10 Oct. 2012 Vol.25 Medical Device Daily 病状の診断から予後診断、 最適な治療の選択へと広がる診断の可能性……1 Case Management Advisor 患者を待たせない救急部……4 Hospital Case Management 退院後の QOL まで診療報酬に反映……6 Case Management Advisor ⼼⾝両⾯からのケースマネジメントで治療効果をアップ……7 インド専⾨ニュース インド通信……8 メリー･コーベット／本誌 アドバイザリー･スタッフ 科学の常識を超えるノセボ効果……9 The Academia Highlight[25] 医療機器メーカーの⽣き残り戦略：どこに活路を⾒出すか？……10 by うのめ･たかのめ Medical Device Daily……11 Kawanishi Hotline……19 ヒューマンドキュメント医療機器を開発した⼈たち ｢トレミキシン｣開発物語－10－……21 Oct. 2012 Vol.25 病状の診断から予後診断、 最適な治療の選択へと広がる診断の可能性 診断の意義を啓発する新組織を創設した Mara Aspinall ⽒インタビュー ――Jim Stommen／MDD 寄稿者 Mara Aspinall 氏は、 いを受けてきたと思います。しかし今日、診断は Roche グループの癌診断 その重要性を増し、純粋な「診断」の枠を超えて 企 業 Ventana Medical いるようにも見えます。 Systems 社（アリゾナ州） の社長である。2011 年 9 Aspinall 月に同社に入社する前 しました。単独検体で血清の分析を行う基本的な は、自ら創設した循環腫 検査から、最小の組織・血液・唾液サンプルから 瘍細胞検出技術を扱う 遺伝子・タンパク質・その他のマーカーを分析す On-Q-ity 社 の 社 長 兼 る非常に複雑な検査へと変わってきています。 本当にこの 10 年で診断法は様変わり CEO であった。それ以前は 12 年間を Genzyme 今の診断法には、単なる「診断」以上のこと― 社 で 過 ご し 、 Genzyme Genetics 社 の 社 長 、 「監視」「予知」「予後診断」を行う能力がありま Genzyme Pharmaceuticals 社の社長として経営 す。利用可能な技術の変化や改善とともに、診断 に携わった。 に新たな付加価値が加わったのです。 Aspinall 氏は、診断、ゲノミクス、個別化医療 多くの人から「診断＝個別化医療ですか」と尋 の意義について医療業界や政策立案者の理解を深 ねられますが、個別化医療は極めて重要で成長し める活動を、業界の先頭に立って行ってきており、 ているものの、広範な診断産業の一部にすぎない そのための新組織 DxInsights を創設した。 と思います。しかし、癌のような生死にかかわる 病気を慢性疾患に位置付けるのであれば、初日に ――――DxInsights という組織の設立経緯につ 患者を診断してそれで終わりとはもはや言えず、 いてお聞かせください。 診断によって病状の監視や評価を続けなければな りません。 Aspinall スタートは 3 年前です。当時は、政策 AIDS は最もよい例です。AIDS という１つの 立案に当たるキーマンの診断業界に対する理解が 診断を下して、それからすぐに患者の治療にかか 足りず、業界の意見が十分届かないまま、政策決 るのではありません。最初の診断を行い、その後 定が行われていました。 3 カ月ごとに計画的に監視を行います。ウイルス しかし、診断の重要性は、この 10 年で大幅に 量検査を行い、病気が進行しているか後退してい 高まりました。診断技術が高度化し、診断と特定 るかを判断します。ウイルスの遺伝子型を判定し、 療法の組み合わせや、より効果的な診断を可能に その情報によって、最適治療計画に手を加え、適 する新技術が登場しています。そのため、医療業 切な変更を行います。これが診断の力です。単発 界に診断についての基礎的教育を行う必要が出て のイベントではなく、ケアプランの一部としての きました。それには、技術やビジネスモデルにと 継続的な診断なのです。 らわれない非営利の独立組織を立ち上げ、教育を ――――連邦レベルの政策立案者と 1 対 1 で話し 行うのが一番だと感じたのです。 合えるとしたら、診断業界についてどんなことを ――――確かに、診断はこれまで政策的に軽い扱 伝えたいですか？ 1 Oct. 2012 Aspinall Vol.25 診断は、患者に効果的で効率的な治療 を行うための最善のツールである、ということで す。薬は効果的ですが、平均して約 50%しか効き ません。癌の場合にはわずか約 25%です。薬に問 題があるのではなく、患者に最も適した薬が使え るかどうかが問題なのです。 ここで、診断と個別化医療が結び付きます。ヒ トゲノム計画やその他の研究で分かったのは、診 断は標的治療において最も効果を発揮するという ことです。標的治療を数多く行うには、高度な診 断が不可欠です。比較的安価な検査でその治療が Aspinall 第 1 に、私たちのウェブサイト 有効と判断された場合のみ、最も効果的で、時に （http://www.dxinsights.net/）です。診断分野に 高価な治療が行われるのです。 関する情報を 1 カ所でまとめて提供する総合的な サイトにしています。中心となるのは、私たちに ――――DxInsights の利害関係者は誰で、どのよ と っ て 初 め て の 白 書 「 The Essentials of うな目標を持っていますか？ Diagnostics（診断概説）」で、企業研究文献を参 考にした現在の診断技術の概説です。ほかにも、 Aspinall 最終的には、患者や一般の人たちも対 合併・買収などの金融取引、この産業に関連した 象となりますが、まずは広い意味での医療関係者 判例、重要な業界団体、診断について出版されて をターゲットにしています。公的および民間の保 いる重要な研究の紹介、さらに、個別化医療や診 険者、投資家、従業員の医療費を負担している企 断に重点を置いている大学の医療センターへのリ 業の CEO、政策立案者、そして政府指導者や行政 ンクがあります。 第 2 に、教育的な Web セミナーやセミナーで の担当者など、医療業界にいる中心的な人たちで、 診断法については治療法ほどには精通していない す。聴衆は、医療に興味のある新しい議会スタッ と思われる人たちです。 フ、従業員への保険給付担当マネジャー、最終的 には、診断分野をもっと深く知りたいと思ってい 最初の目標は、現在の診断産業についての理解 る医学生まで、幅広い対象に提供しています。 の形成、基本的な教育です。つまり、診断とは何 か、この産業はどのような状況で、製品はどのよ 第 3 に、診断分野にとって重要な研究の調整を うに機能するのか。その影響、規模、そして医療 行い、メンバーで研究内容を共有する計画です。 システムへの付加価値は何かを彼らに理解しても ――――DxInsights という組織を公表した当初 らいたいのです。 現在、診断業界では 50 万人以上が雇用されて の反応はいかがでしたか？ います。しかし、治療法や技術、ビジネスモデル から大きく囲い込んでこの産業を捉えた人は誰も Aspinall 最初は診断業界の一部の CEO グルー いませんでした。私たちが行っている作業の１つ プに対して、JP モルガン会議で概念を発表しまし は、この産業を個別ではなく全体として把握する た。反応は非常に良く、高い関心が集まりました。 ことです。とはいえ、特定の政策の賛否について 正式な発表は、6 月にボストンで開催されたバイ ロビー活動や擁護活動を行うつもりはありませ オテクノロジー産業協会の会議で行いました。現 ん。ただ、教育的な組織として、診断を啓発した 在、より多くの関係者にお披露目しているところ いのです。 で、みんな好意的です。診断が個々の患者に対す る継続的ケアの一部として十分認識され、医療シ ――――そのような利害関係者とは、どのように ステムのコストの抑制につながることに、大きな コミュニケーションをとっているのですか？ 期待が寄せられています。 2 Oct. 2012 Vol.25 ――――診断企業の社長として、医師や患者に最 団体から始めることが大切です。 3 つ目の情報源、最終的にはこれに DxInsights も理解してもらいたいことは何ですか？ がなれればと思っています。 Aspinall まずは、現在承認されている診断法を 信頼するように、ということです。最も効果的な ――――診断分野は、医療における比重が増しつ 治療をできるだけ早く選択できるように、医師に つあるアウトカムにどのような役割を果たして 情報をもたらすのが診断法です。当面は癌を重点 いますか？ 的に扱いますが、あらゆる治療分野で同じように 使えます。治療が成功する確率が最も高いのは、 Aspinall 治療を受けていない患者への最初のアプローチで 心的で決定的な役割を担っています。これまで参 あり、ここで最も効果的と思われる治療を行うこ 加することのなかった診断企業も含め、医療分野 とが肝要です。それには、診断検査による決定が 全体でアウトカム研究に取り組む必要がありま 最も適しています。 す。個々の治療法または治療分類がどのような成 診断は、アウトカムに対して極めて中 果を上げるかを本当に理解するために、その治療 のアウトカムの良し悪しにかかわらず、患者につ いての診断情報を集める必要があります。患者と 疾患の全体像を把握するには、研究、臨床プロセ スのすべての段階において、すべての患者の遺伝 子、タンパク質、マーカーといった情報を把握し なければなりません。診断はその点で極めて重要 な役割を担っています。 ――――医療機器業界同様、診断に対する規制や ――――自身や家族の病気に対処する際、診断に 診療報酬は変化し続けています。DxInsights は、 ついて知っておきたい点や、情報の集め方につい そのような変化にどのように対応されますか？ て教えてください。 