日消外会誌 13(4):313∼
317,1980年
胆嚢良性上皮性腫瘍
― と くに結 石 との関係 につ いて一
東京医科歯科大学第 2 外 科
飯塚 益 生
市川 敏 郎
具
野
栄作
献一
石塚慶次郎
木村 信 良
浅
青 木
望
同 病 院病里
滝沢登 一 郎
藤原 睦 憲
BENICN TUMORS OF THE CALLBLADDER
―
_THE RELAT10N OF THE STONES TO THE TUMOR母
Masuo HZUKA,Toshio ICHIKAWA,Eisaku GU,KettirO ISHIZUKA,
Nobuyoshi KIMURA and Kenichi ASANO
2nd Department oF Surgery,Tokyo Medtal and Dental University
TOichiro TAKIZAWA,Mulunori FUJIWARA and Nozomu AOKI
Department
of Pathology, do.
索引用語 :胆嚢腫場,超 音波診断
I は じめに
胆裏良性腫瘍 についての報告は未だ少ない。その歴史
をみ ると,古 くは1772年の de Stoll,1852年
の Heschel)
1863年の Virchowな どの 報告 がみ られ るめりゆ.1899年
表 l Benign tumors and Pseudotumors of the gall‐
bladder(ChriStensen,A.H.,1970)
L
Benisn
Adenomo,
Supporting
るが, 今世紀 になってか らは 胆襲疾患 にたい し 胆襲摘
Liponra
大 の腫瘍 (Abel10(1923)は,ぉ そ らく Papil10adenOma
であろ うとのべている)に ついて 報告 し, 1930年には
Kirklinゆ
が paPil10maの放射線学的診断 につ いて 記載
した .BOrgersonゆ
(1962)は Kirklinのこの報告 がでる
までは一般的 に胆襲腫瘤 についての興味は もたれ ていな
か った とのべ ている.1950年代 にな り名称 の定義 につい
ての混乱が問題にな り,1957年 」Onesのが胆襲腫瘤 につ
いての分類を こころみ るに至 った 。本邦 では1925年の副
2め
島 の報告が最初 の ようであ る.
これ らの報告 のなかで,発 生頻度が少ないこと,名 称
Hyperplasia
prpillny
Aderomo, norprpillnry
には Ringerりが PaPillomaにつ いて 1例 報告 を してい
除術が行われ るようにな り,病 理組織学的な面か らの検
討 もなされ るようになった。 1901年 BiShOpめの 小児頭
2. Benign p*udotumors
tumors
Epitheliol
Ilernangioma
(;r!ilular
Adenonatous
AdcnomyoDralous
tissue
Castric mucos
Intestinal
ccll tunro.
mucos
Liver
Polyp
Inllammatory
Cholesterol
ている。 たとえば 乳頭状腺腫 については, 発生頻度は
文献上1936年まで 真 の
様 々 で, Millerい(1946)は 「
papillomaは7例 で,こ れに Brownlつの 1例 が加わ るの
み」 とのべ, Tabahlの(1953)は 「文献上 1953年 ま で
8 1 例」, 本 邦 では A o k P ゆ( 1 9 7 6 ) が「1 9 7 3
papillomaは
の定義や分類 につ いての混乱,組 織学的所見 の半J断の相
1 6 例である」 と厳格 な 半J 定に
年 まで 真 の P a p l l l o m a は
い
は
めて
よる本症 きわ
少な とみ ることがで きる。
C
h
r
i
S
t e n s e (n 1l 9つ7 0 ) ( 表1 ) の 分類 が 用
最近 では
違 お よび 悪性化などが しば しば 問題点 として 指摘 され
い られ ることが 多い ようで, 胆 襲 の 良性上皮性腫瘍 を
72(314)
胆襲 良性上皮性腫蕩
日消 外会 誌 1 3 巻
4号
PaPlllary adenomaと nOn Paplllary adenomaの 2型 に
る。
分類 している。
症例は44歳,女 性 .2年 前か ら右上腹部痛発作あ り,
胆石症 の診断を受け ていたが,今 回手術を 目的 として当
科へ入院 した。腹部単純 レン トゲン写真 では右上腹部 に
ここでは教室 で経験 した乳頭状腺腫例を呈示 し, と く
に結石 との関係 について検討 した.
