事務局使用欄 BSD ID# ベルビュー学区入学申込書 鮮明に印字すること DATE RECEIVED *本申込書は、 中国語、日本語、韓国語、ロシア語、スペイン語、およびベトナム語版で取得可能です 生徒の法律上の 名/ミドルネームのイニシャル： ニックネーム（任意）: 法律上の姓： 性別 男性 女性 生年月日 _________________ 月 日 年 生徒の出生地が米国内である場合：出生都市 ___________________ 州 _______ 入学希望の学年 生徒の出生地が米国外である場合、最初の米国入国日： ____________________ 出生都市 _____________ 国 _________________ 生徒は米国外の学校に何ヶ月通学していましたか？ ________________ 生徒は米国内の公立学校（幼稚園～12 年生）に通学したことがありますか？ はい いいえ 「はい」の場合、生徒が米国内の公立学校（幼稚 園～12 年生）に最初に入学した時期はいつですか？ ___________________ BSD に来る前に、生徒は公立学校（幼稚園～12 年生）に何ヶ月間 通学していましたか？ ____________________ （1 学校年を 10 ヶ月とする） 生徒が最初に習得した言語はどれですか？ 英語 または その他 __________________ ご両親の第一言語 ________________________________ 生徒がご家庭で主に使う言語は何ですか？ 英語 または その他 __________________ パート 1：生徒はヒスパニック系またはラテン系ですか？ はい 学校集会等で通訳が必要ですか？ はい いいえ 学校の公式資料の翻訳版は必要ですか？ はい いいえ いいえ （「はい」の場合は、該当するものをすべて選択してください） 55 キューバ人 65 スペイン人 30 メキシコ系/メキシコ系アメリカ人/チカーノ 60 ドミニカ人 75 中米人 80 南米人 70 プエルトリコ人 85 ラテンアメリカ系 90 その他のヒスパニック系/ラテンアメリカ系 パート 2：生徒はどの人種グループに属するとお考えですか？ （該当するものをすべてチェックしてください） 200 アフリカ系アメリカ人/黒人 300 白人 505 アジア系インド人 507 カンボジア人 510 中国人 520 フィリピン人 525 モン族 530 インドネシア人 535 日本人 540 韓国人 545 ラオス人 550 マレーシア人 555 パキスタン人 560 シンガポール人 565 台湾人 570 タイ人 575 ベトナム人 599 その他アジア系 605 ハワイ先住民 615 フィジー人 620 グアム人またはチャモロ人 625 マリアナ諸島人 630 メラネシア人 632 ミクロネシア人 635 サモア人 640 トンガ人 699 その他太平洋諸島系民族 405 アラスカ先住民 410 チヘーリス人 413 コルヴィル人 416 カウリッツ人 418 ホー人 421 ジェームズタウン人 424 カリスペル人 427 ロウワー・エルワー人 430 ラミー人 433 マカー人 436 マックルシュート人 439 ニスクオリー人 442 ヌックサック人 445 ポートギャンプルクララム人 448 ピュアラップ人 451 クウィラユート人 454 キノールト人 457 サミッシュ人 460 ソークスイアトル人 463 ショアルウォーター人 466 スココミッシュ人 469 スノクアルミー人 472 スポーケン人 475 スクアシンアイラ 478 スティラガミッシュ人 481 スクアミシュ人 484 スイノミッシュ人 487 チュラリップ人 495 その他のワシントンインディアン • 生徒は養育児ですか？ 499 その他のアメリカンインディアン ンド人 490 ヤカマ人 はい いいえ 本申込書では、養育児とは、州または地方の福祉機関が養育および進学校の選定に責任を負う児童である、もしくは介護者世帯を付帯 して法定にて進学校の選定が行われる児童とします。 2016 年 12 月 20 日 1/4 ページ ベルビュー学区入学申込書 生徒名 ______________________________________ この生徒は 通学歴データ： • ベルビュー学区内の学校に入学したことがありますか？ はい いいえ 「はい」の場合、学校名 、 年 • 特別教育プログラムを受けたことがありますか（個別教育プラン （Individualized Education Plan, IEP）が提供されているもの）？ はい いいえ 「はい」の場合、学校名 、 年 • 504 プランを受けたことはありますか？ はい いいえ 「はい」の場合、学校名 、 年 • 既知の医療問題に対処するための IHP はありますか？ はい いいえ • ELL プログラムに参加していますか？ はい いいえ • 停学や退学などの懲戒処分を受けたことがありますか？ はい いいえ • 暴力や犯罪の前歴がありますか？ はい いいえ • 武器を所持した前歴がありますか？ はい いいえ 最後に通学していた学校：________________________________ 通学期間： _______________ ～ _________ 学年 ______________ 番地名 _________________________________________ 市_____________________ 州 ________ 郵便番号/ジップコード _____ その他の通学歴のある学校（最近のものからご記入ください） 学校名 市 郵便番号/ジ ップコード 州 学年 BSD Student ID# BSD にいる兄弟姉妹 姓 通学期間 入学日 退校日 名 ___________________________________________ 同居の有無 性別 生年月日 （事務所記入欄） 男 性 はい いいえ 男 性 はい いいえ 男 性 はい いいえ 以前に初期学習プログラムを受講したことがありますか？ はい いいえ 「はい」の場合、該当するものすべてをチェックしてください BSD プリスクール その他のプリスクール プレイグループ 託児所 家族、友人、隣人の集まり 生徒と同居している者 両親 母親 父親 継母 継父 その他（関係を明記してください） ___________________ 母親と父親と交互に同居 独立した未成年者 一時的な同居ですか？ はい いいえ 親権を持たない親に生徒を引き渡しますか？ 学生の実際の住所： はい いいえ 現在の養育計画の写しを学校に提出してください ストリート名 _______________________________________________________________ 番地 _____________ 市 ____________________________ 州 _________ 郵便番号/ジップコード ___________ 電話番号（自宅） ______________________________ #1 生徒と同居している親/保護者姓 _________________________________ 名 __________________________________ ___________________ 関係 第一の電話番号 __________________ 第二の電話番号 _____________________ 電子メール ____________________________________ 携帯電話番号 勤務先 携帯電話番号 勤務先 #2 生徒と同居している親/保護者姓 _________________________________ 名 __________________________________ ___________________ 関係 第一の電話番号 _________________ 第二の電話番号 ____________________ 電子メール ____________________________________ 携帯電話番号 勤務先 携帯電話番号 勤務先 #3 生徒と同居していない両親/保護者姓 ______________________________ 名 __________________________________ ___________________ 関係 ストリート名/番地 _____________________________ アパート名/号室 _______ 市 ___________________ 州 ______ 郵便番号/ジップコード _________ 電子メール ____________________________________ #1 電話番号_____________________________ #2 電話番号 ________________________ 自宅 携帯電話番号 自宅 携帯電話番号 学校からの郵送物を生徒の実際の居住地以外の住所宛に送る必要がある場合は、以下に宛先を記入してください: 姓 ストリート名と番地 2016 年 12 月 20 日 名 アパート名/号室 電話番号 市 州 郵便番号/ジップコード 2/4 ページ ベルビュー学区入学申込書 生徒名 ______________________________________ 緊急時の連絡先（親/保護者と連絡がつかない）および生徒を学校に迎えに来る資格を持つ人物: 氏名 _____________________________________________ 氏名 _________________________________________________ 電話番号 ______________________ 電話番号 _____________________ 自宅 携帯電話番号 勤務先 ______________ 自宅 携帯電話番号 勤務先 関係 _________________ 関係 氏名 _____________________________________________ 氏名 _________________________________________________ 電話番号 ______________________ 電話番号 _____________________ 自宅 携帯電話番号 勤務先 ______________ 自宅 携帯電話番号 勤務先 関係 * 私は、自分が担当する学生に対し、その学生が好感を持つ人物に引き渡すことを許可します。 医療緊急時の情報： _________________ 関係 はい いいえ 主治医 ___________________________________________ 電話番号 __________________________________ 希望する病院（可能な場合） _______________________________________________________________________ 薬物使用または乱用の履歴も含め、学校が知っておくべき健康状態やアレルギーなどをご記入ください: 注意： 学区はそのプログラムのすべての側面においてすべての生徒の宗教的信念に対応します。 学生のための特別な指示を校長にお伝え下さい。 軍人家族の関係 次のボックスのいずれか 1 つをチェックしてください: 軍隊との関係はない 親または保護者が現役の米軍の一員である 親または保護者が米軍の予備軍の一員である 親または保護者がワシントン州兵の一員である 親または保護者のうち 2 人以上が現役の米軍の部隊、米軍の予備軍または ワシントン州兵のいずれかに所属している。 生徒情報の開示について それが名簿情報として適切に指定されている場合、学校には生徒情報を開示することが許可されます。法律上、名簿情報には氏名、住所、写真、 および生年月日など、一般的には開示されても有害またはプライバシーの侵害であると見なされない事柄が含まれます。名簿情報には生徒の社 会保障番号または成績などの事柄は含まれません。