糖尿病足病変 - 日本糖尿病学会

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科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン
科
学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン 2013
2013
糖尿病足病変
10
ス
ステートメント
テートメント
1
糖尿病患者の足の定期的な診察
糖尿病患者の足を定期的に診察して，足潰瘍や切断のリスク因子の有無をチェックす
る a〜f）
．グレード A コンセンサス
2
糖尿病患者へのフットケア教育
糖尿病患者に足潰瘍発症予防のためのフットケア教育を行う
．グレード A
b〜 g）
コンセンサス
3
足潰瘍のリスクが高い患者へのフットケア
足潰瘍のリスクが高い患者（足潰瘍や切断の既往，末梢動脈疾患や神経障害などを合
併）では足潰瘍発症予防のために，より頻回に足の診察とフットケアを行う a〜 f）．
グレード A コンセンサス
4
足潰瘍の治療
足潰瘍の治療は局所治療，感染症治療，血流障害治療，創部の免荷（off-loading）
，全
身治療（血糖，浮腫，心不全，腎不全，栄養状態などのコントロール）からなる c〜e, h〜l）
．
グレード A コンセンサス
5
下肢切断
下肢切断術を施行する際には，術前に切断部位の血流評価を行う c, d）
．グレード A
コンセンサス
6
糖尿病足病変のチーム医療
糖尿病足病変の発症予防や治療は，関係診療科の医師やコメディカルスタッフと緊密
な連携をとって行う a, c〜f, i, 1〜4）
．グレード A コンセンサス
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解説
解説
1
糖尿病足病変（diabetic foot）の定義
糖尿病足病変は国際的には“神経障害や末梢血流障害を有する糖尿病患者の下肢に生じ
る感染，潰瘍，深部組織の破壊性病変”と定義されて c）用いられていることが多い．
2
糖尿病足病変の疫学
糖尿病足潰瘍の増加は先進国だけでなく，開発途上国にまで及び世界的に増加している c）
．
地域によって異なるが，糖尿病足潰瘍の有病率は 1.5〜10％，発生率は 2.2〜5.9％と報告さ
れている c, 5〜7）
．わが国においては，厚生労働省の国民健康・栄養調査（平成 19 年度）で医師
から糖尿病といわれた人（856 人）のなかで，足壊疽がある人は 0.7％（6 人）であった．
糖尿病足潰瘍は再発しやすいだけでなく，7〜20％が下肢切断となる d）
．下肢切断の 70％
は糖尿病患者で行われており，その 85％は足潰瘍が先行する c, d）
．一般に，糖尿病患者の下
肢切断率は健常者より 15〜40 倍高い d）．糖尿病足病変による下肢切断の有病率は 0.2〜
4.8％，年間発生率は糖尿病患者 10 万人あたり 46.1〜936 である c）
．下肢切断を受けた足と
反対側の足に糖尿病足病変を再発して下肢再切断となるリスクは高い c〜e）
．糖尿病足病変の
重症例では重篤な全身合併症を有していることが多く 8）
，また，切断例では生命予後は不良
である 9, 10）
．下肢切断の際の死亡率は周術期で約 10％，術後 1 年で約 30％，3 年で約 50％，
5 年で約 70％と報告されている c）
．末梢動脈疾患［peripheral arterial disease：PAD，閉塞性
動脈硬化症（ASO）を含む総称］を合併する虚血性潰瘍では神経障害性潰瘍に比し切断率が
高く，患者の生命予後も不良である 11）
．死因としては心血管障害が多い 10）
．
糖尿病患者においては PAD のリスクは 3〜4 倍となり，HbA1c が 1％増加するごとに
PAD のリスクは 26％増加する m, o）
．日本人の PAD 患者の転帰は 5 年生存率で 70％弱との報
告があり，重症下肢虚血患者の 1 年死亡率は 20％に達する．その死因の約 2/3 を心血管病
が占めている n）
．
3
糖尿病足病変の発症メカニズム
足潰瘍の成因としては神経障害（感覚，運動，自律神経）と末梢動脈疾患による末梢血流
