第２次中期経営計画［平成２６年度～平成３０年度］ 各施策の進捗状況（平成２６年度実績） 藤枝市立総合病院 平成27年1月 1 ページ 各施策の進捗結果（平成２６年度実績） 評 価 Ｓ ・・・ 達成度１００％超（期待以上） Ａ ・・・ １００％（期待どおり） Ｂ ・・・ 概ね８０％以上（期待をやや下回る） Ｃ ・・・ 概ね６０％以上（期待を下回る） Ｄ ・・・ ６０％未満（未着手含む、期待を大きく下回る） 【1】 患者満足の視点 施策 1 2 3 4 具体的施策 担当部署（担当委員会） (1) 満足度の向上 病院総務課 (2) 日常生活復帰への支援 患者相談室 地域医療連携室 目標指標 患者満足度調査 （満足・ほぼ満足の割合） 目標 実績 入院93％ 外来77％ 入院91％ 外来65％ 評価 B 入院患者・外来患者それぞれを対象とした患者満足度調査を11月に実施した。入院患者満足度は、「満足」が 73.3％と昨年度を４ポイント上回ったが、「やや満足」との合計は昨年並みの91.2％で、高い数値だが目標には届 かなかった。外来患者満足度は、「満足」は38.8％と昨年並みであったが、「やや満足」の割合が減ったことから、 やはり目標には届かなかった。業務改善委員会等で、結果を検証し、改善に取り組む。 S 入院早期からの積極的な退院調整により、当院から後方支援施設や在宅へのスムースな移行が可能となってき ている。介入を必要とする患者さんへのタイムリーな対応も行えるようになってきた。部署内で毎日、情報の共有 を図ることで、相談件数も昨年より増加し、退院前カンファレンスの件数も伸びている。また、医師会コーディネー ターとの連携強化にも努めた。 患者満足度の 向上 入院患者年間相談件数 質が高く安心感のある医 (3) 療の提供 診療部 看護部 診療技術部 急性期・がん看護研修（看護） 資格取得者数（リハ） 研修単位取得人数（薬局） 学会発表人数（放射線科） (4) 患者相談体制の充実 患者相談室 年間の患者相談件数 （退院患者を除く） 信頼感のさらな る醸成 5,000件 6,486件 評価所見 24人 5人 14人 1題 25人 5人 14人 4題 A 急性期看護研修には本年度25人が参加。前年度比で、目標を上回る8％増となった。がん看護研修の基礎編に は、昨年度と同数の5名が参加。倫理カンファレンスは、毎月各部署で実施し、師長会でも予定どおり2回実施。医 療技術の進歩に対応すべく、研修会への積極的な参加や日々のスキルアップにより、質の高い医療を提供し、安 心感の醸成に努めている。 リハビリテーション科では、吸引可能な資格を3人が取得、呼吸療法認定士を2人取得。 臨床検査科では、各技師（26人）が1回以上の研修会参加を目標とし、21回と目標に届かなかった。 薬局では、若手薬剤師の認定取得に向けて生涯研修年40単位取得を14人を達成した。 放射線科では、全国規模の学会での研究発表を４題行った。今後は超音波領域以外での発表にも取り組みた い。 2,200件 1,670件 C 相談のスケジュール管理により、相談者を待たせることなく、不安の早期軽減に努めた結果、外来や病棟のいず れも、相談件数が増えたが、目標数には届かなかった。静岡がんセンター主催の相談員研修に参加するなどし て、相談員の資質向上にさらに取り組んでいく。 (5) 地域医療機関との連携強 地域医療連携室 化 紹介率 逆紹介率 55％ 75％ 60％ 88％ S 志太医師会との連携は順調で、開業医の増加もあり、紹介件数は増加している。地域医療支援病院の指定要件 となっている紹介率・逆紹介率は達成した。 近隣医師会への訪問や圏域内４公立病院の担当者との意見交換会を実施した。 (6) 地域医療体制構築に向け 地域医療連携室 ての支援 退院時の依頼在宅医数 25人 26人 A 志太医師会・市とともに「在宅医療推進事業」を開始した。