増加
る．カテーテルが血塊や浮遊物で閉塞する可能性があると
の予防および医療費の抑制という点からも非常に重要と言
きには，膀胱洗浄を行うこともあるが，その際は，滅菌さ
える．
れたシリンジ，滅菌生理食塩水を使用する．頻回の膀胱洗
尿路カテーテル感染の感染源は大別すると，患者本人の
浄が必要な場合には，3 ウエイの膀胱洗浄用カテーテルを
外尿道口，直腸，膣の付着菌による内因性のものと医療従
使用するほうが望ましい．尿道カテーテル長期留置症例の
事者の手や医療機器の付着菌からの外因性のものに分かれ
ほぼ 100％ が無症候性細菌尿をきたすが，この細菌尿は抗
る．感染ルートは，カテーテルの表面を通るカテーテル外
菌薬予防投与によっても防ぐことができない．そればかり
のルートとコンタミネーションを来した集尿バッグやカ
か，むやみに抗菌薬を予防投与することは耐性菌による再
テーテルの接合部からカテーテルの内腔を通るカテーテル
感染の危険を高くするだけである．尿道カテーテル長期留
内のルートの 2 つが存在する．このためカテーテル感染予
置症例における細菌尿は，痛みや発熱を伴う症候性に対し
防にはカテーテル表面（外）と内腔（内）の 2 つのルート
てのみ抗菌薬投与が必要である．抗菌薬で治療する場合に
とも予防する必要がある．しかしながら，カテーテル留置
は，抗菌薬の投与開始前に尿道カテーテルを交換したほう
患者の細菌尿の出現率は 1 日で 3∼10％ 増加し，30 日経
が，治癒も早く，感染症の再発率も低いことが報告されて
過するとほぼ全員が細菌尿を呈することから，長期留置患
いる．親水性銀コーティングカテーテルや抗菌薬コーティ
者では細菌尿は必発である．さらに長期間留置した場合そ
ングカテーテルの有用性に関してはいまだ賛否両論ある
の多くでカテーテル表面にバイオフィルムが形成される．
が，集中治療室のような状況における短期間の使用にのみ
このため交差感染の予防などのカテーテル管理も重要と
有効性がある，と考えられている．細菌尿のスクリーニン
なってくる．具体的な予防策としては，1）カテーテル留
グに関しても，一般病棟における意義は低いと考えられて
置が必要な患者のみに可能な限り短期間に使用すること，
いるが，重症患者や易感染性患者を多くケアしている集中
2）適切なカテーテル挿入法の実施，3）適切なカテーテル
治療室においては，多剤耐性菌のアウトブレークを予測し
平成22年 7 月20日
526
未然に防ぐためにスクリーニングが有用である，とされて
たりすると，好中球の浸潤がおこり，炎症を惹起する．こ
いる．
れが VAT である．多くの場合，気道に流れ込んだ口腔内
5．病院感染サーベイランスを活用した人工呼吸器関連
細菌叢は，好中球の活発な貪食を受け，肺炎にまでは発展
しない．しかし，そのうち少数は VAP まで発症すること
肺炎予防
が起こっているものと思われる．
NTT 東日本関東病院
木下 佳子
そこで，VAP をプロセスとしてとらえれば，VAP の治
人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎（Ventilator associated Pneumo-
療とは VAT の治療を含み，VAT の治療から始めるべき
nia：VAP）患者の死亡率は 30∼80％ といわれており，集
であることに気づく．実際にグラム染色でオリエンテー
中治療室（以下 ICU）において VAP 予防対策は重要な課
ションしながら，肺炎の発症前に，喀痰が膿性になり，末
題である．そこで，当院 ICU では，1999 年から中心静脈
梢血白血球が増加し，発熱のみられる患者で，レントゲン
カテーテル由来血流感染と尿路カテーテル由来尿路感染と
上肺炎のみられない状態で抗菌薬を投与する「先制攻撃的
ともに VAP の病院感染サーベイランスを継続的に行って
治療」を行うと，VAP の発症率，肺炎から発症する ARDS
い る．サ ー ベ イ ラ ン ス は，NHSN（National Healthcare
および，死亡率が有意に抑制されることを確認している．
Safety Network）の方法に準拠して行っている．開始当
このように，VAP をプロセスとしてとらえ，VAP の前段
初は，サーベイランスのための集計用紙や個人シートなど
階の VAT を治療することによって VAP の発生を抑制す
を使用していたが，2000 年当院の電子診療録への移行に
ることができるとすれば，この「先制攻撃的治療」も VAP
伴い，サーベイランス支援システムを構築し，電子診療録
の治療の一環ということができる．
上でデータの入力，収集，検索，感染率の算出ができるよ
一方，VAP が発症した場合の治療戦略には，大きな障
うにした．また，感染者を特定するために ICU の看護師
害が存在する．それは，原因微生物の診断が困難である点
と病院内の感染対策看護長と定期的に判定会議を行ってい
である．気管内採痰によって得られた検体の培養によって
る．その結果，1,000 日間デバイス使用に対する感染率の
は，真の原因菌の同定は困難であるとされており，気管支
半年毎の平均 値 は，最 大 値 13.4（2008 年 4 月∼2008 年 9
肺胞洗浄法や protected specimen brush（PSB）の使用に
月）最 小 値 2.4（2008 年 10 月∼2009 年 3 月）と NHSN の
よる侵襲的な検査方法を用いて採取された検体を，定量培
データにほぼ近似した値で推移している．サーベイランス
養することで診断されるとされている．VAP は，重症の
データの還元として，私たちは感染率をモニタリングしな
肺炎に分類され，初期治療には広域抗菌薬の併用療法で開
がら，ケアの改善活動を行ってきた．まずは，VAP 予防
始することが推奨されている．そのため，治療後速やかに
のために人工呼吸器装着患者のケアを見直し，標準化した．
必要な抗菌薬に変更する de-escalation 療法の実施が必要
次に，文献などで再検討し，標準化したケアに改善を加え
であるが，de-escalation の実施にはより的確な原因細菌の
た．ケア改善の内容は，加温加湿器から人工鼻への変更，
細菌学的同定が必要である．侵襲的な検査を実施する機会
ディスポーザブル回路への変更，定期的な回路交換の中止，
が少なく，かつ侵襲的検査方法で得られた検体を定量培養
口腔ケアの改善，閉鎖式吸引装置の導入などである．その
を行うことが困難な，わが国の検査室の現状では，VAP
改善の結果を継続的なサーベイランスにより，評価し更な
の治療戦略はエンピリック治療の継続を行うしかない現状
る改善へとつなげている．今回は，このような 10 年間の
である．このような問題点を解決する検査方法の開発が求
経験を踏まえ，サーベイランスの継続とケア改善活動への
められる．
一方，VAP の治療は，初期には，緑膿菌を含めた抗菌
有効活用のための方略について紹介する．
薬の選択が不可欠であり，それに，アミノ配糖体系やニュー
6．人工呼吸器関連肺炎；治療
キノロン系抗菌薬を追加して，治療を行う．初期から広域
大阪大学医学部附属病院感染制御部
朝野 和典
“感染症を病態としてとらえるのではなく，プロセスと
してとらえる”ことを提唱したい．
人工呼吸器関連肺炎（以下 VAP）は，人工呼吸器関連
抗菌薬の高容量，併用療法を行うため，気管内採取痰の培
養は，確定診断に至らなくとも重要な情報源となる．すな
わち，グラム染色で，明らかなブドウ球菌が認められなけ
れば，VCM 等の抗 MRSA 薬の選択は行わない．緑膿菌
気管―気管支炎（以下 VAT）から発生するとい概念が提
が認められなければ，抗緑膿菌活性のある 3 世代，4 世代，
唱されている．気管内吸引痰のグラム染色を行うと，高率
カルバペネム系薬などの広域抗菌薬は不要であることが示
に口腔上皮が混入している．これは，人工呼吸器管理中の
唆されるため，良質痰のグラム染色や培養所見を参考に，
患者では，挿管チューブのカフの側面を通り，口腔内の分
減少させてよい抗菌薬を決定してすることも，モディファ
泌物が常時下気道へ向かって流れ込んでいることを示して
イした de-escalation の実施のために重要である．これら
いる．このとき，口腔内の常在細菌叢を含む細菌が気道に
のことを行うには，グラム染色によって，ブドウ球菌とレ
流入する．通常は，これらの細菌は数が少なかったり，病
ンサ球菌，緑膿菌と腸内細菌群の相違を確認する訓練が必
原性が低かったりするために，感染症を惹起することは少
要である．
ない．しかし，菌数が多かったり，病原性細菌が有意であっ
パネルディスカッション 3
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
527
のみでは免疫誘導できない 2 歳以下の乳幼児にも抗 PRP
予防接種の現状と今後の課題
１）
神戸市立医療センター中央市民病院小児科 ，川
抗体が作られる．鼻咽腔での保菌率を減少させる効果もあ
崎医科大学小児科学講座２）
り，保育所等での菌の伝播機会を減らすことで，間接的に
１）
２）
春田 恒和 尾内 一信
20 世紀に抗菌薬が開発され，人類の感染症治療に著し
も疾患を減少させる（herd immunity）
．
生後 2 カ月までは母体から移行する抗 PRP 抗体が感染
い貢献をしたことは記憶に新しい．しかし，抗菌薬の使用
予防に有効である．生後 3 カ月過ぎから 18 カ月にかけて，
に伴い耐性菌が現れ，新規抗菌薬の開発の歴史は常に耐性
感染防御レベル以下となり，その後は Hib の不顕性感染
菌との戦いの歴史と言っても過言ではない．近年，免疫機
や大腸菌などの交差反応により 5 歳ごろには上昇する．し
構の研究が進みワクチンの開発が進んでいる．21 世紀は
たがって，乳児期早期から 5 歳未満が接種対象となる．接
予防の時代と言っても過言ではない．成人ばかりでなく乳
種回数は，初回免疫が生後 2∼6 カ月のあいだに 3 回，追
幼児の細菌感染症，さまざまなウイルス感染症，さらには
加免疫がおおむね 1 年後に 1 回とされているが，追加接種
癌の予防や治療までワクチンが利用されようとしている．
は 1 歳になって早めの接種が望ましい．
ワクチンで細菌感染症が予防できるようになると人類は感
乳幼児の細菌性髄膜炎は，小児科医でも早期診断は難し
染症との戦い，さらに抗菌薬の開発と耐性菌との戦いにも
く，特に Hib 髄膜炎は，発熱第 1 病日では白血球数の上
力強い援軍を得ることになる．
昇がみられず見逃されることが多い．経口抗菌薬は発症予
本パネルセッションでは，日本でも最近認可され使用さ
防には無効であり，予防はワクチン以外にはない．細菌性
れているインフルエンザ菌 b 型（Hib）ワクチンと小児用
髄膜炎の約 60％ は Hib が原因であり，Hib ワクチンの普
肺炎球菌ワクチンの細菌感染症予防ワクチンばかりでな
及により細菌性髄膜炎の半数以上の減少が期待されてい
く，インフルエンザワクチン，ロタウイルスワクチン，B
る．わが国では細菌性髄膜炎は国により全数把握されてい
型肝炎ワクチン，パピローマワクチンといったウイルス感
ないため，罹患率・死亡率が正確にわかっていない．鹿児
染予防ワクチンを取り上げた．B 型肝炎ワクチン，パピロー
島県では全数調査を継続しているが，過去 8 年間で 127 名
マワクチンについては，性感染症の予防という役割に加え
（2001∼2008 年）
，合併症・後遺症をきたした患者は 22 名
て，癌予防ワクチンとしての意義がある．それぞれのワク
（17.3％）
，死亡者は 5 名（3.9％）であった．原因菌が判明
チンに詳しいオピニオンリーダーの先生方に，それぞれの
した中の 63％ が Hib を原因としていた．前方視的調査を
ワクチンの特徴，有効性，安全性，期待される効果，課題
行 っ た 2007∼2008 年 の 5 歳 未 満 人 口 10 万 あ た り の Hib
などについて概説していただく予定である．
髄膜炎罹患率は 12.0 であり，厚労科研費補助金による 1
日本は，定期接種の種類など先進諸国と比べると見劣り
道 9 県全数サーベイランス（代表研究者神谷齊先生）では
する面が多い．また，かなり解消されてきたとはいえ，ワ
他県に比べ最も高かった．Hib ワクチンの効果を示すため
クチンラグも依然問題である．今後さらに優れたワクチン
には，今後も正確な全数調査が重要である．
が世界で開発され使用できることが予想される．このよう
な状況の中で優れたワクチンの恩恵を日本人も甘受できる
2008 年 4 月から，鹿児島市や宮崎市などが Hib ワクチ
ン費用の公的補助を全国に先駆けて開始した．
ように，早急な対策が必要である．ワクチンの効果や副反
2009 年にはさらに全国 43 市町村に広がっている．4 回
応に対する社会の正しい認知を高める啓発活動ばかりでな
接種で約 3 万円が保護者の負担となるため，公的補助は接
く，たとえば ACIP 導入などシステムの改良などにも取り
種率向上に大きな効果がある．さらに，各自治体で緊急の
組む必要がある．課題は山積みである．
課題になっている小児救急医療にも貢献できる上に，後遺
総合討論では，それぞれのワクチンの効果や課題を互い
に確認し，ワクチン共通の課題や予防接種がさらに普及す
る方策について会場の先生方と共に考えたい．
1．インフルエンザ菌 b 型（Hib）ワクチン
鹿児島大学医学部・歯学部附属病院小児科
西 順一郎
症患者の疾病負担額や医療費助成額などを考慮すると，各
自治体の財政にとっても費用削減効果が期待できる．
Hib ワクチンの安全性は海外ではすでに確立している
が，日本では初めての経験であり，安全性の監視が重要で
ある．我々は鹿児島県の 30 医療機関の協力で，接種後 2
週間の観察後に保護者に有害事象の有無を確認する前方視
イ ン フ ル エ ン ザ 菌 b 型（Haemophilus influenzae type
的調査研究を行っている．2009 年 10 月現在 3,681 接種回
b，Hib）は，乳幼児の細菌性髄膜炎，敗血症，急性喉頭
数で，後遺症が見られるなどの重篤な健康被害は認められ
蓋炎など重症感染症の原因となる．2008 年 12 月，ようや
ない．現在残念ながらワクチン供給不足のため接種が滞っ
く日本でも Hib ワクチンが発売され，任意接種として接
ているが，接種希望者は多く今後の接種率向上に期待して
種できるようになった．欧米では 1980 年台後半から導入
いる．
「ワクチンで防げる病気で命を失わない」ことは，子
され，すでに世界の 100 か国以上の国で用いられ，有効率
どもに本来備わった権利である．本ワクチンを定期接種に
は 90％ 以上と劇的な効果を示している．Hib ワクチンは，
導入し，将来を担う子どもたちに公平に接種の機会を与え
Hib に 特 有 な 莢 膜 多 糖 体（PRP，polyribosil ribitol phos-
るのは大人の責任であると思う．
phate）に破傷風トキソイドを結合しており，多糖体抗原
2．小児用肺炎球菌ワクチン
平成22年 7 月20日
528
で補うことも政策決定されたが，これまで経験のない製造
千葉大学医学部附属病院小児科
石和田稔彦
肺炎球菌は，小児から成人まで様々な感染症を惹起する．
法やアジュバントを含有するワクチンの導入について，副
反応への危惧を含めて盛んに議論が行なわれた．わが国で
全ての肺炎球菌は莢膜を持っており，その莢膜のタイプに
はそれまで一般的には実施されていなかった妊婦への接種
より 90 以上の血清型に分類される．
や 2 種類のワクチンの同時接種に関して，諸規定が取り決
肺炎球菌ワクチンは莢膜多糖体ワクチンと結合型ワクチ
められた．ある意味においては，過去には議論の舞台にも
ンの 2 つに分けられる．莢膜多糖体ワクチンは，23 の血
上がってこなかった事項が，日本中で広く話題となりさら
清型の莢膜多糖体を含み，日本ではすでに市販されている．
には実践導入されたことも，新型インフルエンザの発生が
しかし，このワクチンは 2 歳未満の乳幼児では抗体反応は
もたらした影響であった．
不十分であり，使用が認められていない．一方，新しく日
現行の不活化 HA ワクチンについては，長年季節性イ
本へ導入された 7 価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV7）は，
ンフルエンザワクチンとして使用されてきた歴史の中で，
4，6B，9V，14，18C，19F，23F の 7 つ の 血 清 型 の 莢 膜
有効性や安全性に関してすでに多くの報告が成されてい
多糖体を，ジフテリア毒素の変異蛋白（ジフテリア CRM
る．わが国や海外の研究結果からは，発症予防あるいは入
197）に結合させた結合型ワクチンで，乳児にも十分な免
院や死亡回避など重症化予防について，一定の割合で有効
疫が誘導できる「小児用肺炎球菌ワクチン」であり，生後
なワクチンであることは明らかである．しかしその一方で，
2 カ月から 9 歳まで接種可能である．
克服すべき課題もいくつか残されている．ウイルス変異へ
海外における PCV7 導入の効果をみると，ワクチン含
の対応，気道粘膜免疫の誘導，プライミング効果などに関
有血清型肺炎球菌のよる全身感染症を激減させることが明
して，不活化 HA ワクチンに弱点が存在することは事実
らかになっている．また，肺炎や中耳炎に対する予防効果
である．新型インフルエンザとそのワクチンを取り巻く喧
や，肺炎球菌の保菌を減らした，耐性肺炎球菌感染症を減
騒の中で，私たちはそれをしっかりと認識した上で，より
らしたといった報告もなされている．さらに肺炎球菌の保
効果のあるワクチンを開発するための継続努力を今後も
菌を減らすことで，間接的な効果として高齢者など，ワク
怠ってはならない．今回発生した新型インフルエンザでは，
チンを受けていない人の肺炎球菌感染症をも減らす効果も
ウイルス性肺炎によると考えられる呼吸器合併症が目立つ
認められている．
という病像の特徴があり，それを不活化 HA ワクチンで
PCV7 の日本への導入効果を推測するためには，本邦で
分離された肺炎球菌の血清型分布を知ることが必要であ
どの程度予防できるのかについても是非とも知りたいとこ
ろである．
る．国内の肺炎球菌に関する疫学調査結果からみると，ワ
誰しもが罹る可能性のあるインフルエンザという疾患に
クチンに含まれる血清型の分離頻度は 70∼80％ と高く，本
対しては，予防から治療にいたるまで総合的な対策が必要
邦においてもワクチンを導入し，普及した場合，海外と同
である．その中で，疾患特異的な予防手段であるワクチン
様な効果が得られることが期待される．
は不可欠な要素のひとつである．しかしそもそもわが国に
PCV7 は，任意接種として導入されたが，その恩恵を全
おいて，感染症対策における予防接種の位置付けは決して
てのこどもたちが受けられるようになるためには，早期の
国際水準に適ったものではない．パンデミック発生を機に
定期接種化が強く望まれる．
インフルエンザワクチンで私たちが得た教訓を，わが国の
予防接種体制全般の整備にも活かすことが大切と考える．
3．インフルエンザウイルス
4．ロタウイルス
国立病院機構三重病院小児科
中野 貴司
2009 年，豚由来の A 型 H1N1 ウイルスがヒト∼ヒト間
独立行政法人労働者健康福祉機構大阪労災病院小
児科
川村 尚久
で流行伝播する新しいインフルエンザウイルスとして出現
したことにより，予防手段であるワクチンに関する議論は
ロタウイルスは，ほとんどの小児が 2∼3 歳までに感染
大いに高まった．パンデミック発生直後は，新型ウイルス
し，小児の重症下痢症の原因として最も頻度が高い．全世
で製造したワクチンが限られた量しか供給できないであろ
界の 5 歳未満児において，1 年間に下痢症のエピソードが
うことは，前もって当然予期されていた．その対処策とし
1.1 億回，入院が 240 万件，死亡が約 60 万人（全死亡の約
て，診療機能の維持と罹患による重症化リスクが高い者を
5％ に相当）発生していると推定されている．死亡のほと
守ることを目的に接種者の優先順位が定められたが，流行
んどは開発途上国で起こっているものの，先進国における
の拡大に対する社会の不安も影響してワクチン接種を希望
入院は年間 22 万件で，5 歳までの入院率は年間 50 人に 1
する者は多く，当初はワクチン不足による混乱が起きた．
人と推定されている．ロタウイルス感染症は途上国では高
より多人数分のワクチンを早期に確保する目的で実施され
い乳幼児死亡，先進国では高い経済的な負担をもたらすこ
たことではあるが，昨今はほとんど使用されていなかった
とから，早くからワクチンの必要性が論じられ開発が進め
10mL バイアル仕様の製剤が流通したことも，現場の戸惑
られてきた．
いに拍車をかけた．国内生産で不足する分を輸入ワクチン
1998 年 RRV-TV（RotashieldTM）が米国で承認された．
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
529
これはサルロタウイルス RRV 株（G3）と，RRV の VP7
額か一部助成が今春から開始される予定であり，今後さら
遺伝子をヒトロタウイルスのそれ（G1，G2，G4）に組み
に他の市区町村でも助成が拡大されることが望まれる．
換えた遺伝子再集合体 3 種類は合わせた 4 価ワクチンで
パネルディスカッション 4
あったが，1999 年に腸重積への関与が示唆されたために
耐性菌をめぐる諸課題―医療のみの問題か―
使用，開発が中止されることとなり，ロタウイルスワクチ
酪農学園大学獣医学部食品衛生学１），東邦大学医
ン開発の歴史のなかで深い傷跡を残した．
学部微生物・感染症学講座２）
2006 年に入りヨーロッパとアメリカで，1 価弱毒化ヒト
ロタワクチン（RotarixTM：GSK 社）と 5 価ヒト―ウシロ
田村
豊１） 石井 良和２）
抗菌薬耐性菌の医療機関や市中における蔓延が，医療の
タウイルス組み換えワクチン（RotaTeqTM：Merck 社）
みならず，社会的にも大きな問題であることは述べるまで
の 2 つのワクチンが承認された．RotarixTM
（ワクチン株：
もない．抗菌薬耐性菌の出現の遺伝的メカニズムは，プラ
RIX4414）は抗原型 G1P［8］
（HRV でもっとも高頻度に
スミドなどの伝達性遺伝因子の獲得や染色体性遺伝子の変
みられる型）の HRV 株を，組織培養により継代し弱毒化
異によるが，これらの遺伝学的イベントは稀な頻度
（10−4∼
したもので，経口 2 回投与である．RotaTeqTM はウシロ
10−8）でしか起こりえない．この稀にしか起こりえないイ
タウイルス WC3 株をベースに，VP7 または VP4 遺伝子
ベントにありながら大きな問題であるのは，抗菌薬使用に
のみを組み換えた 5 種類のウイルス
（それぞれ G1，G2，G3，
よって耐性菌が選択され，病院等の環境に拡がることにあ
G4，P［8］を有する）を合わせたもので，経口 3 回投与
る．これは，抗菌薬の使用量を減少させれば，まれにしか
である．
出現しない耐性菌は圧倒的多数の感受性菌の集団のなかで
いずれも世界中で被験者 6 万人を超える大規模な臨床試
淘汰されることを期待させる．しかし，抗菌薬という選択
験を終え，乳幼児の重症ロタウイルス感染に対する明確な
圧が働かない野生動物からも耐性菌が分離されるという事
有効性があることと，腸重積発生のリスクを高めないこと
実が報告されたことから，耐性菌の蔓延は抗菌薬の選択に
等の安全性が確認された．本邦においても両ワクチンの臨
より蔓延する」という単純な図式ではないことが想像され
床治験が実施され，RotarixTM については第 III 相，二重
る．したがって，医療領域での感染制御だけでは耐性菌出
盲検，無作為化，プラセボ対照，多施設共同試験を終え，
現の拡がりを抑制することは不十分であるということが考
昨年末に承認申請されている．本邦におけるロタウイルス
えられる．
感染症が高い経済的な負担をもたらすことおよび，本ワク
チンの必要性について述べる．
本パネル討論では，抗菌薬による選択圧が常に働いてい
る医療および家畜現場での耐性菌の実態について，石井良
5．性感染症におけるワクチン
和（東邦大学医学部）と浅井鉄夫先生（農林水産省動物医
東京慈恵会医科大学附属青戸病院泌尿器科
清田
薬品検査所）から，ペットにおける状況を田村豊先生（酪
浩
農学園大学獣医学部）に，さらには抗菌薬選択圧の乏しい
性感染症のうち尖圭コンジローマ，A 型および B 型肝
野生動物環境や養殖場を含めた海洋環境での耐性菌の現状
炎がワクチンによって予防可能な疾患である．これらのう
について，福士秀人先生（岐阜大学応用生物科学部）と野
ち尖圭コンジローマはヒトパピローマウイルス（HPV）の
中理沙先生（獨協医科大学）にお話いただくことによって，
感染によりで発症する．HPV は 100 種類以上のサブタイ
「耐性菌の出現と蔓延」に関する科学的な理解を医療現場
プがあり，6!