Aspinall Aspinall 規制や診療報酬面での特定の変更に賛 いちばん重要なのは、自分の病気に関 成または反対して、ロビー活動を行うことはあり 連した診断を取り入れるよう医師に要求すること ません。私たちは、完全で公平な情報を確保する です。診断業界は高度化した産業であり、経験が ために、企業、研究所、研究、製品といったこの 極めて豊かです。そして、適時に、信頼できるや 分野に関する情報の基盤を築こうとしているので り方で、優れた結果を患者にもたらそうとひたむ す。その基盤の上で、ほかの方々が自信をもって きに取り組んでいます。医師とともに最適な治療 ロビー活動を進められればよいと思います。 に取り組む際に、患者が評価できる唯一の客観的 診断業界にいる全員が、この組織の会員になる なデータが診断検査によるものであることが多 べきだと非常に強く感じています。ですから会費 く、それを信頼することが極めて重要なのです。 は無料ですし、あらゆる研究所、企業、この業界 患者には、3 つの情報源が存在します。 のすべての者が DxInsights の会員になるよう奨 最初の情報源は、担当の医師でありケア・チー 励しています。助成金や団体後援、各企業の後援 ムであるべきです。 プログラムによって、私たちはこの組織を維持し 2 つ目は関連のある疾患患者団体です。ウェブ ていきます。 上にはたくさんの情報がありますが、そのすべて を読むのは極めて危険な行為です。情報の品質管 「Medical Device Daily」 理を行っているしっかりした疾患協会や患者援護 （2012 年 7 月 19 日＆ 26 日号） 3 Oct. 2012 Vol.25 患者を待たせない救急部 チームワークと権限委譲で患者満⾜度 95%以上を達成 医師、看護師、技師といったスタッフ全員が別々 の役割を果たすようにさせるには、いくつもの障 害がある。しかし、スタッフ自身に問題の解決策 を考えさせることで、その障害を取り除くことが で き る 。 ワ シ ン ト ン に あ る 総 合 病 院 Swedish Medical Center では、より効率的で待ち時間のな い救急部（ED）のあり方を模索するなかで、それ を経験している。 （http://www.swedish.org） Swedish Medical Center の ED では待ち時間 なしをほぼ実現しており、コンサルティング会社 診断・治療というプロセスが直ちに開始される。 Press Ganey 社の調査では、患者満足度 95%以上 最初の 5～10 分で 6 人ものスタッフが患者の初期 を達成している。これは、2005 年に ED を独立部 対応を行うこのプロセスを、Milne はカーレース 門として組織替えしたときからの試行錯誤の成果 のピットワークに例える。 だと、Swedish 病院の医事担当副部長 John Milne 「さらに、手の空いた人材を用意しておくこと は言う。独立した ED を立ち上げた医師の１人で で、急患が次から次へと押し寄せたときに素早く ある Milne は、「我々が作り上げた ED は、効率 対応できる」と Milne は言う。Swedish 病院の や作業の流れ、プロセスを試すいわば実験室だっ ED では、同時に 3～4 人の患者の受け入れが可能 た」と語る。 で、従来のトリアージ方法とは対照的に、患者は 入院のプロセスを素早く終えられる。 迅速な患者の受け⼊れ スタッフは全く白紙の状態から待ち時間なしの 者だ。トリアージ終了後 4～5 時間も待合室に座 ED のモデルを作り出すことになった。独立した っていて、心筋梗塞で亡くなった患者もある。患 ED の最初の管理者で、現在は ED の看護師長で 者を速やかに受け入れ、診断することが重要で、 ある Anne Neethling は、 「患者を長時間待たせる 時間がかかるぐらいなら従来型のトリアージを行 現状にうんざりしていた看護師は、新しい運営方 う価値はあまりない」と Milne は主張する。 「最もリスクが高いのは、待合室で待っている患 法を試す機会が与えられ、進んで解決策を考え出 試行錯誤の結果、患者が ED を訪れると一斉に 看護師に権限を与える どこの ED でも主任看護師は重要な役割を果た 処置を開始する「スウォーミング（集団で駆け寄 しているが、Swedish 病院の主任看護師は監督役 っていくこと）」と呼ばれる手法が編み出された。 だ。医師と密接に協力して、今行われている処置 受付のデスクに来た患者は、3 つの個人情報（氏 やスタッフがどこにいるかを把握し、患者を ED 名・生年月日・もう 1 つの個人識別情報）を提示 から速やかに送り出せるようにする。次の空き部 した後、すぐに診察室に移される。そこでは患者 屋はどこか、どの患者なら退院待ちエリアやホー を世話する看護師が待ち構え、技師が入室し、主 ルに移動できるかを押さえ、常に新患のための診 任看護師は追加人員として待機しており、医師も 察室を準備しておく。Swedish 病院のような待ち できる限り早く駆けつける。そして、トリアージ・ 時間なしの ED では、常にベッドを空けておくこ そうとしていた」と振り返る。 4 Oct. 2012 Vol.25 ーの ED がオープンする数カ月前に行われ、新し とが肝心だからだ。 このプロセスは、最初からできることではない。 い施設に対する目標や期待が議論された。ED が 他の施設から来た看護師の多くは、患者をトリア オープンする 1 カ月前には、新しく入るスタッフ ージして待合室で待たせればよいという感覚を持 を対象に 3 日間の研修を行った。ED のリーダー っており、ベッドが空くのを待ってから患者への たちが運用の心得についてパネルディスカッショ 対応を始めてしまうという。そのため、Swedish ンを行ったほか、カスタマーサービスに焦点を当 病院では看護師が ED に配属後、すぐに業務をこ てたワークショップや、新たな ED の文化を身に なせるようにマニュアルを活用している。 つけるためのチームワーク養成訓練も行われた。 「我々は多くの権限を看護師に与え、医師が診察 「新しい施設が稼動するまでに、こういった研修 を終える前に、看護師が指示してチームを動かせ を通じてスタッフ間の友情が育まれていた」と るようにしている。例えば、腹部痛・胸痛を検査 Milne は語る。同時に彼は、新しい文化を創るに する単純レントゲンの標準化された作業手順書を は 3 日間の研修では不足で、ずっと長い期間が必 作っている。これが大きなカギになる」と Milne 要だと指摘する。 「これはまだまだ現在進行中だ」。 は説明する。 並⾏作業に慣れる 待ち時間なしの ED を開設しようとする際に、 管理者が直面した困難の１つは、多くの ED の看 護師が「ほかの人に患者の世話を手伝ってもらう ことは、看護師として未熟だ」という意識でいた ことだった。看護師らは何もかも自分１人で処置 を行っていたため、1 人の患者の受け入れに 20～ 30 分もかかってしまっていた。 一方、スウォーミング方式では、通常 3～4 人 スタッフの話を聞く 管理者らは今、新たなハードルにぶつかってい のスタッフで、１人の患者に複数の処置を同時に る。 「ED 開設当初のビジョンを維持すること」と 行う。「１人で処置すべきという意識を変えるに 「スタッフへの権限委譲を続けること」の 2 つだ。 は時間がかかったが、いったん看護師がチームワ これらの解決には、月に 1 回スタッフミーティン ークの概念を受け入れると、ED はずっと効率的 グを開くだけでは不十分だと Milne は言う。 に調子よく動き始めた」と Milne は言う。 「Neethling は毎朝早くに来て、スタッフと話を している。彼女はスタッフの抱える問題を理解し 序列的な構造をなくす 「医療提供レベルを高めるため、Swedish 病院 ようとし、ビジョンを強化し、不満の種を小さい の ED では、医師、看護師、技師、その他のスタ 求めつつも、管理者の立場からスタッフを擁護し ッフを実質的にすべて同じ地位とみなしている。 ていることをスタッフは理解している」 うちに摘み取っている。彼女が業務改善を絶えず 実際に、スタッフの反応は良い。 序列構造はなくても、お互いに尊重しあい話しあ えば、信頼関係が芽生え問題は解決される。しか 「私たちの仕事の進め方はトップダウン方式で し、それには多くの部署を巻き込む必要があるた はない。最大の成功要因は、最前線で働くスタッ め、歴史のある大きな病院で同様の ED を作り上 フが上司に話を聞いてもらえ、真剣に受け止めて げることは相当に難しいだろう」と Neethling は もらえたことにある。スタッフが自ら ED を運営 指摘する。 していると感じることが、日々の努力の大きな支 えになっている」と Neethling は語る。 Swedish 病院では手始めに、ED の管理者、放 射線科、研究室、プライマリ・ケアのリーダーた 「Case Management Advisor」（2012 年７月号） ちを 1 日中缶詰にした研修を実施した。同センタ 5 Oct. 2012 Vol.25 退院後の QOL まで診療報酬に反映 適切な治療プラン構築が成功への鍵を握る 2015 年度、つまり 2014 年 10 月 1 日から、メ ていないと、十分な報酬を得られない可能性があ ディケア･メディケイド サービスセンター（CMS） るからだ。 は、「Value-Based Purchasing（VBP：医療の質 また、どうしても退院後の患者管理は難しくな に応じて報酬を支払う方式）」を開始する。病院は りがちだが、それだけに医師の診察や看護施設な メディケア受給者の治療コストだけでなく、退院 どの地域資源の活用が大きな意味を持つと CMS 後 30 日間のリハビリ施設や看護施設、在宅看護、 は力説している。Wallace は、「まだ VBP の始ま その他急性期後のケアにかかるコストについても っていない今のうちから、治療の正確な記録や、 説明責任を負うことになる。 患者に対する適切な治療プランの構築に着手する VBP プログラムに組み込まれる“受給者 1 人当 べきだ」と勧める。 