固定 IP8 サービス加入申込書 - 7

固定 IP8 サービス加入申込書
当社は「富士通システムズアプリケーション＆サポートインターネットサービス 7-dj.com 固定 IP8 サービス」に加入したく、7-dj.com
インターネットサービス規約および、以下のご了承事項を承認の上、下記の通り申込みます。初期費用・月額費用は貴社の指定する
課金方法にて支払います。
■ お申込者
申込年月日
年
月
日
フリガナ
法人名
フリガナ
㊞
代表者名
フリガナ
〒
ご住所
－
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
フリガナ
連絡担当者氏名※
㊞
（管理者名）
部署名：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
Ｅメール：【必ずご記入ください】
※連絡担当者とは、弊社からご契約内容等についての確認、場合によっては休止案内、障害発生時の連絡を直接ご連絡させていただ
くための方です。連絡可能なメールアドレスを必ずご記入ください。
■ 請求書送付先（送付先が上記お申込者の「ご住所」と異なる場合、ご記入ください）
フリガナ
〒
送付先住所
－
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
部署名：
フリガナ
ＴＥＬ：
経理担当者氏名
ＦＡＸ：
■ お申込み情報
□1.5M □8M □ﾓｱ(12M) □ﾓｱⅡ(24M/40M) □ﾓｱⅢ(47M)
□Bﾌﾚｯﾂﾍﾞｰｼｯｸ □Bﾌﾚｯﾂﾋﾞｼﾞﾈｽ □Bﾌﾚｯﾂﾏﾝｼｮﾝ
ﾌﾚｯﾂ光
□光ﾈｸｽﾄ(ﾌｧﾐﾘｰ/ﾌｧﾐﾘｰﾊｲｽﾋﾟｰﾄﾞ) □光ﾈｸｽﾄ(ﾏﾝｼｮﾝ/ﾏﾝｼｮﾝﾊｲｽﾋﾟｰﾄﾞ)
ﾌﾚｯﾂISDN □64Kbps
年
月
日（NTT 東日本からの「工事予定日」）
年
月
日
午前・午後
ﾌﾚｯﾂADSL
申込み回線
ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽ工事日※1
7-dj.com 工事日希望日※2
※1 NTT 東日本から通知されたフレッツサービス(ISDN・ADSL・Bﾌﾚｯﾂ・光ﾈｸｽﾄ)の「工事予定日」をご記入ください。
※2 ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽの工事日決定後、7-dj.com で行う工事のことです。ご希望に添えない場合もございます。予めご了承ください。
■ドメイン名について
□有
□無
ドメイン名
ドメイン名を取得した指定事業者名
□
□
(株) 富士通システムズアプリケーション＆サポートに申請代行依頼
自ら取得予定（取得予定の事業社名：
）
■オプションサービスについて（オプションサービスを申込みする場合は、○をつけてください）
ＤＮＳアウトソーシングサービスを申し込む
（自前 DNS サーバを設置しない場合・自前 DNS サーバを持ち 7-dj.com にセカンダリ DNS サーバを依頼する場合など）
※別紙「DNS アウトソーシングサービス申込書」をご記入ください。
※ご了承事項※ お客様に割り当てを行う IP アドレスについて
IP アドレスの割り当ては、社団法人日本ネットワークインフォメーションセンター（以下 JPNIC）より割り当て業務を委任された
IP アドレス管理指定事業者が行っております。グローバル IP アドレスは、インターネット全体におけるリース資源であり、個人の
所有物ではありません。株式会社富士通システムズ・イーストは JPNIC から割り当て業務を委任された IP アドレス管理指定事業者と
して、有限な資源であるグローバル IP アドレスの割り当が、有効に使用されるようアドレス管理を行っております。
そのため、インターネット全体における状況または、弊社都合によりグローバル IP アドレスの返却、または変更をお願いする
場合があります。なお、その際に発生する諸費用等については、お客様負担で行っていただきますことをご承諾ください。
◇◇◇◇◇◇◇◇お申込書類等はご返送いたしませんので、控えの必要な方は事前にコピーをお取りください◇◇◇◇◇◇◇◇
保管
登録
受付
FIX8-050401-PP
IP アドレス割り当て申請情報（個人情報を含む）の利用等に関する同意事項