障害がある．神経障害と血流障害以外の足潰瘍のリスク因子としては，足潰瘍・切断既往
歴，腎障害（特に透析患者）
，視力障害，血糖コントロール不良，足変形，関節可動域制限，
高足底圧などがあげられる 12〜19）
．これらの障害を有する足に外傷，靴擦れや素足歩行のよ
うな反復メカニカルストレス，低温熱傷などの外因が加わると足潰瘍を発生する．足潰瘍
は神経障害性潰瘍，虚血性潰瘍と両者の混合した神経障害性–虚血性潰瘍に分類される 11）
．
足切断のリスク因子としては，末梢動脈疾患，神経障害，足潰瘍・切断既往，視力障害，
腎障害，血糖コントロール不良，高齢，男性などがあげられる d, 20〜24）
．
4
糖尿病患者の足の診察と足潰瘍リスクアセスメント
糖尿病患者の足の神経障害，血流障害，変形，皮膚病変の有無などを診察する a, c）
．神経障
害の程度は病歴や症状の有無だけでは診断できないため，詳細に検査する必要がある．振
動覚検査，ピンプリック検査，深部腱反射，Semmes-Weinstein 5.07（10g）モノフィラメン
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ト検査などを行う．
5.07 モノフィラメントに触知不能の患者は足潰瘍発症のリスクが特に高い．米国糖尿病
学会（ADA）のフットケアグループは神経障害のリスクアセスメントの際には 5.07 モノフィ
ラメント検査を必須とし，振動覚検査，ピンプリック検査，アキレス腱反射のうち 1 項目を
検査に加えるように推奨している a）
．欧米では振動覚閾値を定量して，リスク判定の参考に
している．血流障害のスクリーニングは間欠性跛行などの虚血症状の問診と足背動脈や後脛
骨動脈の拍動をチェックする a, h, o, p）
．PAD 患者の 2/3 以上は無症候であるか非典型的な下肢
症状である m, o）
．特に神経障害の合併により PAD 患者が同定されにくい．ADA や TASCⅡ
は 50 歳以上の糖尿病患者と 50 歳以下でも動脈硬化のリスク因子を多数有する場合には ABI
（ankle-brachial pressure index）測定による PAD のスクリーニングを勧告している m, o, p）
．
足変形では足趾変形（claw toe，hammer toe）
，外反母趾，凹足変形，シャルコー足変形
などの有無を診る a, c, d）
．
皮膚病変は趾間部を含めて足をくまなく診る．発赤，乾燥，肥厚，角化，胼胝，鶏眼，
白癬症，爪病変，水疱，潰瘍などの有無をチェックする a, c, d）
．発赤，腫脹，熱感が持続する
場合には，蜂窩織炎や骨髄炎などの細菌感染症以外にシャルコー足の可能性も考慮する q）
．
足の関節可動域制限が生ずると足底圧が上昇し潰瘍発症のリスクが高まる c, d, 17, 18）
．
これらのリスク因子を多数有するにつれて足潰瘍の発症リスクが高まるため，ハイリス
ク患者では，より頻回に足の診察と発症予防のためのフットケアを行う a, c, d, 4）
．
5
糖尿病足病変発症予防のためのフットケア
足潰瘍発症予防のためには，ハイリスク患者の定期的な足診察，患者・家族へのフット
ケア教育，足に適合した履物の指導や作製，非潰瘍性皮膚病変（胼胝，鶏眼，白癬症，爪病
変など）の治療，血糖コントロールが必要となる．末梢動脈疾患が併存している場合には，
禁煙指導も重要である b〜f, h, 4）
．
すべての糖尿病患者に一般的なフットケアに関する基礎教育を行う．ハイリスク患者に
は有するリスク因子の病態に基づき，患者に必要なセルフケアの方法とその重要性につい
て，より緻密な個別指導を行う必要がある b, c, 4）
．
しかしながら，フットケア教育により患者の知識や行動の変化は期待できるものの，足
潰瘍の発生率への抑制効果に関しては否定的な報告が多い 4, 25）
．今後，有効なフットケア教
育の方法についてのさらなる検討が必要である．
進行した神経障害や血流障害を有する患者では足に適合した靴の指導や作製が重要であ
る．特に，著明な足変形例や足底胼胝などの高足底圧合併例では，足の形状に合わせて作
製された靴や足底板により足潰瘍発症予防効果が期待できる 26, 27）