たりのメディケア支出”という新しい基準では、 「入院中にいかに効果的な治療が行われたか」と 「病院の策定した治療プランの有効性」が評価さ れるようになっている。対象となるのは、退院前 3 日～退院後 30 日までのメディケアパート A（入 院費）とパート B（医師の診療報酬）で、パート D（処方箋薬費）は含まれない。 CMS の狙いは、患者の治療にかかわる請求を すべて把握し、患者の年齢や病状の重篤度に応じ て診療報酬を調整することだ。CMS はすべての 病院に対し、1 治療件数当たりの医療費とメディ 共同購買組織プレミアの政策策定・分析部門の ケア受給者 1 人当たりの医療費の平均を比較・分 副部長 Danielle Lloyd は、入院した病院によって、 析する予定で、すでに今年の 5 月 1 日から分析を 入院費は同じでも治療費の総額が大きく異なるケ 開始している。 ースも出てくると指摘する。 「例えば、退院後の治 「入院期間を短縮したり治療効果を上げたりす 療について、ある患者の医師は看護施設を好み、 れば、医療費は大きく抑制できる。CMS は、病 別の患者の医師は在宅看護を好むという場合に違 院が質の高い医療を提供し、効率的な治療プラン いが出てくる」。 を構築するよう促している」と、オクラホマ州の もはや、病院のドアを 1 歩出れば治療は終わり 医 療 コ ン サ ル テ ィ ン グ 会 社 Administrative ではない。ケースマネジャーは、患者やその家族、 Consultant Service 社で入院患者のコンサルタン 治療チームと協力して、費用対効果が高く、患者 トディレクターを務める Susan Wallace は言う。 個人のニーズに応えた治療プランを作らなくては “受給者 1 人当たりのメディケア支出”という ならない。 「ケースマネジャーは、患者管理につい 新しい基準の下では、ケースマネジャーは「治療 てもっと視野を広げ、退院後の患者ケアをどのよ 効果の高い医療を提供すること」と「患者の重篤 うに行っていくべきかという新たな着眼点を持つ 度や提供した医療を正確に記録すること」が求め 必要がある」と Lloyd は語る。 られる。VBP プログラムでは患者のリスクに応じ 「Hospital Case Management」 （2012 年 8 月号） て報酬が決められるため、患者の重篤度を明記し 6 Oct. 2012 Vol.25 ⼼⾝両⾯からのケースマネジメントで 治療効果をアップ ⾝体的・精神的な健康問題は同時に発⽣する 身体的な問題と精神的な問題は複雑に絡み合っ 合で重病患者が精神疾患を併発しているという。 ていることが認識され始め、保険会社や医療機関 例えば、糖尿病とうつ病は同時に発生する確率が は、身体面と精神面のケースマネジメントをあわ 高く、それぞれの疾患が健康管理やセルフケアに せて行うようになってきた。マサチューセッツ州 影響を及ぼす。 の 保 険 会 社 Fallon Community Health Plan 糖尿病患者の治療計画は複雑になりがちだ。毎 （FCHP）社で臨床における技術革新と実用化部 日血糖値を測定し、処方薬を服用し、時には合併 門の副部長を務める Dena Miller は、「心身両面 症を見つけるための眼科検診や足の検診を受けな から包括的にアプローチすることが患者の治療に ければならない。 は必要で、喫緊の課題となっている」と語る。 重い身体疾患の患者は多くの場合、うつや不安、 薬物乱用といった問題を抱えており、これら精神 的な問題が身体症状の治療の妨げになっている。 反対に、深刻な精神疾患の患者が身体的な治療を 必要としていることも多い。彼らは精神疾患のな い人に比べ、「喫煙率が高い」「運動をしない」と いう傾向があり、心血管疾患になりやすい。副作 用が少ない第 2 世代抗精神病薬を服用する患者で も、体重が増加しやすく糖尿病になるリスクが高 糖尿病患者がうつ状態だと、何もする気が起こ くなる。 らず、治療計画を遵守しなくなる。さらに、治療 「身体的な問題と同時にメンタルヘルスや薬物 に違和感を覚えたり、自殺を考えたりするように 乱用の問題を取り扱うケースマネジメントに注目 なる。つまり、 “糖尿病でいずれ死ぬのにいまさら している。患者の行動にもっと気を配れば、患者 どうしてこんなことをしなくてはならないの の QOL をもっと向上させられる。保険会社が、 か？”という疑問が芽生え、治療に対するモチベ 患者の問題を身体的なもの、精神的なものと決め ーションが著しく低下してしまうのだ。 つけず、総合的に考えるのはすばらしいことだ」 患者の治療に対する意識を高めるためにも、身 と Miller は強調する。実際 FCHP 社では、身体 体的・精神的な問題を同時に管理し、患者に投薬 面のケースマネジャーと精神面のケースマネジャ や精神療法を受けさせることが重要になる。 ーが協力し合い、メディケア受給者やメディケ 「双極性障害やうつ病、不安、薬物乱用のような ア・メディケイドの同時受給者を共同で管理する 精神的な問題を治療しなければ、患者はセルフケ ことが多い。 アを怠るだろう。その結果、病状の悪化を招くだ ニューヨーク州の保険会社 Capital District けでなく、救急外来にかかったり、入院を必要と Physicians Health Plan（CDPHP）社で健康行 するような重い合併症を併発するリスクが高まっ 動学部門の副部長を務める Bob Holtz も、精神的 てしまう」と Holtz は言う。 な問題が時に身体的問題に影響すると指摘する。 同じく、 「うつ病のために慢性疾患患者の病状が 予測ソフトウェアを使ってレセプトデータから 回復しない、もしくは自分で健康管理ができない 入院リスクの高い患者を割り出すと、かなりの割 というのはよくある話だ」と語るのは、カリフォ 7 Oct. 2012 Vol.25 ルニア州で病院を経営する UC Davis Health 付いていた」と Holtz は振り返る。 System 社で治療効率向上についてのアドバイザ CDPHP 社は、精神的なケアを行う医療機関を ーを務める Angela Gandolfo だ。Gandolfo は同 紹介するサービスを 13 年間行ってきたが、今ま 社の病院で、看護師ケースマネジャーとプライマ では身体的な問題も含めてコーディネートできる リ・ケア医が協力して身体疾患とうつ病を併発す スタッフがおらず、精神的な問題を抱える患者は る患者をサポートする「うつ病管理プログラム」 精神疾患を専門とする医療機関に送られていた。 を構築した 1 人である。 2010 年に導入した新しいプログラムでは、身体面 慢性疾患は、うつ病を併発したり、うつ病を進 のケースマネジャーと精神面のケースマネジャー 行させたりする。 「うつ病になれば、治療中の慢性 が協力して、身体的・精神的な問題を抱える患者 疾患に悪影響を及ぼす。だから、慢性疾患とうつ を管理できるようになっている。 病を同時に治療することが必要なのだ」と 「心身両面から患者を管理できれば、よりよい治 Gandolfo は強調する。 療効果が得られることは明らかだ」と Holtz は断 「これまでは、身体的な問題と精神的な問題は別 言する。 物と考えられていた。しかし現場のスタッフは、 精神的な問題を身体的な問題の 1 つと認識してお 「Case Management Advisor」 り、両者を別々に治療するのは効果的でないと気 （2012 年 8 月号） インド通信 インド専門ニュースサイト「インド新聞」より、運営会社ムロドーの 許諾を得て、最新情報をお届けします。（http://indonews.jp/） アポロ病院、 は 30%となった。アーチ社は今後、三井物産を 2 年間で総合診療所を150 カ所に（8/30） 通じて日本でのジェネリック医薬品と受託研究 サービスの両事業を強化するものと見られる。 大手病院チェーンのアポロ･ホスピタルズは、 2014 年 10 月までに総合診療所を現在の 87 カ所 エーザイ、税負担増加で インドへの投資額縮⼩を検討（9/20） から 150 カ所に増やす。総事業費は 6 億 3,000 万ルピーの見込み。同社は運営する病院のベッド 数を、向こう 3 年間で 3,000 床増やす計画も進め インド政府は、経済特区（SEZ）進出企業や輸出 ており、美容整形手術や日帰り手術を実施する医 型企業に最低代替税の納税義務を免除する特例 療拠点を設立する計画という。全国で 1,364 店あ 措置を廃止、2011 年 4 月から課税所得 1,000 万 る薬局の運営事業を分社化するとの情報もある ルピー以上の外国企業には 19.4361%の税率が課 が、サンギタ・レディー常務取締役は「現段階で される。これを受け、ビサカパトナムの SEZ で は具体的な計画はない」と否定した。 工場を操業するエーザイは、同工場の拡張計画の 見直しに着手。サイモン・コリアー取締役は「特 三井物産、 製薬アーチの株式を追加取得（9/18） 許切れを迎えた医薬品を世界市場に供給する拠 点にする方針だったが、税負担の増加で財務状況 三井物産は医薬品中間体･原薬製造受託事業を手 が悪化した」と政府に対する不信感を示した。同 掛けるアーチ･ファーマラボズ（ムンバイ）の株 社は今年から 17 年にかけて、リンパ系フィラリ 式の 25%を追加取得する。取得額は 37 億 2,000 ア症の治療薬「ジエチルカルバマジン」22 億錠 万ルピー。2010 年 10 月の第三者割当増資の引き を世界保健機関（WHO）に無償で提供する計画 受けに続いての株式取得となり、同社の出資比率 で、同工場を中核拠点として位置付けていた。 8 Sep. 2012 Aug. Oct. 2012 Vol.24 Vol.23 Vol.25 科学の常識を超えるノセボ効果 偽薬でも副作⽤が現れる？ ――メリー･コーベット／本誌 アドバイザリー･スタッフ 薬効成分のない偽薬を服用して、良い治療効果 レビオゼン」という新しい抗癌剤が開発されたこ が現れる「プラセボ効果」はよく耳にするが、臨 とをニュースで知り、医師に臨床試験に参加させ 床試験などではその逆ともいえる、偽薬の服用で てもらいたいと申し出た。