11 型をはじめとする低リスク群は尖圭コン
だけではなく，多種環境での状況を認識し，それらを基盤
ジローマを，そして 16!
18 型をはじめとする高リスク群は
にした防止策についてディスカッションすることを企図し
子宮頸癌の原因となることが知られている．HPV ワクチ
ている．
ンは現在 HPV6!
11!
16!
18 型に対する 4 価（子宮頸癌と尖
感染症領域に属する私たちにとって，医療現場以外でご
圭コンジローマの予防）と HPV16!
18 型（子宮頸癌の予
活躍の先生方を交えた討論の場は多くはないと思われる．
防）に対する 2 価があり，両者ともに既に世界 100 カ国以
是非とも，医療現場でご活躍の先生方に参集していただき，
上で認可されているが，わが国では後者はすでに平成 21
活発な討論の場となること，さらに，これを契機として，
年 12 月に発売され，前者は現在申請中である．
新しい感染制御の方策が見出されることを期待し，本討論
両者ともに性交経験前の 11∼13 歳の女性が対象となり，
わが国では任意接種となる．これらのワクチン接種の問題
点としては，保護者の理解が必要となること，任意接種の
ため保護者への経済的負担が生ずること，性感染症ではな
を企画した．
1．医療領域における抗菌薬耐性菌
東邦大学医学部微生物・感染症学講座
石井 良和
く子宮頸癌予防という形での啓蒙活動がされているため男
これまで院内感染型メチシリン耐 性 黄 色 ブ ド ウ 球 菌
性における関心が低くなる可能性があることなどが挙げら
（HA-MRSA）や多剤耐性を示す緑膿菌などのブドウ糖非
れる．したがって，公的助成による定期接種とすることが
発酵菌，腸内細菌科に属する菌種など，耐性菌による感染
理想的である．現在の国および自治体の厳しい財政状況下
症の多くは入院中の患者を中心に発生する．そのため，抗
での公的補助は難しいが，15 都道府県，29 市区町村で全
菌薬の使用制限や感染症の標準予防策の徹底が，耐性菌に
平成22年 7 月20日
530
よる院内感染の発生あるいは拡散防止のために有効であ
1999 年に家畜における薬剤耐性の継続的なモニタリン
る．しかし，ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）や β―ラク
グ 体 制（Japanese Veterinary Antimicrobial Resistance
タマーゼ非産生・アンピシ リ ン 耐 性 イ ン フ ル エ ン ザ 菌
Monitoring System：JVARM）が 構 築 さ れ た．以 後，
（BLNAR）は，外来患者からも分離されることは知られ
JVARM は，第一期（2000∼2003 年度）
，第二期（2004∼
ている．これらは，市中において β―ラクタム系薬の作用
2007 年度）が終了し，現在第三期（2008∼2009 年度）に
点 で あ る 細 胞 壁 合 成 酵 素（penicillin-binding protein：
至っている．調査対象薬剤は，各国のモニタリング状況，
PBP）が変化して耐性を獲得した菌株である．BLNAR は
薬剤の流通量と抗菌作用機序に基づいて，β―ラクタム系，
PBP に突然変異が蓄積することにより出現した耐性菌で
アミノグリコシド系，マクロライド系，テトラサイクリン
ある．一方，PRSP はペニシリン感性肺炎球菌がペニシリ
系，キノロン系薬剤などが選定されている．この調査で得
ンに自然耐性を示す連鎖球菌の PBP をコードする遺伝子
られた成績は，食品安全委員会での薬剤耐性菌の食品健康
を取り込み，自身の PBP との間で組み換えを起こし，ペ
影響（リスク）評価の審議やそのリスク評価結果に基づく
ニシリンとの親和性が低い PBP を作り出した菌株である．
リスク管理に利用されている．2．家畜へ抗菌剤の使用と
これらの耐性菌も抗菌薬の選択圧の下で出現してきた耐性
耐性菌の出現・分布国内の抗菌剤の動物別の使用量は，豚
菌である．さらに，2000 年以降になるとヨーロッパを中
で際立って多く，水産（養殖）
，ブロイラー（肉用鶏）の
心 に 基 質 特 異 性 拡 張 型 β―ラ ク タ マ ー ゼ（extended-
順となっている．カンピロバクター，サルモネラ，大腸菌
spectrum β-lactamase：ESBL）産生大腸菌による市中感
及び腸球菌における耐性菌の発現状況も，豚やブロイラー
染が拡散し，大きな社会問題となっている．その中でも
から分離される菌株で耐性率が高く，牛や採卵鶏由来株で
CTX-M-15-を産生し，ST131-O25：H4 という疫学マーカ
低い傾向がある．これは，牛では個体治療されるのに対し，
を有する大腸菌が原因の尿路感染症や血流感染，肺炎など
豚や鶏では群（集団）治療されることや産卵中の鶏には投
が市中に広がっている．本耐性菌が急速に拡散した背景は
薬されないなど，薬剤の使用状況が関係すると考えられて
良く分からないが，英国やスペイン，フランスなどでは，
いる．家畜で最も多く使用されているテトラサイクリンに
食品や家畜を介した可能性などが考えられている．また，
対する耐性は，カンピロバクター，サルモネラ，大腸菌及
特定の疫学マーカや特定のレプリコン型のプラスミドを有
び腸球菌において高率に分布している．その他，家畜から
する菌株が多く認められることから，これらの菌株が保有
分離される病原細菌においてもテトラサイクリン耐性は比
する共通の病原因子の存在などが考えられている．
較的高率である．一方，家畜における薬剤耐性菌の分布は，
また，米国では 200 年以降，KPC―型と命名された，カ
抗菌剤の使用との関係が認められない場合がある．例えば，
ルバペネム系薬加水分解酵素を産生する肺炎桿菌による市
ブロイラー鶏から分離された大腸菌やサルモネラの中に，
中肺炎が多発している．この肺炎桿菌に対しては，ポリミ
第 3 世代セファロスポリンに対する耐性菌が存在する．セ
キシン B やコリスチンを除き，有効な抗菌薬がほとんど
ファロスポリン系抗菌性物質は，鶏用の薬剤がなく，飼料
ないのが現状である．本発表では，本邦と諸外国で検出さ
添加物としても許可されていない．また，フルオロキノロ
れる今後注視すべき抗菌薬耐性菌について議論する．
ン耐性カンピロバクターは，フルオロキノロン剤が使用さ
れていない農場で飼育された家畜から分離されている．3．
2．家畜における薬剤耐性菌の分布
薬剤耐性菌のコントロールに向けてこれまで，動物用抗菌
農林水産省動物医薬品検査所
浅井 鉄夫
獣医師は，家畜の健康を維持し，安全な畜産物を安定し
性物質製剤は，法的規制の下で適正使用が図られてきた．
薬剤耐性菌の問題がクローズアップされる中，その出現防
て供給する重要な道具の一つとして抗菌性物質製剤を使用
止を考慮した「獣医療における抗菌剤の責任ある慎重使用」
してきた．しかし，その使用は，薬剤耐性菌の選択圧となっ
が国際的な認識となっている．JVARM において，国内の
て，薬剤耐性菌の分布に影響を与えている．さらに，家畜
家畜における耐性菌の発現実態を明らかにし，抗菌性物質
に分布する薬剤耐性菌は，畜産物を介して人に食品媒介性
の使用と耐性菌の分布との関係の解析に努め，これらの情
感染症を引き起こす危険性を孕んでいる．そのため，畜産
報を提供してきた．今後，使用されていない抗菌性物質に
分野での薬剤耐性菌のコントロールは，獣医師に与えられ
対する耐性菌が家畜に分布する原因を明らかにするため，
た重要な使命となっている．1．家畜における薬剤耐性菌
薬剤の使用による影響とともに耐性菌の伝播ルートや感染
の発現状況調査 1969 年に「畜産および獣医療における抗
環を含めた調査が必要と考えている．
生物質使用に関する共同委員会」の報告書（スワン・レポー
ト）が英国議会に提出されて以来，世界各国で家畜に使用
した抗菌性物質によって出現する薬剤耐性菌の発現状況調
3．伴侶動物における薬剤耐性菌の分離状況
酪農学園大学獣医学部食品衛生学
田村
豊
査や抗菌性物質の使用規制措置が講じられてきた．その後，
近年，犬や猫等の伴侶動物はヒトと共通の場で生活する
1990 年代に入り，WHO（世界保健機関）
，FAO（国連食
場合が多く，ヒトとの接触頻度は極めて高い状況にある．
料農業機関）
，OIE（国際獣疫事務局）などの国際機関に
また，獣医学技術の進展や動物福祉への関心の高まりを背
よって，薬剤耐性菌の問題が取り上げられる中，国内では
景として，伴侶動物に対してヒトと遜色のない獣医療が求
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
531
められるようになった．その結果，伴侶動物に対しては人
この調査においては対象細菌を大腸菌にしぼった．また，
体用医薬品の使用が一般化しており，人体用抗菌薬が伴侶
初めから抗生物質含有選択培地を用いるのではなく，大腸
動物に繁用されている．したがって，家庭内で飼育される
菌の保有をまず検索し，分離された大腸菌株について薬剤
伴侶動物に人体用抗菌薬が使用されて出現する薬剤耐性菌
耐性を調べるという方針で望んでいる．これは当初の研究
が容易にヒトや食品に伝播し，ヒトの健康に影響を与える
において，野生動物検体すべてから必ずしも大腸菌が分離
可能性が指摘されてきた．そこで我々は，これまでほとん
される訳ではなく，分離頻度そのものも人間活動の影響を
ど調査されていない伴侶動物における薬剤耐性菌の保菌状
受けている可能性が示されたためである．また，薬剤耐性
況を，腸管に普遍的に生息し薬剤耐性の指標細菌といわれ
菌ではなくても，野生動物から分離された大腸菌の遺伝学
る大腸菌と腸球菌を中心に調査してきた．また，ヒトの医
的性状を知ることにより，宿主そのものの生態学的な性状
療で重要視されるフルオロキノロン（FQ）耐性菌に注目
解析に結びつく例もみられている．さらに，大腸菌の遺伝
し，犬由来 FQ 耐性大腸菌とヒトの臨床材料由来 FQ 耐性
学的性状と耐性スペクトルや耐性プラスミドの性状解析か
大腸菌の各種性状を比較することにより，犬からヒトへの
ら，野外における耐性遺伝子の動態を知る事も可能となる．
伝播の可能性を検討した．
野生動物そのものに由来する耐性菌の問題に加え，救護さ
酪農学園大学付属動物病院と江別市内の 8 カ所の動物病
れた野生動物から分離される耐性菌についても問題があ
院に来院した犬の糞便から大腸菌と腸球菌を分離した．大
る．本発表では我々の最近の調査成績として野生動物の耐
腸菌では 46％ の株に耐性が認められ，ほとんどが多剤耐
性菌保有状況および救護施設における薬剤耐性菌の検出に
性株であった．この内，ヒトの医療で重要視される第三世
ついて紹介したい．
代セファロスポリンと FQ に対する耐性株が高頻度に分離
された．一方，腸球菌では，ほとんどの株が供試薬剤に耐
性を示し，多剤耐性株も多い傾向にあった．
特に Enterococ-
1．岐阜県，青森県および鹿児島県に生息する野生動物
由来薬剤耐性菌の保有状況
青森県下北半島と岐阜県の山間部と集落周辺，および鹿
cus faecium では高頻度に FQ 耐性株が認められた．なお，
児島県屋久島の世界自然遺産登録地で野生動物の糞便を採
バンコマイシン耐性腸球菌は認められなかった．
取した．下北半島と岐阜県は野生動物による農林業被害が
同じく猫の糞便から分離された大腸菌では，28％ の株
問題になっており，人と野生動物間の細菌伝播の可能性が
に耐性が認められ，ほとんどが多剤耐性株であった．この
ある地域として，屋久島の自然遺産登録地は人と野生動物
内，第三世代セファロスポリンに対する耐性株が 8％ に，
間の細菌伝播の可能性が低い地域として，調査地に選んだ．
FQ に対する耐性株が 7％ に認められた．一方，腸球菌で
下北半島はサル，カモシカの分布の北限，屋久島は島嶼の
はほとんどの株が供試薬剤に耐性を示し，多剤耐性株も多
ため本土とは異なる生態系を形成しており，これらの地域
い傾向にあった．
は生態学的にも特に重要な地域である．動物種毎の大腸菌
次いで，犬由来 FQ 耐性大腸菌とヒト由来 FQ 耐性大腸
分離率はサル（49.1％）
，シカ・カモシカ（83.3％）
，ウサ
菌の性状を比較した．耐性株のキノロン耐性決定領域の塩
ギ（30％）
，タヌキ（25％）であった．これらについて薬
基配列を比較したところ，供試株全てで GyrA と ParC の
剤耐性大腸菌をディスク法により検索したところ，下北に
同一カ所に点変異を認める以外，株ごとに点変異箇所が異
由来する大腸菌のみに耐性がみられ，37 検体中 4 検体が
なっていた．O 群血清型別では，犬由来株は O1 型が，ヒ
耐性菌であった．他の地域由来大腸菌では耐性菌は検出さ
ト 由 来 株 で O25 型 が 主 な も の で あ っ た．ま た，パ ル ス
れなかった．耐性は OTC 耐性 3 検体，多剤耐性（ABPC，
フィールドゲル電気泳動による遺伝子型別では，同じ血清
NA，NFLX，OFLX）1 検体であった．
型を示した犬由来株とヒト由来株で 95％ 以上の相同率を
2．傷病治療を目的とした保護鳥からの基質特異性拡張
型 β―ラクタマーゼ産生大腸菌の検出
示す株は認められなかった．
以上の成績から，伴侶動物由来大腸菌と腸球菌の耐性率
傷病を理由に保護・治療された野鳥および飼育ネコの新
が極めて高く，ヒト医療で重要視される抗菌薬に対する耐
鮮糞便から分離さ れ，ABPC お よ び CEZ に 対 す る MIC
性菌も多く認められた．しかし，今回供試した犬由来耐性
が 512µg!
mL 以上を示した飼育ネコ 7 個体由来大腸菌 8
菌とヒト由来耐性菌の各種性状は異なり，犬とヒト間での
株とハクチョウ，ツルクイナ，アカショウビン，オオシロ
直接的な伝播の証拠を得ることはできなかった．
ハラミズナギドリ，アマサギおよびコミミズク由来大腸菌
4．野生動物が保有する耐性菌
各 1 株についてディスク法により AZT，CTX および CAZ
岐阜大学応用生物科学部獣医微生物学研究室
福士 秀人
野生動物が保有する薬剤耐性菌については古くから研究
に対する感受性を検討した．すべての大腸菌が CTX およ
び AZT に中間または耐性，CAZ に感受性から耐性を示
し，CTX および CAZ 耐性がクラブラン酸で阻害された．
がなされてきた．しかし，その実態については未だに不明
また，すべての株から CTX-M 型遺伝子が検出され，コミ
な点が多い．我々は中部山岳地帯の希少種であるライチョ
ミズク由来株からは CTX-M2，他の株から CTX-M1 グルー
ウの生態調査から始まり，北海道，沖縄，青森県下北など
プの遺伝子が検出された．RAPD 法による解析で，同一
の野生動物における薬剤耐性菌の保有状況を調べている．
施設の異なる動物から分離された複数の菌株が同一のパ
平成22年 7 月20日
532
ターンを示した．このように，傷病治療を目的とした保護
（M）保有菌が分離され，テトラサイクリン耐性菌および
鳥 か ら 基 質 特 異 性 拡 張 型 β―ラ ク タ マ ー ゼ（extended-
tet （M）はヒトによる抗菌薬の使用とは無関係に，自然
spectrum beta-lactamase：ESBL）産生菌が検 出 さ れ た．
界の広い細菌種に普遍的に存在していることが示唆され
保護鳥にセフェム系薬剤の投薬歴はなく，ネコには第三世
た．以上の結果から，養殖環境における抗菌薬の使用はも
代セフェムの投薬歴があった．また，同一施設内の異なる
ともと自然界に存在する耐性菌を選択し，少なくとも一時
個体に由来する分離株で RAPD パターンが一致し，ESBL
的には環境中の耐性菌や耐性遺伝子を増加させていると考
産生菌が院内感染している可能性が推察された．
えられた．また養殖環境中には伝達性の多剤耐性プラスミ
（共同研究者：小川恵子，山口剛士，中谷裕美子，五藤
友香里，細川美里，橋本直幸，大屋賢司）
ドを保有する細菌が存在し，異種細菌間での遺伝子伝播に
より魚介類病原細菌を含む環境中の多様な細菌種が耐性を
5．海洋における薬剤耐性遺伝子の分布とその伝達メカ
ニズム―養殖場からペンギンまで―
獲得していることが強く示唆された．抗菌薬投与がこのよ
うな細菌間の遺伝子伝達にどのような影響を与えているか
獨協医科大学医学部微生物学講座
を明らかにしていくことは今後の課題である．
【耐性遺伝
野中 里佐
子の分化時期の推定】上述のように tet （M）が普遍的に
耐性菌は水産分野においても重要な問題である―海産魚
自然界に分布するという事実にヒントを得て，我々は tet
介類は私達日本人の食卓には欠かせない存在であり，その
（M）を含むリボソーム保護タンパク（RPP）の分子系統
安定した供給に重要な役割を果たしている水産養殖業は，
学解析を行い，その分化時期を推定した．その結果，RPP
我が国の食文化を支える重要な産業と位置づけられる．現
の分化時期は生物界三大ドメイン（真正細菌，古細菌，真
在，養殖魚介類に対しては約 30 種の抗菌薬の使用が認可
核生物）の分化時期前後―つまり起源が非常に古いことが
されているが，耐性菌の出現は産業的被害と密接に関係す
予 測 さ れ た［Kobayashi et al ., J. Mol. Evol., 2007］．こ の
るため深刻な問題となっている．養殖場では抗菌薬はエサ
ことはテトラサイクリンの産生菌の出現の遙か以前から耐
にまぜて直接イケスへ投与される．したがって散逸した薬
性遺伝子が存在していたことを示唆しており，近年多くの
剤が周辺の海水や底泥中の細菌に与える影響が懸念される
研究者も指摘するように耐性遺伝子に未知の機能があると
が，薬剤の投与が環境中の細菌に与える影響や耐性遺伝子
いう仮説を支持するものである．
の分布・動態に関する研究は極めて少ない．
【薬剤投与に
パネルディスカッション 5
ともなう耐性菌率の変化，tet （M）の分布およびその伝
敗血症病態における種々細胞の役割
達メカニズム】そこで我々のグループでは，まず，薬剤投
帝京大学医学部微生物学講座・内科感染症診療１），
与に伴う耐性菌率の変化を調査した．また，臨床現場をは
京都大学医学部附属病院血液・腫瘍内科２）
じめ畜産環境および食品など多様な陸上の細菌が保有する
ことが知られているテトラサイクリン耐性遺伝子 tet （M）
斧
康雄１） 山下 浩平２）
敗血症（セプシス）は感染に対する過剰な生体防御反応
をターゲットにその分布を明らかにした．その結果，養殖
（全身性炎症反応症候群）であり，凝固異常や臓器障害を
場底泥ではオキシテトラサイクリン投与に伴い，顕著な耐
きたして重症化し，血圧低下を伴って敗血症性ショックに
性菌率の上昇がみられ，投与終了後 3 カ月目には元のレベ
陥った場合の死亡率は 40∼70％ に達すると報告されてい
ルにまで低下したものの，tet （M）を保有する菌は年間
る．近年，セプシス救命キャンペーンガイドラインが提唱
を通じて養殖環境中に存在していることが明らかになっ
され，抗菌化学療法や循環管理など多角的な視点から治療
た．またこれらの tet （M）保有菌の種は非常に多様であ
指針が示されているが，臨床現場においては未だ治療に難
り，広い細菌種に tet （M）が分布していることが明らか
渋することが多く，さらなる治療指針のエビデンスの確立
に な っ た［Nonaka et al ., Microb. Environ., 2007］
．さ ら
や新規治療の開発が切望されている．
に，これらの菌の一部は伝達性の巨大プラスミド（約 200
敗血症に伴う種々の病態は，過剰な炎症反応により惹起
kb）を有し，接合体の全塩基配列解析から本プラスミド
される．この過程では，細菌・真菌から放出されるリポ多
上は 5 剤に対する 8 つの耐性遺伝子をコードする多剤耐性
糖類などの菌体成分に反応して単球・マクロファージなど
プラスミドであることが明らかになった．加えて，必要と
から産生される炎症性サイトカインが重要な役割を果たし
されている tra 遺伝子群全てがコードされていたことか
ている．そして，これらのサイトカインが好中球や血管内
ら，本プラスミドの伝達はグラム陰性菌のタンパク・DNA
皮細胞など種々の細胞に作用してさらなる炎症反応を促進
分泌システムのひとつである，type IV secretion system
することにより，制御困難な全身性炎症反応症候群をもた
を介して行われていることが強く示唆された．次に人間活
らす．敗血症の治療において，この一連の病態形成の反応
動の影響が極めて小さいと考えられる環境についても tet
を制御することが極めて重要であると考えられる．
（M）の分布を調査した．その結果，東京湾，相模湾およ
免疫学をはじめとした近年の基礎研究の発展により，菌
び外洋（水深 2,000m）の底泥［Rahman et al ., Environ. Sci.
体成分による Toll 様受容体や細胞内 NOD 様受容体を介し
Technol., 2008］や南極ペンギンの腸内容物［Rahman et
た炎症細胞の活性化機構やサイトカインなどによる細胞機
al ., Antimicrob. Chemother., 2008］からも耐性菌および tet
能の発現・制御機構の詳細が明らかとなっている．そして，
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
533
これらの成果を敗血症に応用することにより，敗血症病態
い．
2．敗血症の病態形成における単球，ならびに樹状細胞
をより深く理解することが可能となりつつある．
本パネルディスカッションでは，敗血症病態に重要な役
の役割
割を果たす単球・樹状細胞，好中球，血管内皮細胞のそれ
防衛医科大学校外科１），防衛医学研究センター外
ぞれの細胞の視点から，敗血症病態における各々の細胞の
傷研究部門２）
役割についての研究成果を最新の知見を含めてご発表いた
辻本 広紀１） 小野
聡２） 平木 修一１）
だく予定である．また，サイトカインを中心とした液性因
坂本 直子１） 矢口 義久１） 山本 順司１）
子を標的とした敗血症治療の現状についてご講演いただ
長谷 和生１）
き，現在の治療効果や問題点・限界などを整理したい．そ
【緒言】敗血症などの重症感染症は依然死亡率が高く，こ
して，現在進められている基礎研究の成果を，今後の敗血
れらの救命率向上には，病態形成の詳細なメカニズムを解
症治療における新たなエビデンスの確立や新規治療法の開
明し，それに沿った方策の確立が急務である．そこで，今
発に向けてフィードバックする上で，その現状や問題点に
回我々は，腹部重症感染症の病態形成における自然免疫系
ついてディスカッションを展開したいと考える．このパネ
細胞，特に単球と樹状細胞の役割について臨床的，実験的
ルディスカッションが，本感染症学会の主題である「新し
に検討した．また臨床の場において，敗血症に施行されて
いヒト・微生物・薬剤関係」を考える上で一助となる情報
いる PMX-DHP 療法の効果発現のメカニズムについて，免
を提供することができれば幸甚である．
疫担当細胞の modulation の観点から検討した．
【対象と方
1．敗血症における液性因子とそれをターゲットとした
治療効果の検討
法】1．腹部感染症患者 15 例（Sep 群）
，腹部待機手術術
後患者 34 例（Surg 群）
，健常人 13 例（C 群）を対象とし，
岩手医科大学医学部救急医学講座
単球上の TLR-2，TLR-4，CD14，CD16，HLA-DR 発現を
遠藤 重厚，鈴木
泰
flow cytometry により測定し，単球上の TLRs の発現，な
小鹿 雅博，高橋
学
らびに CD16＋単球の割合を検討した．さらに各群の単核
進化の過程において，人類は多くの病原性微生物に対処
球を 1×106!
mL に調整の後，LPS を添加し，24 時間培養
しなければならなかった．つまり，我々が生き延びるため
後の培養上清中の TNFα 濃度を ELISA 法で測定した．2．
には有効な宿主防御メカニズムの発達が必要であった．微
Sep 群における PMX-DHP 施行中の臨床症状の推移や，単
生物の侵入に対する反応におけるこれら防御メカニズムに
球分画ならび TLRs の発現の推移を検討した．3．C57!