．
ハイリスク患者の非潰瘍性皮膚病変は処置しておく必要がある c, 4）
．胼胝は足底圧などメカ
ニカルな圧力が強い部位に形成される．いったん形成されると，さらに高い圧力がかかり，
胼胝内に出血を生じて潰瘍が発症する．足底胼胝はデブリードマンすることにより最大足
底圧は約 30％減少する 4）
．そのため，定期的な処置と足底圧軽減のための靴（足底板）の指
導や作製が必要となる．
6
糖尿病足病変の治療
足潰瘍の治療は成因（血流障害，神経障害）
，部位，感染の有無などにより治療方針は異
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なる c〜e, h〜k, o）
．そのため治療にあたっては，糖尿病内科，皮膚科，整形外科，形成外科，循
環器内科，血管外科，放射線科，理学療法科などの医師やコメディカルスタッフによるチー
ム医療が必要となる．
足潰瘍の治癒を遷延させる因子としては，高齢，男性，末梢動脈疾患，神経障害，末期
腎不全，心不全などがあげられる 28）
．局所所見では，潰瘍の面積，発症からの期間，重症
度（深さや膿瘍，骨髄炎，壊死，壊疽の合併）が治癒までの期間と関連することが示されて
いる 29, 30）
．
慢性足潰瘍の治癒機転を促進させるためにいろいろな薬剤や方法が使用されている．し
かしながら，大規模な RCT により効果が認められたものはあまりない c, l）
．足部分切断を受
けた糖尿病患者で術後に創部の陰圧閉鎖療法が治癒期間を短縮させることが報告されてい
る 31）
．難治性潰瘍への高圧酸素療法の有効性の報告が散見されるが 32）
，どのような患者群
に有効なのか，また，その治療プロトコールや費用対効果などについては未だ明らかでは
ない．
顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）投与の有効性に関しては，感染や潰瘍の治癒を促進し
ないが，足切断率を低下させることが示されている r）
．
糖尿病足病変患者の感染症は治療が遅れると重症化し，入院治療や足切断が必要となる
ため迅速な診断と治療が必須である j, k, 33）
．感染のリスク因子としては骨に達する深い潰瘍，
30 日以上治癒しない慢性潰瘍，再発潰瘍，外傷，末梢動脈疾患の合併などがあげられてい
る 34）
．虚血性潰瘍では神経障害性潰瘍に比し感染が合併するとより難治性となる 28）
．一般
に，糖尿病足病変では好気性グラム陽性球菌の感染が多いが，慢性の深い潰瘍ではグラム
陰性桿菌や嫌気性菌などとの複数菌感染（polymicrobial infection）が生じる j, k）
．感染の範囲，
膿瘍，ガスや骨髄炎の有無などを MRI や CT でチェックする．骨髄炎は初期には単純 X 線
で異常所見を示さない．下肢骨髄炎の診断の際には，2 cm2 以上の潰瘍面積，ゾンデ挿入診
（probe test）による骨に達する深い潰瘍，赤沈＞70 mm/hr，単純 X 線および MRI の異常所
見などを参考にする c, 35）
．MRI 所見が正常ならば，骨髄炎は否定的である 35）
．骨髄炎に対す
る外科的治療，保存的治療の優劣は現在のところ明らかではない．しかしながら，抗菌薬
の選択や投与方法に関してのエビデンスは確立されていないものの，保存的治療（抗菌薬長
期投与）の有効性に関する報告は増えてきている c, 36）
．
感染を伴う糖尿病足潰瘍の抗菌薬治療に関するメタアナリシスでは，足切断からの救肢
（limb-salvage）
，感染の軽快，潰瘍の治癒という点において特に推奨される抗菌薬はない c, 37）
．
重症下肢虚血を呈している場合には下肢血行再建術の適応を考慮する h, o, 38〜40）
．血行再建術
の技術の進歩と適応の拡大に伴い，下肢切断率や生存率が改善してきている 38〜40）
．重症下
肢虚血を呈している患者は速やかに血管専門医にコンサルトし，血行再建術の適応につい
て検討する．末梢血管の狭窄や閉塞の部位，性状，長さと全身状態や生命予後により血管
内治療かバイパス治療，あるいはその両方を相補的に行う（ハイブリッド治療）かを選択す
る c, h, o）
．