余命が短すぎて対象外 副作用が現れる「ノセボ効果」が見られることは ではあったが、医師が Wright 氏にクレビオゼン あまり知られていない。最近、ニューヨーク･タイ を注射したところ、3 日後には体中の腫瘍が消え、 ムズ紙がこのノセボ効果にスポットを当てた記事 10 日後に退院できたという。しかし 2 カ月後、ク を掲載し、米国で話題になっている。 レビオゼンの効果を疑う報道を知った彼は落ち込 薬の効果を検証するため 2 つの被験者グループ み、またすぐに癌を再発してしまった。見かねた を用意し、どちらが真薬でどちらが偽薬かを担当 医師が「これはさらに効果の高い濃縮クレビオゼ 医にも知らせずに投与する二重盲検試験を行うと、 ンです」と嘘をつき水を注射すると、またもや数 偽薬を服用した患者のなかにもさまざまな副作用 日内に跡形もなく体内の腫瘍が消えていった。そ を訴え、臨床試験を中止してしまう患者がいる。 の 2 カ月後、クレビオゼンには全く効果がないこ ひどいケースでは、抗癌剤の臨床試験で偽薬を服 とを米国医師会が正式に発表し、希望を失った 用したにもかかわらず、吐き気を訴えたり、髪の Wright 氏は 5 日後に死亡したという。 毛が抜けたりといったノセボ効果が現れるという。 ここまで極端にメンタルが治療効果を左右する 記事のなかで特に興味をひいたのは、抗うつ剤 ケースはまれだが、臨床試験とはいえ、病気に苦 の偽薬を偽薬とは知らず 26 錠も飲み、自殺未遂 しむ患者に対し全く効果のない偽薬を使うこと自 を図った患者の事例である。この患者の血圧や心 体が医療倫理に反するという意見もある。しかし 拍数は、まるで抗うつ剤を服用したかのように急 一般的に偽薬により患者の最低 30%以上には、何 激に低下し、危うく命を落とすところであった。 らかのプラセボ効果があるとされている。この現 正確な理由は定かではないが、そこにははっきり 象は特に疼痛患者に現れるようで、ハーバード大 と偽薬＆副作用の関係性（Cause & Effect）が表 学の Herbert Benson 博士によると、最大 90%以 れていたということが非常に興味深い。 上の患者にプラセボ効果が現れる可能性があると また、服用するのが真薬か偽薬かに関係なく、 いう。さらに、「たかが偽薬による気分的な効果」 医師に副作用の説明を受けた患者は、何の説明も と侮っていると、プラセボ効果の可能性を調査す 受けていない患者に比べ、副作用が現れる確率が る研究の妨げになるというのだ。また、自然治癒 倍以上になることが複数の調査で明らかになって 力を強化して治療するホリスティック医学の第一 いる。インフォームド・コンセントが普及した現 人者 Deepak Chopra 医師は、プラセボ効果は立 代において、事前に副作用を説明しないわけには 派な医療だと言い切っている。 いかないが、ノセボ効果には医者や看護師の発言 思い込みで何らかの治療効果が現れるメカニズ が大きく影響するので、医師はベッドサイドマナ ムは定かではないが、偽薬に一定の効果があるの ーに十分に注意する必要がある。 は確かなようだ。ニューヨーク･タイムズ紙の記事 ノセボ＆プラセボ効果の典型ともいえる有名な で注目されたことをきっかけに、この分野の研究 ケースがある。1950 年代、米国に Wright 氏とい がさらに進めば、プラセボ効果だけを長期間持続 う余命数週間の末期のリンパ癌患者がいた。とて できるようになるかもしれない。その時にはノセ も論理的で科学に深い信頼を寄せていた彼は、 「ク ボ効果に注意して、副作用の説明は慎重に！ 9 Oct. 2012 Vol.25 The Academia Highlight アカデミア･ハイライト [25] 医療機器メーカーの⽣き残り戦略： どこに活路を⾒出すか？ うのめ･たかのめ by するのではなく、再使用可能で簡単に分解、 今年の夏は偏西風の蛇行や分岐が北半球を まだら 覆い、干ばつと集中豪雨が 斑 模様で襲う異常 洗浄、滅菌できて、再組み立て可能な製品の 気象が常態となった。2012 病院手術室・手術 ほうが優れていると評価される。 センターカンファレンスが開かれたセントル 手術機器は低侵襲、低負荷、短期入院、整 イスは好天に恵まれたが、乗継ぎのシカゴは猛 容性等をめざして、切開を前提にしない内視 烈な雷雨で空港が長時間、閉鎖された。 このカンファレンスは購入側の総合病院や 鏡下手術へのシフトが顕著だが、これは CT、 地域医療センターがブースを構え、売り手の医 歩の賜物といった側面も否定はできない。 MRI、超音波などの画像診断装置の長足の進 のう 療機器メーカーが製品・サービスの売込みを掛 ユニークな機器開発路線としては、心嚢穿 ける逆エキスポ型展示会を併催することで人 刺、低体温療法、臓器移植、レーザー治療、 気を集めているが、外科医の要望は二の次で価 神経刺激、別格の中性子治療等があるが、こ 格優先で決めるとの医療機関が過半を占めた。 れらのニッチ開発はベンチャー等の外部に委 総合病院では技術・機能を加味する割合が高く なるが、地域医療センターではほとんどがコス ねられる傾向が強い。 医療費抑制の影響で成長が鈍化していると ト最重視であった。GPO（共同購入組織）が重 はいえ、新興国の伸びも期待できる 20 兆円近 宝されることになる。 い世界医療機器市場は、電子、機械等の他業 従来は、手術簡略化や使い勝手を改良したも 界からは垂涎の的で、立ちはだかる諸リスク のは問題なく購入してもらえたが、今では費用 の壁を越えて新規参入の勢いは増しており、 対効果の厳しいチェックを乗り越えないと採 既存メーカーも楽観視できない。 用されなくなった。ハイテク志向、新技術歓迎 また、ICT 技術に長けた IT 業界はヘルスケ から、安くて時間短縮志向へ潮目が変わったの アネットワークにとどまらず、医療機器のデ である。言うまでもなく、オバマ医療改革が病 ータ処理機能付加を糸口に機器本体の開発へ 院経営をコスト重視へ向わせる決定的な役割 乗り出す動きも出ている。 2000 年前後に起きた製薬大手メーカー間 を果たしたようである。 ダヴィンチのように、難手術のひとつ、前立 の再編成は高騰する研究開発費用の圧力を軽 腺癌手術で手術成績を上げる必須のツールだ 減する狙いが大きかったが、医療機器でも業 との傑出した評価が定着すれば、たとえ高額で 界全体では 8 兆円近い研究開発費を負担して あっても採用されるが、単に高機能だからとい いるうえに収益力の低下に直面し、リストラ う程度では全く通用しなくなった。 を余儀なくされるメーカーが続出、同様の再 編成が始まった。 医療機器開発コンセプトにおけるコストの 重みが飛躍的に高まったことから、メーカー側 大手メーカーは M&A で事業領域を拡充し も治療成績向上だけでなく、機能・性能が同レ てブランド力の活用を図り、中小は得意領域 ベルならば、安くつくることもめざし始めた。 に注力し、ニッチ市場を守る構図が鮮明であ る。新規参入の余地は多くはない。 例えば、感染防止対策は使い捨て方式と短絡 10 Oct. 2012 Vol.25 Medical Device Daily 2012/8/31― 2012/9/30 ( ) Diagnostics カートリッジ型のパネルに、患者の検体を滴下 して XT-8 にセットすれば、インフルエンザ様症 状を引き起こす 14 種のウイルスを同時に検出で MicroPhage 社の MRSA／MSSA の 迅速診断キット KeyPath きる。ライノウイルスとエンテロウイルスといっ た鑑別が困難なウイルス種の同時感染も診断可能 だ。他社製品に比べて感度が高く、自動かつ迅速 2012 年9 ⽉11 ⽇ な診断が行える。 同社は最近、Advanced Liquid Logic（ALL） MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）と 社と完全デジタル化した体外診断システムを開発 MSSA（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌）を識 する業務提携を結んだり、6 月には 1,000 万株も 別する迅速診断の需要は高く、国際的な感染症の の普通株式を発行したりと、急激な成長を遂げて 学会 ICAAC でも話題の中心となった。 いる。 MicroPhage 社の MRSA／MSSA の迅速診断キ eSensor Cartridge ット「KeyPath」は、市販の同種製品のなかでは 唯一、即日の診断が可能。試薬入りの反応チュー ブに反応媒体と患者から採取した血液を入れて 5 ～6 時間培養し、スポイトで専用の診断プレート に滴下すると、20～30 分後には診断プレートの小 窓にラインが現れ、MRSA／MSSA の陽性・陰性 を診断できる。 MRSA／MSSA の識別は緊急性が高いにもか XT-8 かわらず、従来の方法では結果が出るまでに 3 日 もかかり、病状が悪化して入院が長期化すること （http://www.genmarkdx.com/index.php） もあった。また、診断装置が高額でコスト面の負 担が大きかったが、KeyPath なら大幅にコストが Strand 社の、⽣検での 削減できる。 患者取り違えを防⽌する know error システム （http://www.microphage.com/index.cfm） 2012 年9 ⽉25 ⽇ GenMark 社、 呼吸器ウイルス検出パネル eSensor の市販前届を完了 乳癌を診断するための乳房生検には、検体の採 取や分析など約 20 もの工程があり、検体は複数 2012 年9 ⽉13 ⽇ の検査室を回る。この複雑なプロセスのせいで、 患者データや検体の取り違えや汚染が起こる可 GenMark Diagnostics 社 は 、 自 動 分 析 装 置 能性があり、診断ミスや有害事象の発生が懸念さ 「XT-8」で使用する呼吸器ウイルスの検出パネル れている。