様式第１０号の１（第８関係） 物品購入（修繕） ・役務入札参加資格審査申請書 南会津町長 申請者 代理人 住所又は所在地 フリガナ 商号又は名称 代表者役職名 代表者氏名 電話番号 FAX番 号 住所又は所在地 営業所等名 代理人役職名 代理人氏名 電話番号 F A X 番号 氏 名 氏 名 南会津町が行う物品の買入れ及び修繕に係る入札の参加資格を取得したいので、関係書類を 添えて申請します。 なお、この申請書及び添付書類の記入事項は、すべて事実と相違なく、かつ、地方自治法施 行令第167条の４第１項及び第２項のいずれにも該当していないことを誓約します。 申請（作成）担当者 所属 職・氏名 電話番号 業種 □（１：製造業 環境への配慮 ２：販売業 ３：修繕業） ISOの認証□（１：取得している ２：取得していない） GPNの認証□（１：取得している ２：取得していない） ※GPN：グリーン購入ネットワーク 様式第１０号の２（第８関係） 営業種目 主な取扱品目 第１位 （品目番号の末尾が９の場合は、各下段に具体的品名を記入してくだ さい。） 品目番号 末尾９の品名 第２位 品目番号 末尾９の品名 第３位 品目番号 末尾９の品名 主な取扱品目のメーカー （上記営業種目で「３」、 「６」、 「７」、 「９」、 「10」、 「15」、 「24」、 「26」を選択した場合にのみ 記入してください。その際、株式会社等法人の種類を表す文字は省略してください。 ） ・ ・ ・ ・ ・ 主な販売先 （商号又は名称を記載してください。その際、株式会社等法人の種類を表す文字は省略してく ださい。 ） ・ ・ ・ 様式第１０号の３（第８関係） 流動資産・流動負債 単位千円（千円未満切捨） 流動資産 流動負債 設備等の状況（残存価格） 単位千円（千円未満切捨） 機械及び装置 車両運搬具 工具、器具及び備品 船舶 自己資本の額 単位千円（千円未満切捨） 区分 直前決算期 利益処分 決算後の増減 資 資本金（元入 金 ） 積立金・剰余 金 配 当 金 計 製造・販売（修繕）の年間取扱高 直前２年度分決算 決 算 期 別 物品の販売・修 繕 物品の販売等以 外 合計 単位千円（千円未満切捨） 年 月から 年 月まで 年 直前１年度分決算 決 算 期 別 物品の販売・修 繕 物品の販売等以 外 合計 営業年数 常勤職員の人数 月から 年 月まで 単位千円（千円未満切捨） 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 単位：年（申請日の属する月の前月の最終日時点での営業年数を 記入してください。なお、休業期間がある場合は、その期 間を差引いてください。 ） 単位：人（臨時、パート等を除いた人数を記 入してください。個人企業は、代表者 を加えてください。法人は、代表者を 除く常勤役員の人数を加えてくださ い。 ） ＜営業種目別＞ 番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 営業種目 業務内容 一般印刷物、フォーム印刷、地図印刷、製本、コピー・青写 印刷製本類 真 文房具・事務用品、オフィス家具、金庫、事務機器（ワード 文房具・事務機器類 プロセッサ、シュレッダー、印刷機、複写機、ファクシミリ 等） コンピュータ・周辺機器（本体、入出力・記憶装置）、ネッ コンピュータ類 トワーク機器（LANアダプタ、HUB、ルーター等、コンピュー タソフトウエア 印章類 ゴム印・印章 コピー・印刷・フォーム用紙（PPC用紙、（色）上質紙、コー 用紙類 ト紙、ストックフォーム用紙等） 診療診断・治療器具類、衛生検査器具類、調剤器具類、車い 医療・福祉機器類 す 衣料品・衛生材料類 医療用薬品、家庭薬、試験紙・試薬、介護用品 写真用品類 カメラ、フィルム・写真材料、写真 理化学機器類 測量器具、測定器具、試験検査器具 家電製品、視聴覚機器、音響・映像・放送機器、無線機・無 電気・通信機器類 線装置、電話機、電話交換機、照明装置 車両・船舶類（二輪車を含 小型・普通自動車、軽自動車、トラック、バス、二輪車・自 む） 転車、船舶、航空機 建設機器類 除雪車、建設機械、ポンプ、発電機 農産・園芸用機器、畜産機器、林産・木工機器、食品加工機 農畜林産機器類 器 水産機器類 ブイ、漁具、水槽 工作機器類 工作機器、繊維機器 自動販売機・発券機類 自動販売・発券機、駐車場機器 燃料・油脂類 ガソリン・重油等、石油ガス等、潤滑油 衣料・寝具類 制服・白衣、雨具・作業服、寝具 