足潰瘍部に荷重がかかると，治癒機転が阻害される．そのため，荷重がかからないよう
にベッド上安静，車椅子，松葉杖，total contact cast，免荷用サンダル，パッド，足底板な
どで免荷（off-loading）することが重要である c〜e）
．
切断の適応に関しては確立された基準はない．切断術を施行する際には，術前に切断部位
の血流状態を評価する．一般に，足関節血圧が 50 mmHg 未満または足趾血圧が 30 mmHg
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未満ならば，足趾や前足部で切断しても治癒しにくい c）
．このような場合は血行再建術によ
る救肢の可能性を検討する．
7
糖尿病足病変のチーム医療
糖尿病足病変によるチーム医療の有効性に関しては，チーム医療により大切断率が減少
することが報告されている 1〜3, 27）
．糖尿病足病変の治療には，全身状態のコントロール，重
症下肢虚血の血行再建，感染組織のデブリードマンなどの局所処置，免荷用装具や靴など
の作製，歩行リハビリテーション，栄養指導や療養指導などが必要である．そのため，さ
まざまな専門医や職種からなるチーム医療の構築が重要である．
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n）対馬信子，松尾　汎，中島伸之ほか；国立循環器病センターにおける閉塞性動脈硬化症
（ASO）患者の動向と長期予後について．循環器病研究の進歩 12：26-36, 1991
o） Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al：Inter-Society Consensus for the Management of
Peripheral Arterial Disease（TASC Ⅱ）
. Eur J Vasc Endovasc Surg 33（Suppl 1）
：S1-S75, 2007
p）American Diabetes Association：Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes
Care 26：3333-3341, 2003
q） Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG et al：The Charcot foot in diabetes. Diabetes Care
34：2123-2129, 2011
r） Cruciani M, Lipsky BA, Mengoli C et al：Granulocyte-colony stimulating factors as adjunctive therapy for diabetic foot infections. Cochrane Database Syst Rev：CD006810, 2009
136
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013，南江堂，2013
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10　糖尿病足病変
アブストラクトテーブル
アブストラクトテーブル
論文コード
対　象
方　法
結　果
1）Larsson J et al, 1995
1982〜1993 年に下肢切断を下肢切断率の年次推移と 1983 大切断率は 78％減少．総切断
横断研究受けた糖尿病患者（294 人）
年から開始した集学的チーム医症例数，再切断率も減少．チー
療の効果についての検討
ム医療の効果の可能性
レベル❹
レ
ベル❹
2）Holstein P et al, 2000
1981〜1995 年に糖尿病足病大切断の年次推移と血行再建術大切断は 75％減少．下肢血行
横断研究変で大切断となった患者（463 の効果についての検討
再建術（バイパス術）は 7 倍増
加．チーム医療（血管外科医，
レベル❹
レ
ベル❹ 人）
糖尿病内科医，専門看護師，足
治療士，整形靴装具士）の効果
を示唆
3）van Houtum WH et al,