Strand Diagnostics 社の know error 「sSensor Respiratory Virus Panel（RVP）」の システムを採用した乳房生検キットなら、そうし 市販前届 510(k)を完了した。 た検体の取り違えリスクを回避できるという。 11 Oct. 2012 Vol.25 Cardiology このキットには、患者識別コードのついた小瓶 と封筒、スワブが含まれ、小瓶に乳房生検の検体 を、封筒に頬スワブを入れて診断ラボに返送する。 検査で癌と診断された場合のみ、検体と頬スワブ の DNA が一致することを確認し、正しい患者に 確実に結果を届けるようになっている。 メドトロニックの DES Resolute Integrity、 いよいよ⽇本発売へ 2012 年8 ⽉31 ⽇ 同社は、他の疾患用にも know error システム を転用することを検討している。 メドトロニックは、冠動脈用の薬剤溶出ステン （http://knowerror.com/） ト（DES） 「Resolute Integrity」をこの 9 月から Orthopedics 日本で発売する。 独自に開発した生体適合性の高いポリマー 「BioLinx」から薬剤ゾタロリムスが約 3 カ月溶 Ability 社、 出されるほか、径の細いデリバリーシステム 複合材料製の義⾜ RUSH foot を発売 「MicroTrac」の採用で高い操作性を実現してお り、さまざまな血管病変の治療に応用できる。 2012 年9 ⽉4 ⽇ 2010 年に CE マークを取得後、その長期有効性と 安全性から広く普及し、現在では 5,000 例以上の Ability Dynamics 社は、下肢切断者用の義足 実績を誇る。米国では 2012 年 2 月に、日本では 「RUSH foot」を発売した。 同年 5 月にそれぞれ薬事承認されている。 独自に開発した複合材料「Flexeon」を骨格に 日本での 100 人を対象にした臨床試験では、ボ 使用し、強い耐久性とカーボン製の 3 倍の柔軟性 ストン・サイエンティフィックの DES「Taxus」 をあわせ持つ。上向きに湾曲したアッパーストラ との 2 年間の平均内腔損失が比較され、Resolute ットと、ソールの役割を果たすロワーストラット Integrity の方が損失が少ないことが証明された をつま先部で結合し、踵部は中空構造になってい （ 0.42mm vs 0.13mm ）。 さ ら に 、 Resolute る。シンプルな構造と素材の柔軟性により、険し Integrity 群は、標的病変再血行再建術の施行・心 い地形でも衝撃を吸収でき、活発に活動しても破 臓死・ステント血栓症のいずれも発生せず、優れ 損しにくく、メンテナンスなしで使用できる。 た有効性・安全性が実証されている。 体重や足のサイズに応じてさまざまな大きさが （http://www.medtronic-coronary.jp/top.html） あり、膝上切断（AK）用と膝下切断（BK）用の 2 種類のソールデザインが用意されている。下肢 Vascular Insights 社の 切断者は膝の有無で歩き方が大きく異なるが、AK 下肢静脈瘤治療システム と BK で設計を変えているメーカーは珍しい。 ClariVein 2012 年9 ⽉4 ⽇ Vascular Insights 社が、下肢静脈瘤を治療する 静脈閉塞システム「ClariVein」の硬化剤の適量を 決めるための臨床試験を開始した。 ClariVein は、カテーテルとカテーテル操作用 のハンドピース、硬化剤を充填したシリンジから 成る。カテーテルを大腿静脈から大伏在静脈大腿 静脈接合部へ到達させ、シリンジをハンドピース （http://www.abilitydynamics.com/rush/） 12 Oct. 2012 Vol.25 に装填してトリガーを引くと、カテーテルの先端 NeoChord 社の 低侵襲な MR 治療システム NeoChord DS 1000 が回転して静脈を閉塞する硬化剤が放出される。 回転するカテーテル先端は同時に静脈壁に振動を 与え、硬化剤を吸収しやすくする。 2012 年9 ⽉11 ⽇ ClariVein の CE マークは取得済みで、市販前 届 510(k)も完了している。 NeoChord 社は、僧帽弁閉鎖不全（MR）治療 で 腱 索 を 置 換 す る シ ス テ ム 「 Neo Chord DS 1000」の欧州での承認をめざし、臨床試験を行っ ている。 縫合器のようなデバイスの先端を胸部の小切開 から心尖アプローチで僧帽弁に挿入し、腱索の断 裂により逸脱した僧帽弁と心尖を糸で結ぶ。糸が 腱索の役割を果たし、MR による逆流を防ぐ。心 エコー下で僧帽弁にアクセスするので開胸の必要 がなく、心臓が動いている状態で施術できるため、 （http://clarivein.eu/how-it-works/） 低侵襲に治療が行える。 30 人の患者を対象に行われているこの試験で アボット、僧帽弁形成術⽤ デバイス MitraClip の 良好な臨床試験結果を発表 は、1～2 年間のフォローアップで MR の抑制に 有意な結果を出しており、最近施術された患者 15 人の手術成功率も 94%と高い。 2012 年8 ⽉31 ⽇ ドイツで開催された欧州心臓病学会 ESC2012 で、アボットは僧帽弁閉鎖不全（MR）を治療す る僧帽弁形成術用デバイス「MitraClip」の良好 な臨床試験成績を発表した。 大腿静脈から挿入し、右心房、中隔を経由して 僧帽弁前尖と後尖を留める MitraClip は、2008 （http://neochord.com/our-technology.php） 年に CE マークを取得して以来、欧州ですでに 4,500 例以上の実績を持つ。 メドトロニックが⼈⼯肺 システム Affinity Fusion の CE マークを取得 昨年の欧州心臓病学会では、逆流症状の軽減に ついて、大動脈弁置換術などの外科的手術に比べ て劣るとの結果が発表されており、適用はハイリ 2012 年9 ⽉25 ⽇ スク患者に限られている。しかし、冠動脈疾患や 中程度～重度の腎疾患等を併発した MR 患者 487 人を対象とした今回の臨床試験では、治療後 30 メドトロニックは、人工肺システム「Affinity 日時点の死亡率は 3.4%と低く、1 年後の生存率は Fusion」の CE マークを取得した。心肺バイパス 82%と高かった。6 分間の歩行テストでは平均で 手術など開胸手術の際に、二酸化炭素を除去し酸 60m の改善が見られ、QOL の向上が確認されて 素化することで肺機能を代替するシステム。 静脈に留置したカテーテルから本体のカート いる。 リッジへ血液を送り、繊維を重ねたフィルターで （http://www.abbottvascular.com/int/mitraclip.html） 血液の気泡を取り除くと同時に酸素化する。血流 13 Oct. 2012 Vol.25 路のチューブは血流の乱れや気泡の発生を抑え、 血液がスムーズに流れるように設計されており、 患者の安全性が高い。さらに本体を支えるホルダ ーの可動域が広く、手術室に応じたセッティング セント･ジュードの 植込み型神経刺激装置 Eon、 慢性⽚頭痛⽤として適⽤拡⼤ 2012 年9 ⽉24 ⽇ が行えるなど、使いやすさも考慮されている。 このシステムはまだ米国では販売されておら ず、市販前届 510(k)を申請する予定だという。 セント・ジュード・メディカルは、発売中の植 込み型神経刺激装置（IPG） 「Eon」シリーズにつ （http://www.medtronic.com/） いて、新たに慢性片頭痛用としての CE マークを Neurology 取得した。日本では慢性疼痛、米国では腰痛・下 肢痛緩和用の刺激装置として承認されている。 IPG 本体とリードを体内に植込み、後頭神経を Penumbra 社、脳動脈瘤の 塞栓コイル Penumbra Coil 400 を⽇本で発売 刺激して片頭痛を抑制する。10 年の耐久年数を持 つバッテリーは体外から充電でき、IPG の交換サ イクルが長い。1 日 4 時間以上の頭痛が月に 15 2012 年9 ⽉10 ⽇ 日以上あり、3 種類以上の薬剤で効果のない慢性 片頭痛患者が対象となる。 Penumbra 社 は 、 脳 動 脈 瘤 の 塞 栓 コ イ ル シリーズ中最も小さいモデル「Eon Mini」は、 「Penumbra Coil 400」の日本での薬事承認を取 世界最小の IPG で、厚さ 10mm、重量 29g で腕 得し、販売代理店メディコスヒラタから直ちに発 時計程の大きさ。植込む場所の自由度が高く、切 売する。 開を必要最小限に抑えられるため、縫合時間が短 塞栓コイルは脳動脈瘤治療のゴールドスタンダ 縮でき美容面でも優れている。 ードとなって 10 年余りになるが、従来のコイル は充填率が低く、多くのコイルを詰める必要があ った。Penumbra Coil 400 は、コイル 1 個当たり の体積が従来のコイルの 2～4 倍で密に詰められ るため、充填率の向上につながり、動脈瘤の永続 的な閉塞が期待できる。また、埋め込むコイル数 が少なくて済むので、手術時間を短縮でき、効率 的な治療が行えるという。 （http://www.sjmneuropro.com/Products/Index.aspx） 神戸市立医療センター中央市民病院脳神経外科 Oncology の坂井信幸部長は同デバイスに対し、「プラチナ 製の着脱式コイルが世に出て以来、初めての大き な進歩といえる」とコメントしている。 ⼈⼯の組織スキャホールドで 気管癌を治療 2012 年9 ⽉17 ⽇ 有効な治療法がなく、生存率は約 5%といわれ ている気管癌に対する治療法が、国際的な研究チ ームによって確立されようとしている。 この新しい手法は、Nanofiber Solutions 社が 開発した人工的な喉頭気管の組織スキャホールド （http://www.penumbrainc.com/） 14 Oct. 2012 Vol.25 を、Harvard Bioscience 社が開発したバイオリア クター「InBreath」に入れて細胞組織体を培養し、 患者に移植するというもの。