MRI 検査を受けられる方へ

MRI 検査を受けられる方へ ID: 氏名： MRI（磁気共鳴画像診断装置）は、強力な磁石で筒状の器械内に強い
磁場を作り、その中に入って体の断面や血管を撮影します。そのため、
次のような方は検査が受けられないことがあります。また狭いところ
に入って、ガンガン、ブーブーと工事現場のような音がします。狭い
ところが苦手な方はご相談下さい。 MRI 検査を受ける前に以下をご記入ください。（いいえ、はい、わからないのいずれかを○で囲んでください。） 1.心臓ペースメーカー、人工内耳、人工中耳を埋め込んでいる方いいえはいわからない 2.水頭症に対して圧調節機能付シャントバルブを埋め込んでいる方いいえはいわからない 3.血管内へステント挿入手術を 8 週間以内に受けられた方いいえはいわからない 4.人工心臓弁手術を受けられた方（※）いいえはいわからない 5.骨折に対してボルト固定したままの方（※）いいえはいわからない 6.チタン製以外の脳動脈瘤クリップが入っている方（※）いいえはいわからない 7.金属の義眼底の方（※）いいえはいわからない 8.眼に微細な金属片が入っている方、あるいは疑わしい方いいえはいわからない 9.その他体内に磁性体金属が入っている方いいえはいわからない 10.入れ墨のある方いいえはいわからない 11.妊娠 3 ヶ月以内の（あるいは妊娠疑いのある）方いいえはいわからない 12.避妊リングを体内に入れている方（**）いいえはいわからない 13.インプラントを埋め込んだ方（**）いいえはいわからない 14.閉所恐怖症の方いいえはいわからない 15.平らなところに 10～20 分位体を動かさずに寝ていられない方いいえはいわからない（※）に関しては、材質がわからない場合は検査をお勧めしません。手術を受けた病院
で、MRI 可能と言われている場合は検査可能です。（**）に関しては、撮影部位が近い場合、画像にかなり影響がでることがあります。 MRI 検査について ! 検査時間は 10～30 分くらいです。 ! 検査中はできるだけ体を動かさないで下さい。 ! 検査中は工事現場のような音（ガンガン、ブーブー）がします。 ! 検査中に異常を感じたときは、連絡ブザーを押してください。 ! 検査中はモニターで見守っていますので、ご安心ください。 ! 頭部検査は着替え不要ですが、腰椎検査は検査着に着替えます。 ! 検査室に入る前に、眼鏡、ネックレス、ヘアピン、腕時計、入れ歯等をはずし
ていただきます。金属製ホックのついたブラジャーは、はずさなくても大丈夫
です。上記について十分に理解した上で、MRI検査を受けることに同意します。平成年月日患者署名 !
本人記入困難な場合代理人続柄（）代理人署名

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