株式会社富士通システムズアプリケーション＆サポート（以下「当社」といいます。
）は、個人情報を含む IP アドレス割り当て申請情報等（以
下「申請情報」といいます。
）を、保護措置を講じた上で収集・利用します。
１．当社が収集・利用する IP アドレス割り当て申請情報（個人情報を含む）の内容
（１）IP アドレスの割り当て管理業務を行っている社団法人日本ネットワークインフォメーションセンター（以下「JPNIC 」といいます。
）
が必要とする情報
（２）所定の IP アドレス申請情報の書面に申込者が記載した組織名、氏名、住所、電話番号、勤務先、電子メールアドレスなどの情報
（３）その他の記述等により特定の個人を識別することができる情報（他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識
別することができることとなるものを含む）
２．申請情報の収集・利用目的
当社は、次の目的のために申請情報を収集・利用します。下記以外の目的での利用はいたしません。
（１）IP アドレス割り当て申請時に、JPNIC が必要とする情報を当社から JPNIC へ対し提供するため
JPNIC が必要とする情報と利用目的については、JPNIC の次の Web ページにおいて定められています。
「JPNIC の IP アドレス割り当て管理業務における情報の取り扱い等に関する規則」http://www.nic.ad.jp/doc/jpnic-00998.html
JPNIC へ提供した申請情報は、上記規定に基づき JPNIC によって公開、開示されます。当該情報は JPNIC「情報取扱規則」第 4 条（登
録情報等の利用目的）に記載されております目的の範囲で使用し、その中には WHOIS による一部情報の公開も含みます。
（２）IP アドレス割り当て申請にあたり、当社にて申請資格等を確認するため
（３）IP アドレス割り当て申請情報を当社にて管理するため
IP アドレス申請時に「管理者連絡窓口」
「技術連絡担当者」として登録する個人全員が以上の利用目的のために情報を提供することにご同
意いただくこととします。なお、ご同意いただけなかった場合は、弊社サービスのご利用をご遠慮いただきます。
３．申請情報の管理
収集させていただいた申請情報は不正アクセス、申請情報の紛失、破壊、改ざん及び漏洩などが起こらないように当社の社内規程を整備し、
安全対策を実施した環境で管理します。
４．第三者に対する情報開示・提供
（１）当社は第 2 項の利用目的の実施に必要な範囲内で個人情報を含む申請情報を業務委託先に預託することができるものとします。なお、
業務委託先（JPNIC）へ提供するデータ項目は [JPNIC ハンドル] [氏名] [Last, First] [電子メイル] [組織名] [Organization] [郵
便番号] [住所] [Address] [部署] [Division] [肩書] [Title] [電話番号] [FAX 番号] [通知アドレス] となります。なお、JPNIC
データベースに登録する情報、WHOIS で公開する情報等につきましては、JPNIC の次の Web ページに記載されています。
「公開・開示対象情報一覧」http://www.nic.ad.jp/doc/jpnic-00999.html
また、既に IP アドレスの担当者として「JPNIC ハンドル」を取得している個人が、新たに他の IP アドレスの担当者を兼務する場合
は、以前に割り当てを受けた IP アドレスの情報と他の IP アドレスの情報に参照関係が発生いたします。
（２）収集させていただいた申請情報は第 2 項の利用目的および申込者の承諾を得た範囲以外の第三者への提供・開示などは一切行ない
ません。ただし、当社は、次の場合に収集させていただいた申請情報を第三者に開示することがあります。
a. 法令に基づく場合 b. 第三者の生命・身体、財産を保護するために必要な場合で、本人の同意を得るのが困難である場合
c. 当社の正当な権利を保護するために必要な場合
また、申込者が JPNIC データベースおよび WHOIS にて非公開項目とされている項目も含めた申請情報の確認を希望する場合は、JPNIC