このスキャホールド は、骨髄生検で得た患者の幹細胞を使用するため、 Spiracur 社の陰圧創傷 治療システム SNaP、 10 ⽉から英国で償還対象に 2012 年9 ⽉13 ⽇ 移植による拒絶反応を抑える免疫抑制剤が必要な い。さらに、わずか 2 日という短期間で作成でき Spiracur 社の下肢用の陰圧創傷治療（NPWT） るため、適合するドナーを待つ移植患者にとって 時間的なメリットも大きい。現在の症例数はまだ システム「SNaP」が、英国国営医療サービス 5 例だが、いずれの治療結果も良好だ。 （NHS）の保険償還の対象となった。適用開始は 10 月 1 日から。 研究チームは、気管癌と同じく死亡率の高い食 SNaP は患部を専用のドレッシングで密閉し、 道癌への応用をめざしている。 チューブで本体と繋いで NPWT 治療を行う。本 体はストラップでふくらはぎに固定され、動作音 もない。他社製品と違いバッテリーや電力を必要 とせず、バネの力で陰圧を維持する仕組み。在宅 スキャホールド での治療が可能なため、医療費削減効果も期待さ れている。市販前届 510(k)は完了し、CE マーク InBreath 取得も済ませている。 カーディフ大学医学部（英）で現在行われてい （http://www.nanofibersolutions.com/index.html） （http://www.harvardbioscience.com/） る臨床試験では、最大 45 人を対象に治療が困難 とされる下肢の創傷治療に対する Other Products 効果が評価され、QOL の向上、 痛みと滲出液の抑制などが調べ られる。 Crospon 社が中空臓器の 画像システム EndoFLIP の 市販前届を完了 2012 年8 ⽉31 ⽇ （http://spiracur.com/） Crospon 社（アイルランド）は、消化器診断や Plasma Surgical 社の 肥満手術で使用する中空臓器の画像システム ⼦宮内膜症治療⽤プラズマ ⼿術システム PlasmaJet 「EndoFLIP」の市販前届 510(k)を完了した。 逆流性食道炎患者と肥満手術を受ける患者を対 2012 年9 ⽉20 ⽇ 象としており、消化管などの中空臓器に電圧を測 定する電極を備えたバルーンカテーテルを挿入し、 カテーテル内に特殊な電解質溶液を流すことで、 米国では毎年 10 万人の女性が不妊の原因とな 測定部の容積を測定できる。また、新たに搭載さ る子宮内膜症と診断され、うち 5 万人が手術を受 れたソフトウェアにより、胃バンドやスリーブ状 けている。従来の標準治療法である嚢胞摘出術で 胃切除術中に食道内の圧力や寸法を分析しながら は卵巣を温存できないことが多かったが、Plasma バロスタット法（内臓の知覚過敏を評価する検査） Surgical 社の生体組織を切除・凝固するプラズマ が行え、食道知覚敏感症の病状を評価できる。CE 手術システム「PlasmaJet」を用いた子宮内膜症 マークは 2009 年に取得済み。 治療なら、子宮と卵巣を温存できる可能性が高く、 生殖機能を回復できるという。 （http://www.crospon.com/index.htm） 15 Oct. 2012 Vol.25 PlasmaJet は、腹腔鏡下で高エネルギーのアル Stealth Therapeutics社の ゴンガスから発生するプラズマにより、周囲の組 低侵襲な植込み型ポート 織を損傷することなく嚢胞を剥離し、内膜組織を Invisiport アブレーションする。55 人を対象にした市販後調 2012 年9 ⽉27 ⽇ 査では、妊娠を望む被験者の 67%が妊娠できたと いう。2008 年に CE マークを取得済みで、市販前 Stealth Therapeutics 社は、低侵襲な植込み型 届 510(k)も完了している。 現在このシステムは、産科領域でのみ承認され ポート「Invisiport」の植込みの成功を発表した。 ているが、同社は心臓や整形外科領域での使用も 癌、嚢胞性線維症、ライム病など長期にわたり 静脈治療を必要とする患者向けで、上腕の小さな めざしている。 切開部からガイドワイヤーに沿って上大静脈へ 通し、自己拡張型のウイングを開いて固定する。 脇腹を大きく切開する一般的な胸腔ポートより 切開痕が小さく、低侵襲に手術が行え、施術時間 を短縮できる。さらに、胸腔ポート留置時の肺を 穿刺するリスクを抑えられる。2011 年に市販前届 510(k)を完了しており、海外での認可獲得につい ては現在検討中。 （http://www.plasmasurgical.com/plasmajet.html） Invisiport を初めて植込んだ女性患者は、以前、 多くの中心静脈カテーテルをつけられていたた EarlySense 社の めに自由に行動することができなかった。しかし 患者モニタリングシステム、 市販後調査は良好 Invisiport の植込み後は、水泳をしたり普通の洋 服を着たりできるようになり、QOL が飛躍的に向 2012 年9 ⽉24 ⽇ 上したという。 EarlySense 社（イスラエル）は、患者モニタ リングシステム「EarlySense system」の良好な 市販後調査の結果を発表した。 マットレスの下に無線の小型センサーを敷く ことで、自動かつ継続的に患者の心拍数・呼吸数 を測定し、ベッドサイド＆ナースステーションの モニターや、看護師の携帯電話にリアルタイムで （http://www.stealththerapeutics.com/index.html） 表示・警告するシステムで、看護師が 4～5 時間 Conference おきにチェックするぐらいの重篤度の低い患者 向け。2010 年に米国、2011 年には欧州・カナダ で薬事承認されている。 注⽬を集める エピジェネティック薬と 新しい薬物送達システム 140 人を対象にした調査では、体調変化の検知 に関しては、心拍数が感度 82%・特異度 67%、呼 吸数が感度 64%・特異度 81%となった。また、ア 2012 年9 ⽉17 ⽇ ラート発生に関しては、心拍数が感度 78%・特異 度 90%、呼吸数が感度 100%・特異度 64%であっ ニューヨークで開催された投資銀行ロッドマン た。 ＆レンショーの投資カンファレンスで、エピジェ （http://www.earlysense.com/the-earlysense-system/） 16 Oct. 2012 Vol.25 ネティック治療薬（遺伝子発現を制御する医薬品） と新しいドラッグデリバリーシステムが注目を集 めた。 次世代型の 糖尿病治療デバイス 2012 年9 ⽉18 ⽇ エピジェネティック治療薬は個別化医療や癌以 外の疾患への転用も見込まれており、Epizyme 社、 Astex Pharmaceutical 社、Curis 社といった大手 投資銀行ロッドマン＆レンショーの投資カン 製薬企業が開発に着手している。また、企業間の ファレンスで、次世代型の糖尿病治療デバイスが コラボレーションも盛んで、エーザイは、Celgene 多数紹介された。 社やグラクソ・スミスクラインと、Constellation (1) Mannkind 社のインスリン療法システム Pharmaceuticals 社は Genetech 社と提携し創薬 「Afrezza」 に取り組んでいる。 紹介された薬物送達の技術や製品は次のとおり。 超速効タイプのインスリンで、粉状の製剤を 専用の小型吸入器で服用する。ピークまで 2 (1) pSivida社の ～3 時間を要する従来型のインスリンに比べ、 眼科用の薬剤送達インプラント技術Durasert 12～13 分と圧倒的に早く効果が現れる。 ポリマー製の中空管内に薬剤を仕込んで結膜 5,600 人を対象に行った臨床試験では、肺機能 下に植込むインプラントで、数カ月から数年 への影響や心疾患患者の増加は見られなかっ にわたって薬剤を徐放できる。この技術は、 た。新たな臨床試験では、糖尿病の治療薬・ 同 社 と ラ ン セ ン ス 契 約 を 結 ぶ Alimera 塩酸メトホルミンで効果のない 2 型糖尿病患 Sciences社の慢性的な糖尿病性黄斑浮腫を治 者に対する有用性が評価される。米国での承 療する硝子体内用インプラント「Iluvien」に 認取得は 2014 年頃の予定。 使用されており、先月欧州での承認を取得し （http://www.mannkindcorp.com/index.htm） (2) Echo Therapeutics 社の連続血糖値モニター ている。またファイザーも、緑内障治療薬ラ タノプロストの送達用としてライセンス契約 「Symphony tCGM」 を結んでいる。 ワイヤレスの血糖値センサーで、皮膚に貼付 するだけで継続的に患者の血糖値を計測でき （http://www.psivida.com/products.html） (2) Durect社のカプセル技術Oradur る。計測データはスマートフォンなどに送信 破損や体液への溶出から薬剤を守り、12～24 され、血糖値が正常レベルを超えるとアラー 時間にわたり薬物を放出できる。この技術は ムで知らせてくれる。使用前に表皮の角質を 同社の経口の慢性疼痛治療薬「Remoxy」に使 取り除く「Prelude SkinPrep System」で貼 用されており、Remoxyの商業権はライセンス 付面をきれいにすることで感度が上がり、よ 契約によりファイザーが所有している。 り正確に測定できる。131 人を対象にした臨 床試験では、誤測定が平均 12.8%と従来の血 （http://www.durect.com/） (3) OncoSec Medical 社の電気穿孔療法システム 糖値モニターよりも優れた成績だったという。 「OncoSec Medical System」 2013 年の CE マーク取得をめざす。 電気パルス発生器と 6 本の針を持つプローブ から成り、腫瘍に免疫機能を高めるサイトカ イン IL-12 を注入した後、プローブの針を刺 してパルスを送り、抗癌剤を腫瘍細胞内に浸 透しやすくする。