日用雑貨類 金物、台所用品、清掃用品、食器・花器 百貨 デパート・総合商社 食料品類 米穀 肥飼料・農薬・農産・園芸資材、種苗・苗木、畜産資材、林 農林水産資材類 産資材、漁業資材、工業薬品（硫酸、苛性ソーダ、塩素、脱 臭剤、試薬等） 土木資材、建築資材、管工事資材、電気工事資材、建具・表 建材・資材類 具、ガラス、塗料・溶剤類、ダンボール・包装材料 楽器・音楽用品類 楽器、楽譜、音楽CD・ビデオ 美術・工芸品類 美術品、工芸品、美術工芸材料 運動用品類 運動器具・用具、武道具、レジャー用品（テント等） 書籍 書籍、出版物 時計・貴金属類 時計・眼鏡・宝石・貴金属、記・徽章類 車両・船舶部品類 車両部品、船舶部品、航空機部品、整備機器 消防資材器具類 防護用品、防災用品、救助用品 靴・かばん類 履物、バック、 （合成）皮革製品 教育用機器・教材類 教材、教育機器、保育用教材、遊具、模型、標本、見本 食器洗浄機、調理器・調理台、流し台、ガス器具、業務用冷 業務用厨房機器類 蔵庫 リサイクル・水処理装置、焼却炉、ボイラー・冷暖房機器、 冷暖房衛生器具類 浴槽・トイレ 動物 36 37 警察用器具類 家具・木工品・室内装飾品 38 看板・標識類 39 自動車修繕 40 41 その他修繕 その他 交通安全用品、警察装備、警察機器 家具、じゅうたん、畳、カーテン・ブラインド 旗・どんちょう、腕章・ステッカー、道路標識類、掲示板・ 表示板 自動車修繕、船舶修繕、航空機修繕、※修繕業を第１希望と する場合のみ選択すること ※修繕業を第１希望とする場合のみ選択すること ※不明な場合は提出先に問い合わせてください。 営業種目・品目番号表 営業種目番号 101 102 １ 印刷製本 103 類 104 105 109 品目番号 一般印刷物 フォーム印刷 地図印刷 製本 コピー・青写真 その他の印刷制本類 201 202 ２ 文房具・ 203 事務機器類 204 209 文房具・事務用品 オフィス家具 金庫 事務機器 その他の文具事務機器類 301 コンピュータ・周辺機器 302 ネットワーク機器 ３コンピュー コンピュータソフトウェ タ類 303 ア 309 その他のコンピュータ類 ４ 印章類 ５ 用紙類 401 ゴム印・印章 409 その他の用紙類 コピー・印刷・フォーム 紙 509 その他の用紙類 501 601 602 ６ 医療・福 603 祉機器類 604 医療用薬類 家庭薬 試験紙・試薬 介護用品 その他の医療品・衛生材料 609 類 701 医療用薬品 702 家庭薬 ７ 医薬品・ 703 試験紙・試薬 衛生材料類 704 介護用品 709 801 ８ 写真用品 802 類 803 809 営業種目番号 901 ９ 理 化 学 902 機器類 903 909 品目番号 測量機器 測定器具 試験検査器具 その他の理化学機器類 1001 1002 1003 1004 10 電気・通 1005 信機器類 1006 1007 家電製品 視聴覚機器 音響・映像・放送機器 無線機・無線装置 電話機 電話交換機 照明装置 その他の電気・通信機器 1009 類 1101 小型・普通自動車 1102 軽自動車 1103 11 車両・船 1104 舶類 1105 1106 1107 トラック バス 二輪車・自転車 船舶 航空機 1109 その他の車両船舶類 1201 1202 12 建設機器 1203 類 1204 1209 除雪車 建設機械 ポンプ 発電機 その他の建設機器類 1301 1302 13 農林水産 1303 機器類 1304 農産・園芸用機器 畜産機器 林産・木工機器 食品加工機器 その他の農畜林産機器 1309 類 その他の医療品・福祉機器 類 カメラ フィルム・写真材料 写真 その他の写真用品類 1401 ブイ 14 水産機器 1402 漁具 類 1403 水槽 1409 その他の工作機器類 営業種目番号 品目番号 1501 工作機器 15 工作機器 1502 繊維機器 類 1509 その他の工作機器類 1601 自動販売・発券機 16 自動販売 1602 駐車場機器 機・発券機 その他の自動販売機・発券 類 1609 機類 1701 ガソリン・重油等 17 燃料・油 1702 石油ガス等 脂類 1703 潤滑油 1704 その他の燃料・油脂類 1801 18 衣料・寝 1802 具類 1803 1809 制服・白衣 雨具・作業服 寝具 その他の衣料・寝具類 1901 1902 19 日用雑貨 1903 類 1904 1909 金物 台所用品 