が定める情報開示請求手続きを申込者本人が行った場合のみ情報の開示が可能となります。情報開示請求手続きの詳細は JPNIC の次
の Web ページにて定められています。
「情報開示請求について」http://www.nic.ad.jp/doc/jpnic-01020.html
５．申請情報内容の訂正・変更・削除など
申請情報は、正確かつ最新の状態で管理するよう努めます。収集させていただいた申請情報について訂正、変更、削除のお申し出があった
場合には、申込者の意思であることを確認した上で、申請情報を訂正、変更、削除いたします。ただし、当社管理外の IP アドレス情報に関
するお申し出である場合や、当社が合理的な理由により相当でないと判断した場合には、お申し出に応じかねることがあります。また、申請
情報の削除（申込者からの第三者への情報提供停止要求）のお申し出には情報変更等による対応をいたしますが、応じかねる場合は弊社サー
ビスの停止をもって対応する場合があります。申請情報の訂正・追加・削除については、申込者から第 6 項の問い合わせ窓口の電話番号や電
子メールアドレスにご連絡いただくことといたします。
６．お問い合わせ窓口
当社の IP アドレス割り当て管理業務に関するお問い合わせ窓口は次のとおりです。
株式会社富士通システムズアプリケーション＆サポート 7-dj.com 電子メール：[email protected]
TEL：0120-762-720 受付時間：月曜日～金曜日 9:00～12:00、13:00～17:00 （土、日、祝、当社指定休日を除く）
７．関連事項
JPNIC が行っている IP アドレス管理業務における個人情報への対応は次の Web ページにおいて定められています。
（１）JPNIC の IP アドレス割り当て管理業務における情報の取り扱い等に関する規則 http://www.nic.ad.jp/doc/jpnic-00998.html
（２）公開ドキュメント一覧 http://www.nic.ad.jp/ja/ip/doc/index.html
（３）WHOIS http://www.nic.ad.jp/ja/whois/index.html
（４）情報開示請求について http://www.nic.ad.jp/doc/jpnic-01020.html
８．この文書の変更
当社は申込者の了承を得ることなくこの文書を変更することがあります。この場合には、サービスの利用条件は変更後の事項によります。
以上、申込者は「IP アドレス割り当て申請情報（個人情報を含む）の利用等に関する同意事項」に同意の上、IP アドレス割り当て申請を
当社に申し込むものとします。
JPNIC-PP Agreement-050401-01
IP アドレス申請情報
私は社団法人日本ネットワークインフォメーションセンターの定める「IP アドレス割り当て等に関する規則」および別紙「IP アド
レス割り当て申請情報（個人情報を含む）の利用等に関する同意事項」を承認の上、IP アドレス割り当て申請を株式会社富士通シ
ステムズアプリケーション＆サポートに申し込みます。「管理者」の署名・捺印により「技術連絡担当者」も同事項を承認します。
年
月
日
署名
㊞
◇の項目は JPNIC によって公開・開示される情報です。
★は必須項目となります。組織情報・管理者(連絡窓口)・技術連絡者担当者、全て共通
（※住所・氏名の英語表記は弊社が一般的な表記で登録させていただきますので、必ずフリガナをご記入ください）
■ 組織情報：ネットワークを運用する会社、組織、などの正式名称を記入してください。
◇★組織名
◇★組織の英語名称
※フリガナ
★住所
〒
－
■ 管理者(連絡窓口)：割り当てられる IP アドレスを使用する組織の責任者または担当者への連絡窓口となる方の情報です。
JPNICﾊﾝﾄﾞﾙ
◇
※フリガナ
◇★氏名
◇★電子メール
◇★組織名
◇★組織の英語名称
※フリガナ
★住所
〒
－
◇
部署
◇
部署の英語表記
◇
肩書
◇
肩書の英語表記
★電話番号
FAX 番号
通知アドレス
◇
■ 技術連絡担当者：
技術的・事務的な問い合わせに対応できる方です。未記入の場合は「管理者」を「技術連絡担当者」
とみなします。
・管理者が技術連絡担当者と同じ場合は○をつけてください。以下の項目の省略が可能です。
・技術連絡担当者はもし可能であれば２名以上登録してください。