効率的なメラノーマ治療が 行えるデバイスとして開発中で、第Ⅰ相試験 での安全性が確認されている。 （http://staging.oncosec.com/） （http://www.echotx.com/） 17 Oct. 2012 Vol.25 (3) Sernova 社（カナダ）の膵島移植を支援する 及、製薬企業と医療機器メーカーのタイアップに メッシュデバイス「Cell Pouch」 よるコンパニオン診断の開発等、診断機器業界に インスリン依存性糖尿病患者の皮下に Cell はさまざまな興味深いトレンドがある。診断・医 Pouch を植込み、数週間かけて患者の生体組 療機器メーカーと製品開発を行っている 織や毛細血管と融合させた後、移植用の膵島 Segantia 社（英）が、今後のトレンドを予想した。 細胞を Cell Pouch 内に移植する。膵島細胞が (1) POC 診断 生存しやすい環境となり、効率的にインスリ ンを生成できる。さらに免疫反応抑制技術 家庭で使用可能な診断機器に対する需要が高 「Sertolin」で免疫系による攻撃を抑えるため、 まっており、市場は拡大傾向。新興国では大 免疫抑制剤は必要ない。 病院が少なく医師が各地に点在しているため、 モバイル機器が普及している。新しいものを 受け入れる素地ができており、POC 診断等の 病院外で用いる製品をアピールする絶好の場 といえる。メーカーは、患者が自らの健康デ ータを収集できるような、簡便で低侵襲な機 器の開発を行っていくだろう。課題は、診断 （http://www.sernova.com/s/Home.asp） (4) NeuroMetrix 社の神経伝導測定機器 機器やアプリがメーカーの意図どおり使われ、 「NC-stat DPNCheck」 ちゃんと機能しているかを監視する厳しい法 ハンドヘルド型で、患者の足首に当てるだけ 規制への対応。もう１つは、ワイヤレスネッ で腓腹神経の神経電動速度と振幅を正確かつ トワーク接続により収集される測定値を、単 迅速に測定し、糖尿病性末梢神経障害を診断 なるデータではなく診断に有用な情報として できる。同じく同社の「SENSUS」は、経皮 活用するための環境整備だ。 (2) コンパニオン診断 的に神経を刺激するデバイス。下肢に巻きつ けて本体外側のボタンを押すだけで、疼痛を 個別化医療が普及するにつれて、個人の遺伝 解消できる。SENSUS は市販前届 510(k)を完 子多型等を調べて薬効を評価するコンパニオ 了しており、今年中には販売を開始する予定。 ン診断の開発も活発に進められている。困難 ではあるが成功時の見返りも大きく、製薬メ ーカーと診断メーカーが提携して開発に取り 組む傾向は今後も続く。 (3) 外科手術中のリアルタイム診断 腫瘍の切除中にリアルタイムで診断し、切除 NC-stat SENSUS 範囲を決定する機器へのニーズも高い。1 度 （http://www.neurometrix.com/index.htm） で正確な手術ができれば、再手術の回数を減 らすことができる。ただし、技術的なハード Market Prospect ルは高い。 (4) ゲノム解析 個人のゲノム解析についてはまだ不明な部分 Sagentia 社が予測する も多いが、今後は保険会社に大きな影響を及 診断機器のトレンド ぼすことが予想される。例えば病気の罹患リ 2012 年9 ⽉6 ⽇ スクのある患者が保険に加入する場合、ゲノ ム解析のデータを保険会社にどこまで提示す ポイントオブケア（POC）診断の利用増加、携 べきかは、大きな問題となるだろう。 帯型医療機器やスマートフォンの診断アプリの普 （http://www.sagentia.com/） 18 Oct. 2012 Vol.25 Kawanishi Hotline 前号の Medical Device Daily から、カワニシの社員が選んだ注目の記事をご紹介します。 Conventus社､橈⾻⾻折⽤インプラント DRSの臨床試験は順調〈8/2〉 EndoStim社､GERD治療⽤LES Stimulation SystemのCEマークを取得〈8/20〉 挿⼊後に⾃⼰拡張して⾻折部位の安定性を向 上させるインプラントで、従来の固定法に⽐べ て⼿術創を70%削減できる。ドイツ、スイスで 6 施設 60 ⼈を対象に⾏われている臨床試験は 今のところ順調。市販前届 510(k)を申請中。 腹部に植込んだペースメーカ⼤の刺激装置か ら微弱な電気パルスを下部⾷道括約筋に与え、 その動きを活性化させて逆流性⾷道炎(GERD) を治療する。プロトンポンプ阻害薬を飲み続け る必要がなくなるうえ、副作⽤もないという。 橈骨遠位端骨折は高齢者に多い骨折であり、メー GERD の治療商材はまだ成熟しておらず、パイオ カーはこぞって参入している。症例は基幹病院で ニア的な機器が続々出ている状態。国内ではプロ 年間 50 例ほど。現在はロッキングプレート全盛 トンポンプ阻害薬（PPI ）が主流だが、毎日服用し の時代で、それ以外のシステムで日本に導入され なければならず、止めると再発するため飲み続け ているのはライト・メディカルの「マイクロネイ る必要がある。また、PPI は胃酸の分泌を抑える ル」くらい。髄内で拡張して固定力を向上してい だけで、下部食道括約筋の機能を向上させるもの る分、 「DRS」のほうが競争力は高いと思われる。 ではない。この製品は副作用もなく患者 QOL の ただ、関節内骨折などには適応できそうにないた 向上にもつながるので、長期成績次第で強い競争 め、そこまで流行ることはないだろう。手術創が 力を持つだろう。GERD の治療法として、どの手 小さいのは患者にとってメリットだが、骨折が治 法が確立されるかが今後の鍵。（柴田） 癒して抜去する際にどうやって抜くのかが気にな 製薬会社がテレビ CM を行うほど対象患者は増加 る。プレート派のドクターには受け入れられにく 傾向にある。PPI の投与により症状のほとんどは いデザインのため、マイクロネイルを使用し、か 抑制できるが、再発の可能性が高く、重症化すれ つその固定力に疑問を感じていたドクターがター ば服薬が長期化することも多い。症状の程度によ ゲットになるだろう。（青木） っては、腹腔鏡下手術を選択する患者もいるかも 網状に拡張した部分にスクリューを挿入して絡ま しれない。記事にはなかったが、GERD の原因の せて固定という今までに見たことのないシステム 1 つである食道裂孔ヘルニアに対して有効であれ で興味深い。スクリューの挿入位置や角度で自由 ば、普及する可能性を秘めている。（片桐） 度がありそうな点はメリット。ただ、小さい皮切 できちんとした整復位が保てるのか、挿入後の固 Proteus社、摂取可能なingestible sensorの市販前届を完了〈8/6〉 定性はどうなのかに疑問が残る。大幅な患者 QOL の向上も見込めないので、ドクターは手を出しに くいかも。競合は、いちばん近いところでライト・ メディカルの橈骨遠位端骨折用髄内釘マイクロネ イル。橈骨遠位端骨折の症例を扱う施設は多いが、 ロッキングプレートで固定というのが主流で、マ イクロネイルも比較的軽度な症例に限定されてい 「Proteus Digital Health Feedback System」 は、薬剤に貼付するingestible sensorと体に貼 り付けるパッチを組み合わせ、消化時間や活動 状況などのデータを収集して服薬管理を⾏う システム。CEマークは2年前に取得済み。 在宅療養者には高齢者が多く、複数の疾病を抱え る。この傾向は DRS でも同様と見られ、市場を ていることが多い。そのためたくさんの薬剤を服 獲得する見込みは薄そう。（原田） 19 Oct. 2012 Vol.25 用しなければならず、飲み忘れや飲み残しといっ 注⽬のデバイス関連記事を ピックアップ！（未掲載記事より） た問題が起こる。市場には、患者の携帯端末機器 に服用時刻毎に連絡が入るものや、薬箱に内蔵さ れたタイマーで設定時間にランプが点灯するもの ■ Pulmonx 社の肺気腫⽤気管⽀バルブ など、さまざまな薬の飲み忘れ防止システムがあ 「Zephyr」〈8/28〉 るが、患者が本当に正しく指示された時間に指示 病変部への空気の進⼊をブロックして肺気腫 された量を服用しているかを確認できるのはこの で膨張した肺の体積を減少させる。気管⽀鏡下 製品のみ。在宅療養者や介護者、医療従事者の負 で気道に留置でき、取り除くこともできる。 担軽減につながり、治験データの収集など、新薬・ 新デバイス開発等にも有効なシステムと思われる。 メドトロニックやノバルティスといった大手企業 をスポンサーに持っていること、大塚製薬がライ センス契約を締結していることからも期待の高さ 呼気を一方弁付のバルブで排出することに より、病変部位の容量を減少させる治療法は ほかに例がなく画期的。手術となった場合は 胸腔鏡下の肺部分切除が最近は一般的だが、 さらに低侵襲な治療といえる。（片桐） がうかがえる。（眞壁） ■ Nipro Diagnostics 社の⾎糖測定器と NextGen 社の電⼦カルテがコラボ〈8/3〉 メドトロニックのクライオアブレーション システム､⽶国と欧州で同時承認〈8/27〉 簡易⾎糖測定器「TRUEresult」の測定結果を 電⼦カルテ「Ambulatory EHR」に送信、⽇々 の記録や⾎糖値のグラフ作成を⾃動で⾏う。 発作性⼼房細動の治療法である肺静脈隔離術 ⽤のデバイス。熱で焼灼する⼀般的な RF アブ レーションとは異なり、冷凍液で凍結して治療 する。 「Arctic Front Advance」は第 2 世代で、 作業性が向上し、⼿術時間の短縮が⾒込まれる。 電子カルテ会社とタイアップすれば、デバイ スメーカーは非常に効率的に拡販できる。日 本で富士通など大手ベンダーと組むところ が出れば市場が変わるかもしれない。 （中井） 薬物療法、RF 波を使用した心筋焼灼術といった ■ 妊婦の夫をサポートするアプリケーション 「Duty Calls」〈8/2〉 現在の治療法と比較して、発作性心房細動の場合 明らかに安全性・成績とも上であり、現場からは Health Care Service Corporation 社が発表。 