清掃用品 食器・花器 その他の日用雑貨類 20 百貨 21 食料品類 営業種目番 号 品目番号 2301 2302 2303 2304 23 建材・資 2305 材類 2306 土木資材 建築資材 管工事資材 電気工事資材 建具・表具 ガラス 2307 塗料・溶剤類 2308 ダンボール・包装材料 2309 その他の建材資材類 2401 24 楽器・音 2402 楽用品類 2403 2409 楽器 楽譜 音楽CD その他の楽器・音楽用品 2501 25 美術・工 2502 芸品類 2503 2509 美術品 工芸品 美術工芸材料 その他の美術・工芸品類 2601 26 運動用品 2602 類 2603 2604 運動器具・用具 武道具 レジャー用品 その他の運動用品 2001 デパート・総合商社 2101 米穀 2109 その他の食料品類 2201 2202 22 農林水産 2203 資材類 2204 2205 2209 肥飼料・農薬・農産・園芸 資材 種苗・苗木 畜産資材 林産資材 漁業資材 その他の農林水産資材類 27 書籍 2701 書籍 2702 出版物 2709 その他の書籍 時計・眼鏡・宝石・貴金 2801 属 28 時計・貴 2802 記・徽章類 金属類 2809 その他の時計・貴金属類 2901 2902 29 車両・船 2903 舶部品類 2904 車両部品 船舶部品 航空機部品 整備機器 その他の車両・船舶部品 2909 類 営業種目番 号 品目番号 3001 防護用品 3002 防災用品 3 0 消防資 3003 救助用品 材器具類 その他の消防資材器具 3009 類 3101 31 靴・かば 3102 ん類 3103 3109 履物 バック 皮革製品 その他の靴・かばん類 3201 教材 営 業 種 目番 品目番号 号 35 動物 3509 動物 3601 交通安全用品 3 6 警察用 3602 警察装備 器具類 3603 警察機器 3609 その他の警察用機器類 3701 3702 37 家具・木 3703 工具・室内 3704 装飾品 家具 じゅうたん 畳 カーテン・ブラインド その他の家具・木工具・室内 3709 装飾 3202 教育機器 3203 保育用教材 3 2 教育用 3204 遊具 機器・教材 3205 模型 類 3206 標本 3207 見本 その他の教育用機器・教 3209 材類 3301 3302 3 3 業務用 3303 厨房機器 3304 類 3305 3309 3401 3402 3 4 冷暖房 3403 衛生器具 3404 類 食器洗浄機 調理器・調理台 流し台 ガス器具 業務用冷凍庫 その他の厨房機器類 リサイクル・水処理装置 焼却炉 ボイラー・冷暖房機器 浴槽・トイレ その他の冷暖房衛生器 3409 具類 3801 3802 38 看板・標 3803 識類 3804 旗・どんちょう 腕章・ステッカー 道路標識類 掲示板・表示板 3809 その他の看板・標識類 3901 3 9 自動車 3902 修繕 3903 3909 車両修繕 船舶修繕 航空機修繕 その他の自動車修繕 4 0 その他 4009 その他の修繕 の修繕 41 その他 ※不明な場合は提出先に問い合わせてください。 4109 その他 その３（物品購入（修繕） ・役務用） 営 業 所 一 覧 表 商号又は名称 営 名 称 （主たる営業所） （その他の営業所） 計 箇所 代 業 表 者 所 所 在 地 電 話 番 号 様式第８号（第８関係） 直 前 ２ 年 に お け る 実 績 高 調 書 年 別 直前第２年度分決算より 決算期別の 物品購入（修繕） ・役務 計 平 製 直前第１年度分決算より 年 月から 年 月まで (ア) 年 月から 年 月まで (イ) 年 月から 年 月まで (ウ) 年 月から 年 月まで (エ) 千円 千円 千円 千円 造 均 年 （販 売） 間 高 (ア)＋(イ)＋(ウ)＋(エ) ÷２ 千円 様式第９号（第８関係） 職 １ 職 員 数 常 経 験 年 員 数 及 び 営 業 技 術 関 係職 事 務 関 係職 工 員 員 数 年 数 員 調 書 等 合 計 勤 職 員 ３ 年 以 上 ３ 年 未 満 の 数 ２ 営 営 計 業 年 数 創 業 転 廃 業（休業） 現 組 織 へ の 変 更 営 業 年 数 計 業 年 数 年 月 日 自 至 年 年 月 月 日 日 年 月 日 年
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