BL6
は，炎症性液性因子としても知られている内因性蛋白およ
マウスを盲腸結紮穿刺法（CLP）により腹膜炎を作成し，
び細胞の放出と活性化が介在している．これらの液性因子
発症 24 時間後の腸間膜，膝窩，鼠径リンパ節を採取し，樹
は，微生物の体内への侵入を防御し，その効力を消滅させ
状細胞数，apoptosis 割合を単開腹マウスと比較した．4．
る．死滅および損傷した細胞は除去され，組織修復が開始
マウス骨髄球由来の樹状細胞を培養し，各々 TLR ligand
する．遺伝的または後天的な炎症性液性因子の欠乏は感染
を添加培養し，microarray 法により遺伝子発現を比較し
リスクを増加することから，宿主防御メカニズムの重要性
た．
【結 果】1．Sep 群，Surg 群 の い ず れ に お い て も，C
が強調されている．しかし現代社会において，人類は宿主
群と比較して TLR-2，TLR-4 の発現が有意に増加してい
防御メカニズムの不適切な，または過剰な活性化から生じ
た
（Sep：204，102，Surg：307，102，C：112，62.4）
．Sep
るさらに多くの疾患に対処しなければならない．典型的な
群では，CD16＋単球の割合が Surg 群，C 群と比較して有
例が敗血症であり，これは内因性炎症液性因子の過剰な全
意に増加していた（Sep：35％，Surg：13％，C：14％）
．
身性放出と活性化により誘発されると一般に考えられてい
特に Septic shock を伴っていた症例では CD16＋単球の増
る．炎症性液性因子には局所および循環系へのエンドトキ
加 が 顕 著 で あ っ た（shock あ り：41％，shock な し：
シンやサイトカインの放出，好中球，単球，マクロファー
22％）
．Surg 群では CD16−単球上の HLA-DR 抗原の発現
ジ，内皮細胞，血小板および他の細胞の活性化，補体，凝
が低下していたのに対し，Sep 群では CD16＋単球，
CD16−
固，線維素，接触系などの血漿蛋白カスケード系の活性化，
単球のいずれの分画においても HLA-DR 抗原の発現低下
組織損傷プロテアーゼの放出，エイコサノイドおよび血小
が認められた（p＜0.05）
．また TNFα 産生能は，Surg 群
板活性化因子などの脂質メディエータの形成，酸素および
で Sep 群と C 群に比べて有意に高値を示した（Sep：1.8，
窒素ラジカルの生成が挙げられる．さらに宿主防御反応中
Surg：4.2，C：2.1ng!
mL）
．C 群 で は，CD16＋単 球 割 合
に，抗炎症性サイトカイン，可溶性サイトカインレセプ
と TNFα 産生との間に正の相関を認めたのに対し，Sep
ター，プロテアーゼインヒビター，ストレスホルモンを含
群ではそれらの相関を認めなかった．2．PMX-DHP の施
む急性相蛋白など，炎症反応を鈍化させる多くの物質が放
行により，平均血圧の上昇，尿量の上昇，カテコラミン使
出される．これまでこれらの液性因子を標的にした敗血症
用量の減少など，臨床症状の改善を認めた．また PMX-DHP
に対する多くの薬剤の開発が行われてきたがそのほとんど
の施行後には，単球上の HLA-DR 抗原発現が有意に上昇
が失敗に終わっている．今回はこれらの問題点について述
し，TLR-4 発現が有意に減少した．また PMX-DHP 施行
べるとともに今後の新しい展開の可能性について述べた
中には，CD16＋単球割合が施行前の 70％ 程度まで減少し
平成22年 7 月20日
534
た．3．腹膜炎マウスでは単開腹マウスと比較していずれ
は細胞外増殖菌に対する感染防御の中心的役割を担ってい
のリンパ節においても樹状細胞数の減少を認めた．また腹
る好中球の細胞膜上受容体であると同時に，TLR と協調
膜炎マウスでは，24 時間後に腸間膜，鼠径リンパ節にお
的に作用することにより炎症反応を増強する特徴を有する
ける樹状細胞の apoptosis の割合が有意に増加していた．
こ と か ら，敗 血 症，及 び 肺 炎 患 者 に お け る 好 中 球 内 の
4．Microarray に よ る 各 TLR ligand に 特 異 的 な gene は
TREM-1 遺伝子発現について同様に定量解析を行った．敗
45101 中，2022gene が選択された（p＝0.001）
．TLR ligand
血症では，TREM-1 の遺伝子発現量は平均で健常人の 0.3
刺激 に よ る gene 発 現 パ タ ー ン を 解 析 す る と，TLR2 と
倍まで減少していた．敗血症患者のうち回復期における
TLR9，および TLR4，TLR5 に各々強い類似性が認めら
TREM-1 遺伝子の発現量を検討したところ，平均値で健
れた（neighbor joiningmethod）．
【結語】腹部感染症患者
常人のおよそ 0.8 倍まで改善していた．肺炎患者のうち重
の末梢血単球の特徴として，TLRs が強発現し，CD16 陽
症例では TREM-1 の遺伝子発現量が平均で健常人の 0.1
性単球の著明な増加が認められ，サイトカイン産生が減弱
倍まで減少しており，肺炎中等症例においては TREM-1
していた．また，これらの本来の機能を有さない単球の除
の遺伝子発現量は健常人の 0.5 倍に抑制されていた．肺炎
去が，PMX-DHP の効果発現に関与している可能性が示さ
軽症例では，TREM-1 の遺伝子発現量の変動は健常人の
れた．また，敗血症時には全身リンパ節での樹状細胞の数
0.7∼2.1 倍で平均 1.1 倍であった．今回の解析で感染症患
的減少が動物実験で示された．各 TLRs の刺激によって樹
者の好中球内における TREM-1 の遺伝子発現量自体は，健
状細胞の遺伝子発現に相違がみられたことから，敗血症に
常人と比較した場合病態が重症なほど抑制されているこ
対する治療戦略には，細菌が有する病原関連分子パターン
と，並びに TREM-1 の遺伝子発現量は病態の改善に応じ
を考慮に入れた治療法を確立する必要があると考えられ
て回復してくる症例があることが明らかとなった．これら
た．
の結果から TREM-1 の遺伝子発現量は，敗血症や呼吸器
3．敗血症病態における好中球の病態生理―好中球内免
発現変化を in vitro で解析した結果，TLR-4 ，IL-6 ，CD11b!
帝京大学医学部微生物学講座
祖母井庸之，斧
感染症の病態を反映している可能性が示唆された．
更に合成 TREM-1 の健常人由来好中球に対する遺伝子
疫関連遺伝子の発現変化を中心に―
康雄
敗血症の病態は，サイトカインの過剰産生（サイトカイ
ンストーム）に起因することも多く，炎症性サイトカイン
CD18 などは濃度依存的に上昇していたことから，感染症
病態に関連した遺伝子発現カスケードに関与している可能
性が考えられた．
によって過度の刺激を受けた好中球もまた重篤な炎症反応
こうした感染症発症時の患者病態に深く係わる好中球の
や臓器不全などの病態形成に深く関わっている．しかしな
生物学的機能や遺伝子発現変動に関連した新知見の集積
がら敗血症患者の好中球を中心とした研究は，遊走能や貪
は，今後好中球を標的とした炎症反応の制御にも役立つと
食殺菌能などの機能解析，及び膜表面抗原の発現解析がほ
期待される．
とんどで，炎症性サイトカイン産生のシグナル伝達に係わ
4．敗血症病態における血管内皮細胞障害
る受容体遺伝子や炎症性サイトカイン遺伝子，ケモカイン
名古屋大学大学院医学系研究科救急・集中治療医
受容体遺伝子の細菌感染に伴う発現変化についての報告は
学分野
あまりない．こうした背景から我々は，細菌感染症発症時
松田 直之
（急性期）における患者病態と好中球内遺伝子発現変化と
【はじめに】セプシス（sepsis，敗血症）は，感染症を
の関連について，敗血症，敗血症性ショック，及び肺炎の
基盤とした全身性炎症反応症候群（SIRS：systemic inflam-
患者抹消血より分離した好中球内のパターン認識受容体遺
matory response syndrome）である．このような敗血症
伝子（TLR-2 ，TLR-4 ，CD14 ）
，炎症性サイトカ イ ン 遺
病態では，炎症性サイトカインが過剰に産生され，それら
伝子（TNF α，IL-6 ）
，ケモカイン受容体遺伝子（IL-8RA!
の受容体シグナルを介して，多臓器不全，ショック，播種
B ，CD11b!CD18 ），及び G タンパク質共役受容体キナー
性血管内凝固症候群（DIC：disseminated intravascular co-
ゼ遺伝子（GRK-2 ）に関して real-time PCR による発現解
agulation）が誘導されやすい．本邦においても，肺炎に
析を行っている．これまで解析した遺伝子群では，年齢や
よる敗血症が死因の第 2 位となると予測されており，現在
性別，体温，起炎菌による顕著な違いは認められなかった
も集中治療領域の死因の第 1 位は重症敗血症や敗血症性
が，一般に軽症の肺炎では遺伝子発現が健常人より亢進し，
ショックである．このパネルディスカッションでは，敗血
エンドトキシン血症やステロイド大量投与群で遺伝子発現
症に合併する血管内皮細胞障害を，敗血症性ショック進展
が抑制される傾向が認められている．
の メ カ ニ ズ ム と と も に 論 じ る．
【講 演 内 容】敗 血 症 性
一方我が国では，白血球数とその分画，及び CRP（C
ショックの初期は血管拡張物質の産生による体血管抵抗の
反応性タンパク質）の定量値が感染症の炎症マーカーとし
減 弱 し た warm shock を 特 徴 と す る が 1），2），既 に warm
て用いられているが，近年呼吸器感染症患者の血清中に
shock の時期から心臓の陽性変力作用は低下していること
TREM（Triggering receptor expressed on myeloid cells）
-
が知られている 3）．また，敗血症に伴う頻脈は心房筋独自
1 の発現が上昇してくることが報告されている．TREM-1
の炎症にも起因することが確認できるが 4），刺激伝導系の
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
535
陽性変時作用も敗血症進行の初期より減じられており，さ
標記の 4 学会は，発展してきているが，手を携えている
らに敗血症進行により心房筋内における微小血管内皮細胞
と言えるだろうか… ここでは，4 学会の更なる発展のた
障害が進行することが基礎研究で確認できる．このような
めに，連携はいかに在るべきかを導きたい．臨床微生物学
敗血症性ショック初期の主病態は，好中球，マクロファー
会が医師・臨床検査技師，環境感染学会が医師・看護師，
ジ，樹状細胞などの免疫担当細胞のみならず，血管内皮細
化学療法学会が医師・薬剤師，感染症学会が医師・看護
5）
胞を含めた主要臓器の inflammatory alert cell（警笛細胞）
師・臨床検査技師に負うところが大きくなっている．まと
の炎症性シグナルの活性化を本体とする．これらの血管内
め役として，医師がその責務を負うが，看護師，コメディ
皮細胞を含む主要臓器の警笛細胞は，Toll-like 受容体，tu-
カルの役割もどんどん大きくなってきている．また，2013
mor necrosis factor 受 容 体，interleukin 受 容 体，さ ら に
年 6 月には，松本哲朗会長（産業医科大学泌尿器科教授）
それらの細胞内情報伝達蛋白を機能分子として持ち，nu-
のもとに横浜市で第 28 回国際化学療法学会が開催される
clear factor-κB（NF-κB）や activator protein-1（AP-1）な
が，4 学会および日本性感染症学会，日本外科感染症学会
どの転写因子を活性化させ，ケモカイン，接着分子，誘導
が加わっての共催が予定されている．松本会長のもとで，28
型 NO 合成酵素（iNOS）
，誘導型シクロオキシゲナーゼ
年ぶりに日本で開催される国際化学療法学会では 6 学会が
（COX2）
，組織因子などを過剰産生することができる 6―8）．
全面的に協力して成功させることが，更なる連携につなが
また，警笛細胞は上記炎症性分子などの放出の後に，オー
るのではないだろうか．4 学会の連携を考えるとき，最も
トファジーやアポトーシスを起こす傾向があり，このよう
会員数が多い日本感染症学会がそのリーダーシップを果た
な状況において Fas-associated death domain（FADD）を
していくべき領域も多いと考える．今後 4 学会が年 1 回程
9―11）
．血管
度，合同セミナーを行うというのがひとつの方向を提示し
内皮細胞にオートファジーやアポトーシスが進行すること
てくれるように思える．それぞれの学会が，認定制度や教
により，血管内皮細胞に依存する血管拡張性が損なわれ，
育制度などをどのように独自に発展させていくかというこ
敗血症病態の心収縮性は心後負荷の増大により著明に減退
とも重要である．このパネルの演者には，理事長から指名
し，warm shock より cold shock に移行する傾向となる．
された学会誌編集あるいは教育関係の委員・理事を務めて
以上を含めたこれまでの研究により，敗血症病態の進展に
おられる方々すなわち，臨床微生物学会からは松本哲哉，
伴う多臓器不全を阻止するためには，血管内皮細胞障害を
環境感染学会からは満田年宏，化学療法学会からは岩田敏，
ターゲットとした治療戦略が極めて大きな意義を持つと考
感染症学会からは清田浩の先生方に御登壇いただくことに
えるようになった．
【おわりに】本パネルディスカッショ
なっている．協調性と独自性との織り交ざった論議ができ
ンでは，以下のこれまでの研究結果に照らして，敗血症に
ればと思っている．4 学会理事長懇談会が以前から続いて
お け る 血 管 内 皮 細 胞 障 害 の 病 態 を 論 じ る 方 針 と す る．
おり，今後さらに具体的に協調体制が取れるよう，実りあ
含む Death 受容体シグナルが活性化されている
【参 考 文 献】1）Matsuda N, et al. J Pharmacol Exp Ther
2003；307：175―81．2）Matsuda N, et al. J Pharmacol
る討論を展開したい．
1．日本臨床微生物学会から
Exp Ther 2006；319：1348―54．3）Matsuda N, et al. An-
東京医科大学微生物学講座１），東京医科大学病院
esthesiology 2000；93：1465―73．4）Matsuda N, et al.
感染制御部２）
Naunyn-Schmiedeberg s Arch Pharmacol 2002 ； 366 ：
松本 哲哉１）2）
513―21．5）松田直之．麻酔 2008；57：327―40．6）Mat-
日本臨床微生物学会は微生物検査に携わる臨床検査技師
suda N, et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004；
が会員の多くを占める学会である．そこで本学会が他の 3
287：L1248―55．7）Matsuda N, et al. Mol Pharmacol
学会と協調性を保ちながら，その独自性を模索していく上
2005；67：1018―25．8）Matsuda N, et al. J Smooth Mus-
では，臨床検査技師がどのように感染症診療に関わってい
cle Res 2007；43：117―37．9）Matsuda N, et al. Cardio-
くべきか，ということを考える必要があると思われる．例
vasc Res 2007；76：132―40．10）Matsuda N, et al. Am
えば院内感染対策などの感染制御の分野では，チーム医療
J Respir Crit Care Med 2009；79：806―15．11）Matsuda
の重要性が強調されるようになっており，医師や看護師だ
N, et al. Increased death receptor pathway of apoptotic
けでなく，薬剤師や臨床検査技師などすべての医療従事者
signaling in septic mouse aorta：effect of systemic deliv-
が，感染対策に参画することが望まれている．すなわち，
ery of FADD siRNA. Am J Physiol Heart Circ Physiol
臨床検査技師はその専門性を生かして他の職種と一緒に感
2010 in press.
染対策に取り組むことで，より有効な感染対策が可能とな
パネルディスカッション 6
る．感染制御の領域における専門性を認定する制度につい
4 学会（臨床微生物，環境感染，化学療法，感染症）の
ては，インフェクションコントロールドクター（ICD）
，
連携を考える
感染管理看護師（ICN）
，感染制御専門薬剤師（ICPH）な
東京慈恵会医科大学１），神戸大学大学院医学研究
２）
染制御認定臨床微生物検査技師（Infection Control Micro-
科
柴
平成22年 7 月20日
どがすでに運用されている．臨床検査技師についても，感
孝也１） 荒川 創一２）
biological Technolosist：ICMT）という名称で，本学会が
536
認定を行っている．ICMT として認定を受けるための条件
カ ン フ ァ ラ ン ス（Decennial International Conference on
は，1）臨床検査技師の資格を有し，5 年以上微生物検査
HAIs）を開催しており，2010 年の開催で 5 回目となる．
に従事し，学会発表や筆頭論文などの学術活動があること，
我が国でも今後 10 年に 1 度程度の 4 団体共催によるこう
2）認定臨床微生物検査技師の資格を有すること，3）日頃
した合同カンファランス（感染症週間）の開催の可能性に
の感染制御活動を所属長が評価し推薦すること，が挙げら
ついても，本ディスカッションで討議してみたい．
れている．安易な認定を行わないように認定のハードルが
3．日本化学療法学会から
独立行政法人国立病院機構東京医療センター
高く設定されているため，全国でまだ ICMT の認定を受
岩田
けた人は 400 名程度に過ぎない．今後，臨床検査技師が感
敏
染対策チームの一員としてさらに活発に活動できるように
日本化学療法学会が設立されたのは 1953 年であり，以
なるためには，ICMT を増やすことも重要であるが，臨床
後わが国における感染症治療，抗微生物薬の開発，がん化
検査技師が感染対策において果たすべき役割を広く認識し
学療法の研究に深く関わってきた．日本医学会の分科会で
てもらうことも必要だと思われる．その意味においても，
もある本学会の目的は，
「化学療法の発展を図り，広くこ
日本感染症学会，日本化学療法学会，日本環境感染学会の
の方面の研究の促進，知識の交流および普及を図る」こと
各学会とうまく連携し，職種間の連携についてさらに踏み
であり，①化学療法学に関する研究及び調査，②学術講演
込んだ議論を行いながら，さらなる協力体制を築くことが
会，研究会の開催，③学会誌，その他の出版物の刊行，④
課題になると思われる．日本臨床微生物学会は今年，よう
研究の奨励及び研究業績の表彰，⑤内外の関連する学術団
やく 20 周年を迎えることができ，会員数も少しずつ増加
体との連絡及び協力，⑥感染症及びその治療に関する一般
傾向にあるが，他の 3 学会に比べるとまだ若く小規模の学
の啓発及び普及活動，⑦新薬臨床試験（市販後調査を含む）
会と言わざるを得ない．これからも各関連学会のさらなる
に対する提言，などの事業を行っている．会員の中核をな
ご協力を願うとともに，相互の密な連携を希望する次第で
すのは基礎および臨床医学に携わる医師・薬剤師である
ある．
が，化学療法薬の開発に関わる学会であることから，製薬
企業に所属する会員数の多いことも特徴である．学会とし
2．日本環境感染学会から
公立大学法人横浜市立大学附属病院感染制御部
満田 年宏
て扱う主なテーマは，前述のとおり感染症に対する化学療
法および悪性腫瘍に対する化学療法であるが，後者に関し
日本環境感染学会は，我が国における医療関連感染対策
ては，研究者の活動の中心は，むしろ日本癌治療学会や日
について学術・教育・社会啓発の中心的な活動を行ってい
本臨床腫瘍学会などの悪性腫瘍を主に扱う学会にあり，当
る団体である．第 1 回総会は 1986 年に開催され，その後
学会で扱うテーマは感染症に対する抗微生物療法の関する
の医療環境の変化に伴い，院内感染∼病院感染∼医療関連
ものが中心となっている．日本感染症学会，日本環境感染
感染と中心軸の呼称も変化してきた．医療を提供する環境
学会，日本臨床微生物学会とは，感染症学，微生物学をキー
下における感染症の予防と制御を中心に，学会は発展を遂
ワードに連携しており，共通の会員も多い．特に日本感染
げてきており，ここ数年来の総会出席者は 5 千人を優に超
症学会とは，英文誌である「Journal of Infection and Che-
える勢いである．昨今の耐性菌の台頭とともに抗菌薬の適
motherapy」を共同で発刊しており，またその他にも「抗
正使用，エビデンスに基づく診断と治療としての臨床微生
菌薬適正使用ガイドライン」の共同編集，本学会東日本支
物検査の重要性は言うまでもなく，4 学会はもとより医療
部総会の日本感染症学会東日本地方会学術集会との合同開
関連感染対策の面からは関連資格発行団体との緊密な連携
催を実施するなど強く連携し活動している．また，三学会
が欠かせない．
合同サーベイランス事業においては，日本感染症学会，日
日本環境感染学会は，会員構成において看護師の占める
割合が高く，総会においても実務に直結する演題の発表や
本臨床微生物学会と協力して，本邦における各種臨床分離
細菌の薬剤感受性サーベイランスを行っている．
討議が多い．一方で日本環境感染学会は現段階では法人格
現在本学会が定めている認定制度には，抗菌薬臨床試験
を有しないとともに資格発行団体でもないが，感染対策に
指導医・指導者制度，抗菌化学療法認定医・指導医認定制
おける他職種間連携の要的な役割を担っている（米国・英
度，抗菌化学療法認定歯科医師認定制度，抗菌化学療法認
国では医療関連感染対策に関する学術組織が医師［SHEA，
定薬剤師制度があって，臨床試験，抗菌化学療法の専門家
HIS］
・看護師［APIC，IPS］で別々に存在している）
．
養成に努力しており，4 学会の連携を考える中においては，
我が国における数多くの感染症の予防と制御，適正な治
化学療法薬の開発と適正使用の分野でリーダーシップを発
療等を推進するためには，本パネルディスカッションの 4
揮できるものと確信している．今後は他学会との連携をさ
学術団体間の緊密な連携の必要性は言うまでもない．対社
らに深め，医師・薬剤師・臨床検査技師・看護師をはじめ
会あるいは対厚生労働省への働きかけにおける協力体制構
とする医療従事者を対象に，幅広い人材育成に努めていき
築に向け現在，4 学会理事長による懇談会が定期開催され
たい．
ている．
米国では 10 年 に 1 度 IDSA!
SHEA!
APIC!
