『ふれあいスキーツアー2016』申込書 ふりがな 住所 氏名 にっしん たろう 例 〒470-0122 日進市蟹甲町中島３５ 日進 太郎 電話番号 年齢 学年 ※学生の方のみ 73-8000 １２ 中学 1 年 性別 分類 ※1 男 ・女 ○ 1 ・２・３・４ ○ １ 男・女 １・２・３・４ ２ 男・女 １・２・３・４ ３ 男・女 １・２・３・４ ４ 男・女 １・２・３・４ 住所 電話番号（携帯可） 金額 クツ スキー ボード そり 160 cm ブーツ込 板のみ 25.5 cm スキー ボード そり cm ブーツ込 板のみ cm スキー ボード そり cm ブーツ込 板のみ cm スキー ボード そり cm ブーツ込 板のみ cm スキー ボード そり cm ブーツ込 板のみ cm ※この申込書で得た個人情報については、日進市商工会青年部事業以外には利用いたしません。 ＜緊急連絡先＞ 氏名 身長 レンタル ※2 26,000 円 合計金額 備考 他に申し込みをされたご友人と相部屋を希望される方はこちらにご記入ください ※１ 分類及び金額一覧 １ 中 学 生 以 上 22,000 円 ２ 小 生 18,000 円 ３ 4 歳 以 上 12,000 円 ４ 4 歳 未 満 無料 学 ※２ レンタル料金（2 日間） 中学生以上 中学生未満 そ ブーツ・板 4,000 円 板のみ 2,000 円 ブーツ・板 2,800 円 板のみ 1,000 円 り 250 円 ＜申込時の注意事項＞ ※１ 申込書に必要事項をご記入の上、商工会事務局へ直接お越しいただくか、FAX にてお申込ください。 ※２ FAX の方は、FAX 送信後確認のため商工会事務局へお電話くださいますよう お願いします。 ※３ 参加費及びレンタルスキー・スノーボード代金を 1 月 8 日(金)までに商工会 事務局までご持参ください。 ※４ 参加費には、保険代・食事代（5 食）は含まれております。 ※５ 1 月 12 日(火)からのキャンセルはキャンセル料 6,000 円をいただきます。 ※６ リフト券は、当日申込受付をしております。詳しくは、後日発送のパンフレ ットにてご確認ください。 ※７ 年齢は 1 月 22 日現在での年齢でお願いします。 ※８ 学年は必ずご記入ください。 受領日 領収書番号 日 進 市 商 工 会 青 年 部 愛知県日進市蟹甲町 35 TEL:0561－73－8000 FAX:0561－73－8003 誓 約 書 １． 私は万一の負傷、死亡、器物破損など、自己及び第三者に対し損害を与える事故発生 においても、主催者による傷害保険以上の補償については、すべて自己責任とし、主 催者の責任を一切問わないことを誓約します。また、参加規程及び注意事項を厳守す ることを誓います。 ２． 私は、私の肖像が報道・メディアにおいて使用されることを了承し主催者及び市が制 作する印刷物やメディアなどによる利用を承諾します。 ３． 私は参加者保護者（親権者）として、参加本人と共に、上記誓約内容にすべて同意しま す。 平成 住 代 表 保護者署名 ㊞ ３ ㊞ 保護者署名 ㊞ 所 参加者署名 ㊞ 保護者署名 ㊞ 所 参加者署名 ㊞ 保護者署名 ㊞ 住 ４ 所 参加者署名 住 日 所 ㊞ 住 ２ 月 参加者署名 住 １ 年 所 参加者署名 ㊞ 保護者署名 ㊞ ※皆様方の住所･氏名など個人情報は「ふれあいスキーツアー」および日進市商工会青年部 の開催する事業のみに使用いたします。 ※申込書と一緒に提出してください。申込書を FAX された方は後日商工会事務局までご提 出ください。
© Copyright 2024 Paperzz