オランダにおける 1991 年と下肢切断と入院期間の年次推移オランダでの糖尿病足病変によ
2004
2000 年に下肢切断を受けた糖を解析
る下肢切断は男性で 36％，女
横断研究尿病患者
性で 38％減少．入院期間も減
少．フットケアチームの数の増
レベル❹
レ
ベル❹
加と相関している可能性
4）Singh N et al, 2005
糖尿病足潰瘍の予防に関する論糖尿病足潰瘍の予防の有効性に問診，モノフィラメント検査，
システマティックレビュー文 165 編（うち 22 編は関する検討
振動覚閾値検査，足底圧測定，
ABI 検査，身体所見で足潰瘍ハ
レベル❷
レ
ベル❷ RCT）
イリスク患者を同定．ハイリス
ク患者への教育，靴装具作製，
フットケア，予防的手術は潰瘍
発症予防に有効である可能性を
示唆
5）Abbott CA et al, 1998
神経障害を有する糖尿病患者 1 年後の足潰瘍発生率と神経障 7.2％に足潰瘍が発生．神経障
コホート研究（1,035 人）
（糖尿病足潰瘍既往害の程度との関係を解析
害の程度（振動覚閾値，ミシガ
ン神経障害スコア）と相関
レベル❷
レ
ベル❷ 歴はなし）
6）Ramsey SD et al, 1999
糖尿病患者（8,905 人）
コホート研究
レベル❷
レ
ベル❷
3 年間における足潰瘍発生率，足潰瘍の累積発生率 5.8％，骨
骨髄炎合併率，足切断率，生存髄炎合併率 15％，切断率 15.6
率，足潰瘍医療費を調査
％，3 年生存率 72％（対照患
，足
者では 87％，p＜0.001）
潰瘍医療費$27,987/2 年間
7）Abbott CA et al, 2002
英国北西部在住の糖尿病患者 2 年間における足潰瘍発生率と足潰瘍の平均年間発生率 2.2
％．潰瘍既往，高い神経障害ス
コホート研究（9,710 人）
潰瘍リスク因子を解析
コア，モノフィラメント触知不
レベル❷
レ
ベル❷
能，足部動脈拍動触知不能が主
なリスク因子
8）Prompers L et al（EURO- 欧州 10 ヵ国 14 病院の糖尿病 2003 年 9 月〜 2004 年 10
DIALE Study）,2007
足潰瘍患者（1,229 人）
月に新たに発生した足潰瘍患者
横断研究
の横断研究
レベル❹
レ
ベル❹
PAD 合併 49％，感染症合併 58
％．重症足病変は足底部以外の
潰瘍により多く，他の重篤な合
併症（重症視力障害，末期腎不
全，心不全，介助なしの立位保持
や歩行が不可能）を有していた
9）Apelqvist J et al, 1993
スウェーデン．糖尿病足潰瘍患平均追跡期間 4 年における足潰瘍再発率は 34％ /1 年，
コホート研究者（558 人）
潰瘍再発率，累積切断率，死亡 61％/3 年，70％/5 年．累積
切断率は切断既往歴（−）群で
率を検討
レベル❷
レ
ベル❷
3％/1 年，10％/3 年，12％/5
年，切断既往歴（＋）群で 13％/
1 年，35％/3 年，48％/5 年
（ p＜ 0.001）．死亡率はス
ウェーデンの一般対照人に比し
切断（−）群で 2 倍，切断（＋）
群で 4 倍高い
137
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論文コード
対　象
方　法
結　果
10）Resnick HE et al
アメリカ先住民糖尿病患者平均追跡期間 8.7 年における糖下肢切断患者の 76％が死亡
（Strong Heart Study）,2004 （2,108 人）
（134 人は下肢切尿病足病変による下肢切断と死（心血管障害死が 26％）
．下肢
コホート研究断歴あり）
因の関係を解析
切断歴（−）患者の 31％が死亡
（心血管障害死は 10％）
．下肢
レベル❷
レ
ベル❷
切断患者の生命予後は不良（心
血管障害の増加）
11）Moulik PK et al, 2003
糖尿病足潰瘍を新たに発症した平均追跡期間 34 ヵ月における足潰瘍の原因は神経性が 45％，
コホート研究患者（185 人）
切断率と死亡率を潰瘍の成因別虚血性 16％，混合性が 24％．
に検討
5 年切断率は虚血性が 29％，
レベル❷
レ
ベル❷
混合性が 25％，神経性が 11
％．5 年死亡率は神経性が 45