CDC が 合 同
4．日本感染症学会における関係学会との連携
東京慈恵会医科大学附属青戸病院泌尿器科
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
537
清田
浩
うタイトルで，簡易検査の overview をお話いただく．臨
社団法人日本感染症学会は日本医学会の分科会で大正
床現場でよく利用されている迅速検査の現況と，検査の感
15 年 8 月 25 日に日本伝染病学会として設立され昭和 49
度，特異度，検査前確率を考慮に入れた，これらの検査の
年 7 月 11 日に現在の学会名に改名された．現在会員数は
利用法について述べていただける予定である．
10,500 名で内科，小児科，外科，産婦人科，泌尿器科，臨
JR 札幌病院小児科の成田光生先生には，「マイコプラズ
床検査医学などの臨床系，そして細菌学，ウイルス学，寄
マ IgM 抗体迅速検出キットの有用性と限界」と題して，マ
生虫学，などの基礎系からなる横断的な学会である．本学
イコプラズマ特異的 IgM 抗体を検出することの意義や検
会の目的は急性伝染病及びその他の感染症に関する学術の
査結果の解釈を含めて，イムノカード（IC）マイコプラ
進歩向上を図り，斯学の発展に寄与することにあり，主な
ズマ抗体の有用性に関してご講演いただくことになってい
事業としては急性伝染病及びその他の感染症に関する，①
る．
調査研究並びにこれらの援助，②学術講演会の開催，③学
永寿総合病院小児科の三田村敬子先生には，抗原検出法
術図書及び機関誌の刊行，④関係学術団体との連絡協調な
の利点と限界を中心に，インフルエンザ診断のポイントに
どがある．これらのうち関連学会との合同事業として三学
ついてご解説いただく．
合同抗菌薬感受性サーベイランス（日本化学療法学会，日
長崎大学大学院医歯薬学総合研究科感染免疫学講座（第
本臨床微生物学会との合同）
，英文誌である Journal of In-
二内科）の泉川公一先生には，肺炎球菌尿中抗原検出法の
fection and Chemotherapy（JIC）の発行（日本化学療法
問題点につきお話しいただくとともに，近日中に上市予定
学会と合同）
，JIC Award（日本化学療法学会と合同）
，地
である喀痰を検体とする新しい肺炎球菌迅速診断法をご紹
方会総会（東日本は毎年，中日本と西日本は適宜）の合同
介いただく．
開催，感染制御ドクター（ICD）制度（日本化学療法学会，
簡易検査法はこれからもますます普及し，有用性も高ま
日本環境感染学会，日本臨床微生物学会など 22 団体との
ることが予想される．本パネルディスカッションが，感染
共催）がある．日本感染症学会独自の資格認定制度として
症診療および微生物検査に携わる先生方に有益な情報を提
は感染症専門医があり，資格継続のための教育セミナーが
供できれば幸いである．
総会，地方会総会で開催されている．本学会の会員には関
1．現在使用されている簡易検査法の現況
亀田総合病院総合診療・感染症科臨床検査科
連学会に所属し関連学会の資格を取得することが少なくな
細川 直登
いため，学会への参加，資格継続のための教育セミナーへ
の出席の効率化を図るためには総会，地方会をできるだけ
感染症の診断とは病原微生物を特定することに他ならな
関連学会と合同あるいは継続開催することが望ましいと考
い．微生物そのものを同定する検査として，細菌において
えられる．
は培養検査が，ウイルスにおいてはウイルス培養検査が
Gold standard として存在する．これらの検査は目に見え
パネルディスカッション 7
ない微生物を人為的に増殖させ，目で見える形で直接取り
簡易検査法の利点と限界
１）
２）
昭和大学医学部臨床感染症学 ，長崎大学病院
扱うという点で重要であることに異論はないであろう．し
吉田耕一郎１） 栁原 克紀２）
かし，微生物が増殖するには時間が必要であり，迅速性に
優れた検査法は，感染症の診療に大きな進歩をもたらし
欠ける欠点がある．そのため感染症の治療は微生物同定の
た．特に，特別な機器を必要としない簡易検査法は診療所
結果を待たずに開始する必要があり，微生物を“予測”し
でも実施可能であり，治療法の決定等に大きく貢献してい
て抗微生物薬を選択，投与することになる．これによりし
る．簡易検査の多くはイムノクロマト法を用いた抗原検出
ばしば，本来必要とする以上の抗微生物スペクトラムを有
キットであり，インフルエンザウイルスの迅速診断ならび
する薬剤の選択や，結果的に不必要な抗微生物薬の投与が
に肺炎球菌やレジオネラの尿中抗原検出法として広く普及
避けられない．
している．
抗菌薬投与前に原因微生物に関する情報が得られればこ
簡易検査法はこれらの他にも数多く用いられ，臨床現場
のような不必要な抗微生物薬投与を行う機会が少なくでき
において不可欠なものになっている．しかしながら，問題
る．近年，病原微生物を特定する方法として，分子生物学
点もある．簡便であるがために，感度や特異度が十分でな
的な手法を用いて遺伝子を利用した検査が実用化されてい
い検査もある．また，採取時期や検体の質により，陽性率
る．これはウイルスをはじめ培養が困難な微生物の同定に
が異なることも指摘されている．
「検査陰性」でも病原微
ついて，非常に強力なツールとなるが，コマーシャルベー
生物が存在する可能性があることも知っておかなければな
スで行われるものはごく一部の微生物に限られる．また，
らない．このような背景で，本パネルディスカッションは，
現時点では培養と同様に感受性を判定できるものは少な
簡易検査法の利点と限界を理解し，上手に活用していくこ
い．検査結果が得られるまでの時間も，研究者の努力によっ
とを目的として企画された．
てかなり短縮されてきてはいるものの，現実的に臨床家が
亀田総合病院総合診療・感染症科臨床検査科の細川直登
先生には，
「現在使用されている簡易検査法の現況」とい
平成22年 7 月20日
利用する検査としては十分に早いとはいえない場合が多
い．
538
上記のような欠点を補うべく，簡易検査法としていくつ
率】基本的には一生に 1 度程度しか罹らず，かつ一般集団
かの微生物の迅速抗原検査が開発，利用されている．迅速
の中に常に存在しているわけではない麻疹や風疹などのウ
検査の多くは immunochromatography 法を用いた抗原検
イルス感染症においては，健常人の血清中に IgM 抗体が
出キットであり，いわゆる POCT（Point of Care Testing）
存在する期間は罹患後数カ月間の範囲に限定されており，
として利用可能なものである．これらは検体から直接微生
IgM 抗体を検出することの急性期診断としての診断的意
物の抗原をバッファと共に担体にしみこませ，拡散する途
義は大きい．一方このようなウイルスとは異なりマイコプ
中で固定された抗体との反応を利用して視覚的に判定でき
ラズマは一般集団の中に普遍的に存在している細菌であ
るように工夫されたものである．測定に機器を必要とせず，
り，顕性・不顕性にかかわらず一生の間に繰り返しヒトに
操作に熟練を要することもないために，外来などの診察現
感染し，その都度 IgM 抗体が産生されている．マイコプ
場で利用可能なものとして開発されている．代表的なもの
ラズマ感染症の診断においては，このウイルス感染症との
としてはインフルエンザ，アデノウイルスなどのウイルス
相違点を認識することが重要である．そして感染回数が増
抗原検出キットや，肺炎球菌，レジオネラの尿中抗原を検
えれば確かに反応の程度は弱まるものの IgM 抗体は，いっ
出する細菌抗原検出キットがあげられる．他に，多くは検
たん産生されると，少なくとも半年程度かあるいはそれ以
査室で行われているが，Clostridium difficile 関連腸炎診
上血中に存在している．このような理由でマイコプラズマ
断のための CD toxin 同定キットや，HBV，HIV などの針
においては IgG 抗体のみならず IgM 抗体に関しても，健
刺し事故の時などに利用されるウイルス抗体検出キットが
常人の中に一定の割合で「抗体保有者」が存在している．
あげられる．
したがってこれらの「抗体保有者」が被検者であった場合，
これらのキットを利用する際には各々の，疾患診断にお
他の感染症であっても急性期血清で IC は陽性となる．そ
ける感度，特異度を良く理解し，その特性を知った上で利
の IgM 抗体保有率であるが，筆者による健常成人におけ
用することが重要である．ややもすると検査が陽性であれ
る検討では，IC にては 25 例中 9 例
（36％）
が陽性
（Medac・
ば疾患あり，検査が陰性なら疾患はないと，単純に判断さ
IgM テストでは全例陰性）であった．小児においては全
れてしまう懸念がある．今回は現在臨床現場でよく利用さ
くの健常小児多数例を検討した報告は現在のところ無い
れている迅速検査の現況と，検査の感度，特異度，検査前
が，病児ではあるが無作為という意味では，発熱あるいは
確率を考慮に入れた，これらの検査の利用法について述べ
呼吸器症状を有する小児 1033 例全例を対象に肺炎の有無
てみたい．
にかかわらず IC を施行したところ，348 例（33.6％）が陽
2．マイコプラズマ IgM 抗体迅速検出キットの有用性と
性であったという報告，あるいは小児の肺炎で補体結合法
にてはマイコプラズマ感染が否定的であった 146 例中 43
限界
例（29.5％）が IC にて陽性であったとする報告などがあ
JR 札幌病院小児科
成田 光生
る．これらの数字から推測すると，IC により検出される
【キットとしての性能】イムノカード（IC）マイコプラ
抗体の健常集団における保有率は，30％ 前後であると考
ズマ抗体（Meridian，米国―テイエフビー）はマイコプラ
えられる．
【まとめ】マイコプラズマ特異的 IgM 抗体を定
ズマ抗原を固相化させたろ紙に被検血清を添加し，抗原抗
性的に検出するという目的での IC の性能は悪くない．た
体反応から発色反応までをおよそ 15 分以内で終わらせる
だしマイコプラズマの IgM は健常人集団にも抗体保有者
簡易イムノクロマトグラフ法のキットである．その感度で
が一定の割合で存在しているため IC は，決して「偽陽性」
あるが，演者が IC と ELISA（Medac・IgM テスト，ドイ
という意味ではなく，他の感染症においても一定の割合で
ツ，抗原は P1 蛋白）の感染急性期における診断可能性を
陽性に出る可能性が有る検査法であることを念頭に置く必
比較検討した結果では，Medac・IgM テストは発熱から 7
要が有る．急性期単一血清による IC の陽性結果は必ずし
日以内に得られた 42 検中 24 検体（57％）が陽性，IC で
もマイコプラズマ感染症を確定するものではないので，IC
も 20 検体（48％）が陽性となり，IC の感度は悪くないも
はあくまで補助診断法として使用して戴きたい．
のと考えられた．一方特異性であるが，マイコプラズマの
3．インフルエンザ迅速診断法の現状と今後
抗体検査法においては菌体のどの成分を抗原として用いる
かは重要な問題であり，IC では明らかにされていない．筆
者が IC と微粒子凝集（PA）法（抗原は全菌体からの粗抽
永寿総合病院小児科
三田村敬子
常に時間を意識せざるを得ない感染症の診療において，
出物）および ELISA（Zeus・IgM テスト，米国，抗原は
的確な診断をいかに迅速に判断するかは，非常に重要なポ
全菌体からの粗抽出物）を比較検討した結果，IC の反応
イントである．インフルエンザウイルスは，遺伝子変異を
性はこれら全菌体からの粗抽出物を抗原としている検査法
繰り返してヒトの免疫をかいくぐり，短い潜伏期で急速に
の結果をよく反映していた．単純比較はできないが PA 法
感染が広がり，国内で毎シーズン数百万以上のインフルエ
で抗体を検出し得る 40∼80 倍を「陽性」とした場合その
ンザ患者発生をみる．インフルエンザの迅速な診断は，患
特異度は 90％ 前後であることから，IC の特異度も同程度
者の治療方針決定をスムーズにするだけでなく，診断に基
と推測される．
【健常人におけるマイコプラズマ抗体保有
づく感染防止策によって新たな患者を救うことにもつなが
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
539
る．一方，グラム染色は検出率が低く迅速診断に向かない
る．
インフルエンザの診断検査は，血清学的な診断法とウイ
という報告や，検体処理の過程や判定などは，実施者の技
ルス検出法とがある．ウイルス検出の方法は，従来のウイ
量，能力に依存することも大きいことなども指摘されてお
ルス分離培養法だけでなく，nested RT-PCR などの遺伝
り，迅速診断として短所があることも理解できる．肺炎球
子検出法，ウイルス抗原検出法が広く行われるようになっ
菌感染症の迅速診断キットである Binax NOW Streptococ-
た．ウイルス抗原検出法は，わが国では 1999 年に A 型イ
cus pneumopniae は，迅速簡易検査法として，現在，臨
ンフルエンザウイルス抗原検出試薬が発売されて以来，簡
床で最も頻用されている検査キットである．本法はイムノ
易迅速診断検査いわゆる迅速診断キットとして急速に普及
クロマトグラフィー法による肺炎球菌莢膜多糖体の検出
し，最近は毎年 1,000 万テスト以上が供給されている．2009
キットであり，尿と髄液が検査対象となる．尿を使用する
年の新型インフルエンザの流行時には，1,600 万人以上の
場合は非侵襲性であり，反応時間は 15 分で完了するため，
患者発生が推計されているが（2009 年 12 月現在）
，既存
簡便な検査であり，成人患者における感度は 50∼80％ 程
の迅速診断キットは，パンデミックインフルエンザウイル
度，特異度は 90％ 以上で有用な検査といえる．しかし，肺
ス H1N1 にも反応性を有し，多くの臨床現場で使用された．
炎球菌性肺炎治癒後でも，長期間にわたって陽性所見を示
臨床現場での唯一の検査ともいえる迅速診断キットの有
す場合や，小児においては上気道における常在肺炎球菌に
用性は明らかである．しかし「検査すればわかる」と画一
より擬陽性を示すことが報告されている．さらに，肺炎球
的に受け止められていたキットによる診断の限界が，今回
菌ワクチン接種後は，擬陽性を示す可能性もある．簡便で
の新型インフルエンザの中で広く知られることになった．
ある一方，こういった限界があることも考慮する必要があ
キットによる検出率は，ウイルスの型・亜型，患者の病態，
る．また，近年，喀痰を臨床検体とする新しい肺炎球菌迅
検査時期，キット毎の性能の差，検体採取部位，検体採取
速診断法も開発されている．肺炎球菌の莢膜抗原である C-
の手技など，様々な条件に左右される．最少検出感度以上
polysaccharide（C-ps）を特異的に認識する抗肺炎球菌 C-
のウイルス抗原量がないと陽性判定できないのであるか
ps ポリクローナル抗体を用いた方法であり，イムノクロ
ら，一定の率で偽陰性が出るのは免れず，状況によっては
マトグラフィー法にて全行程が 25∼30 分で完了する．我々
臨床診断の方が正しい場合もあり，検査の必要性を見極め
の成人下気道感染症 160 症例あまりを対象とした検討では
ることも重要である．
感度 89.1％，特異度 95.3％ と好成績を示し，同時に尿検
「迅速診断」と言っても，必要な「迅速性」の程度は場
体が採取できた症例において，Binax NOW Streptococcus
合によって異なるが，遺伝子検出検査も，ある程度迅速検
pneumopniae とを比較したところ，特異度はほぼ同等で
査としての役割を果たすことができる．リアルタイム PCR
あったが，感度が有意に上昇しており有用性の高い検査と
や LAMP 法では，比較的短時間に結果を得る．遺伝子を
なりうることが示された．本セッションでは，これらの新
検出できた場合の，臨床的な意義については，従来のウイ
しい知見も含め，肺炎球菌抗原検出法の臨床的意義につい
ルス分離と比較して十分検討されているとはいえないが，
て発表する．
検査可能な施設も増えており，今後さらに普及していくこ
ワークショップ 1
とが予想される．
W1―1．新規呼吸器ウイルス感染症のフィリピンにおけ
4．肺炎球菌抗原検出法の臨床的意義
る疫学調査
長崎大学大学院医歯薬学総合研究科感染免疫学講
座（第二内科）
東北大学大学院医学系研究科微生物学分野
古瀬 祐気，鈴木
泉川 公一
陽，押谷
仁
【目的】近年，呼吸器感染症の病原体となる新たなウイル
市中肺炎の原因菌として肺炎球菌はもっとも検出頻度が
スが立て続けに発見されてきている．しかしながら，これ
高い．また，髄膜炎の合併や重症化する頻度も少なくなく，
らのウイルスの熱帯地方における疫学情報は明らかにされ
市中肺炎の死亡率とも密接に関与している．さらに，ペニ
ていない．そこで，これらのウイルスに対する分子疫学的
シリン，マクロライド，キノロン系薬などに耐性を示す薬
研究をフィリピンにおいて行った．
剤耐性肺炎球菌も増加傾向にあり臨床的に問題となってい
【方法】2006∼2007 年にフィリピンの機関病院を，インフ
る．このような背景から，肺炎球菌性肺炎の早期の正確な
ルエンザ様症状を呈し受診した患者を対象とした．同意の
診断とそれに基づく適切な抗菌薬選択はきわめて重要であ
下に咽頭ぬぐい液を採取し，ウイルス分離を行った．陰性
る．感染症診療の原則は，原因菌の同定とそれに基づく治
であった検体に対して，PCR!
RT-PCR 法にてさまざまな
療であるものの，ゴールドスタンダードである培養検査は
病原体ウイルスの探索を行った．
迅速性に劣り，呼吸器領域に限らず，臨床現場における迅
【成績】ヒトメタニューモウイルス，ヒトボカウイルス，コ
速診断法に対するニーズはきわめて高い．呼吸器領域にお
ロナウイルス HKU1，KI ウイルス，そして WU ウイルス
いては，感染症診断の迅速診断として，喀痰などの呼吸器
を，フィリピンにおいて初めて確認した．マラカウイルス
検体のグラム染色をはじめとした染色法は，簡便，安価で，
に関しては，その存在を確認できなかった．また，これら
原因菌推定，感染・定着の判別などに有用であると思われ
ウイルスの季節性は温帯地方で報告されているものとは異
平成22年 7 月20日
540
なっていた．
ない．
【結論】近年発見されたウイルスの多くはフィリピンにお
いても存在していたが，その疫学的特徴は異なるものであ
【目的】HACP の亜群における臨床像の差異を明らかにす
る．
る可能性が示された．また，マレーシアにおいて発見され
【対象と方法】対象は 2006 年から 2008 年に当院に入院し
たマラカウイルスが，近隣国であるフィリピンから検出さ
た HCAP 183 例．A 群：90 日以内に 2 日以上急性期病院
れなかったことは興味深い．
に入院していた患者，B 群：施設入所患者，C 群：最近抗
W1―2．肺膿瘍における予後影響因子の検討
菌剤・癌化学療法を受けていた患者，30 日以内に創傷感
染への治療歴のある患者，D 群：透析患者について，患者
亀田総合病院呼吸器内科
啓，浅井 信博
背景，原因菌，重症度，予後などを比較検討した．重症度
岩崎 拓也，安井 大策，三沢 昌史
の判定には日本呼吸器学会の市中肺炎ガイドラインを用い
安藤 克利，中島
た．
金子 教宏
【目的】肺膿瘍は早期診断と適切な治療によって治癒する
【結 果】各 群 の 内 訳 は，A 群 103 例，B 群 47 例，C 群 23
感染症であるが，一方で治療に難渋し再発や手術を要する
例，D 群 10 例であった
（重複あり）
．平均年齢は，A 群 76.2
症例も存在する．これらの予後因子を調べることで臨床上
歳，B 群 83.6 歳，C 群 73.8 歳，D 群 74.0 歳 で，C 群，D
の注意点を浮き彫りにしたいと考えた．
群と比べ B 群では有意に高齢であった（p＜0.01）
．A 群で
【方法】2004 年 6 月∼2009 年 5 月の 5 年間に当院で肺膿瘍
の前回入院理由は肺炎が 63 例と最多であった．肺炎の重
と診断され入院加療を行った 44 例を対象とし，治療成功
症度については，軽症!
中等症!
重症!
超重症の例数は，A
例（n＝32）と治療不成功例（治療難渋例もしくは死亡例：
群 9!
70!
20!
4，B 群 1!
27!
11!
8，C 群 7!
12!
3!1，D 群 0!8!
n＝12）に分け比較検討を行った．併存疾患は，Charlson
2!
0 であり，C 群より B 群で有意に重症例の割合が多かっ
Co-morbidity Index（以下 CCI）を用いて検討した．また
た（p＝0.02）
．原因菌の上位 2 菌種は，A 群緑膿菌・肺炎
治療成功例（n＝32）と治療難渋例（再発例もしくは手術
球菌，B 群肺炎球菌・緑膿菌，C 群肺炎球菌・モラキセラ
例：n＝5）の比較も行い再発などの予測因子についても
カタラーリス，D 群 MSSA・緑膿菌であった．基礎疾患
検討した．
は，呼吸器疾患!
非呼吸器疾患の数は，A 群 84!
58，B 群 19!
【結果】治療不成功例の平均年齢，CCI は，80.8 歳，3.25
52，C 群 13!
12，D 群 0!
15 で（重複あり）
，A 群は，B 群，
と成功例の 64.1 歳，1.25 と比較して有意に高かった（p＜
C 群と比べ有意に呼吸器疾患を持つ患者が多かった（p＜
0.01）
．両群で男女比，病変部位，喫煙歴，初発症状，初
0.01）
．B 群は認知症，長期臥床の患者が多かった．死亡
診時白血球数と CRP 値，治療期間には有意差を認めなかっ
例 は，A 群 9，B 群 6，C 群 4，D 群 1 で あ り，各 群 に 有
た．また起炎菌が確定された症例数（24!
32，10!
12：p＝
意差はなかった．
0.70）
，空洞病変の有無（21!
32，6!
12：p＝0.49）
，病変の
【考察】A 群は呼吸器疾患を基礎にもち，肺炎での入退院
大きさ（59.8mm vs 68.7mm：p＝0.25）も同様に両群で統
を繰り返す患者が多かった．B 群は高齢で ADL の低い患
計学的有意差を認めなかった．治療難渋例は，治療開始 3
者が多く，重症例が多かった．C 群は重症度が低く，原因
カ月後における病変部位の最大径縮小率が 13.9％ と治療
菌は市中肺炎に類似していた．
成功例の 69.9％ と比較して有意に低かった（p＜0.01）
．
【結論】肺膿瘍の予後に与える影響として年齢や併存疾患
の重要性が示唆されたが，起炎菌の同定や病変部位の性状，
【結語】HCAP は各群により患者背景や重症度に違いがあ
る．
（非学会員共同研究者：井上裕介，伊藤靖弘，岩嶋大介，
大きさには有意差を認めなかった．本邦では高齢化に伴い，
斉藤好久，松井 潔，菅沼秀基，斉藤正男，小林 淳，高
複数の併存疾患を有する高齢者の肺膿瘍が増加することが
嶋義光，須田隆文）
予想され注意が必要である．また病変部位の縮小率は再発
などの予測因子となることが示唆され，診察所見のみでは
なく胸部 CT 検査を含めた画像での経過観察が重要とな
る．
W1―4．Health care-associated pneumonia（HCAP）に
おけるプロカルシトニン測定の有用性の検討
倉敷中央病院呼吸器内科
伊藤 明広，石田
（非学会員共同研究者：大国義弘，松沼 亮）
有田真知子，橘
W1―3．Healthcare-associated pneumonia の 背 景 に よ
る臨床像の差異の検討
直，橋本
徹
洋正，吉岡 弘鎮
生方
智，岩破 将博，仲川 宏昭
福山
一，伊賀 知也，國政
啓
市立島田市民病院呼吸器内科１），浜松医科大学第 2
西山 明宏，小西 聡史，興梠 陽平
内科２）
坪内 和哉
１）
２）
小清水直樹 千田 金吾
【目的】市中肺炎におけるプロカルシトニン（以下 PCT）
【背 景 】Healthcare-associated pneumonia（HCAP）は，
測 定 の 有 用 性 を 検 討 し た 報 告 は あ る が，health care-
IDSA!