志太医師会「在宅医療部会」へ多くの職員が参加し、地 域の多職種との情報交換・連携を図っている。「地域包括ケアシステム」専門部会準備会へも参画。 (7) 地域住民への積極的な情 病院総務課 報提供 市民公開講座開催数 6回 7回 A 公開講座では、1月に市民会館で開催した拡大版には約500人の参加があり、当院の医療スタッフの優秀さをPR できた。新聞・テレビ等のメディアで救急センターのＰＲなどが効果的に行えた。県内初となる病院紹介本も出版し た。病院広報誌「おもいやり」は例年に比べ発行回数が少なくなってしまった。 200,000件 234,490件 S ホームページトップのフラッシュ部分の刷新やロゴマークの掲載、各情報の鮮度表示などにより、目標を上回るア クセスがあった。引き続き、患者さんや住民、医療関係者等が欲しい情報を更新頻度を上げ、掲載していく。 地域医療連携 のさらなる充実 情報提供のさら なる充実 (8) 病院ホームページの充実 病院総務課 ホームページ閲覧回数 2 ページ 【2】 安心・安全と地域医療の視点 施策 具体的施策 (9) 担当部署（担当委員会） 質の高いがん診療体制の 医療情報室 整備 地域医療連携室 地域がん診療連 がん治療の地域連携体制 地域医療連携室 携拠点病院とし (10) の強化 5 ての 機能強化 診療部 がん診療専門スタッフによ 看護部 (11) る支援体制の充実 診療技術部 病院総務課 (12) がんリハビリテーションの 充実 (13) 診療所との連携強化 地域医療支援 6 病院としての機 能強化 7 8 目標 実績 がん登録患者数 がん手術件数 化学療法件数 内視鏡的がん治療件数 がん相談対応件数 1,000人 700件 1,600件 130件 1,400件 がん診療連携パスの新規運用数 がん認定看護師資格取得数（看護） リハビリテーション科 がんリハビリ件数 地域医療連携室 紹介率 評価 評価所見 969人 726件 1,728件 132件 1,700件 A 「地域がん診療連携拠点病院」の指定更新のための国の新指針に定められている要件（化学療法の件数など）の すべてを達成できた。放射線治療装置の更新作業も、平成27年6月中旬の稼動に向け、順調に進んでいる。 65件 86件 S がん診療連携パスの新規運用件数は、目標数を達成できた。連携パス協力医を対象とした｢連携パス研修会｣を 実施し、意見交換も実施した。セカンドオピニオン希望患者のため、他院との連携にも努めた。 3人 3人 A がん診療の充実に向け、新たに認定看護師資格を3名（がん化学療法2名・緩和ケア1名）が取得した。がん看護 研修の基礎編を開催し、8名が受講中である。がん看護の院内認定看護師制度についても、検討を始めた。 1,400件 1,742件 S がんのリハビリテーション研修会に4名が参加し、新たに資格を取得した。レベルアップにも努めた結果、実施件数 も目標を大きく上回った。算定枠が342件増加できた。 55% 60% S 志太医師会との連携強化は順調で、開業医の増加もあり、紹介件数は増加した。地域医療支援病院の指定要件 となっている紹介率・逆紹介率はともに余裕で達成できた。近隣医師会への訪問も実施した。新規に開始した栄 養指導は平均2～3件/月実施。診療所からコンスタントに紹介を受けている。 1,100件 1,286件 S 受託検査の志太医師会への周知により、医療機器の共同利用の受け入れとともに当院の利用は順調に件数が 増えている。 3回 29回 3回 29回 A 緩和ケア研修会や新生児蘇生法研修会などを開催し、看護師など地域の医療機関で働く者の医療の質の向上に 取り組んだ。地域内の多職種が参加し、地域医療に関し意見交換することで、より連携が深まる。 