・技術連絡担当者を複数名登録する場合はこの用紙をコピーしてご利用ください。
・サービス休止などのご案内を技術連絡担当者へ通知する場合があります。
□ 管理者
情報と同じ
JPNICﾊﾝﾄﾞﾙ
◇
※フリガナ
◇★氏名
◇★電子メール
◇★組織名
◇★組織の英語名称
※フリガナ
★住所
〒
－
◇
部署
◇
部署の英語表記
◇
肩書
◇
肩書の英語表記
★電話番号
◇
FAX 番号
通知アドレス
受
付
登
録
保
管
IP-050401-PP
IP アドレス申請情報
私は社団法人日本ネットワークインフォメーションセンターの定める「IP アドレス割り当て等に関する規則」および別紙「IP アド
レス割り当て申請情報（個人情報を含む）の利用等に関する同意事項」を承認の上、IP アドレス割り当て申請を株式会社富士通シ
ステムズアプリケーション＆サポートに申し込みます。「管理者」の署名・捺印により「技術連絡担当者」も同事項を承認します。
2014 年
3
1日
月
藤川
署名
一郎
㊞
◇の項目は JPNIC によって公開・開示される情報です。
署名・捺印をお願いい
★は必須項目となります。組織情報・管理者(連絡窓口)・技術連絡者担当者、全て共通
たします。
（※住所・氏名の英語表記は弊社が一般的な表記で登録させていただきますので、必ずフリガナをご記入ください）
■ 組織情報：ネットワークを運用する会社、組織、などの正式名称を記入してください。
◇★組織名
株式会社
富士通システムズアプリケーション＆サポート
◇★組織の英語名称
Fujitsu Systems Applications & Support Limited
※フリガナ
★住所
アオモリケンアオモリシオオアザノギアザヤマグチ
〒030－0192 青森県青森市大字野木字山口２４５－９
■ 管理者(連絡窓口)：割り当てられる IP アドレスを使用する組織の責任者または担当者への連絡窓口となる方の情報です。
JPNICﾊﾝﾄﾞﾙ
◇
※フリガナ
◇★氏名
藤川
フジカワ
イチロウ
一郎
◇★電子メール
[email protected]
◇★組織名
株式会社
◇★組織の英語名称
Fujitsu Systems Applications & Support Limited
富士通システムズアプリケーション＆サポート
※フリガナ
★住所
アオモリケンアオモリシオオアザノギアザヤマグチ
〒030－0192 青森県青森市大字野木字山口２４５－９
◇
部署
電子センター課
◇
部署の英語表記
Computer Center
◇
肩書
課長
◇
肩書の英語表記
Director
FAX 番号
017-333-4444
★電話番号
通知アドレス
◇
017-333-3333
[email protected]
技術的・事務的な問い合わせに対応できる方です。未記入の場合は「管理者」を「技術連絡担当」
とみなします。
■ 技術連絡担当者：
・管理者が技術連絡担当者と同じ場合は○をつけてください。以下の項目の省略が可能です。
・技術連絡担当者はもし可能であれば２名以上登録してください。
・技術連絡担当者を複数名登録する場合はこの用紙をコピーしてご利用ください。
・サービス休止などのご案内を技術連絡担当者へ通知する場合があります。
□ 管理者
情報と同じ
JPNICﾊﾝﾄﾞﾙ
◇
DN00000XX
(ドメイン名登録等で、JPNIC ハンドルをお持ちの場合はご記入ください)
※フリガナ
◇★氏名
野木
ノギ
ダイスケ
大介
◇★電子メール
[email protected]
◇★組織名
株式会社
◇★組織の英語名称
Fujitsu Systems Applications & Support Limited
富士通システムズアプリケーション＆サポート
※フリガナ
★住所
◇
部署
◇
肩書
★電話番号
◇
通知アドレス
アオモリケンアオモリシオオアザノギアザヤマグチ
〒030－0192 青森県青森市大字野木字山口２４５－９
電子センター課
017-333-3333
◇
部署の英語表記
◇
肩書の英語表記
FAX 番号
Computer Center
017-333-4444
[email protected]
受
付
登
録
保
管
IP- SAMPLE-050401-PP
ＩＰアドレス割り当て申請情報の各項目説明