ATS の定義では 4 つの患者群からなるが，それぞ
associated pneumonia（以 下 HCAP）に お け る PCT 測 定
れの群における重症度，原因菌や予後の違いは明らかでは
の有用性を検討した報告はない．HCAP における PCT 測
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
541
定の有用性を検討した．
それぞれ 34.9，27.2 を示し，成人では小児よりも有意に検
【対象と方法】2007 年 4 月から 2009 年 9 月までに当院に
体中に含まれる菌 DNA 量が少ないことが判明した（p＜
入院した HCAP 患者 272 例中，PCT 測定を実施した 135
0.001）
．東浜株に換算した場合，鼻腔から綿棒で採取され
例を対象とした．PCT 値を I：0.5ng!
mL 未満，II：0.5∼2
る菌量は成人患者で 320 bacterial cells（1SD 範囲，32∼
ng!
mL 未満，III：2∼10ng!
mL 未満，IV：10ng!
mL 以上
3.2×103 cells）
，小児患者では 8.2×104 bacterial cells（1SD
の 4 つの階級に分け，各階級における死亡率と各肺炎重症
範囲，1.2×103∼5.4×106 cells）と算出さ れ，成 人 の 保 菌
度分類との相関について検討を行った．
量は小児よりも 250 倍ほど低いことが指摘された．なお，
【結果】男性 87 例，女性 48 例．平均年齢 78.73 歳（27 歳∼
99 歳）
．PCT 階級 I：58 例，II：29 例，III：33 例，IV：15
成人患者は病週に関わらず低い菌量を示し，病期による有
意差を認めなかった．
例であった．各階級別の死亡率はそれぞれ 10.3％（6!
58）
，
【考察】成人患者の百日咳保菌量は小児患者の 1!
250 程度
6.9％（2!
29）
，12.1％（4!
33）
，26.7％（4!
15）であり，PCT
であり，この低い保菌量が成人百日咳の非典型的な臨床像
の階級と死亡率の間に有意な相関は認めなかった（p＝
ならびに低い診断率の原因になっているものと考えられ
0.266）
．各階級別の CURB-65：3 点以上の割合はそれぞれ
た．成人患者の診断には，LAMP や real-time PCR といっ
36.2％（21!
58）
，41.4％（12!29），57.6％（19!33），73.3％
た高感度な遺伝子検査の実施が必要である．
（11!
15）であり（p＝0.033）
，ATS 重症肺炎の割合はそれ
［本研究は厚労科研「成人感染が問題となりつつある小
ぞれ 34.5％
（20!
58）
，51.7％
（15!
29）
，66.7％
（22!
33）
，86.7％
児感染症への対応に関する研究，研究代表者：加藤達夫」
（13!
15）であり（p＝0.001）
，ともに有意な相関を認めた．
により実施した．
］
それに対して，A-DROP：3 点以上の割合，PSI classIV 以
ワークショップ 2
上の割合とはそれぞれ相関を認めなかった．
W2―1．マイコプラズマ肺炎診断における迅速診断法の
【考察】PCT 測定値は，肺炎重症度分類によっては相関が
みられたが，死亡率とは相関しない可能性が考えられた．
比較
川崎医科大学呼吸器内科１），同 小児科２）
今後さらに症例を蓄積し検討する必要があると思われる．
宮下 修行１） 黒瀬 浩史１） 河合 泰宏２）
W1―5．成人と小児における百日咳保菌量の差異につい
山口 徹也２） 尾内 一信２） 池田 征樹１）
阿部 公亮１） 杉生 忠昭１） 清水 大樹１）
て
１）
国立感染症研究所細菌第二部 ，聖マリアンナ医
２）
３）
科大学小児科 ，国立病院機構福岡病院小児科 ，
国立成育医療センター４）
大藤
貴１） 大植 祥弘１） 毛利 圭二１）
尾長谷 靖１） 小橋 吉博１） 岡 三喜男１）
感染症診断に関して実地医療の現場で求められるのは迅
中村 幸嗣１）2）蒲地 一成１） 豊泉 裕美１）
速性であり，検査結果が抗菌薬の選択に役立つことが理想
大塚 菜緒１） 齋藤 良一１） 鶴岡純一郎２）
とされる．臨床現場においてその効力を発揮しているのは，
勝田 友博２）4）立山 悟志２） 徳竹 忠臣２）
インフルエンザ抗原検出法や尿中抗原検出法などである．
２）
３）
２）
4）
中島 夏樹 岡田 賢司 加藤 達夫
マイコプラズマもイムノカード法が迅速診断法として期待
荒川 宜親１）
されたが，急性感染の診断法としては多くの問題が浮き彫
【目的】わが国を始めとする先進国では，青年・成人層に
りにされた．マイコプラズマは他の細菌と異なった臨床的
おける百日咳感染が新たな問題となっている．成人百日咳
特徴を多く持っており，実地医療の現場においては，その
の臨床像は非典型的であり，その感染状態は小児のものと
診断は臨床的になされている場合が多い．
異なることが強く示唆されるがまだ明確となっていない．
マイコプラズマは臨床像において細菌とは異なった特徴
本研究では，成人と小児における百日咳感染の実態を明ら
を持つことから，日本呼吸器学会の市中肺炎ガイドライン
かにすることを目的に，real-time PCR 法を用いて成人と
では抗菌薬選択に際して非定型肺炎（主にマイコプラズマ
小児患者における百日咳保菌量を解析した．
肺炎）と細菌性肺炎の鑑別を試みている．これはわが国の
【方法】百日咳 LAMP 法により確定診断された百日咳患者
ガイドラインの特徴の一つであり，ガイドライン公表後の
59 名［成人 19 名（平均年齢 43.3 歳）
，小児 40 名（平均年
数々の前向き臨床研究でも鑑別は有用とする報告が多い．
齢 6.0 歳）
］の鼻腔スワブ DNA を供試し，陰性対照には
しかしこの診断基準を用いても，しばしば非定型肺炎と細
LAMP 陰性者 24 名（成人 6 名，小 児 18 名）の 鼻 腔 ス ワ
菌性肺炎の鑑別が困難なことがある．さらに胸部画像所見
ブ DNA を用いた．Real-time PCR は挿入配列 IS481 を標
を詳細に解析すると，病原体によって様々な特徴がある．
的とした TaqMan probe 法により実施し，測定には ABI
中でもマイコプラズマ肺炎は，
（1）気管支肺動脈周囲間質
7500 Fast リアルタイム PCR システムを用いた．検量線
陰影の拡大と気管支壁の肥厚，
（2）細気管支中心性の粒状
には百日咳菌東浜株 DNA（IS481 ，238 コピー!
ゲノム）を
影，が画像上の特徴とされている．ただし，胸部画像は典
用い，検出された IS481 コピー数から検体中の菌量を推
型的なマイコプラズマ肺炎を診断するには迅速かつ有用な
定した．
検査法と考えられるが，胸部 CT を早期に撮影可能な施設
【成績】成人と小児患者の平均 CT 値（Threshold Cycle）は
平成22年 7 月20日
でしか診断できず，開業医など一般外来診療での有用性は
542
低いといえる．マイコプラズマは日常診療で遭遇しやすい
が，呼吸器感染症領域では普及していない．PCR は肺炎
微生物であるが，確実に迅速に診断できる検査法のないこ
球菌や緑膿菌のような定着型病原体（無症候で気道に存在
とが現在の問題点である．したがって，現時点における上
しうる病原体）が検出されても起炎菌と確定できないため
述の迅速診断法の有用性を比較検討した．
である．そこで我々は，ヒト細胞と定着型病原体との細胞
W2―2．マイコプラズマ肺炎と咳嗽!
気管支喘息の発症に
数比を real-time PCR を用いて表現することに成功し，定
ついて―成長因子，ロイコトリエンの関連についての検
着型病原体が検出された場合，治療対象（起炎菌）と非治
討―
療対象（常在菌）とに cutoff 値を用いて鑑別できた（特願
東海大学医学部付属八王子病院呼吸器内科１），杏
２）
林大学保健学部免疫学教室
や結核菌のような非定着病原体（検出のみで起炎菌と確定
渡邉 秀裕１） 角田 篤郎１） 宇留間友宣１）
１）
石井 博司 田崎
2008―52399，PCT!
JP2009!
053976）
．またマイコプラズマ
１）
１）
厳 近藤 哲理
田口 晴彦２）
できる病原体）もあわせて PCR を実施することで，20 種
類の病原体に対して，一括に起炎菌同定ができる迅速診断
法（HIRA-TAN system）を開発した．
【目的】
：マイコプラズマ肺炎は日常の診療においてしばし
【方法】HIRA-TAN を使用しての連続登録された全肺炎の
ば遭遇する市中肺炎の代表であるが，呼吸不全や DIC を
起炎菌検出率，また定着病原体に設定した cutoff 値を検証
来すような重症例，続発性の自己免疫合併症例，神経系合
する臨床試験を実施した．
併症の発症例が報告されてきており，その臨床経過の観察
【成績】調査期間に肺炎 174 例で集積を終え，HIRA-TAN
には十分な注意が必要と思われる．臨床的に 40％ 程度に
では 174 例中 121 例（70％）で治療対象となる病原体を同
強い乾性咳嗽をきたし，気管支喘息の発症・増悪の原因に
定した（既存の診断法での検出率：55％）
．また肺炎球菌
なっていると考えられる．乾性咳嗽―気管支喘息への関与
肺炎，インフルエンザ菌肺炎，緑膿菌肺炎について，HIRA-
の観点から，臨床例を通常経過で寛解した群を寛解群とし，
TAN による起炎菌同定率は各々 93％，93％，100％ であっ
臨床検査値が改善（炎症反応の正常化）してもなお乾性咳
た．また肺炎球菌，インフルエンザ菌，緑膿菌が検出され
嗽が続く症例と気管支喘息を合併した症例を合わせて咳
ても起炎菌として否定できる能力（陰性的中率）は各々＞
嗽!
喘息群とし両群を比較検討した．
90％ であった．
【対象と方法】
：抗体の上昇が認められ確定診断のついたマ
【結論】定着病原体が検出された場合，HIRA-TAN では既
イコプラズマ肺炎 20 例を対象とした．
（ステロイド加療・
存の検査で起炎菌であるものは逃さず診断でき，また PCR
呼吸管理の必要な重症例はなかった．
）臨牀検査値が正常
で検出されても起炎菌として否定できる能力も証明され
に改善したが咳の継続・喘息様症状が認められたのは 5 例
た．定着型病原体（cutoff 値）と非定着病原体（PCR 検出）
であった．寛解群 15 例，咳嗽!
喘息群 5 例とした．また検
をあわせた本検査法は，呼吸器感染症の起炎病原体スク
査の趣旨に同意していただいた症例にいて，サイトカイン，
リーニング検査になりえる．
組織成長因子，LTB4 の測定を行い胸部 Xp 所見について
も比較した．
W2―4．呼吸器感染症に対するシタフロキサシンの有効
性と安全性の検討
【結果および考案】
：臨床検査値では，白血球数，抗体価，
神奈川県立循環器呼吸器病センター呼吸器科
CRP，IgE など両群間での優位な差は認められなかった．
萩原 恵里，椎原
これは重症例が含まれていないためと思われた．サイトカ
榎本 崇宏，関根 朗雅，土屋 典子
インの測定では，寛解群で IFN の高値が示された．胸部
馬場 智尚，篠原
岳，遠藤 高広
Xp では咳嗽!
喘息群で陰影が遷延している傾向にあった
西平 隆一，小松
茂，加藤 晃史
が，TGF，HGF，EGF の組織成長因子は寛解群に比し高
小倉 高志，高橋
宏
淳，松嶋
敦
値が示された．LTB4 値は初診時で咳嗽!
喘息群において
【目 的】比 較 的 新 し い 抗 菌 薬 で あ る シ タ フ ロ キ サ シ ン
寛解群に比し高値が示された．咳嗽!
喘息群では初診時の
（STFX）の，呼吸器感染症に対する有効性と安全性を日
IFN!
TGF 比が低く，LTB4 値の高値が認められた．以上
の成績からマイコプラズマ肺炎後の咳嗽!
喘息をきたす症
常臨床での使用状況下で検討する．
【方法】軽症から中等症の肺炎患者 20 例と慢性気道感染症
例について感染初期に予測できる可能性が示唆された．抗
の感染増悪患者 10 例に対し，STFX 100mg または 200mg!
LT 薬の早期からの追加治療の可能性も期待されると思わ
日を 2 回に分けて投与し，その有効性と安全性を前向きに
れた．
検討した．
W2―3．ヒト細胞標準化 real-time PCR 法を用いた呼吸
歳）
，軽 症 21 例・中 等 症 9 例，外 来 24 例・入 院 6 例 に
器感染症の起炎病原体スクリーニング検査
１）
２）
STFX を投与した．抗菌薬の前投薬は 7 例に行われており，
埼玉医科大学呼吸器内科 ，関越病院
平間
崇１） 田中 政彦２） 嶺崎 祥平１）
１）
山口 剛史 金澤
１）
【成績】男性 21 例・女性 9 例，年齢中央値 65 歳（29∼84
１）
實 萩原 弘一
【目的】病原体検出において PCR は有用な検査法である
全例無効または効果不十分のため STFX に変更されてい
た．30 例 中 20 例 は 100mg!
日，10 例 は 200mg!
日の投与
であった．投与期間中央値は 8 日で，26 例が 10 日以内の
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
543
投与であった．起炎菌は，肺炎球菌 4 例，緑膿菌 3 例，イ
松村 康史，白野 倫徳，松島
ンフルエンザ菌 2 例，モラキセラ 2 例，肺炎桿菌 2 例，ブ
長尾 美紀，伊藤
ドウ球菌 1 例であった．27 例で有効，3 例（肺炎 1・慢気
一山
2）で無効であり，有効率は肺炎で 95％・慢気で 80％ で
晶
穣，飯沼 由嗣
智
【背景】酵母様真菌（YLF）菌血症の約 5％ を占める非 Can-
あった．緑膿菌の検出された 3 例のうち 2 例で菌消失が得
dida 属菌血症では治療薬選択に注意を要する．2006 年∼
られた．有害事象として臨床検査値異常が 3 例に認められ
2009 年に経験した非 Candida 属 YLF 菌血症症例を検討
た．
した．
【結論】STFX は呼吸器感染症に有効であり，安全に使用
【症例】＜1＞61F．入院・肝移植後．敗血症．血培 2 日後
YLF．MCFG 開 始，4 日 後 Cryptococcus neoformans 判
しうる．
W2―5．当院集中治療室における人工呼吸器関連肺炎の
明し L-AMB 開始．5 日後死亡．＜2＞71F．入院・SLE・
ステロイド．開頭術後 9 日目に敗血症．血培 2 日後 YLF．
検討
昭和大学医学部臨床感染症学１），同 呼吸器・ア
２）
レルギー内科
小司 久志１） 詫間 隆博１） 大西
FLCZ 開始．C. neoformans 判明．生存．＜3＞75F．糖尿
病・腎 不 全・結 核．入 院 時 の 血 培 2 日 後 YLF．形 態 で
司２）
吉田耕一郎１） 二木 芳人１）
Cryptococcus 推定し L-AMB 開始．生存．＜4＞63M．入
院・Crow-Fukase 症 候 群・ス テ ロ イ ド．敗 血 症．血 培 2
【背景】昭和大学病院 ICU では 2004 年から人工呼吸器関
日 後 YLF．FLCZ 開 始．Trichosporon asahi 判 明．軽 快
連肺炎（VAP）のサーベイランスを実施している．ICU
するも腸管穿孔にて 10 日後死亡．＜5＞52F．甲状腺クリー
におけるのべ人工呼吸器装着患者数に対する VAP 発症率
ゼ・肝不全・ステロイド．入院時より敗血症．Aspergillus
は比較的高水準であるため，今回 VAP 発症の要因を検討
抗原陽性で VRCZ 開始．血培 YLF（後 T. asahi ）
，7 日後
する目的で後ろ向き調査を行った．
死亡．＜6＞30M．ベーチェット病・長期入院・免疫抑制
【方 法】2009 年 4 月 か ら 2010 年 2 月 ま で に ICU に 入 室
し，評価可能であった 239 例を対象とした．評価項目は患
剤．敗 血 症 に て MCFG 開 始．血 培 2 日 後 YLF，形 態 で
Trichosporon 推定し（後 T. asahi ），FLCZ に変更．生存．
者背景，ICU 入室前の全身状態や検査所見，緊急手術の
【結果】調査期間の YLF 菌血症 71 例中非 Candida 属は C.
有無，手術時間，人工呼吸器装着期間，絶食期間，嘔吐の
neoformans ，T. asahi が計 6 例（9.2％）みら れ た．全 例
有無とし，VAP 群 11 例と非 VAP 群 228 例で解析した．
Candida 血症の危険因子を有し，背景から真菌種は推定
【結果】単変量解析では手術時間（p＝0.0030）
，人工呼吸
困難であった．Ta 菌血症例の 3 例では尿＜4＞＜5＞や喀
器装着期間（p＝0.0369）
，絶食期間（p＝0.0237）で有意差
痰＜6＞から検出歴があったが，C. neoformans 菌血症例
を認めた．ロジスティックモデルを用いた多変量解析では
では他部位からの検出は認めなかった．C. neoformans ・
手術時間（Odds 比 1.404：95％ 信頼区間 1.125―1.873，p＝
T. asahi 菌血症例で β-D グルカン 0!3 例・3!3 例，Crypto-
0.003）のみが有意差を認めた．VAP 発症と呼吸器装着期
coccus 抗原 3!3 例・0!1 例陽性．有効薬投与が 2!日遅れ
間の関係をカプランマイヤー曲線で示したところ，日数が
た C. neoformans 菌血症早期死亡例＜1＞を含め 50％ が 1
増えるにつれ，VAP 発症の割合が増加を認めた．また全
カ月以内に死亡していた．
症例を手術時間 8 時間以上（8≦）と未満（8＞）で分類し
【考察】YLF 菌血症の治療最適化のために，各菌種別の臨
解析した．8≦群では装着 10 日目から VAP 発症が増える
床背景，血培所見，血清検査等の評価を進め，とくに診断
傾向を認めた．
（p＝0.0816）
困難で予後不良な非 Candida 属例の早期推定・鑑別の可
【考察】これまでに報告されている VAP と人工呼吸器装
着期間の解析は VAP の影響で延長された装着期間も含ま
れているため，バイアスの多くかかったデータと思われる．
本調査では従来の解析方法に加え，全人工呼吸器装着期間
能性を探る必要がある．
W3―2．non-albicans の検出状況および薬剤感受性成績
（外科系と血液内科の比較）
兵庫医科大学臨床検査部１），同 感染制御部２）
から VAP 発症後の期間を差し引いた VAP 発症するまで
村上 泰章１） 竹末 芳生２） 和田 恭直１）2）
の期間も解析したところ，やはり心血管系手術や手術時間
吉本 浩子１） 山田久美子１） 高辻加代子１）
が VAP 発症へ影響を及ぼすことが示唆された．今後もさ
窪田 敦子１） 高橋 佳子２） 一木
らに症例を蓄積・解析し，VAP 発症予防に努めていく予
２）
薫２）
１）
中嶋 一彦 小柴 賢洋
【目的】今回，当院の Candida 属の検出状況および抗真菌
定である．
（非学会員共同研究者：高野 洋）
ワークショップ 3
W3―1．当院における非 Candida 属酵母様真菌血症症
薬の薬剤感受性検査において，外科系と抗真菌薬の予防投
与が行われる血液内科について比較検討した．
【対象および方法】2005 年∼2008 年の 4 年間に，当院入院
患者から分離された Candida 属，外科系 1,179 株と血液内
例の検討
京都大学附属病院感染制御部
山本 正樹，高倉 俊二，樋口 武史
平成22年 7 月20日
科 266 株の計 1,445 株を対象とした．菌種同定は CHROMagarCandida 培地，api20CAUX を用い，同定の難しい稀な
544
Candida spp．については外部機関に委託して遺伝子解析
悪で死亡，残り 16 例で 12 週後の有効性評価を行った．主
により菌種同定を行い，薬剤感受性検査はフローズンプ
要評価項目は，改善 8 例，不変 7 例，悪化 1 例で，副次的
レート酵母様真菌 FP“栄研”を使用した．
評価項目の臨床症状については，発熱，喀痰，血痰が有意
【結果】non-albicans の検出率は，4 年間の平均で外科系
に改善した．有害事象は 11 例（57.9％）
，低 K 血症，肝機
39.5％，血液内科 49.6％，p＝0.001 で血液内科が高率であっ
能障害，心不全であり，心不全の 2 例は ITCZ 中止し，対
た．そ の う ち Candida glabrata は そ れ ぞ れ 298 株
症療法で軽快した．有害事象発現の有無と ITCZ 血中濃度
（25.3％）
，83 株（31.2％）
，p＝0.047 であったが，稀な Can-
との間には有意な関連はみられなかった．
dida spp．はそれぞれ 37 株（3.1％），26 株（9.8％），p＜0.001
【結論】本治療法は，副作用として心不全の発現に注意す
と血液内科から高率に検出された．さらに稀な Candida
る必要はあるものの，慢性肺アスペルギルス症に対して有
spp．
についての外部機関による菌種同定成績では Candida
効と考えられた．
guillemondii ，Candida lusitaniae ， Candida dubliniensis ，
Candida intermedia などが同定された．また，薬剤感受
W3―4．当院にて経験した肺クリプトコッカス症 10 例
の臨床的検討
性成績は，FLCZ（フルコナゾール）および MCFG（ミカ
独立行政法人国立病院機構長良医療センター呼吸
ファンギン）で MIC90，MIC50 のそれぞれの比較において，
器内科
C. glabrata および稀な Candida spp．とも血液内科で低感
鱸
稔隆，加藤 達雄
【目的】当院にて経験した肺クリプトコッカス症 10 例につ
受性を示した．
【結語】non-albicans の検出率は血液内科の方が外科系よ
り高く，薬剤感受性においても C. glabrata ，稀な Can-dida
いて検討した．
【対象】平成 12 年 4 月から平成 21 年 9 月までに，当院に
て肺クリプトコッカス症と診断された 10 例．
spp．
は血液内科の方が耐性傾向を認めた．
W3―3．慢性肺アスペルギルス症に対するイトラコナ
【結果】男性 7 例，女性 3 例で，平均年齢 62.0 歳（36∼83
ゾール注射剤と高用量経口剤による維持療法の多施設共同
歳）
．原発性が 3 例，続発性が 7 例で，続発性の基礎疾患
研究
として，糖尿病が 6 例，間質性肺炎が 2 例，サルコイドー
神戸市立医療センター西市民病院呼吸器内科１），神
２）
シスが 1 例，粟粒結核が 1 例（重複症例あり）で，糖尿病
戸市立医療センター中央市民病院呼吸器内科 ，西
症例での平均 HbA1c は 7.35（6.0∼9.1）であった．ステロ
神戸医療センター呼吸器科３），神鋼病院呼吸器科４），
イド剤使用中の症例が 3 例あり，HIV 感染者は確認され
国立病院機構兵庫中央病院呼吸器内科５）
なかった．全例で血清クリプトコッカス抗原が陽性であり，
１）
１）
１）
診断確定に有効であった．画像所見ではびまん性陰影，多
宏１） 林 三千雄２） 富井 啓介２）
中心性陰影，腫瘤影など様々な所見を認めた．また，気管
冨岡 洋海 金田 俊彦 金子 正博
藤井
３）
４）
５）
多田 公英 鈴木雄二郎 狩野 孝之
支鏡検査を行った 8 例の内で，組織生検もしくは気管支洗
【背景】肺アスペルギローマや慢性壊死性肺アスペルギル
浄液培養で菌を検出できたのは 3 例であった．髄液検査は
ス症などの慢性肺アスペルギルス症の治療については，手
6 例で施行されており，全例で髄液中のクリプトコッカス
術適応は限られ，抗真菌薬による内科的治療が行われる場
抗原は陰性であった．治療として全例でフルコナゾール
合が多い．イトラコナゾール（ITCZ）注射剤からの切り
（FLCZ）
により治療がされていたが，FLCZ 継続困難であっ
替えにより，ITCZ 経口剤 400mg!
