株式購入申込書兼株式名義書換申請書個人農場主・モニター農場主用平成農業生産法人㈱京都府天田郡みわ・ダッシュ村清水代表取締役三雄年月日殿貴殿が所有する、農業生産法人㈱京都府天田郡みわ・ダッシュ村の株式購入を、※の条件の基に下記のとおり申し込み、株式譲渡承認の申請を致します。なお、申し込みにあたり申込金 10 万円は既にご指定の口座（京都中央信用金庫、長岡（ナガオカ）支店：普通預金口座 0142394。口座名義人シミズミツオ）に振り込みました。 ※申込金 10 万円を私が貴殿に振り込んだ後、株式譲渡について定数オーバーや取締役会の承認が得られなければ、申込金は、直ちに全額返還が条件です。承認が得られれば、株式購入費用から申込金 10 万円を差し引いた残額を振り込みます。なお、振込みに際しては申込時の個人名で振り込みます。 ※なお、振込手数料は、受取人（シミズミツオ）負担にて振り込みます。記１．申込農場主の種類（下記、個人か？モニターか？選択願います※□欄にチェック願います） □個人農場主（3 株、300 万円となります） □モニター農場主（1 株、100 万円となります）２．購入申込者 ※（必）マークは、必須記入項目です ※メールアドレスに関しましては、必須項目ではありませんが、弊社からイベント情報などをメールでお送りしますので、差し支えなければご記入ください。（必）お申込み日お名前（必）年月日フリガナ（必）印電話番号（必）お申込者様ご住所 FAX番号〒 - （必）携帯メール不可メールアドレス @ 以上株式購入申込書送付方法ご記入いただいた申込書を、下記まで郵送または FAX でご送付願います。 ※なお、申込金等のお振込みにつきまして、振込手数料は受取人負担です。振込時には、必ず申込者様本人の名義（法人又は個人）でお振り込みください。他者の氏名でお振り込みされますと、弊社で確認することが出来ません。 ■申込金（株式購入費用）振込先 ●法人農場主・個人農場主・モニター農場主※振込手数料は、受取人（シミズミツオ）負担。銀行名：京都中央信用金庫長岡（ナガオカ）支店口座番号：普通預金口座 0142394 口座名義人：シミズミツオ申込書送付<郵送の場合> 申込書送付<FAX の場合> 〒620-1313 京都府福知山市三和町下川合 710 番地の 3 農業生産法人株式会社京都府天田郡みわ・ダッシュ村 075075-931931-2244 代表取締役村長代表取締役村長清水三雄直通清水三雄宛お申込みから株式譲渡まで農業生産法人㈱京都府天田郡みわ・ダッシュ村では、株式の譲渡について、定款で「当会社の株式を譲渡により取得するには、取締役会の承認を受けなければならない」との定めがあります。よって、貴殿より株式購入申込兼株式名義書換申請を受けた後、私（清水三雄）が、取締役会に対して「私（清水三雄）は貴殿に株式の譲渡をしたい」旨の承認請求を行います。取締役会で承認の場合は、その旨をご連絡し、申込金を差し引いた株式購入代金のお振り込みをしていただきます。お振込み確認後に登録手続きを行い一週間ほどで諸手続が完了して、一口農場主の登録台帳に記載されます。その後、農業生産法人㈱京都府天田郡みわ・ダッシュ村より貴殿に、「みわ・ダッシュ村一口農場主証」「領収書」をお送りします。なお株主優待は、正式登録月の翌々月から送付開始します（5 年間）。個人情報保護指針について本申込により得た個人の情報は、みわ・ダッシュ村一口農場主制度の運営・管理以外の目的には一切使用いたしません。