％，混合性が 18％，虚血性が
55％．死亡率は虚血性で高
かったが，多変量解析では加齢
のみが生命予後に関連
12）Reiber GE et al, 1999
糖尿病足潰瘍患者 148 人（英足潰瘍発症の誘因，成因を検討神経障害，外傷，足変形の関与
横断研究国マンチェスター 92 人，米国
が 63％以上に認められた（浮
腫 37％，虚血 35％，胼胝
レベル❹
レ
ベル❹ シアトル 56 人）
30％）
13）Crawford F et al, 2007
糖尿病足潰瘍患者（5 ケースコ糖尿病足潰瘍の発生率と発症予足潰瘍発生率は 8〜17％．神
メタアナリシスントロール研究，11 コホート測因子を検討
経障害検査（振動覚閾値，モノ
フィラメント，アキレス腱反
レベル❸
レ
ベル❸ 研究）
射）
，足底圧検査（最大足底圧，
関節変形）が足潰瘍発症の予測
に有用
14）Lavery LA et al, 1998
糖尿病患者（225 人）
（足潰瘍糖尿病足潰瘍のリスク因子を解神経障害，足変形，高足底圧，
横断研究患者 76 人，コントロール析
切断歴は足潰瘍発症のリスク因
子．PAD，腎疾患は難治性と
レベル❹
レ
ベル❹ 149 人）
切断に関連
15）Pham H et al, 2000
糖尿病患者（248 人）
コホート研究
レベル❷
レ
ベル❷
平均追跡期間 30 ヵ月における足潰瘍が 73 人（29％）に発症．
足潰瘍の発症とそのリスク因子神経障害スコアとモノフィラメ
を検討
ント検査が足潰瘍ハイリスク患
者の同定に最も有用．振動覚閾
値や足底圧の測定も有用
16）Boyko EJ et al（Seattle 米国退役軍人糖尿病患者平均観察期間 3.38 年における
（足潰瘍なし）
Diabetic Foot Study）,2006 （1,285 人）
足潰瘍の発症とその予測因子に
コホート研究
ついて検討
レベル❷
レ
ベル❷
17）Lavery LA et al, 2003
糖尿病患者（1,666 人）
コホート研究
レベル❷
レ
ベル❷
足潰瘍発生率は 5.0/100 人・
年．HbA1c 高値，視力障害，
足潰瘍歴，切断歴，モノフィラ
メント触知不能などが予測因子
追跡期間 2 年における足潰瘍 263 人（15.8％）に足潰瘍発
の発症と足底圧の関係を解析
症．高足底圧は足潰瘍のリスク
因子であるが，それ単独では発
症予測のよい指標とはならない
，神経
18）Frykberg RG et al, 1998 糖尿病患者（251 人）
（99 人が神経障害，高足底圧と足潰瘍の高足底圧（＞6kg/cm2）
障害は足潰瘍発症と関連．関節
横断研究足潰瘍歴あり）
（白人 121 人，関係を解析
可動域と足底圧には民族差が存
レベル❹
レ
ベル❹ アフリカ系 36 人，ヒスパニッ
在するため潰瘍予測因子として
ク系 94 人）
の意義は民族により異なる
19）Ndip A et al, 2010
糖尿病と stage4，5 の慢性腎透析治療と足潰瘍の関係を解析透析治療は足潰瘍の独立したリ
スク因子である（オッズ比 4.2
横断研究臓病（CKD）を合併した患者
［95％CI1.7〜10］
，p＝0.002）
レベル❹
レ
ベル❹ （326 人）
138
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論文コード
10　糖尿病足病変
対　象
方　法
結　果
20）Moss SE et al, 1999
若年発症（30 歳以前）糖尿病患 14 年間における下肢切断とそ若年発症の 7.2％，成人発症の
コホート研究者（906 人）と成人発症（30 歳のリスク因子を解析
9.9％が下肢切断．男性，
HbA1c 高値，潰瘍既往，高
レベル❷
レ
ベル❷ 以降）糖尿病患者（984 人）
齢，重症網膜症がリスク因子
21）Adler AI et al, 1999
米国退役軍人糖尿病患者（776 平均追跡期間 3.3 年（0〜5.8 下肢切断リスク因子は PAD，
コホート研究人）
年）における下肢切断とリスクモノフィラメント触知不能，潰
因子の解析
瘍，切断既往，インスリン治療
レベル❷
レ
ベル❷
22）Margolis DJ et al, 2008