■IP アドレス割り当て申請情報（個人情報を含む）の利用等に関する同意事項について
別紙「IP アドレス割り当て申請情報（個人情報を含む）の利用等に関する同意事項」を承認の上、IP アド
レス割り当て申請を株式会社富士通システムズアプリケーション＆サポートにお申し込みいただきます。
「管理者」の方の署名・捺印によりご同意ただいたこととさせていただいておりますので、必ず署名・捺
印をお願いいたします。なお、署名・捺印をいただけなかった場合は、サービスのご利用をご遠慮させて
いただきます。ご了承ください。
--- ★は必須項目となります。必ずご記入ください。◇の項目は JPNIC によって公開・開示される情報です ---
■組織情報
◇★[組織名]
ネットワークを運用する会社、組織、などの正式名称を記入してください。
◇★[組織の英語名称]
組織名を英文で記入して下さい。
★[郵便番号]
★[住所]
組織が所在する郵便番号、住所を記述してください。住所には組織名や部署を記入す
★[フリガナ]
所在地住所のフリガナを記入してください。
る必要はありません。
【管理者、技術連絡担当者の記入項目説明】
＊[管理者(連絡窓口)]
管理者は、割り当てられる IP アドレスを使用する組織の責任者または担当者への連絡窓口となる方の情報です。申請す
る組織の役員、構成員または従業員の中から選任してください。管理者は、割り当てられる IP アドレスの使用その他 JPNIC
との関係に係わる一切の事項に関して、組織を代表し、または代理する責任があるものとします。
＊[技術連絡担当者]
技術連絡担当者は、割り当てられる IP アドレスを使用するネットワークに関する技術的、事務的等の全般的な問い合わ
せに対応する人です。技術連絡担当者はもし可能であれば２名以上登録してください。
技術連絡担当者は、割り当てられるネットワークの日常的な運用に責任を持つ人物でなければなりませんが、そのネット
ワークの所在地に必ずしも物理的に居る必要はありません。また、その組織の構成員ではない技術担当者であってもかま
いません。
■個人情報
JPNIC ハンドル
◇★[氏名]
◇★[フリガナ]
担当者がすでに JPNIC ハンドルを受けている場合、担当者の JPNIC ハンドルを記入してく
ださい。JPNIC ハンドルを受けていない場合、この項目は何も記入しないでください。
担当者の氏名を記入してください。
氏名のフリガナを記入して下さい。
担当者の電子メールのアドレスを記入してください。
◇★[電子メール]
◇★[組織名]
◇★[組織の英語名称]
★[郵便番号]
★[住所]
★[フリガナ]
◇ [部署]
◇ [部署の英語表記]
◇ [肩書]
◇ [肩書の英語表記]
◇★[電話番号]（※）
◇
[FAX 番号]（※）
◇
[通知アドレス]
※メールアドレスが決まっていない場合は弊社の仮メールアドレスを登録いたしますが、
メールアドレス決定後は JPNIC のデータベースの情報を更新する必要がありますので、必
ず弊社までご連絡ください。
担当者の所属する組織名を記入してください。
担当者の所属する組織名を英文で記入して下さい。
担当者の所属する組織の所在地の郵便番号、住所を記入してください。住所には組織名や
部署を記入する必要はありません。
担当者の所属する組織の所在地住所のフリガナを記入してください。
担当者の所属する部署名と部署名の英語表記を記入してください。部署名には組織
名を含む必要はありません。この項目は省略可能です。
担当者の肩書と肩書きの英語表記を記入してください。肩書がない場合、この項目
は省略可能です。
担当者の連絡先の電話番号を記入してください。
担当者の連絡先の FAX 番号を記入してください。FAX 番号がない場合、この項目は
省略可能です。
登録された個人情報が変更された場合に、その変更内容を通知すべき電子メールア
ドレスを記述してください。
（※）管理者の場合は公開されません。技術連絡担当者の場合は公開されます。なお、管理者であっても、いずれか
の情報の技術連絡担当者にもなっている場合は、技術連絡担当者の公開基準で扱われるので、[電話番号][FAX 番号]
の項目が公開されます。
IP- SAMPLE-050401-PP

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