2009 年７月 27 日放送糖尿病における足病変と動脈硬化東京医科大学内科学第三講座主任教授小田原雅人先生昨年、厚生労働省から発表された 2007 年の国民健康・栄養調査の結果によりますと、糖尿病の罹患者数は 890 万人、糖尿病予備軍は 1,320 万人、合計で 2,210 万人に上ることが明らかになりました。これまでも糖尿病罹患者は右肩上がりで増加していますし、今後も高齢化の進行とともに、糖尿病や耐糖能異常者は、ますます増加すると考えられています。糖尿病患者では、網膜症、腎症、神経障害といった細小血管合併症を予防することが重要ですが、糖尿病は、また心筋梗塞や脳卒中の原因疾患としても非常に重要であることが明らかになっており、近年、非常に注目される疾患になっています。糖尿病では、心筋梗塞や脳血管障害とならんで、第３の動脈硬化性合併症である、末梢血管疾患（PAD）の発症率も上昇することが分かっています。末梢血管疾患は、閉塞性動脈硬化症（ASO）とも呼ばれ、足の動脈硬化症とほぼ同じ意味で使用されています。足の動脈硬化症が進行すると、しばらく歩くと足が痛くなり、立ち止まらなければならなくなる「間欠性跛行」という症状がでることがあります。また進行すると、安静にしていても足に痛みが出る「安静時疼痛」がみられるようになり、さらに進行すると、足に壊疽や潰瘍ができて、傷がなかなか治らず、足を切断しなければならなくなることもあります。喫煙をしていたり、高血圧や脂質異常症を合併している例では、足の動脈硬化症が悪化する傾向にあります。海外のデータでは、末梢血管疾患がある人の 25～30％は糖尿病で、糖尿病予備軍も合わせると約 65～70％に糖代謝の異常があると報告されています。虎の門病院が中心になって多施設で行った研究データによりますと、糖尿病の罹病期間が長くなればなるほど、足の動脈硬化症の罹患率は上がる傾向にありました。アメリカ合衆国のデータでは、糖尿病があると足の動脈硬化症の発症リスクは約２～４倍に上昇すると報告されており、糖尿病は喫煙と並んで最も重要な発症危険因子と考えられています。足の動脈硬化症も心筋梗塞や脳卒中とならんで、血糖の管理状況が悪い患者さんで発症率が上昇することがわかっており、血糖を厳格にコントロールされている人では、足の動脈硬化症も少ないことが、英国で行われた UKPDS という大規模臨床試験で確認されています。この試験では、１～２か月の血糖値の平均を表す HbA1c 値が１％低いと 43％も足の動脈硬化症が少ないと報告されており、血糖管理の重要性が示唆されています。 UKPDS のメインの研究では、血糖管理は原則としてスルフォニル尿素（SU）薬を用いられていましたが、血糖の厳格な管理のためには、インスリン治療が必要となる症例が年々増加する傾向にありました。インスリン治療は、血糖値を確実に低下させる方法であり、インスリンが必要な症例では、インスリン導入が遅れないようにすることが重要です。概して治療の見直しは遅れる傾向にありますし、インスリン導入にも心理的抵抗があることが多いため、インスリンが必要となっても、インスリン導入に時間がかかりすぎ、その間に合併症が進行してしまうということが起こっています。すなわち、高血糖を放置することなく、たえず生活習慣の改善と治療の見直しをしてゆく必要があるわけです。また足の動脈硬化症の進行を抑制するには、血糖の厳格な管理の他に LDL-コレステロール等の脂質の管理や血圧の管理も重要であることが、数々の大規模臨床試験で示唆されています。ですからこのような危険因子も同時に治療する姿勢が大切です。また、足の動脈硬化症を有する患者さんは、心筋梗塞や脳卒中を起こしやすいことが明らかになっており、心筋梗塞や脳卒中予防のための治療も必要となってきます。早期糖尿病では、食後の高血糖が心筋梗塞などの動脈硬化性疾患を増加させることが示唆されており、このような例では、HbA1c の低下とともに食後の高血糖是正も重要と考えられます。食後の高血糖を是正する経口血糖降下薬、速効型、インスリンリスプロのような超速効型インスリンの使用も、動脈硬化抑制的にはたらくことが示唆されています。実際、国内で行われた超速効型インスリンを使用した臨床試験では、心血管エンドポイントが有意に改善していたと報告されています。心筋梗塞や脳卒中予防のためには、また、血糖管理だけでなく、LDL-コレステロール等の脂質の管理や血圧の管理も同時に行うことが必要であり、足の動脈硬化のみに注目するのではなく、多面的な全身管理を心掛けなければなりません。デンマークで行われた steno-2 試験では、微量アルブミン尿を呈する早期腎症をもつ２型糖尿病患者に対し、血糖の厳格な管理とともに、脂質や血圧といった、いくつもの動脈硬化症促進因子に対する介入を行ったところ、８年間で心血管イベントは半分に減少しました。このように、必要であれば、いくつもの危険因子に対する同時介入を行うことが重要と考えられます。