別記様式第１号（第５条関係）整理番号　－　宿泊施設利用申請書西暦　年　月　日北海道大学北方生物圏フィールド科学センター厚　岸　臨　海　実　験　所　所　長　殿下記のとおり宿泊施設の利用を申請いたします。センター施設利用承認番号　：- 宿泊施設名 □北管理部（名寄） □天塩研究林（天塩） □天塩研究林（学生） □中川研究林（音威子府） □中川研究林（中川） □雨龍研究林（母子里） □苫小牧研究林（苫小牧） □苫小牧研究林（長期滞在型） □檜山研究林 □和歌山研究林（和歌山） □和歌山研究林（研究者等） □静内研究牧場 ■厚岸臨海実験所 □室蘭臨海実験所 □洞爺臨海実験所 □臼尻水産実験所 □忍路臨海実験所フリガナ外　名（内訳は別紙１のとおり）氏　名所属機関等利用代表者職名・学年電話番号Ｅメール住所〒（北海道大学以外の者のみ記入）利用期間自　西暦　年　月　日～至　西暦　年　月　日　泊　日 □ 学部学生実習演習利用　目　的実習・研修名、研究テーマ、用務など指導教員等の所属及び氏名 □ その他の教育 □研究 □ 事務打ち合わせ □共同研究 □ 業務打ち合わせ □ ゼ　ミ　等 □修士論文 □ その他の調査研究 □その他 □ 研　修　等 □博士論文 □監査等 □ 大学院学生実習演習 □ 卒業論文日本語 English　：所属　：氏名　：男女備計考北大・教職員北大・学生利用人数他機関・教職員他機関・学生チェックイン　：　時分チェックアウト：　時　分その他計食　事 ※以下は記入しないでください。受付年月日　年　月　日　宿泊施設使用料人　員北大北大外宿　泊　数扱者利　用　料実　費使用料合計（別紙１）宿泊施設利用者内訳整理番号：　-　宿泊施設使用料番号所属機関等名職名・学年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 備考 1 利用者全員の氏名を記入して下さい。 2 使用料欄以外は全て記入して下さい。氏　名性別泊数利用料実　費（別紙２）施設・インターネット・食事申込票 ●利用希望施設及び備品（利用希望の項目の左にチェックして下さい。）実習船みさご丸実習船うみあいさ実習船えとぴりか調査実習船希望日希望日希望日月　日　～　月　日（　日間）月　日　～　月　日（　日間）月　日　～　月　日（　日間）乗船人員人　乗船人員人　乗船人員人　研究海域作業内容潜水調査 SCUBA潜水　・　スノーケリング　（丸で囲む）研究室（希望する部屋）水槽（大きさ・海水の使用状況など）潜水を行う人数人　その他備品・　消耗品は各自持参のこと ●インターネットの利用希望について（当実験所では宿舎でWirelessLANが、本館で有線LANが利用できますが、事前届出制です。WirelessLANのパスワードは宿泊費支払時にお伝えします。）利用希望者氏名パソコンの機種 OSの種類 MACアドレス＊利用希望者が多い場合は別紙に記入してください＊MACアドレスの調べ方は次のＨＰなどをご覧ください。http://www.pharm.teikyo-u.ac.jp/lab/centerhp/use1.html ●宿泊希望日および食事提供希望の有無（宿泊希望の日を書いて、希望する食事を○で囲ってください。）月　日朝　昼　夕月　日朝　昼　夕月　日朝　昼　夕月　日朝　昼　夕月　日朝　昼　夕月　日朝　昼　夕月　日朝　昼　夕月　日朝　昼　夕月　日朝　昼　夕月　日朝　昼　夕 ※食事の提供は月曜日の昼食から金曜日の昼食までとなっております。ただし、実習期間中はこれ以外でも食事の提供が可能な場合がありますのでお問い合わせください。