日の高用量による維持
た 1 例でボリコナゾール（VRCZ）が投与されたが効果な
療法が可能となり，この高用量を維持療法として用いるこ
く，最終的に手術療法にて治療されていた．予後は全例軽
とで，本症に対する有効性が期待される．
快・治癒を認めている．治療が終了し追跡可能であった 7
【目的】慢性肺アスペルギルス症に対する ITCZ 注射薬と
例の平均投薬期間は 6.1 カ月間（3∼12 カ月間）で，治療
高用量 ITCZ 維持療法の有効性，安全性を多施設共同研究
終了時に血清クリプトコッカス抗原が陰性化したのは 3 例
で検証する．
であった．
【試験デザイン】単群，非盲検化，非ランダム化試験
【結論】肺クリプトコッカス症の診断に血清クリプトコッ
【方法】ITCZ 注 400mg!
day から開始，3 日 目 以 降 は 200
カス抗原は有効であった．続発性肺クリプトコッカス症の
mg!
day とし，14 日以内に ITCZ カプセル 薬 400mg!
day
原因疾患として糖尿病が最も多かった．治療は FLCZ が
に変更し，計 12 週間投与する．主要評価項目は，12 週後
第一選択薬である．
の CT 所見にて，改善，不変，悪化の 3 段階で評価，治療
開始 2,4 週目に ITCZ 血中濃度（ITCZ＋OH−ITCZ）を測
定した．
【結果】昨年 12 月まで，19 例（男!
女＝16!
3，平均年齢 64
歳）
が登録，治療開始 2,4 週目 ITCZ 血中濃度は 5116±3279
ng!
mL，5424±3252ng!
mL と良好な値を維持していた．2
例が有害事象（心不全）で投与を中止，1 例が基礎疾患増
（非学会員共同研究者：大西涼子，小林瑞穂，安田成雄，
佐野公泰）
W3―5．イムノクロマトグラフィー法による白癬診断
福井大学医学部病理学
法木 左近
【緒 言】白 癬（通 称：水 虫）は 白 癬 菌（Trichophyton ru-
brum ，Trichophyton mentagrophytes な ど 皮 膚 糸 状 菌）
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
545
の感染が原因の皮膚真菌症である．診断は容易と思われが
器群，尿路群，その他の 3 群に分け比較検討した．呼吸器
ちであるが，肉眼診断では，湿疹，皮膚炎，汗疱，掌蹠膿
群，尿路群，その他群における受診時の体温はそれぞれ
疱症など治療法の異なる疾患との鑑別はときに困難であ
38.4，39.5，37.9℃ と尿路群で高い傾向にあり，動脈血酸
る．現在，白癬診断の検査は，患部からの鱗屑を水酸化カ
素飽和度はそれぞれ 91，95，94％ と呼吸器群で低い傾向
リウム（KOH）で融解して顕微鏡で白癬菌の菌糸を観察
にあった．採血結 果 で は，白 血 球 数 が そ れ ぞ れ 12,189，
する KOH 鏡検法が主体である．このため，顕微鏡による
11,747，10,330!
mm3，CRP 値がそれぞれ 8.5，8.7，7.5mg!
菌糸の確認ができないと診断が困難である．一方，感染症
dL とはで各群間で差はなかった．使用抗菌薬はセフトリ
の検査においては，インフルエンザ診断などに，イムノク
アキソン 63 例（48.1％）
，アンピシリン・スルバクタム 57
ロマトグラフィー法を用いた迅速診断法が開発されてきて
例（43.5％）の 2 剤で 92％ を占めており，呼吸器感染症
いる．そこで，我々は白癬をイムノクロマトグラフィー法
でアンピシリン・スルバクタムが，尿路感染でセフトリア
により診断する方法の開発を行った．
キソンが主に使用されていた．入院時の状態は尿路群より
【方法と対象】今まで白癬菌アレルゲン溶液を免疫原とし
て白癬菌に対するモノクローナル抗体を作製し，その特性
呼吸器群で悪い傾向にあり，死亡症例は呼吸器群で多かっ
た．
について報告してきた．さらに，この抗白癬菌モノクロー
【まとめ】80 歳以上の高齢者の発熱緊急入院症例について
ナル抗体をニトロセルロースシートに線状に固相化し，金
検討した．高齢者の発熱緊急症例の原因として呼吸器感染
コロイド標識した二次抗体をガラス繊維不織布に含浸させ
症が 70％ を占め，重症度が高く死亡症例も多かった．抗
たテストストリップを作製した．爪白癬と診断された 20
菌薬はセフトリアキソンとアンピシリン・スルバクタムで
例と健常人ボランティア 17 例とから採取された爪を試料
92％ を占めていた．また，施設入所者，認知症合併症例
とした．試料は加熱・冷却後，上清 120µL をテストスト
が多く，発見が遅れて重症化している可能性が考えられた．
リップに添加し，5 分後に判定した．
W4―2．高齢者施設で発生した下痢症事例から分離され
【結果と結語】爪白癬患者爪は，20 例中 19 例で陽性．健
常人ボランティア爪では，17 例中 1 例で陽性であったが，
たエンテロトキシン産生性ウエルシュ菌の特徴
東京都健康安全研究センター微生物部
この 1 例は KOH 検鏡法で白癬菌が検出された．このイム
門間 千枝，金子 誠二，小西 典子
ノクロマトグラフィー法による爪白癬診断は，手技が簡単
尾畑 浩魅，下島優香子，仲真 晶子
であり有用な方法と考えられた．また，このテストストリッ
プの感度についても検討したので併せて報告する．
甲斐 明美
【目的】高齢者施設で発生した集団下痢症患者等から分離
（非学会員共同研究者：石田久哉（いしだ皮膚科クリニッ
されたエンテロトキシン（CPE）産生性ウエルシュ菌を対
ク）
・梶谷和生（東洋紡（株）
・敦賀バイオ研究所）
・若本
象に，血清型及びエンテロトキシン遺伝子（cpe 遺伝子）
裕晶（チッソ（株）
・横浜研究所）
の存在部位を検討した．その結果，これらのウエルシュ菌
ワークショップ 4
には特徴があることが判明したので報告する．
W4―1．80 歳以上の高齢者発熱緊急入院症例に対する初
【方法】1990 年∼2009 年 3 月に高齢者施設で発生した食中
毒等の集団下痢症患者，及び対照としてその他の施設で発
期治療に関する検討
福岡県済生会八幡総合病院救急医療センター総合
生した集団下痢症患者等から分離された CPE 産生性ウエ
診療部
ルシュ菌，合計 298 株を供試した．CPE 産生性は RPLA
末廣 剛敏，斉藤
学
【はじめに】わが国で高齢化が進むにつれ高齢者の受診が
急激に増加してきている．高齢者の入院の多くは緊急入院
法と PCR 法で，cpe 遺伝子の存在部位は，Miyamoto ら
の Multiplex PCR 法で調べた．血清型別は Hobbs 型別法
と TW 型別法を併用して行った．
でありその症状として発熱が最も多い．今回，当院におけ
【結果と考察】高齢者施設で発生した食中毒 9 事例中 7 事
る発熱で緊急入院した患者の中で 80 歳以上の高齢者に関
例（77.8％，13 血清型）では，cpe 遺伝子はプラスミド上
して調査した．
に存在していた．また，ノロウイルス集団感染と確認され
【対象】最近 1 年間で発熱にて緊急入院となった 80 歳以上
た 29 事例においてもその 7 事例（24.1％）から，CPE 産
の高齢者を対象とした．背景，発熱の原因，使用抗菌薬，
生性ウエルシュ菌が高率（42.9∼80.0％）に分離され，分
経過について検討した．
離株の cpe 遺伝子はすべてプラスミド上に存在していた．
【結果】この 1 年間の入院総数は 1,241 例で，80 歳以上の
院内感染 4 事例等由来株（5 血清型）においても，cpe 遺
発熱緊急入院症例は 96 人 131 例（10.6％）であった．男
伝子がすべてプラスミド上に存在していた．一方，通常の
性 38 人 51 例，女 性 58 人 80 例，平 均 年 齢 84.2 歳．再 入
食中毒事例（54 事例）由来株では，79.6％（43 事例）が
院 31 例（23.7％）
，施設入所者 116 例（88.5％）
，認知症合
クロモゾーム上にあり，高齢者施設で発生した事例で分離
併は 96 人中 58 人（60.4％）であり，25 人（26.0％）が死
されたウエルシュ菌の cpe 遺伝子がプラスミド上にあるこ
亡退院であった．原因は呼吸器感染症 91 例（69.5％）
，尿
とは，高齢者施設での事例由来株の特徴の一つと考えられ
路感染症 36 例（27.5％）
，その他 4 例であり，全体を呼吸
た．また，これらのウエルシュ菌の血清型は，通常の食中
平成22年 7 月20日
546
毒由来株と異なり，TW62，TW47，TW2，TW25 が多く
認められ，このことも高齢者施設での事例由来株の特徴と
考えられた．
【目的】高齢者（60 歳以上）の肺炎の治癒期間の差に CD4
リンパ球数や他因子との相関関係があるか検討をした．
【方法】平成 17 年 10 月より日本鋼管病院に入院された 6
貴重な菌株を御分与頂きました東京都健康長寿医療セン
歳以上の肺炎患者 87 人を対象に，CD4 リンパ球数を測定
ター稲松孝思先生，国立感染症研究所和田昭仁先生に深謝
し，抗生剤の投与期間あるいは CRP 陰性化までの期間（肺
致します．
炎治癒期間）の差に相関関係があるか検討した．また肺炎
（非学会員共同研究者：上原さとみ，新井輝義；都健安
治癒期間と他の採血項目との相関関係も検討した．
【結果】死亡群（11 人）の CD4 リンパ球数（206±152!
µL）
研）
W4―3．高齢臥床患者における発熱前臨床情報の活用と
は肺炎治癒群（76 人）の CD4 リンパ球数（512±326!
µL）
と比較して有意に低下していた（p＝0.005）
．しかし治癒
抗生剤の適正使用について
１）
２）
群での CD4 リンパ球数と治癒期間との相関関係はなかっ
国立病院機構あわら病院内科 ，同 看護課
桐場 千代１） 北川 智子２） 津谷
寛１）
た（p＝0.09）
．一方死亡群の血中 Alb 値（2.67±0.32g!
dL）
【目的】高齢臥床患者では身体・精神的，経済的な制約に
は治癒群（3.26±0.64g!
dL）と比較して有意に低下してい
より精査が限定されるので，感染症診断が不十分なままエ
た（p＝0.0005）
．治癒群と死亡群の血清 Alb 値は，健常者
ンピリック療法が実施されやすい．一方，同患者の感染症
群（3.97±0.32g!
dL）と比較し，ともに有意に低値であっ
は慢性病態に起因することが多く特定の臨床症状を経時的
た（p＜0.0001，p＜0.0001）また治癒群での血中 Alb 値に
に観察することにより存在診断は容易と考える．われわれ
対する肺炎治癒期間に関しては相関関係があった（p＜
は発熱前からの臨床症状の情報を発熱時感染症診断クリ
0.0001）
．また CD4 リンパ球数 と 血 清 Alb 値 は 相 関 し た
ティカルパスに加えることにより抗生剤が適正使用できた
（p＜0.0001）
．
かを後方視的に検討した．
【考察】CD4 リンパ球数が低値である場合，肺炎は重症化
【方法】同パスは医療型療養病床に入院中の 38℃ 以上の発
熱患者に用いたも の で，I 期（2007 年 9 月∼11 月）で は
発熱時に白血球数・分画，CRP，胸部レ線，尿沈
，胆道
系酵素の検査を，II 期（2007 年 12 月∼2008 年 3 月）では
しやすく，血清 Alb 値が低値の場合は肺炎治癒期間の遷
延と肺炎が重症化する可能性が考えられた．
W4―5．高齢者施設の入所者に対する肺炎球菌ワクチン
の予防効果―二重盲検無作為化比較試験―
前述の検査に加え，発熱前から看護師による咳嗽，喀痰の
三重大学医学部附属病院呼吸器内科１），同 消化
量・性状，尿の性状，腹痛，下痢，皮膚の発赤・びらん，
器肝臓内科２），三重大学医学部生体防御医学講座３）
丸山 貴也１） 田口
カテーテルの挿入の有無など肺炎，尿路・胆道・腸管・皮
修１） 小林 裕康１）
膚およびカテーテル感染症に関わる臨床症状を観察記録し
竹井 謙之 ガバザエステバン３）
パスに臨床情報として加えた．担当医は発熱時にこれらの
【背景】高齢者施設の入所者にとって，肺炎球菌性肺炎は
情報を得て細菌感染症の初期診断および抗生剤の適応を決
発症頻度，死亡率が高い疾患であり，23 価肺炎球菌ワク
定した．発熱の最終診断は転帰後 1∼2 週間で担当医を含
チンの接種が推奨されている．しかしながら，無作為化比
むパスチームにより総合的に判断して下された．評価項目
較試験で，23 価肺炎球菌ワクチンの予防効果は未だ証明
は抗生剤使用率とした．
２）
されていない．
【結果】パス運用患者のうち 28 名（男性 12 名，女性 16 名，
【方法】1,006 名の高齢者施設の入所者を対象に，502 名を
年齢 55∼97 歳（中央値 85 歳）
）が臥 床 者 で，計 87 回（I
23 価肺炎球菌ワクチン，504 名をプラセボ（生理食塩水）
期 28 回，II 期 59 回）を解析対象とした．I 期・II 期とも
に無作為に割り付け，約 3 年間追跡した．主要エンドポイ
最終診断での細菌感染症患者は 75％ を占めいていた．抗
ントは，1．肺炎の発症 2．肺炎球菌性肺炎の発症，副次
生剤使用率は，I 期の非細菌感染症患者では 100％ となり，
エンドポイントは，1．肺炎による死亡，2．肺炎球菌性肺
発熱者全体でも 95％ と高値を示した．一方，II 期の非細
炎による死亡 3 全ての原因による死亡であった．
菌感染症患者では 13％ と有意に低く（p＜0.001）
，発熱患
【結果】肺炎はワクチン群 502 例のうち 63 例，プラセボ群
者全体でも 56％ であった．なお，全例を通して死亡例は
504 例のうち 104 例，発症した．肺炎球菌性肺炎はワクチ
見られなかった．
ン群で 14 例，プラセボ群で 37 例，発症した．肺炎，肺炎
【結論】発熱前の臨床症状を診断情報に加えることにより，
球菌性肺炎は共に，ワクチン群ではプラセボ群より有意に
高齢臥床患者におけるより適正な抗生剤のエンピリック療
低く発症した．肺炎球菌性肺炎での死亡は，ワクチン群で
法がもたらされると考えられた．
プラセボ群より有意に低かった．なお，全ての原因による
W4―4．高齢者における肺炎の治癒期間と CD4 リンパ
【結語】高齢者施設の入所者に対する 23 価肺炎球菌ワクチ
球数および他因子との相関関係
日本鋼管病院内科１），慶應義塾大学呼吸器内科２）
１）
１）
１）
宮尾 直樹 原田 尚子 阿部 純久
稲垣 恭孝１） 鈴木
死亡は両群共に同等であった．
修１） 石坂 彰敏２）
ンの接種は，肺炎球菌性肺炎の発症，肺炎球菌性肺炎によ
る死亡を抑制する．
ワークショップ 5
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
547
W5―1．HIV 感染患者におけるニューモシスチス肺炎の
中，207 施設からの報告に基づいて HBs 抗原の陽性率，感
染経路の割合を算出した．また，発表者らの施設における
診断に対する血清（1→3）β-D―グルカン値の有用性
国立国際医療センター戸山病院エイズ治療研究開
１）
発センター ，熊本大学エイズ学研究センター流
重複感染例の詳細に関しても検討した．
【成績】
（1）HIV 感染症として全国から報告された症例
行阻止分野２），長崎大学医学部歯学部附属病院感
5,998 例のうち，HBs 抗原陽性の症例が 377 例（6.3％）あっ
染制御教育センター３）
た．このうち 122 例（32.4％）に ALT の異常が認められ
渡邉 珠代１）2）安岡
彰３） 本田 元人１）
た．
（2）377 例 の 推 定 感 染 経 路（HIV）は MSM 267 例
矢崎 博久 田沼 順子１） 塚田 訓久１）
（70.8％）
，異 性 間 性 交 渉 77 例（20.4％）
，血 液 製 剤 30 例
本田美和子１） 潟永 博之１）2）照屋 勝治１）
（8.0％）
，IV drug user 3 例（0.8％）で あ り，HIV!
HCV
１）
菊池
嘉１） 岡
慎一１）2）
重複感染例の主な感染経路（86％）が血液製剤により感染
【目的】ニューモシスチス肺炎（PCP）の診断には気管支
していたのとは異なっていた．
（3）このうち上記 6 医療機
鏡 検 査 で の Pneumocystis jirovecii の 同 定 が 必 要 で あ る
関 に は 252 例 が 通 院 し て い た．初 診 時 HBV DNA 量 が
が，侵襲性が高いため，より侵襲性の低い検査が求められ
1,000,000copy!
mL 以上の症例が 69％ を占めた．
（4）HBV
る．
（1→3）β-D―グルカン（β-D―グルカン）は，P. jirovecii
遺伝子型は type A 79％，type B 4.1％，type C 9.6％，そ
のシストの主要な構成要素であり，PCP の疑いのある患
の他 3.3％ であった．
（5）CD4 陽性 T 細胞数が 200!
µL 未
者で測定される．今回，我々は，HIV 感染患者における PCP
満の例は，初診時には 221 例中 82 例（37％）
，最終観察時
の診断に対する血清 β-D―グルカン値の有用性に関する解
では 211 例中 37 例（17％）であった．
（6）抗レトロウイ
析を行ったので，報告する．
ルス療法は 175 例に対して行われ，うち 158 例で抗 HBV
【方 法】1997 年 4 月 か ら 2007 年 7 月 ま で の 間 に 当 院 で
作用を有する薬が使用されていた．平均観察期間 3.9 年で
PCP と診断・治療を行った HIV 感染患者を患者群，同時
血清アルブミン値，ビリルビン値，血小板数の変化を見た
期に血清 β-D―グルカン値が測定され，PCP が除外された
ところ，HAART 施行 例 で は 抗 HBV 効 果，抗 HIV 効 果
HIV 感染患者をコントロール群として，後視方的に解析
は共に良好であったが，ALT は 23％ の症例で，総ビリル
を行った．血清 β-D―グルカン値に加え，年齢，性別，HIV
ビンは 30％ の症例で増悪が見られ，HAART，特にプロ
感染経路，CD4 数，血清 LDH，CRP，肺胞気動脈血酸素
テアーゼ阻害薬による副反応が主因と考えられた．
（7）腹
分圧較差（AaDO2）も調査した．
水・脳症の合併が 3 例，肝細胞癌の合併は 1 例に認められ
【結果】患者群の 111 名とコントロール群の 425 名で解析
た．
を行った．患者群はコントロール群に対して有意に β-D―
【結論】HIV 感染例に合併する B 型肝炎の症例は，Geno-
グルカン値が高かった（p＜0.001）
．β-D―グルカン値のカッ
type A の MSM の症例に多い．積極的な抗ウイルス療法
ト オ フ を 23.2pg!
mL と し た 場 合，感 度 96.4％，特 異 度
が HIV のみならず HBV 感染症の予後を改善させる可能
87.8％ であった．また，β-D―グルカン値と，AaDO2，LDH，
性がある．
CRP といった他のパラメータとの相関は認めなかった．治
（非学会員共同研究者：加藤道夫，髭 修平，茶山一彰）
療前後で血清 β-D―グルカン値が測定されていた 42 名での
W5―3．当センターにおける AIDS 関連クリプトコッカ
解析では，治療終了時に β-D―グルカン値が正常化してい
ス髄膜炎 17 例の検討
たのは 7 名のみであり，9 名では症状の改善にも関わらず，
国立国際医療センター戸山病院エイズ治療・研究
β-D―グルカン値の上昇を認めた．
開発センター
【考察】HIV 感染患者における PCP の診断に対し，血清 β-
青木 孝弘，矢崎 博久，田沼 順子
D―グルカン値は非常に有用であることが示唆された．し
塚田 訓久，本田 元人，渡邉 珠代
かし，PCP の重症度や治療効果の評価に対しては，β-D―
渡辺 恒二，柳沢 邦雄，西島
グルカン値は有用ではなかった．
水島 大輔，本田美和子，照屋 勝治
W5―2．本邦における HIV 感染症に合併した HBV 感染
潟永 博之，菊池
嘉，岡
健
慎一
【目的・方法】当センターが開設された 1997 年から 2009
の実態―全国調査の結果から―
東京大学医学部感染症内科１），同 医学部消化器
年 10 月までに当センターで診断・治療を行った AIDS 関
内科２），国立国際医療センター・エイズ治療開発
連クリプトコッカス髄膜炎 17 例を後ろ向きに検討し，解
３）
４）
センター ，名古屋大学医学部付属病院輸血部
四柳
宏１） 菊池
嘉３） 塚田 訓久３）
高松 純樹４） 森屋 恭爾１） 小池 和彦２）
【目的】HIV 罹患例は現在まで約 16,000 人が報告されてお
析したので報告する．
【結果】診断時の年齢は中央値で 37（22∼72）歳で，男性
15 例，女性 2 例であった．CD4 数は中央値で 16
（1∼241）
!
µL で，CD4 数が 100!
µL 以下の症例が 14 例（82.4％）で
り，そのかなりの割合が肝炎ウイルスに重複感染している．
あった．1 例を除き髄膜刺激症状・頭痛・嘔気・発熱など
今回，HIV!
HBV 重複感染の現状に関する調査を行った．
の症状を有していた．全例で脳脊髄液中にクリプトコッカ
【方 法】HIV!
AIDS ネ ッ ト ワ ー ク に 登 録 さ れ た 372 施 設
スの菌体が検鏡上で証明され本症と確定診断された．血液
平成22年 7 月20日
548
培養は，14 例中 7 例（50％）で陽性であった．クリプト
【考察】CMV 肺炎は極めて重篤な病態であるため，CMV-
コッカス抗原は髄液および血清共に全例で陽性であった．
Ag が陽性になった場合に抗 CMV 薬を投与すべきかどう
髄液の 初 圧 は 14 例 中 7 例（50％）で 20cmH2O を 超 え て
かの判断は容易ではない．しかしながら，抗 CMV 薬でし
おり，中央値で 19.5（6∼35）cmH2O であった．導入治療
ばしばみられる骨髄抑制などの副作用によって PCP の治
として，7 例で AMPH-B
（1 例で 5-FC 併用）
，8 例で L-AMB
療が難渋する可能性を考えると，できるだけ積極的に臓器
（1 例で 5-FC 併用）
，1 例で FLCZ，1 例で VRCZ が選択さ
病変の有無を確認し，抗 CMV 薬の併用は慎重におこなう
れていた．地固め治療としては，導入治療で VRCZ を使
用した症例では VRCZ を継続していたが，残りの症例で
は FLCZ が選択された．維持治療は全例 FLCZ 内服で行
必要があると考えられた．
W5―5．遷延性食思不振と低酸素血症を呈し，脳症と肺
臓炎の合併が疑われた急性 HIV 感染の 1 例
われていた．HAART 導入は 10 例で確認でき，3 例
（30％）
国立国際医療センターエイズ治療・研究開発セン
で免疫再構築症候群（以下 IRIS）による本症の再燃を認
ター
めた．IRIS による本症再燃までの期間は，4 日間，3 カ月，
5 カ月で，意識変容などの症状と髄液圧・クリプトコッカ
西島
健，照屋 勝治，本田美和子
潟永 博之，菊池
嘉，岡
慎一
ス抗原の上昇などの所見を認めた．髄液の墨汁染色ではク
【症例】40 代男性．
リプトコッカスの菌体を認めたが培養ではクリプトコッカ
【現病歴】200X 年 8 月下旬に 39 度台の発熱・食思不振・
スは増殖しなかった．当センターにおける本症の生存率は，
皮疹で発症．近医にて，Western Blot 法陰性，HIV-RNA
12 週時点では 84.6％（11!