研修医症例発表会、学術カンファレンス、市民公開講座を開催し、地域医療関係者への参加機会を提供した。 A 志太榛原救急医療体制協議会を年2回開催し、消防や医師会をはじめ、各病院との連携を図り、救急患者受入に ついての協議を重ね、志太榛原地域の救急医療を守るため、病診連携・病病連携のさらなる強化に努めた。 A 平成27年3月の救急外来の運用開始と、同4月からの救急病棟の稼働に向け、救急センター運用検討部会や救 急委員会などで協議を重ねてきた。救急科の専門医も招聘でき、救急医療体制が充実しつつある。 次期薬剤師DMAT育成のため、県災害関連研修会に参加。 放射線科では新CTの有効な運用について準備してきた。 B レベル０とレベル１のレポート件数は、目標の5割には届かず、総件数も目標の80％であった。有害事象であるレ ベル2以上の件数は増加している。医療安全委員会が主体となり、インシデント・アクシデントレポートの収集目的 のさらなる周知と、レベル0・レベル1の積極的な報告を働きかけ、職員の医療安全への意識を高めていく。 (14) 地域の医師等の当院利用 地域医療連携室 の拡充 受託検査件数 (15) 地域の医療関係者への研 地域医療連携室 修機会の提供 病院総務課 「地域医療と介護・福祉をつなぐ会」開 催数 研修医症例発表会等の開催数 (16) 救急医療における連携強 化 医療情報室 救急医療受入体制のさらなる整備・充 実 関係医療機関との連携強化 救急センターでの救急医 (17) 療の提供 診療部 看護部 医療情報室 病院総務課 診療技術部 年間受入救急患者数 年間救急車搬送患者数 薬剤師DMAT人数（薬局） (18) 医療安全の推進 医療安全管理室 レベル0,1のレポート件数割合50％ レベル0,1のレポート件数1,100件 レベル2以上のレポート件数1,100件 (19) 危機管理対策の充実 経理課 感染管理室 安否情報確認システムの導入 災害対策本部の整備 災害医療訓練の実施 - - A 安否情報確認システムを導入し、正規職員の登録後、使用訓練を行った（登録は、9割超）。救急センターの完成 により、災害対策本部の設置場所の変更。防災資・機材の配置調整も行った。インフルエンザやノロウイルスなど の院内感染対策も早め早めに取り組んだ。 災害用照明機器類の整備 県や他病院との連携強化 - - A 災害発生時に使用する照明機器等を購入し、使用訓練を実施。県の災害時医療検討委員会を通じて、県や他病 院との情報交換を密にし、県主催の訓練に参加することで、災害時の医療連携の確認を行った。 救急センターの 安定稼動 安全管理体制 の強化 目標指標 (20) 災害拠点病院機能の充実 経理課 - - 17,600人 4,330人 1人 16,720人 4,562人 1人 50％ 1,100件 1,100件 42％ 768件 1,031件 3 ページ 【3】 業務改善の視点 施策 9 医療資源の効 果的な利活用 具体的施策 11 目標 実績 評価 評価所見 効果的な病床運用を図るための病棟 再編の実施 - - A 病棟再編PTを開催し、病棟間における看護業務の均等化の検討と救急20床の開設準備を行った。 看護部 病院企画室 経理課 外来部門の診療環境向上を図るため の外来再編の実施 - - A 外来ブースの一部でスペース不足となっているところがあり、外来の診察環境が悪化している。救急治療室跡地 の有効利用を検討するなかで外来環境の向上を図る予定であり、その協議を開始した。 A 幹部会や戦略会議などのトップダウン方式と、現場や若手職員などからの改善提案などのボトムアップ方式の両 方向からの改善を進めた。「わかてん」から、前年度提案のあった実施可能14提案のうち、11提案を26年度中に 実施した。 (23) 業務の質の向 上と効率化 目標指標 看護部 (21) 病棟再編・病床数の見直し 病院企画室 経理課 (22) 外来の再編 10 担当部署（担当委員会） トップダウンとボトムアップ 病院総務課 による改善 前年度のわかてん提案の実施率 80% 78% (24) 患者さんの声に基づく改善 患者相談室 病院総務課 お礼の割合 外来患者の満足度 61％ 77％ 56％ 65％ B 患者さんからの意見・苦情などに、すばやく対応するため、「ご意見対応ミーティング」を開催し、改善に努めてい る。その結果、お礼・お褒めの言葉が6割となってきた。本年度は、救急センター建設に伴う駐車場の減少により、 駐車場に関する意見が例年の3倍あった。救急センターの完成により、正面駐車場が利用可能となった。今後は 駐車場関連の意見は減少すると思われる。 外来患者の満足度で最も低い評価は待ち時間であるが、有効な解決には至っていない。 (25) 接遇の向上 病院総務課 接遇研修の参加人数 80人 84人 A 新規採用職員や中堅職員を対象とした接遇研修を実施し、予定を上回る参加者があった。各職場の接遇リー ダーを養成するため、外部講師による「接遇リーダー研修」を初めて開催した。11月には「あいさつ月間」を実施。 患者さんから当院の接遇がよいとの投書を多数いただいた。 (26) 健診体制の充実 健診推進室 人間ドック受診者数 出前講座の実施回数 健診HPアクセス数 1,430人 5回 1,300回 1,705人 4回 1,526回 S 人間ドックを休止中だった月曜日に、医師の協力で、年度途中からではあるが、試行を始めたことで受診者の総 数が予想を上回った。保健センターと連携して、健診の啓発も積極的に行った。 (27) 入院・外来環境の改善 経理課 病院総務課 診療部 診療技術部 計画的な医療機器の更新 救急センター開設 ICU改修 つり天井調査 外来採血待ち時間短縮 - - A 救急センター竣工により、救急外来が拡充、救急病棟も新設となった。3月から救急外来稼動（4月から救急病棟も 稼動）。より重篤な患者さんに対応する管理料1のＩＣＵへの改修を実施し、3月から運用を開始。吊り天井の調査を 実施。 採血針を23Gから21Gに変更することにより検体処理件数が5％上昇したが、待ち時間短縮には至らなかった。 病院総務課 病院企画室 中期経営計画の戦略目標進捗状況 管理 - - A 第2次中期経営計画に基づく短期・中期目標の達成に向け、部署ごとに調書を作成し、検証と進捗管理を行った。 S 7月に病院機能評価を受審し、優秀な成績で３ｒｄＧ Ver1.0の認定を9月に受けた（認定期間は31年9月までの5年 間）。今後も、引き続き、委員会を継続的に開催し、院内ラウンドや５Ｓ活動なども継続的に行う。 A 職場間の連携を強化し、情報の共有化を図る。将来を見据え、診療部と密接に情報交換を行い、各部署ごとに ロードマップを作成し、経営安定化の基盤を築き上げる。 A 横断的なテーマや重要なテーマについて、継続的に取り組む各委員会活性化の一環として、運営会議への迅速 な委員会報告を推進。運営会議議事録のMyWebへの迅速な掲載、各部署への周知をはかった。 A ＮＳＴで重要な役割を担う専門療法士の資格を新たに3人が取得した。呼吸ケアチームについては、医師が中心と なり、集中ケア認定看護師も参加して、チーム医療研修を実施した。 リハビリでは、がん治療にかかわるためｷｬﾝｻｰﾎﾞｰﾄﾞへ毎回参加した。 放射線科では、毎週症例検討会を開催し、医師とのコミュニケーションを密にした。 超音波係へ臨床検査技師を配置することにより婦人科検診のローテーションが可能になった。 ７対１看護体制を維持するため、病棟採血は継続出来ている。 (28) 短期・中期目標の進行管 理 (29) 病院機能評価の受審と活 病院総務課 用 目標管理の徹 底と周知 ５S活動の院内ラウンドの実施 (30) マネジメント力の向上 事務部 各部門の目標管理意識の向上 (31) 委員会活動の充実 病院総務課 委員会開催後2週間以内の運営会議 への報告割合 診療部 看護部 診療技術部 NST専門療養士数（看護部） ｷｬﾝｻｰﾎﾞｰﾄﾞ参加回数（リハ） 症例検討会回数（放射線科） 超音波係への臨床検査技師配置 2回 4回 - - 75% 77% 4人 12回 週1回 3人 3人 12回 週1回 2人 12 組織力の強化 (32) チーム医療の充実 4 ページ 【4】 学習と成長の視点 施策 具体的施策 15 職場環境の整 16 備・ 改善 目標 実績 評価 評価所見 病院総務課 医師招聘 - - A 常勤医が不在または２人以下の診療科を中心に医師の招聘に努め、不在となっていた常勤の脳神経外科の医師 を招聘できた。また、常勤の救急科の医師も招聘できることとなった。 (34) 臨床研修体制の充実 病院総務課 教育研修センター 臨床研修プログラムの充実 後期研修医確保 - - A 臨床研修管理委員会が中心となり、臨床研修体制の充実に努めた。臨床研修プログラムの見直しを随時行い、 教育研修センター所長を中心とした研修医の面接を２回実施し、それぞれの医師の目標実現に向け、積極的なサ ポートを行った。 (35) 戦略的な看護師確保 病院総務課 看護部 7対1看護体制の維持 認定看護師の育成 優秀な看護師の確保 正規 483人 正規 469人 臨時 68人 臨時 74人 離職率 6％ 離職率 7％ B 学校訪問や就職説明会等で積極的にリクルート活動を展開した結果、修学資金貸与者以外にも、ある程度の人 数の採用ができた。しかし、目標人数の達成までには至らなかった。随時見学の実施による既卒看護師の確保に も努めた。 A 薬剤師・臨床検査技師・診療放射線技師・作業療法士・理学療法士・臨床工学技士の採用に当たり、応募者を増 やすため、10の大学等に対し、積極的な情報提供を行った。ただし、薬剤師は、予定人数を採用できなかった。 各部門の時代を 医療技術者の計画的な採 病院総務課 (36) 担う職員の育成 用 診療技術部 専門職としてス キルアップ支援 目標指標 (33) 診療体制の充実 医師の招聘によ 13 る医療の質の向 上 14 担当部署（担当委員会） 優秀な職員の確保 - - (37) OJTの機会の充実 病院総務課 教育研修センター 研修医症例発表会、学術カンファレン ス、市民公開講座の年間開催回数 29回 29回 A 教育研修センターが中心となり、当院で働くための知識や技術の習得などはもちろん、帰属意識の醸成を新規採 用の時点から段階的に、あるいは中途採用職員にも体系的に身につけることができるよう取り組んだ。 (38) OFF-JTの機会の提供 病院総務課 診療部 看護部 診療技術部 看護協会研修への参加人数 40人 75人 S 新規採用職員だけでなく、中途採用の職員も含めた、すべての職種の計画的な院内研修の実施と、学会などの 院外研修への参加しやすさの向上により、OFF-JTへの参加機会の充実を図った。看護協会の研修や学会への 参加者などの増加が見られた。 (39) 資格取得の支援 病院総務課 看護部 診療技術部 認定看護師等取得人数 各種資格取得人数 2名（看） 2名（放） 6名（リ） 3名（検） 4名（薬） 2名（看） 4名（放） 6名（リ） 1名（検） 4名（薬） A 認定看護管理者資格の取得、がんリハの実施など、研修会への参加等により、免許や資格を取得した職員が目 標より増え、当院の医療提供レベルの向上が図れた。 (40) 学会参加への支援 病院総務課 看護部 診療技術部 院外研究発表数 学会等の参加や発表件数 10件 24件 14件 20件 A 日々進歩する医学に携わる医療従事者としての資質向上や、自己研鑚のため、学会等に100人超が参加した。 