糖尿病患者（90,617 人）
コホート研究
レベル❷
レ
ベル❷
平均観察期間 2.4 年における足 2,619 人が足潰瘍，378 人が
潰瘍，下肢切断と腎障害の関係下肢切断．腎障害の進行につれ
を解析
て足潰瘍と下肢切断のリスクが
増加
23）Lehto S et al, 1996
糖尿病（NIDDM）患者（1,044 追跡期間 7 年における下肢切男性の 5.6％，女性の 5.3％が
コホート研究人）
断と予測因子を解析
下肢切断．高血糖，PAD，神
経障害が切断の予測因子
レベル❷
レ
ベル❷
24）Adler AI et al, 2010
糖尿病足切断患者（1,227 人） HbA1c と下肢切断の関係を解 HbA1c 1％上昇あたりの下肢
メタアナリシス（論文 14 編から）
析
切断の相対リスクは 1.26
（95％CI 1.16〜1.36）
（2 型糖
レベル❷
レ
ベル❷
尿病では 1.44，1 型糖尿病で
は 1.18）
25）Lincoln NB et al, 2008
治癒直後の糖尿病足潰瘍患者教育介入群 87 人と対照群 85 フットケア実施率は介入群で高
RCT （172 人）
人に分けて，潰瘍再発率，フッかったが，潰瘍再発率や QOL
トケア実施率，QOL などを 1 は両群間で差なし
レベル❶
レ
ベル❶
年間にわたり観察し検討
26）Maciejewski ML et al,
糖尿病足潰瘍発症予防に関する糖尿病足潰瘍発症予防における
2004
治療靴についての論文 9 編
治療靴の有効性に関する検討
システマティックレビュー
レベル❷
レ
ベル❷
RCT で効果を認めなかった報
告もあるが，治療靴で足潰瘍予
防効果を示した研究が多い．特
に著明な足変形や足趾・中足骨
切断症例では有意な予防効果が
ある
27）Edmonds ME et al, 1986 神経障害性足潰瘍（238 人）
，糖尿病足専門クリニック（医師，神経障害性潰瘍の 86％，虚血
コホート研究虚血性足潰瘍（148 人）
足治療士，看護師，シュー性潰瘍の 72％が治癒．大切断
フィッター）の治療成績に及ぼは足クリニック開始後に減少．
レベル❷
レ
ベル❷
す影響に関する検討
再発率は治療靴作製群で 26％
（作製しなかった群では 83％）
28）Prompers L et al
欧州 10 ヵ国 14 病院の糖尿病 1 年間の観察期間における難治
（EURODIALE Study）,2008 足潰瘍患者（1,088 人）
性潰瘍の実態と末梢動脈疾患
コホート研究
（PAD）との関係を解析
レベル❷
レ
ベル❷
1 年後，足潰瘍の 23％が治癒
せず．治癒遷延の予測因子は高
齢，男性，心不全，介助なしで
は歩行不可能，末期腎不全，よ
り大きな潰瘍，神経障害，
PAD．PAD に感染が合併する
とより難治性潰瘍になる
29）Margolis DJ et al, 2000
神経障害性足潰瘍を有する糖尿 20 週間の標準的な創傷ケア，より小さい潰瘍（OR 0.67，
メタアナリシス病患者（586 人）
（5 つの RCT）デブリードマン，免荷治療を行 95％CI 0.55〜0.81）
，発症し
い，治癒遷延因子について検討てからの期間が短い潰瘍（OR
レベル❶
レ
ベル❶
0.73，95％CI 0.61〜0.87）
では標準的な治療で治癒できる
可能性が高い．年齢，HbA1c，
性別は治癒機転に関連しない
30）Margolis DJ et al, 2002
神経障害性足潰瘍を有する糖尿 20 週間の標準的な創傷ケアで潰瘍の面積，存在期間，重症度
コホート研究病患者（31,106 人）
治療を行い，治癒期間関連因子（深達度，膿瘍，骨髄炎，壊死，
について検討
壊疽）が治癒期間と関連する
レベル❷
レ
ベル❷
139
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013，南江堂，2013
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論文コード
対　象
方　法
結　果
31）Armstrong DG et al,
2005
足部分切断術を受けた糖尿病患陰圧閉鎖療法（VAC）群 77 人陰圧閉鎖療法群で創部の治癒期