13）
，48 週時点で 69.2％（9!
13）
1.1×107copies!
mL が判明し 急 性 HIV 感 染 症 と 診 断 さ れ
であった．
た．2 週間の経過観察を経ても症状が改善しないため当院
W5―4．AIDS 合併ニューモシスチス肺炎治療中におけ
るサイトメガロウイルスアンチゲネミア値の臨床的意義に
へ転院となった．
【現症】身長 167.2cm，体重 54.5kg（−3kg!
2 週）
，JCS 0，
体温 39.2 度，顔面・体幹・四肢に紅斑あり，項部硬直を
関する検討
１）
東京大学医科学研究所附属病院感染免疫内科 ，東
認めず，眼球結膜に黄染あり，両側下肺野に coarse crackle
京大学医科学研究所先端医療研究センター感染症
聴取，その他神経学的に異常所見なし．
２）
【入院後経過】39 度台の発熱および肝機能異常（T-Bil 2.7
分野
今井健太郎１） 菊地
正１） 鯉渕 智彦１）
古賀 道子２） 中村 仁美２） 三浦 聡之２）
藤井
１）
１）
2）
毅 岩本 愛吉
mg!
dL，AST 382IU!
L，ALT 249IU!
L，LDH 4527IU!L）
を認めた．入院時より悪心，嘔吐や味覚異常の訴えがない
にも関わらず，重度の食思不振が持続した．頭部 MRI で
【背景】AIDS に合併したニューモシスチス肺炎（PCP）の
は異常所見を認めず，上部消化管内視鏡検査では食道カン
治療中に，サイトメガロウイルスアンチゲネミア（CMV-
ジダ症を認めたのみで，FLCZ による治療後も食欲の改善
Ag）値が上昇することはしばしば経験され る．PCP と
は全く見られなかった．入院後 17 日でさらに 4kg の体重
CMV 肺炎は臨床像の鑑別が困難なこともあり，CMV-Ag
減少が見られたため，高カロリー輸液による栄養管理を必
値の上昇のみから両疾患の合併と診断されて抗 CMV 薬が
要とした．また低酸素血症（PaO2 67.1mmHg，SaO2 93％）
併用されることも少なくない．
を 認 め，胸 部 CT の 所 見 か ら 細 菌 性 肺 炎 の 併 発 を 疑 い
【対象と方法】当院で 2003∼2008 年までに経験した AIDS
CTRX による治療を行ったが，治療後も陰影の改善を認
合併 PCP 症例のうち，治療開始時より経時的に CMV-Ag
めず，低酸素血症が持続した．気管支肺胞洗浄等の各種検
（C10，C11 抗体法）が測定されていた 12 例（男性 11 例，
査でも起炎菌は同定されなかった．入院後 13 日目に抗
女 性 1 例，平 均 年 齢 41.4，平 均 CD4 数 36.3 個!
µL）を 対
HIV 療法を開始したところ，解熱とともに食欲の回復と
象とし，CMV-Ag 値の変動と臨床経過などの関連につい
てレトロスペクティブに検討した．
低酸素血症の速やかな改善が認められた．
【考察】本症例で認められた遷延性食思不振と低酸素血症
【結果】PCP 治療薬としては ST 合剤，Pentamidin もしく
は，臨床経過からそれぞれ急性 HIV 感染に伴う脳症と肺
は Atovacon が使用され，うち 10 例では低酸素血症のた
臓炎の合併である可能性が考えられた．極めて示唆に富む
めプレドニゾロン（PSL）が併用されていた．全例におい
症例であるため，文献的考察を含めて報告する．
て経過中に CMV-Ag が陽性となり，CMVpp65 抗原陽性
細胞数のピークの平均値は 47.8 個（5∼134 個）であった．
CMV-Ag が陽性となった時点で定期的に眼底検査を行っ
ワークショップ 6
W6―1．結核合併関節リウマチ患者 8 名に対する抗 TNF
製剤投与の安全性
たが，CMV 網膜炎の発症はみられなかった．PCP 治療中
大阪府立呼吸器・アレルギー医療センター臨床研
に CMV 感染症を発症した症例はなかったが，PCP 治療
究部１），同 結核内科２）
終了直後に 1 例が CMV 食道炎を，別の 1 例が CMV 大腸
松本 智成１） 田村 嘉孝２）
炎を発症した．全経過を通じて CMV 肺炎の発症はみられ
永井 崇之２） 阿野 裕美２）
なかった．
【はじめに】抗 TNF 製剤により関節リウマチの加療は大
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
549
きく変化し早期導入にて寛解が期待され今後ますます使用
されると予想される．しかしながら抗 TNF 製剤の代表で
あるレミケードとヒュミラは結核発症率を上昇させること
が知られている．世界の人口の 3 分の 1 が結核感染してい
精査・治療を進める必要があると考えられた．
W6―3．伝染性単核症に合併した細菌性壊死性筋膜炎な
らびに肺炎
名古屋大学医学系研究科分子病原細菌学
ることを考慮すると結核感染関節リウマチ患者に安全な抗
TNF 製剤投与法を確立することは大切である．
太田美智男，山田 景子
【はじめに】EB ウイルスと考えられる感染による伝染性
【目的】当センターにて結核加療を行った関節リウマチ患
者にレミケードで加療しその安全性を評価する．
単核症に合併した細菌性壊死性筋膜炎ならびに肺炎の 1 症
例を報告する．
【患者と方法】レミケード，ヒュミラにて結核発症した患
【症例】22 歳女性．特記すべき既往ならびに基礎疾患は無
者 4 名を含む活動性関節リウマチ患者 8 名．結核加療を継
く生来健康であった．軽度発熱で近医受診，その後 1 週間
続しながらレミケードを投与した．
37∼39℃ の発熱が持続し救急外来を受診した．頭痛，関
【結果】最長 5 年経つが結核再燃はない．
節痛，員頭痛があり，顎下リンパ節の軽度腫脹と圧痛があっ
【結論】感受性のある結核薬の元では再発なしにレミケー
た．来院時 38.6℃，CRP 1.6mg!
dL，WBC 6,100!
µL，PLT
ドで加療できる．
84,000!dL，AST 341IU!L，ALT 378IU!L，LDH 738IU!
W6―2．ANCA 関連血管炎の治療中に大量下血で発症し
cal lymphocyte 29％）であったので伝染性単核症が疑わ
たサイトメガロウイルス腸炎の 1 例
帝京大学医学部微生物学講座１），同 内科２）
１）
2）
菊地 弘敏
丹生
祖母井庸之１） 越尾
L，ALP 1,009IU!
L で，WBC 中 lymphocyte 66.7％（atypi-
１）
れた．血液像ならびに肝機能の異常が継続していたが全身
１）
茂 上田たかね
状態は良好に経過していたところ，入院 16 日目に CRP
修１） 斧
康雄１）
14.1mg!
dL，好中球 8,610!
µL と急激な上昇が見られ，細
症例は 30 歳代の男性．10 月下旬より 39℃ の弛張熱が
菌感染が疑われた．胸部画像より肺炎が疑われ，翌日血液
出現し，近医にてセフカペンとアセトアミノフェンの処方
培養で GNR が陽性となり，Citrobacter freundii ならびに
を受けるも改善せず，両側下腿の浮腫と咳嗽も出現したた
緑膿菌が同定された．また右前腕の点滴刺入部周囲に痛み
め 11 月下旬当院へ転院．入院時現症では，体温 39.6℃ と
を伴う皮疹が見られた．CTRX 投与を行ったが肺炎症状
洞性頻脈，両鼠径部にリンパ節を触知，両側下腿に圧痕性
改善せず，また前腕の腫脹も増悪したので 3 日後に MEPM
浮腫，右陰嚢の発赤と腫脹を認めた．陰嚢の腫脹は MRI
に変更された．さらに喀痰および前腕皮下膿瘍からも同じ
にて両側精巣上炎と診断．左正中神経領域と右下腿腓腹神
菌株が培養された．膿瘍部位を切開しデブリドメントを
経領域に運動・感覚障害を認め，神経伝導速度検査にて多
行ったところ筋膜の壊死が見られた．その後肺炎ならびに
発性単神経炎と診断．血液検査では WBC 12,500!
µL，Hb
前腕病巣が改善し，血液データも顕著に改善したので，入
1.2.7g!
dL，CRP 12.42mg!
mL，MPO-ANCA 23EU．各種培
院後 34 日目に退院となった．なお，入院直後の検査で EB-
養検査とウイルスペアー血清で有意な抗体価の上昇は認め
VCA IgG 80 倍，EBVCA IgM 40 倍 と 陽 性 を 示 し EB ウ
なかった．その他の画像検査では Ga シンチで両側の耳下
イルス感染と思われたが，EBNA は 3 カ月後も陰性であっ
腺と両側精巣に集積像，副鼻腔 CT 検査にて両側上顎洞壁
た．CMV 抗体は陰性であった．
に接して結節性病変を認めた．生検同意は得られず組織学
的検討は未施行であるが，抗生物質に不応で，MPO-ANCA
62EU まで上昇したため ANCA 関連血管炎と診断．第 20
病日より水溶性プレドニゾロン（PSL）80mg!
日を開始．
【考察】EB ウイルス感染による易感染状態が重症細菌感
染の合併をもたらしたと考えられる．
W6―4．非ホジキンリンパ腫に対するリツキシマブ併用
CHOP（R-CHOP）療法に伴う日和見感染の解析
解熱はするも神経症状が悪化したため第 28 病日より γ グ
福岡大学病院腫瘍・血液・感染症内科１），同 感
ロブリン大量療法を施行．しかし第 33 病日突然の黒色便
染制御部２）
を認め，血液検査にて Hb 7.4g!
dL まで低下．輸血を施行
後藤 敏孝１） 髙田
徹１）2）
しながら緊急内視鏡検査を施行した．上部内視鏡検査では
佐藤 栄一１）2）田村 和夫１）
明らかな異常所見はなく，下部内視鏡検査にて結腸に浅い
【目的】近年，リツキシマブ（R）併用 CHOP（R-CHOP）
多発潰瘍病変を認めた．組織学検査の結果，サイトメガロ
療法は CD20 陽性の B 細胞性非ホジキンリンパ腫初回治
ウイルス（CMV）感染を疑う核・細胞質の膨化した細胞
療や濾胞性リンパ腫の維持療法として急速に普及してい
を認め，免疫染色にて CMV 陽性細胞を確認した．さらに
る．リツキシマブはその作用機序により副反応として B
血液中の CMV 抗原も陽性より CMV 腸炎と診断．ガンシ
リンパ球減少を伴うが，R-CHOP 療法に伴う日和見感染症
クロビル 300mg!
day の 14 日間静脈内投与にて CMV 抗原
の合併頻度，種類については余り知られていない．今回，
の陰性化と臨床症状の改善がみられ，PSL を 30mg!
day
同療法が施行された例の日和見感染症の合併について検
まで漸減し退院．CMV 感染症は発症予測が困難で，予防
討・解析を加えた．
も出来ないため，免疫抑制薬投与下での発熱・肝障害・消
【方法】2002 年 1 月より 2009 年 8 月まで福岡大学病院腫
化管出血を認めた場合には，CMV 感染症を疑い積極的な
瘍・血 液・感 染 症 内 科 に て，治 療 と し て リ ツ キ サ ン＋
平成22年 7 月20日
550
CHOP 療法が施行された非ホジキンリンパ腫 143 例を対
3 vs 1；G-CSF 平均投与期間（日）4 vs 7.8（p＜0.0001）
；
象とした．日和見感染発生の有無とその種類について後方
FN 発症頻度，9 人（69％）vs 3 人（30％）
（p＜0.0001）
；
視的に解析した．
FN の 期 間（日）
，1.2 vs 0.3（p＝0.041）
；抗 生 剤 投 与，8
【結果】143 例の内訳は男性 76 例，女性 67 例，中央値は 54
人（62％）vs 1 人（10％）
（p＜0.0001）
；平 均 抗 生 剤 投 与
歳（19∼90 歳）であった．1 患者当たりの R-CHOP 施行
期間（日）
，1.1 vs 0.1（p＝0.022）
；好中球減少期間（日）3.9
回数は，計 832 コース（中央値 6 コース）で，R-CHOP 療
vs 2.3（p＝0.002）
．
法を 6 コース以上行った症例が 79 例であった．発熱性好
【考察】G-CSF 予防投与群で有意に FN 発症頻度，抗生剤
中球減少症を発症した患者は 26 例，ニューモシスチス肺
投与を減らせる事が可能であった．我々が示した FN 等感
炎（PSP）合併例が 3 例，間質性肺炎発症が 7 例であり，
染症に対する有効性に加えて，G-CSF 予防投与は医療経
これらの例は全て 3 コース以上の R-CHOP 療法が行われ
済性・抗がん化学療法の安全性・RDI 維持等総合的な有
ていた．PSP を合併した 3 例は全て 21 日毎の R-CHOP 施
効性が期待され今後検討を要する．
行例でリンパ球が 1000!
mm3 未満であった．また，以上の
合併症により直接死亡したと考えられた例は 1 例も無かっ
た．
ワークショップ 7
W7―1．生体肺移植術を施行した嚢胞性線維症における
耐性緑膿菌の感染コントロール
【結論】R-CHOP 療法によるリンパ球減少例は B リンパ球
減少のみならず，細胞性免疫不全による PCP の合併リス
3
長崎大学大学院医歯薬学総合研究科感染免疫学講
１）
座（第二内科）
，長崎大学病院検査部２）
クがある．施行前のリンパ球数 1,000!
mm 未満の減少例
泉川 公一１） 田中 章貴１） 永吉 洋介１）
には ST 合剤の予防内服を考慮するべきである．
三原
（非学会員共同研究者：福岡大学病院腫瘍・血液・感染
山本 和子１） 栗原慎太郎１） 今村 圭文１）
宮崎 泰可１） 関
症内科 勝屋 弘雄）
W6―5．悪性リンパ腫化学療法における G-CSF 予防投
与の有効性に関する後方視的検討
１）
雅文１） 掛屋
弘１）
１）
2）
茂１）
山本 善裕 栁原 克紀
河野
嚢胞性線維症は本邦ではきわめて稀な遺伝性疾患であ
福井大学医学部第一内科
り，病勢の進行に伴い，慢性気道感染症を合併し，原因菌
高木 和貴，岩崎 博道，岸
山内 高弘，吉田
智１） 高園 貴弘１） 小佐井康介１）
慎治
も黄色ブドウ球菌から緑膿菌，あるいは薬剤耐性緑膿菌に
明，浦崎 芳正
変化していく．本症における感染コントロールは，予後の
上田 孝典
改善にはきわめて重要であるが困難である．欧米において
【背景】悪性リンパ腫など癌を抗がん剤で治癒に導く為に
は，根治的な治療として肺移植が適応されるケースが多い
は，有効な治療レジメンを減量・延期することなく完遂す
が，難治性緑膿菌感染症を合併したまま，肺移植に至るケー
る事が必要条件である．この様に治療レジメンが予定通り
スも少なくなく，移植前後の感染コントロールは重要であ
に 完 遂 さ れ た 時，抗 が ん 剤 の Relative Dose Intensity
るものの，コントロールについて一定のコンセンサスは得
（RDI）は RDI＝1.0 となるが，化学療法中に発熱性好中球
られていない．今回，我々は，嚢胞性線維症診断後約 10
減少症（FN）や敗血症等感染症が一旦合併した場合次コー
年の経過で，耐性緑膿菌感染症を合併し肺移植を行った症
スの治療延期は RDI＜1.0 となり，癌を治癒に導く点でリ
例を経験した．症例は 24 歳，男性．15 歳時に嚢胞性線維
スクであるがしばしばこの様な症例を目にする．
症と診断された．慢性気道感染症の急性増悪を繰り返し，
【目的】がん患者に於いて FN 等感染症予防目的，もしく
気管支拡張，嚢胞性病変も増悪，喀痰からは黄色ブドウ球
は RDI の維持の為に G-CSF 予防投与の有効性を検討す
菌に続いて緑膿菌も検出され，薬剤耐性化も進んだ．呼吸
る．
不全も進行してきたため，両側生体肺移植術施行となった．
【方法】2006 年 8 月∼2009 年 7 月までの期間で当科におい
移植前の喀痰検査で繰り返し検出される耐性緑膿菌に関し
て CHOP 療法が行われた全ての非ホジキンリンパ腫初診
ては，きめ細かく薬剤感受性を検討し，TAZ!
PIPC，ISP
患者 23 人を対象とした．対象患者を G-CSF 投与の開始時
および感受性が期待されたコリスチンなどを併用投与し
期により，通常通りの好中球減少時から投与群（通常投与
た．また，慢性副鼻腔炎に対しても，移植前に待機的に副
群，A 群）と，好中球減少前からの投与群（予防投与群，
鼻腔開窓術を施行，副鼻腔洗浄を連日行って対応した．移
B 群）に分けて後方視的に検討した．
植後は，喀痰，咽頭ぬぐい，副鼻腔粘液のグラム染色を連
【結 果】A 群 vs B 群：患 者 数（人）
，13 vs 10；平 均 年 齢
日施行し，薬剤感受性も同時にモニタリングしながら，
（歳）61.4 vs 62.8；CHOP コ ー ス 数，60 vs 37；病 型（人）
，
TOB の吸入や副鼻腔洗浄を行いコントロールし，術後，順
瀰慢性 B 細胞型（9）
，濾胞型（1）
，血管芽球 T 細胞型（2）
，
調に経過することができた．慢性気道感染症における耐性
末梢性 T 細胞型（1）vs 瀰慢性 B 細胞型（8）
，濾胞型（2）；
緑膿菌感染症の感染コントロールはきわめて困難であり，
病 期（人）
，I（2）
，II（2）
，III（2）
，IV（7）vs I（0）
，II
肺移植術などの免疫学的にも侵襲の強い治療に際しては，
（1）
，III（3）
，IV（6）；治療レ ジ メ ン（人）
，CHOP（4）
，
R-CHOP（9）vs R-CHOP（10）
；治療後抗がん剤減量（人）
，
細心の注意が必要である．
W7―2．腎移植希望患者に対する腎不全早期からのワク
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
551
チ ン 接 種 の 必 要 性（腎 移 植 1,200 例 に お け る 術 前 HBV
が出現し，25 日に近医へ入院した．意識レベルの低下を
キャリアーと術後 HBV 感染の検討）
認め，27 日に当院循環器内科に転院した．入院時の髄液
名古屋第二赤十字病院腎臓病総合医療センター
後藤 憲彦
所見よりクリプトコックス髄膜炎と診断し，当科に転科し
た．胸部レントゲンでは両肺に肺炎像を認め，クリプトコッ
【背景】HBV 感染している腎移植レシピエントは生命予
ク ス 肺 炎 に 合 併 し た 髄 膜 炎 と 診 断 し liposomal ampho-
後，移植腎予後とも悪い．最近の免疫抑制療法の進歩によ
tericin B（L-AmB）と flucytosine（5-FC）の 併 用 療 法 を
り，拒絶反応により移植腎機能廃絶に至る例は少なくなっ
開始した．治療開始後より意識レベルは徐々に改善を認め
てきている．Death with functioning graft（移植腎機能良
たが，本菌が血液，皮膚より分離され，さらに眼，甲状腺，
好で死亡する）をいかに防ぐかが重要になっきている．
鎖骨上・縦隔リンパ節，脾臓への播種を認めた．その後，
【方法】1972 年から 2008 年 12 月 31 日までに当院で施行
髄液中の菌量は減少するものの，培養で陰性化しないため，
した腎移植 1200 例のうち，術前 HBV キャリアー 17 名と，
L-AmB，5-FC，fos-fluconazole に よ る 3 剤 で の 治 療 を 4
術後 HBV 感染した 7 名を検討した．次に HBc 抗体を測
週間行った．しかし，腎機能障害，血小板減少，貧血の進
定し始めた 2003.7 以降の連続した 363 名において，術前
行を認めたため，維持療法としては腎毒性を軽減するため
ワクチン接種の割合と術後抗体価の推移，未接種患者の接
に FLCZ に代えて voriconazole を投与した．固形移植に
種後抗体獲得率を検討した．
おいて本疾患はカンジダ症，アスペルギルス症に次いで 3
【結果】17 名中，肝疾患にて死亡した患者は 5 名．4 人は
番目に頻度の多い疾患と考えられている．また，移植の種
肝不全で 1 人は肝癌であった．死亡までの中央値は 150 カ
類においては腎臓，肝臓に次いで 3 番目に位置している．
月（7 から 236 カ月）肝癌発症患者は e 抗原陽性キャリアー
死亡率は 30∼50％ と考えられており，一度発症すると致
であった．移植腎生着患者 9 名中，1 名は移植後 1 年で，
死率の高い疾患である．本症例ほど全身に播種した症例の
HBV 量増加に伴い急性肝不全になったが，抗ウィルス剤
報告はなく，病勢のコントロールが困難であったため標準
（ラミブジン）投与により現在は肝機能，HBV 量ともに安
的治療ではなかったが 3 剤併用療法を行い救命することが
定している．残り 8 名のうちの 3 名は経過中に HBV-PCR
上昇に伴い，肝機能上昇を認めたため，抗ウィルス剤（エ
ンテカビル）を開始し，肝機能，HBV 量ともに安定して
できた．
W7―4．臍帯血移植後，胸部 CT にて reversed halo sign
を呈した Cunninghammella bertholletiae 肺炎の 1 例
いる．残り 5 名は肝機能正常で安定している．術後 HBV
国家公務員共済組合連合会虎の門病院臨床感染症
感染した 7 名はすべてキャリアーとなった．6 人は s 抗体
科１），同 血液内科２）
を持っていなかった．7 人目は移植前ワクチン接種により
木村 宗芳１） 荒岡 秀樹１） 内田 直之２）
s 抗体を持っていたが，移植後の免疫抑制療法により抗体
和氣
敦２） 谷口 修一２） 米山 彰子１）
価が低下したタイミングで感染した．術前にワクチン接種
【はじめに】接合菌感染症は主として高度免疫不全患者に
していた患者は 20 名（5.5％）のみであった．また当院初
認められ，致死的な経過をたどることが多い．今回我々は
診から移植までに時間的余裕があり，当院にてワクチン接
急性骨髄性白血病の臍帯血移植後再発症例に対して，2 度
種した患者の抗体値の獲得率は 9!
14＝64％ であった．術
目の臍帯血移植後に胸部 CT 上 reversed halo sign を認め
前抗体獲得者 30 名中，移植後 6 カ月に抗体価が 10mIU!