病院総務課 働きやすい勤務環境の整 経理課 (41) 備 看護部 診療技術部 24時間365日保育の実施 育児短時間勤務制度の実施 - - B 育児世代の院内保育所の利用は多く、近隣幼稚園との連携保育も順調である。育児短時間勤務を利用する看護 師も多い。ワークライフバランスの啓発を行うなど、仕事と休暇のメリハリのため、目標とする有給休暇取得日数を 設けたが、若干下回る結果となった。 (42) 電子カルテシステムの更新 医療情報室 電子カルテシステムの更新 - - A 病棟部門の電子カルテシステムの更新は10月11日で完了し、順調に稼働している。平成27年1月19日からは外来 部門も電子カルテに移行。レスポンスの向上が図れた。 5 ページ 【5】 財務の視点 施策 17 具体的施策 目標指標 目標 実績 1,015人 13.6日 1,010人 13.6日 評価 評価所見 A 電子カルテ掲示板への病床利用率や目標値、達成率の掲示等の見える化による効果がでている。平均在院日数 は、短期滞在手術など基本料を算定している患者を除くこととなった。当院の入院患者の動向を院内に周知する、 月単位で開催する病床運営委員会と、各病棟の入院患者の週単位の実績と推定動向を現場に周知する病床連 絡会などで、効率的な病床運営を図った。 (43) 効率的な病床運営 医療情報室 看護部 入退院センター 新規入院患者数 平均在院日数 (44) 専門外来の充実 診療部 地域医療連携室 専門外来の継続及び新規専門外来 の開設 - - A 多様化する医療ニーズに関する情報収集を行い、この地域で望まれている専門外来の検討を行っている。医師数 は増加しているが、新たな専門外来を開設するまでには至っていない。 (45) 医療制度改革への対応 医療情報室 診療報酬改定への的確な対応 - - A 平成26年度の診療報酬改定に対応したさまざまな取り組みを行った（新設のICU管理料１取得に向けた協議と、そ れに基づく改修工事の実施。総合入院体制加算の届出。後発医薬品の利用促進など）。医療法の改正による病 床機能報告制度への対応。 地方公営企業会計の新基準対応 消費税率引き上げへの適切な対応 - - A 新会計制度は、本年度の予算書より適用。財務諸表は、予定貸借対照表などを制度改正に併せ、変更した。財政 状況については、市の広報紙に掲載し、公表した。消費税の引き上げに併せ、財務会計システムを変更し、関係 規則等の改正も行った。 A 単年度収支は±０。人件費比率は減少したが、がん治療用の注射薬剤数の増加により、薬品費が大幅に増加し た。手術件数の増加により、収入は増えたが、診療材料費は大幅に増加した。また、経費のうち、修繕費と委託費 が増加した。 B 入院患者や高額治療外来患者への限度額認定証の申請手続きの利用促進の徹底。クレジットカード支払いの促 進。市内納付困難者の高額貸付制度の使用促進と現年度滞納者に対する文書や電話による催告等を行い、過 年度滞納者に対する電話催告や夜間臨宅訪問などを実施した。 診療収益の改 善 医療制度改革 等に対する情報 18 提供と的確な対 応 (46) 19 担当部署（担当委員会） 地方公営企業会計制度の 経理課 見直しなどへの対応 (47) 継続的な費用の抑制 経理課 医療情報室 病院企画室 人件費比率 材料費比率 薬剤費比率 (48) 未収金対策の強化 医療情報室 年度末時点の未収金額 56.8％ 23.4％ 14.9％ 55.7％ 23.9％ 15.2％ 費用の抑制と未 収金対策 17,500万円 18,224万円 6 ページ
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