学校に名簿情報の開示方針が設けられている場合は、名簿情報として指定されている情報 の種類、および生徒の情報をそのように指定して開示することからオプトアウトする権利を親に公告することが要求されています。また、中等学校 生徒の氏名、住所、および電話番号は軍部の徴兵官や高等教育機関に開示されることもあります。ご両親および成人に達した生徒は、名簿情報 の開示を拒否する権利を有します。 学習のために生徒に学校でインターネットを使用することを許可する はい いいえ 生徒名簿、認可されたメーリングリスト、学校新聞、入校プログラム、成績優秀者名簿、 およびその他の目的の事柄に含まれる生徒の氏名、その他の名簿情報。 はい いいえ BSD の刊行物/ニュース媒体/学区/教諭/関連ウェブサイトなどにおける生徒の写真または就学記録（BSF 等） はい いいえ 卒業記念アルバムの生徒の氏名および写真（学校が贈呈する場合） はい いいえ 米軍の徴兵官への開示 はい いいえ 高等教育機関への開示 はい いいえ あなたが拒否しない限り、当校には住所および電話番号などの生徒の名簿情報 を開示することが法律で義務付けられています。 生徒がキング郡図書館システム(King County Library System, KCLS)オンラインリソースへアクセスしやすくする試みとして、ベルビュー学区 (Bellevue School District, BSD)は全生徒のために専用の図書館アカウントをシステムに作成し、学校または家庭でコンピュータやデバイスか らシームレスにログインできるようにしています。 はい いいえ 生徒の BSD 情報を KCLS と共有してオンラインアカウントを作成する 注意: ベルビュー学区の境界内に実際に居住している生徒、および居住学区から越境入学許可を得た上でベルビュー学区に正式に承認さ れている非居住生徒だけが、合法的にベルビュー学区内の学校に通学できます。この法的規則に従い、上記の生徒がベルビュー学 区内に居住していること、あるいは生徒の居住学区から越境入学許可を得た上でベルビュー学区に正式に受け入れられていることを 証明します。 上記の情報が真実であることを証明するとともに、虚偽の情報を記載したり、情報の記述に遺漏があったりすると、本生徒への入学 許可またはプログラム登録が変更されることを理解します。 親/保護者（活字体で記入してください） 親/保護者の署名 2016 年 12 月 20 日 日付 3/4 ページ ベルビュー学区入学申込書 生徒名 ______________________________________ 生徒の住宅に関するアンケート 以下の質問に対する回答は、この生徒がマッキニー・ヴェント法 (McKinney-Vento Act 42 U.S.C. 11435)に基づいて受けられる各種サービス を決定する役に立ちます。マッキニー・ヴェント法は、ホームレスを経験した子供や青少年を対象にサービスと支援を提供するものです。 あなたが自宅を所有または賃借している場合は、この用紙を記入する必要はありません。 あなたが自宅を所有または賃借していない場合は、あなたのご家族はどこに居住していますか？下で当てはまるものをすべてチ ェックしてください: モーテル 自動車、公園、キャンプ場、または類似の場所 避難所 仮設住宅 場所を転々としている/人に頼んで泊めてもらっている その他 他人の住居または他の家族のアパートメント 生活するには不十分な住居施設（水道、ガス、電気等が通らない） 生徒の氏名： __________________________________ 名 ___________________ _______________________ ミドルネーム 姓 学校名： ___________________________________ 学年： ________ 生年月日:__________________ 年齢: _______ 月/日/年 生徒の同伴者はいない（親または法的保護者と同居していない） 生徒は親または法的保護者と同居している 性別： ________________ 現在の住居の住所： ________________________________________________________________________________ 電話番号または連絡先： ___________________________________ 連絡先名: ________________________________ 親/法律で認められた保護者の名前（活字体）： ____________________________________________________________ （または同伴者のいない若年者） *私は、ワシントン州の法律に基づき、ここに記載された情報が真実かつ正当であり、虚偽があれば罰則を受けることに同意します。 *親/法律で認められた保護者の署名： _____________________________________________ 日付: _________________ （または同伴者のいない若年者） 以下の目的のある教職員のみ閲覧可：For data collection purposes and student information system coding (N) Not Homeless (A) Shelters (B) Doubled-Up (C) Unsheltered (D) Hotels/Motels Office Managers and/or Registrars: If parent marked any box above, please forward a copy of this form to: Betty Takahashi, BSD McKinney-Vento Liaison, ESC, [email protected], phone: 425-456-4241 2016 年 12 月 20 日 4/4 ページ
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