者（162 人）
（18 施設）
と標準的な創傷ケア施行群 85 間が短かった．糖尿病足病変の
RCT
人に分けて創部の治癒期間を検治癒機転を促進させる可能性
討
レベル❶
レ
ベル❶
32）Löndahl M et al, 2010
難治性糖尿病足潰瘍患者（94 高圧酸素療法（HBOT）群 49 HBOT 群の 52％，コントロー
コホート研究人）
（Wagner Ⅱ〜Ⅳ，潰瘍が人とコントロール群 45 人に分ル群の 27％が治癒（p＝0.03）
レベル❷
レ
ベル❷ 3 ヵ月以上治癒していない症けて HBOT の効果を検討
例）
［RCT 後 12 ヵ月まで観察］
33）Shah BR et al, 2003
糖尿病患者（513 人）と非糖尿糖尿病患者における感染症のリ糖尿病患者の感染症のリスク比
は 1.21（ 99％ CI 1.20〜
コホート研究病患者（749 人）
スクを検討
1.22）
，感染症での入院のリス
レベル❷
レ
ベル❷
ク比は 2.17（99％CI 2.10〜
2.23）
，感染症死のリスク比は
1.92（99％CI 1.79〜2.05）
34）Lavery LA et al, 2006
糖尿病患者（1,666 人）
横断研究
レベル❹
レ
ベル❹
糖尿病患者における足感染症の足感染症のリスク因子は骨に達
する深い創傷，30 日以上治癒
リスク因子を解析
しない慢性創傷，再発創傷，外
傷，PAD の合併
35）Butalia S et al, 2008
糖尿病患者の下肢骨髄炎に関す糖尿病患者における骨髄炎の診 2cm2 以上の潰瘍面積，ゾンデ
が骨に達する深い潰瘍，赤沈＞
メタアナリシスる論文 279 編から 21 編を選断について検討
70mm/hr，単純 X 線および
レベル❷
レ
ベル❷ 択
MRI の異常所見は骨髄炎の診断
に有用．MRI 所見が正常ならば
骨髄炎は否定的
36）Game FL et al, 2008
足骨髄炎を呈した糖尿病患者足骨髄炎の保存的治療の有効性 34 人は外科的治療（小切断
28 人，大切断 6 人）
，113 人
コホート研究（147 人）
について検討［1 年間追跡］
は抗菌薬のみの保存的治療を行
レベル❷
レ
ベル❷
い，93 人が軽快
37）Nelson EA et al, 2006
糖尿病足潰瘍の抗菌薬治療に関糖尿病足潰瘍の抗菌薬治療の効足切断からの救肢，感染の軽
快，潰瘍の治癒という点で特に
メタアナリシスする 23 研究
果について検討
推奨される抗菌薬の種類や投与
レベル❷
レ
ベル❷
方法についてのエビデンスはな
い
38）Pomposelli FB et al,
2003
コホート研究
レベル❷
レ
ベル❷
1990〜2000 年に足背動脈に糖尿病患者虚血肢の足背動脈へ救肢率は 78.2％ /5 年，
バイパス術を施行された PAD のバイパス術が救肢率，生存率 57.7％ /10 年と良好な成績
患者（865 人）
（うち糖尿病患に与える影響についての検討（生存率は 48.6％ /5 年，
23.8％/10 年）
者は 92％）
39）Adam DJ et al（BASIL）, 鼠径部より末梢病変の重症下肢バイパス術群と血管内治療群に 2 群間で大切断または死亡に至
2005
虚血患者（452 人）
（うち糖尿分けて各々の治療成績を比較検るまでの期間に差はなかった
RCT 病は 42％）
討
レベル❶
レ
ベル❶
40）Faglia E et al, 2006
重症下肢虚血を合併した糖尿病重症下肢虚血患者の血行再建血管内治療 74.5％，バイパス
コホート研究患者（ 564 人）
（血管内治療術，大切断術，生存率と関連リ術 20.7％．大切断は 55 例で
施行．大切断は血行再建しな
レベル❷
レ
ベル❷ 74.5％，バイパス術 20.7％）スク因子を検討
かった例，下腿動脈閉塞例，創
部感染例，透析例で多い．死亡
例は高齢，心疾患，透析，血行
再建術不適応と関連
140
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013，南江堂，2013

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