た Cunninghammella bertholletiae に よ る 肺 炎 を 経 験 し
mL 以下へ下降した患者は 7 名（23％）であった．
た．臨床経過および胸部 CT，病理解剖の結果を含めて考
【結論】本邦でも HBV ワクチンの定期接種化が望まれる．
察する．
腎機能の低下とともに抗体獲得率は低下するため，移植希
【症例】53 歳女性．急性骨髄性白血病に対して 2 年半前に
望者には腎不全早期からのワクチン接種によりキャリアー
臍帯血移植を受けたが再発したため，今回 2 回目の臍帯血
化を防ぐことが重要である．
移植を実施した．臍帯血移植 2 日前に RS ウイルスによる
（非学会員共同研究者：打田和浩，平光高久，渡井至彦）
肺炎を発症した．真菌感染の予防目的に voriconazole 400
W7―3．心臓移植後に発症した播種性クリプトコックス
mg!
day の投与を実施していたが，移植後 12 日目に血痰
が出現し，胸部 CT にて中 心 部 の grand glass opacity を
症
九州大学病院免疫膠原病感染症内科
リング状の浸潤影が囲 む 所 見 と し て 示 さ れ る reversed
萱島 愛子，長崎 洋司，斧沢 京子
halo sign を左肺上葉に認めた．抗真菌薬を liposomal am-
井上
photericin B 2.5mg!
kg!
day に変更したが肺病変は徐々に
靖，下田 慎治，下野 信行
症例は 58 歳，男性．主訴は発熱，頭痛，意識障害．2008
悪化した．移植後 20 日目に血球生着したが呼吸状態の悪
年 5 月 14 日に低心拍出症候群に対して当院心臓外科にて
化を認め，肺胞出血を合併し 25 日目に永眠された．病理
心臓移植を施行され，免疫抑制剤の投与を受けていた．移
解剖の結果，左肺の病変付近を中心に接合菌感染の所見を
植後，拒絶反応などは認めていなかったが，これまでに顔
認 め，遺 伝 学 的 検 索 に て Cuninghammella bertholletiae
面の帯状疱疹，サイトメガロウイルス抗原血症を発症し入
退院を繰り返していた．2009 年 4 月 20 日より発熱，頭痛
平成22年 7 月20日
が同定された．
【考察】Reversed halo sign は近年接合菌感染症に特異性
552
の高い画像所見であり，発症早期に認める可能性があると
なく，CRP 値，Alb 値を測定した 268 例を対象とした．免
の報告がある．血液疾患，特に造血幹細胞移植患者におい
疫栄養学 的 指 標 で あ る CRP，Alb を 用 い て，CRP＜1.0，
て胸部 CT 上，同所見を認めた場合は，早期に接合菌感染
Alb≧3.5 を A 群，CRP＞1.0，Alb≧3.5 あるいは CRP≦1.0，
症を鑑別の上位にあげて liposomal amphotericin B±mica-
Alb＜3.5 を B 群，CRP＞1.0，Alb＜3.5 を C 群 と し，各 群
fungin の投与に加え，病変の外科的切除を考慮すること
における術後感染症の発生率について検討した．また，各
が重要であると考えられる．以上について文献的考察を含
群における腫瘍組織におけるサイトカイン濃度を測定し
め報告する．
た．今回の検討では，創感染および縫合不全，腹腔内膿瘍
を手術部位感染とし，肺炎，尿路感染，術後腸炎，カテー
ワークショップ 8
テル感染を遠隔部位感染とした．
W8―1．大腸癌術後創感染の危険因子の解析
【結果】術後感染症は 31％ 認められ，手術部位感染症は
北里大学医学部外科
厚
21％，遠隔部位感染は 12％ 認められた．免疫栄養学的因
篤，小澤 平太
子で群別すると，術後感染症の発症率は A 群で 25％，B
中村 隆俊，小野里 航，井原
内藤 正規，池田
佐藤 武朗，渡邊 昌彦
群で 36％，C 群で 47％ と C 群で有意に発生率の増加を認
大腸癌の待機手術は汚染手術であり，術後創感染は 3∼
めた．手術部位感染症では，各群で発生率に差は認められ
26％ の症例に認められている．術後創感染の危険因子と
なかったが，遠隔部位感染の発生率は A 群 8％，B 群 17％，
しては，肥満，糖尿病，輸血，体重減少，高齢者，ステロ
C 群 24％ と C 群で有意に発生率の増加を認めた．腫瘍内
イド，喫煙などが報告されている．創感染を合併をした場
の IL-6 の濃度は A 群と比較して B 群および C 群で有意に
合は，患者に苦痛をあたえるほか，入院期間が延長し医療
高値を示した．
経済的にも大きな負担となる．そのため，大腸癌術後の創
【結論】CRP 高値および Alb 低値症例では腫瘍組織におけ
感染の危険因子を明らかにすることを目的とした．対象は，
る IL-6 活性が上昇し，宿主自身の生体防御能低下が惹起
2004 年から 2008 年にかけて北里大学病院，北里東病院で
されていると考えられた．こうした症例に対しては，手術
施行した大腸癌手術 1,018 例（緊急手術，非切除例を除く）
部位感染対策に加え，遠隔部位感染予防を含めた対策とし
とした．創感染の危険因子として，性別，年齢（64 歳以
て，術前に栄養管理および EPA 等の抗炎症治療を加える
下，65 歳以上）
，占居部位（R，T，L，R）
，ASA スコア
などの個別化対策が必要であると考えられる．
（1，2：3，4）
，BMI（24kg!
m2 以 下，25kg!
m2 以 上）
，手
術法（開腹手術，腹腔鏡手術）
，手術時間（179 分以内，180
W8―3．膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術・周 術 期 に お け る Endotoxin Activity Assay 測定の意義
分以上）
，出血量（49mL 以下，50mL 以上）
，創閉鎖法（高
秋田大学大学院医学系研究科消化器外科学講座１），
圧洗浄＋真皮縫合，他の創閉鎖）
，抗生物質（CMZ，その
同 医学系研究科基礎看護学講座２），同 医学系
他）
，腫瘍径，病期（0，1，2：3，4）の計 12 項目につい
研究科臨床看護学講座３）
て検討した．結果は，創感染が 6％（63!
1,018 例）に認め
久米
真１） 水沼 秀夫２） 浅沼 義博１）3）
た．単変量解析では，創閉鎖法（高圧洗浄＋真皮縫合以外
【背 景】Deitch は 腸 間 膜 リ ン パ 装 置 に お け る bacterial
p＝0.001）
，出血量（50mL 以上 p＝0.001）
，ASA スコア（3，
translocation（BT）がサイトカインネットワークを活性
2
p＝0.001）
，BMI（25kg!
m 以上 p＝0.039）に有意差を
化し肝障害や肺障害を誘発する gut origin sepsis の概念を
認めた．多変量解析では，創感染の独立した危険因子とし
4
提唱した．膵頭十二指腸切除術（PD）周術期は閉塞性黄
て創閉鎖法（高圧洗浄＋真皮縫合以外 p＝0.001）
，出血量
疸，胆管炎，腸粘膜透過性亢進，臓器血流障害，縫合不全
（50mL 以下 p＝0.007）
，性別（女性 p＝0.019）の 3 因子が
など様々な要因が BT を誘発し得るため周術期感染症のリ
抽出された．結論は，術後創感染の危険因子としては，女
スクが高い．Et は TLR4，CD14 を介してサイトカインネッ
性，出血量が 50mL 以上の症例であった．創閉鎖について
トワークとリンクする重要因子であるが，従来の Limulus
は，創部の高圧洗浄＋真皮縫合を行うことが創感染を予防
Amoebocyte Lysate Assay（LAL）は臨 床 所 見 と の 乖 離
が常に問題とされてきた．
すると考えられた．
W8―2．大腸癌手術における宿主の免疫栄養学的因子が
Assay（EA）で検討しその意義を明らかにする．
術後感染症に与える影響
三重大学大学院先端的外科技術開発学１），同 医
学系研究科消化管・小児外科２）
毛利 靖彦１） 小林美奈子１） 楠
【目 的】PD 周 術 期 の 血 中 Et 推 移 を Endotoxin Activity
【方法】2008 年 4 月からの 14 カ月間に PD を施行した 14
人（男 9 女 5，平均 64.8 歳，膵癌 1，膵 IPMN3，胆管癌 8，
正人１）2）
乳頭部癌 2）を対象とした．術前と術後 7 日間の末梢血白
【目的】術後感染症は大腸癌手術において，一度発生する
血球数（!
µL）
，CRP（mg!
dL）
，ALT（IU!
L）
，総ビリル
と，その後の治療計画に影響を与えたり，入院期間が延長
ビン（BIL）
（mg!
dL）
，Et を測定した．
するなど患者に与える負担は大きい．今回，宿主の免疫栄
【結果】EA は CRP，BIL と正の相関を示した．術前減黄
養学的因子が術後感染症に与える影響を検討し報告する．
不良で BIL2.0 以上であった 2 例は術前 EA も基準値 0.4 を
【方法】当科にて手術を施行し，術前に明らかな感染症が
超えて高値を示した．PD 術後は 2∼5 日目をピークとす
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
553
る EA 上昇を認めたが LAL は陰性であった．術後腹腔ド
使用状況の関連
レーンからグラム陰性桿菌が検出された 4 例（膵液瘻 2，
鹿児島大学医歯学総合研究科運動機能修復学講座
胆汁漏 1，肝膿瘍 1）は EA 0.4 以上が術後 7 日以上持続し
整形外科学１），鹿児島大学医学部・歯学部附属病
た．表層切開部 SSI（1 例）の創からグラム陰性菌が検出
院インフェクションコントロールチーム２），同
されたが EA は 7 日以内に正常化した．肝硬変症 1 例はグ
薬剤部３），同 検査部４）
川村 英樹１） 徳田 浩一２） 松元 一明２）3）
ラム陰性菌が検出されなかったが EA 高値が遷延した．
宮之原弘晃２）4）西 順一郎２）
【結論】EA によって周術期血中 Et 変化を鋭敏に捉えられ
る．術前 EA と BIL の関係は術前減黄の意義を示唆する．
PD 術後は一過性 Et 血症を認めるが感染性合併症を伴わ
なければ術後 7 日以内に EA は前値に復する．しかし，グ
ラム陰性菌による臓器・体腔 SSI が発生すると EA 高値が
遷延する．EA はグラム陰性菌による周術期感染症の指標
として有用である．
整形外科領域では手術部位感染に対する予防や治療を目
的とする抗菌薬使用が多い．
【目的】整形外科領域における手術部位検出菌と抗菌薬使
用量の関連を調べ抗菌薬適正使用について検討する．
【方法】2004 年 7 月から 2008 年 12 月に当科術後患者の創
部から分離された菌を対象とした．抗菌薬使用量の antim-
W8―4．集中治療を要した深頸部膿瘍患者の周術期管理
icrobial use density（AUD）を算出し，6 カ月毎に菌の分
離状況と抗菌薬使用量の関連を統計学的に検討した．
の検討
自治医科大学麻酔科学集中治療医学講座集中治療
【結果】分離菌株（323 菌株）中，メチシリン感受性コア
グラーゼ陰性ブドウ球菌（MSCNS）が最も多く（19.2％）
，
医学部門
田中進一郎
以下メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）
（14.2％）
，
深頸部膿瘍は頭頸部の疎性結合組織で形成される間隙に
Corynebacterium 属（13.0％），メチシリン耐性コアグラー
生じた感染症であり，多くは上気道感染や歯性感染の直接
ゼ陰性ブドウ球菌（MRCNS）
（10.5％）
，メチシリン感受
的波及により発症する．上気道閉塞や降下性壊死性縦隔炎
性黄色ブドウ球菌（MSSA）
（5.9％）
，レンサ球菌群（4.6％）
に進展して致命的な経過をとり得る緊急性の高い疾患であ
と続いた．系統別抗菌薬使用頻度は第 1 世代セフェム系薬
り，抗菌薬の普及した現在でもしばしば治療に難渋する．
が最も多く（29.2％）
，以下グリコペプチド系薬（20.1％）
，
適切な抗菌薬投与，気道確保および病巣のドレナージが治
ペニシリン系薬
（12.4％）
，第 2 世代セフェム系薬
（10.8％）
，
療の中心であり，耳鼻咽喉科医，口腔外科医，麻酔科医，
アミノグリコシド系薬（8.9％）
，カルバペネム系薬（7.3％）
集中治療医，ときに胸部外科医まで含めた診療連携が必要
と続いた．術後感染発症阻止抗菌薬として用いる piperacil-
となる．2004 年 9 月から 2009 年 10 月にかけて当院 ICU
lin（PIPC）
，cefazolin（CEZ）
，cefotiam（CTM）
，flomoxef
で管理した 16 名の深頸部膿瘍患者の背景因子，原因，起
（FMOX）に対する CEZ の割合と，総検出菌数に対する
炎菌，転帰などにつき検討した．症例の平均年齢は 61.5
MSCNS，MSSA，レンサ球菌群の検出率に負の相関（r＝
歳（27 歳∼97 歳）
，男 性 9 名，女 性 7 名．11 例（68.8％）
−0.73，p＝0.04）を認めた．また第 3・4 世代セフェム系
になんらかの背景疾患を認 め，高 血 圧 が 5 例（31.3％）
，
薬，カルバペネム系薬，注射用キノロン系薬の総使用量と
認知症ないし精神発達遅滞が 4 例（25.0％）
，糖尿病が 3
ブドウ球菌群におけるメチシリン耐性率に正の相関（r＝
例（18.8％）
，腎不全（慢性透析中）
，肝硬変，脳梗塞後遺
0.80，p＝0.02）を認めたが，CEZ の使用量とは相関を認
症が各 1 例（6.3％）
．原因は歯性感染症が 10 例（66.7％）
，
めなかった（r＝0.55，p＝0.12）
．
扁桃炎が 4 例（25.0％）
．合併症は降下性壊死性縦隔炎を 3
【考察】術後感染発症阻止抗菌薬としての CEZ 使用は，耐
例（18.8％）に認めた．起炎菌は溶連菌が 9 例（56.3％）
，
性菌検出頻度を高めず薬剤感受性菌による手術部位感染予
ブドウ球菌が 3 例（18.8％）
，嫌気性菌が 6 例（37.5％）で，
防につながると考えられた．広域抗菌薬の使用は耐性菌の
混合感染が 7 例（43.8％）に見られた．ICU 期間は平均 12.4
選択圧を高めており，広域抗菌薬の適性使用が薬剤耐性菌
日（3∼51 日）
，人工呼吸器期間は平均 12.8 日（0∼77 日）
感染予防につながることが示唆された．
に及んだ．周術期の死亡例はなかった．気道確保に際して
は，CT や喉頭ファイバースコープなどで上気道狭窄を事
（非学会員共同研究者：茂見茜里，善明美千久，小宮節
郎）
前に評価し，必要に応じて気管支鏡などの補助下に，過剰
ワークショップ 9
な鎮静を避けながら慎重に行い，抜管も術後に炎症所見と
W9―1．Staphylococcus capitis による感染性心内膜炎
気道浮腫の十分な消退を確認した上で行った．一般に降下
の病態
性壊死性縦隔炎は稀な合併症であるが，発症した場合の死
順天堂大学医学部感染制御科学１），榊原記念病院
亡率は極めて高いとされている．その診断には胸部造影
内科２）
CT が有効であった．速やかに開胸下で胸腔，縦隔の十分
なドレナージを追加することで良好な転帰が得られたと考
えられる．
W8―5．整形外科領域における手術部位検出菌と抗菌薬
平成22年 7 月20日
菊池
賢１）2）平松 啓一１）
【目的】S. capitis による感染性心内膜炎（IE）の病態を
Staphylococcus epidermidis による IE と比較することで
明らかにする．
554
【方法】榊原記念病院で 2005∼2009 年に血液ないし疣贅培
目数，SIRS 持続期間，ショック，緊急輸血，緊急外科治
養で S. capitis 及び S. epidermidis の証明された感染性心
療，抗菌薬投与であった．多変量解析では SIRS 持続期間
内膜炎各 14 例，10 例を対象に，患者背景，リスク因子，
と ISS，輸血が感染症発症の有意な危険因子であった．
（2）
治療内容，転帰，再燃などを調査した．
菌種は sodA の PCR-
起炎菌は，グラム陰性菌（60 株）がグラム陽性菌（31 株）
direct sequence により同定した．各種薬剤の MIC につい
に比して多く，複数菌感染率は 34.9％ であった．このう
ては broth microdilution ならびに Etest で測定した．
ち，MRSA や Enterobacter cloacae ，Pseudomonas aerug-
【結果・考察】両者の間の年齢，男女比，基礎疾患などの
患者背景に有意の差は認められなかった．一方，S. capitis
inosa などの耐性菌が多かった．感染部位は肺，尿路，創
部が多く，重複感染発症率は 39.5％ であった．
による IE14 例中 13 例が人工弁心内膜炎（PVE）で，S. epi-
【結語】SIRS 持続期間と ISS，輸血の 3 因子が感染症発症
dermidis による IE では 10 例中 5 例と有意差が見られた．
の危険因子であった．このため，SIRS 持続期間が長期化
S. capitis による IE は S. epidermidis によるものに比べ，
する例や，ISS が高い重症例では，感染症合併の危険性を
複数の弁を侵す症例（14 例中 6 例 vs 10 例中 1 例）
，再発
考慮した治療を行う必要があると考えられた．また，耐性
例が多く（14 例中 4 例 vs 10 例中 0 例）
，再発回数ものべ
菌と感染症の再発を制御する必要がある．
18 回に及んでおり，より難治性であることが示唆された．
検出された S. capitis は全てメチシリン耐性であり，エリ
W9―3．敗血症低体温時における抗炎症状態の早期離脱
にむけた IL-6 シグナルの有用性
スロマイシン，クリンダマイシン，ゲンタマイシン耐性頻
杏林大学保健学部免疫学１），京都大学大学院医学
度が有意に S. epidermidis よりも高かった．世界で報告さ
研究科初期診療・救急医学分野２）
れて い る S. capitis に よ る IE は 未 だ に 20 例 に 満 た な い
小野川 傑１） 松田 直之２） 田口 晴彦１）
が，菌の性状が S. epidermidis に非常に近く，過小評価さ
【目的】敗血症では全身の組織の細胞が様々な炎症性メ
れている可能性が高い．実際，今回，遺伝子診断で S. capi-
ディエーターを産生し，多様な急性炎症反応が強く惹起さ
tis と同定された菌株には従来法で S. epidermidis と同定
れる．ところが低体温を示す例があり，その予後は発熱例
されていた数株が含まれており，S. capitis による IE は稀
と比べて不良であることが知られている．しかし，低体温
な疾患ではないと考えられた．同じコアグラーゼ陰性ブド
になる原因については未だ明確にされていない．そこで今
ウ球菌の中でも S. capitis による IE はその難治性と再発
回，敗血症モデルマウスを作製し，低体温例に免疫学的解
率の高さから区別して扱われるべきであると考えられた．
（非学会員共同研究者：榊原記念病院手賀みちる，長山
雅俊，新本春夫，高梨秀一郎，福井寿啓，村上保夫）
W9―2．外傷患者の入院後感染症に対する危険因子と発
析を試みた．
【方法】ddY マウス（5 週齢，25∼27g）の盲腸結紮穿孔に
より，腹膜炎敗血症モデル（CLP 群）を作製した．CLP
後 3，6，9 および 24 時間に体温（皮膚温）を測定し，そ
れぞれの時間において心臓採血を行った．血液は白血球数
症状況についての検討
岐阜大学医学部高度救命治療センター
測定後に遠心し，血漿を IL-6，可溶性 IL-6 レセプター（sIL-
白井 邦博，豊田
泉，吉田 省造
6R）および IL-10 測定試料として使用し た．ま た，CLP
啓，山田 法顕，中島 靖浩
後 3 時間にリコンビナント IL-6 レセプター（rIL-6R）を
竹田
谷崎隆太郎，小倉 真治
【緒言】大手術後や熱傷，膵炎など非感染性の重症 SIRS
腹腔内投与した群（IL-6R 群）についても同様に試料を回
収した．
患者は，sepsis の合併率が高いと報告されている．今回，
【結果および考察】CLP 群の体温は術後 3 時間で術前より
非感染性 SIRS の発症要因である外傷患者の，入院後感染
平均 1.5℃ 低下，術後 6 時間で平均 3.5℃ 低下し，その後
症合併に対する危険因子と，感染発症状況について検討し
24 時間まで術前体温以下で推移した．抗炎症性作用を発
た．
揮する IL-10 は術後 3 時間，発熱に関与する IL-6 が遅れて
【対象】入院を要した外傷患者 501 例のうち，3 日以上入
院した 316 例を対象とした．
術後 9 時間をピークとする動態を示した．しかし，そのレ
セプターである sIL-6R はこの時間帯に低下していた．そ
【方法】以下の項目を検討した．
（1）危険因子の統計学的
こで IL-6R 群について検討したところ，IL-6 のピーク時間
検 討；年 齢，性 別，Injury Severity Score（ISS），SIRS
が術後 6 時間に早まり sIL-6R のピーク時間と一致した．こ
持続期間，SIRS 項目数，7 以内の最高 CRP 値，入院時血
のためか体温の上昇が認められ，術後 6∼9 時間の sIL-6R
糖値（BS），入院時 GCS，ショックの有無，緊急輸血の有
濃度と体温の間に正の相関が認められた．一方 IL-10 は減
無，緊急外科治療の有無，入院 3 日以内の抗菌薬投与の有
少し，特に術後 6∼9 時間の IL-10 濃度と体温との間に負
無，既往症の有無．
（2）起炎菌と感染部位について．
の相関が認められた．以上のことから CLP 群に見られた
【結果】全感染率は 19.2％，対象例の感染率は 30.4％，感
低体温は，sIL-6R の不足による IL-6 シグナルの減弱が原
染による死亡率は 4.5％ であった．平均年齢は 50.3 歳，平
因で，それに伴い IL-10 を中心とした抗炎症性反応が過剰
均 ISS は 18.1 で重症例が多かった．
（1）単変量解析で有
に生じている可能性が推測された．したがって，敗血症の
意差を認めた因子は，年齢，ISS，最高 CRP 値，SIRS 項
低体温時期における rIL-6R 投与による IL-6 シグナルの増
感染症学雑誌 第84巻 第 4 号
555
強は，抗炎症状態からの早期離脱に有用であることが推測
と CPDX!
CVA 合剤を比較し，CVA との合剤の薬剤感受
された．
性が増した場合（耐性の程度が減じた場合）を ESBL 産
W9―4．ESBL 産生菌による院外発症敗血症の危険因子
生菌と判定した．
【結果】ESBL 産生菌による院外発症の敗血症は 2006 年で
について
中頭病院感染症内科１），同 検査科２），ちばなクリ
0.5％，2009 年は 1.7％ と増加傾向にあった．25 例の症例
ニック内科３），琉球大学感染病態制御学講座（第
群の解析では，23 例（88％）が 70 歳以上の高齢で，17 名
４）
（68％）は老健施設に滞在していた．23 例（88％）が基礎
一内科）
新里
敬１） 伊志嶺朝彦１） 金城 正樹２）
２）
３）
４）
疾患（尿路系疾患，糖尿病，脳血管障害後遺症の順）
，感
古謝 幸恵 新垣 紀子 仲松 正司
染巣は 22 例（84％）が尿路感染症であった．1 年以内の
藤田 次郎４）
抗菌薬の曝露歴は 22 例（84％）にあり，うち 77％ はセファ
【はじめに】近年，市中における基質特異性拡張型 β ラク
ロスポリン系抗菌薬が使用されていた．2 例が死亡した
タマーゼ（ESBL）産生菌による感染症が認められるよう
（8％）
．25 例の症例群と 74 例の対照群との比較検討にお
になり，増加傾向にある．院外発症の ESBL 産生菌によ
いて，単変量解析では，泌尿生殖器系の基礎疾患，細菌感
る敗血症症例について，危険因子の検討を行った．
染症の既往，セファロスポリン系抗菌薬への曝露歴，1 年
【対象と方法】2006 年 1 月から 2009 年 12 月までの 4 年間
以内の入院歴が院外発症の ESBL 産生菌による敗血症と
に当院での血液培養陽性例のうち，ESBL 産生腸内細菌科
関連していた．多変量解析では，セファロスポリン系抗菌
細菌と同定された患者を対象とした．年齢，性別，罹患時
薬への曝露歴および 1 年以内の入院歴が有意に関連してい
期，居住場所などをマッチした ESBL 非産生菌による敗
た．
血症症例を対照群として，ESBL 産生菌群（症例群）との
【結語】当地域での院外発症のグラム陰性桿菌による敗血
比較を行った．ESBL の検出は，VITEK グラム陰性感受
症では，1 年以内の入院治療歴およびセファロスポリン系
性 カ ー ド で ESBL が 疑 わ れ た 細 菌 を セ フ ポ ド キ シ ム
抗菌薬の曝露歴がある場合には，特に老健施設の高齢者に
（CPDX）
，セフタジジム（CAZ）
，アズトレオナム（AZT）
おいては，初期治療の際に ESBL 産生菌を考慮したほう
のいずれかに耐性を示した場合，クラブラン酸（CVA）を
添加した確認試験を実施．CAZ と CAZ!
CVA 合剤，CPDX
平成22年 7 月20日
がよい．

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