非常に興味があるとの声をいただいている。手技 夫が実⾏すべきタスクのリストや、出産予定⽇ の簡便化・画一化で治療できるドクターが増えた り、手術時間の短縮が認められたりすれば、一気 までのカウントダウンタイマー機能を持つ。 に市場に普及するのではないか。心房細動の治療 少子化を迎えている先進国では流行しそう。 として一般的な手技になれば、PCI と同じように 医療機器等と連携できるアプリは続々登場 しており、ビジネスとしてどうかかわってい くかを検討する必要がある。（柴田） 1,000 億円市場となる可能性は大いにある。現時 点で競合品はないが、強いて挙げるなら、現在国 内主要施設において治験が開始された「高周波ホ ■ トルニエ社、OrthoHelix Surgical Designs 社を 1.35 億ドルで買収〈8/27〉 ットバルーンカテーテル」 （開発者：葉山ハートセ ンター 佐竹修太郎先生、メーカー：東レ）。同じ OrthoHelix 社は、⾜･⾜⾸の⼩規模な粉砕⾻折 く発作性心房細動を対象とし、バルーンタイプで ⽤の「MaxLock Extreme」などを開発してい RF 通電にて肺静脈を隔離するもので、承認され る。買収は今年末に完了予定。 れば将来的に競合になりうる。 面白いロッキングプレートシステム。トルニ （工藤） エジャパンが発足し、いずれ国内に導入され る可能性もあるので楽しみ。(青木) （http://www.medtronic.com/） ※〈 〉は MDD の配信日、 （ ）内は回答社員の名字 20 Oct. 2012 Vol.25 ヒューマンドキュメント医療機器を開発した⼈たち 敗⾎症に陥った⼈たちの命を救う世界初の⾎液浄化器 ｢トレミキシン｣開発物語 －10－ ―――取材・執筆 ふくやま たけし 福⼭ 健 ↑ トレミキシンを紹介するパンフレットの表紙 トレミキシンの構造→ 書き込まれている。 この｢トレミキシン｣開発物語（全 10 回）は、ＮＰＯ ベルギーでの集中治療と救急医療に関する国際シ 法人・日医文化総研の文化情報誌、 『知遊 Vol.9』 （2008 ンポジウムのあと、モスクワにあるロシア医科学ア 年 1 月刊）と『知遊 Vol.10』 （2008 年 7 月刊）に連載 カデミー所属の心臓血管外科センターからの要請が されたヒューマンドキュメントを転載したものです。 小路のもとに届いた。そこには、モスクワで開催さ れる国際血液浄化学会においてトレミキシンを使っ や 遣り残した 最終⽬標に向かって た血液浄化療法の適用症例や治療効果について講演 「後継者に託す海外展開――遣り残した最終目標」 き体験をしている。 を行ってほしい、との依頼が記されていた。 モスクワには昨年も訪れているが、そこで驚くべ トレミキシン開発の検討経過事項の最後に、プロ 前出の心臓血管外科センターにおいて、トレミキ たけやまたかゆき ジェクト・リーダーであった武山高之はこう記して シンのカラムの構造や治療効果について講演を始め いる。 ようとしたときのことだ。講演会の座長のドクター しょうじひさたか 開発当時「若手研究者」であった小路久敬は、滋 が歩み寄り、話しかけてきた。 賀医科大学との共同研究で医学博士の学位を取得し、 現在、東レ・メディカルの理事として、 「遣り残した 「いま集中治療室にトレミキシンを使用するのに 適していると思われる患者がいるので、実際に使っ まいしん 最終目標」に向かって邁進する日々を送っている。 てみたい。ついては、操作方法についてナースに教 スケジュール表には、海外出張の予定がびっしりと えてくれないか」 21 Oct. 2012 Vol.25 そこで、同行の東レ・メディカルの 社員がそのドクターとともに集中治 療室におもむき、ナースを指導してト レミキシンが使用できるよう準備に かかった。 小路は集中治療室とは離れた会議 用の部屋に連れていかれ、そこで 30 人ほどのドクターを前にスピーチを 始めた。すると、その部屋に設置され ている大型テレビ画面に、集中治療室 でトレミキシンを使った血液浄化療 法の様子が同時進行で映し出される ではないか。「おっ、下がっていた血 圧が上昇しているようだ」と、座長の トレミキシンを用いた敗血症治療の研究を始めるアルティガス博士（向かって 左から 2 人目）とともに（スペイン、バルセロナの病院にて） ドクターが映し出されるモニターを 見ながら解説した。小路のスピーチにこのうえない 「世界初で、販売開始から 14 年もたつのにいまだ 臨場感を添え、期せずして最高のプレゼンテーショ に類似製品も現れず、主力製品としての地位を保っ ン効果を上げることになった。そして、それがロシ ている。さぞや卓越した能力を備えた人々が企業側 アにおけるトレミキシン適用の第 1 例となったので においても集まったプロジェクトだったのだろうと ある。 思われがちだが、そうではない。1 人ひとりは平凡 な努力家の集まりですよ。 トレミキシンの海外展開は、ヨーロッパからロシ 開発の特徴点としては、医工間の学際性と繊維か アへ、さらに現在、アジアへの展開が準備されてい らの技術移転による独創性、製造技術の基礎と体外 る。 「企業側のプロジェクト・リーダーから見て、トレ 循環技術はダイアライザー（高分子でできた中空糸 ミキシン開発が成功した最大の要因はなんだと思い 膜を用いた透析装置）からの継承などが挙げられる。 ますか？」 発想は吸着現象で化学者にわかりやすく、親しみや すいものだったが、臨床結果のまとめには以前開発 武山にインタビューする機会を得て、尋ねてみた。 すると、つぎのような答えが返ってきた。それを最 した人工腎臓よりもはるかに詳しい医学の教養が必 後に紹介しておこう。 要でした。 独創的であるがゆえに立ちはだかる幾多の開発障 壁。それを乗り越えるために、開発努力が集中され た。そこには、サクセスストーリーでは脚光を浴び ない多くの下積みの人たちの努力が積み重なってい るのです。この人たちの地べたをはいずりまわるよ うな努力なくしては開発は成功しない。これまでい くつかの開発プロジェクトの部隊長を務め、現場の 技術者たちの声に耳を傾けてきましたが、口下手の 人ほどいい仕事をするように思える。できることな らば、そうした人たちの名前をここで全部掲げても らいたい。 トレミキシン開発成功の最大の要因は、1 人ひと りの平凡な努力家が、皆で力を合わせて、地べたを ロシア科学アカデミー心臓血管外科センターから招待され、 モスクワで開催の国際血液浄化コンファレンスで講演する 小路久敬博士 はいずりまわるような努力を辛抱強く積み重ねてき たということです」 22 （了） Oct. 2012 Vol.25 [出典紹介] MDD (Medical Device Daily) 医療・検査器材を中心に、海外医療の最新情報や将来動向をたんねんに収録したデイリーニュース。 医療制度、市場動向、保険者や病院団体の動向、学会、新技術、FDA、新製品、VIP インタビュー等。 HRM (Healthcare Risk Management) 医療訴訟や医療機関におけるリスクマネジメントの最新情報。 CMA (Case Management Advisor) 入院から退院、在宅医療までのケース・マネジメントにまつわるさまざまな問題やその解決方法を収録。 HCM (Hospital Case Management) 病院が抱える多くの問題を病院間で共有・解決するためのアドバイスやテクニック、成功／失敗事例の紹介。 SDS (Same-Day Surgery) 感染症コントロールから償還、コスト削減策まで、日帰り手術の効果と安全性を高める情報を幅広く収録。 TR (Trauma Reports) 外傷患者の救急医療についての精査された情報を提供。 知遊 (CHIYU) 特定非営利活動法人(NPO 法人)・日医文化総研が、年 2 回刊行する文化情報誌。今日の医療を取り巻く 文化状況を、芸術文化･歴史・経済など幅広い視点から取り上げている。（http://www.chiyuu.com/） アドバイザリー・スタッフ――メリー・コーベット／宇野恵裕／福⼭健 エディトリアル・スタッフ――前島達也／佐藤崇／岩⽥斐／渡邊若菜／海野裕美／岡⼭⼤学 MESS／三宅優美 デザイン・フォーマット制作――川畑博昭 Medical Globeの定期購読はこちらから Medical Globe は定期購読（年間）ができます。 ご希望の⽅は、下記の URL よりお申し込みください。 購読会員になると、最新号はもちろんバックナンバーに ついても、PDF をダウンロードしていただけます。 毎⽉ 15 ⽇発刊／年 12 号発⾏ 年間会費 46,800 円（消費税込み 49,140 円） Oct. 2012 Vol.25 [発⾏⼈]―――⾼井 http://www.kawanishi-md.co.jp/mg 平 [編集⼈]―――前島達也 [発⾏所]―――㈱カワニシホールディングス 〒700-0975 岡⼭市北区今 1 丁⽬ 4-31 TEL： 086-245-1112 Internet：http://www.kawanishi-md.co.jp/mg e-mail：[email protected] Ⓒ2012 カワニシホールディングス [本誌の提携企業] ――当誌で紹介している海外情報は、 AHC Media LLC の許諾を得て、 同社の誇る最新のグローバル情報の中から厳選したコンテンツを中⼼に、 わかり易く⽇本語で編集したものです。 引⽤タイトルについては[出典紹介]をご参照ください。 AHC Media LLC の情報誌は 50 タイトルを数え、契約購読者は医療 関係者を中⼼に、世界中で 5 万⼈を超えます。 なお、当誌の情報を無断で転載、複写することを禁じます。
© Copyright 2026 Paperzz
![P1-2 表紙 [PDFファイル／3.13MB]](http://s3.paperzz.com/store/data/005439999_1-955846c23d58ee5b48e3d526f7b3df30-250x500.png)