II 教 室症例
教室 では開設以来胆嚢摘除術を478例行 った。この間,
後記 の 1例 のほかに, 胆 嚢頚部 に発生 し脱落せず 有茎
の ままの状態 の腫場 の表面に ビ リル ビン結石が付着 し,
石灰像を認め,DIC検 査 では胆襲は良好 に造影 され 胆
塞底部 に石灰像 に一致す ると思われ る陰影欠損像がみ ら
れた .こ れ とは別に胆襲体部中央 に,体 位変換 で位置 の
変 らない凹凸あ る陰影欠損像を 認 めた (図 1).超 音波
7x10mm大
の桑実様の結石を形成 した症例 と, 胃 癌 に
合併 した胆石症例 で ビ リル ビン結石13個と胆襲頚部に乳
検査 では胆褒下端 の壁 に接 して頚部か ら体部にかけて音
響陰影を伴 った大小数個 の結石エ コー像 と,体 部中央 に
頭状腺腫 1個 を 認 めたほか腺腫か ら 2cm離 れた体部 の
粘膜下層 の神経線維 の周囲に腺癌細胞 の浸潤がみ られた
症例 を 経験 している。字L頭状腺腫 の 発生頻度 としては
浮遊 しているごとくみえるが体位変換 で位置 の変わ らな
い音響陰影 を 伴わないエ コー像を 認めた (図2).胆 嚢
結石症 の診断 で胆襲摘除術を行 った。結石は リン酸石灰
478例の胆嚢摘除例中 3例 で,0.6%と な り,全 例 ビ系石
を含む ビ リル ビン石灰石で,10X10mm大
を有 していたことになる。
つ ぎに最近教室 で経験 した乳頭状腺腫 の 1例 を塁示す
図 1 レ ン トゲ ン所 見 ( D I C 像 )
の結石 のほか
めた。
小結石数個認
胆襲体部には極めて細い基を有 した
ブ ドウの房状 の11×12mm大 の腫瘤を認めた (図3).組
織学的 には血 管 に富んだ間質を一層 の円柱上皮が覆 った
乳頭状腺腫 で,果 型性 はみ られなか った 。先端部 の間質
に fOamy cellの
集狭が観察 された (図 4).胆 裏壁は軽
度 の慢性炎症像 を 示 していた.な お 胆嚢内胆汁組成は
図 2 超 音波 像
1980年4月
73(315)
図 3 胆 襲乳頭状腺腫 ( 半固定標本)
表 2 胆 襲 内胆汁脂質構 成
脂酸分画
1
7
図4 胆
襲乳頭状腺腫組織像
‐
‐‐
拭
￨i ‐
解じ〉
‐
(表2)の ごとくであ る。
IH 胆 褒良性腹務 と担石とのB8係
1)胆 裏良性腫瘍 の胆石合併率
Fatty acid(%)
ｂ α
Ｎ
銃
No.
Launc acid
12:0
Myrbtic aid
14:0
Myrlstoletを id
14:]
Palmitic acid
16:0
3025
Palmi↓olelc acld
16:1
454
Steajに 従 id
18:0
538
01eic acid
18:1
1326
Linolenlc acld
18:2
Arachidic acid
20: 0
Cis- 5-Eicosenoic acid
20:1
Linolent acid
18:3
Behenic ttid
22 : 0
Erucic acld
物 :1
Acachidonic acid
20: 4
Lignoceric acid
24 : 0
Nervonic acid
24:1
028
456
螢
女 1800
デ軍妊ユ,旨
脂質分画 F C 4 6 1 1 S U . P L 3 5 0 4 1 S U
電解質 N a 2 2 1 . O m E q / 1 . K 2 o . o m E q / 1 ,
C1 42 0mEq/1. ca 14 4mEq/1
慢性炎症 と結石に よる刺激が発生原因 と思われるとして
いる。 Abel10(1923)も同様 な 考え 方をのべ ている.
Irwinl。
(1915)は Paplllomaは胆襲炎 にみ られ る病的
表 3の ごとく,25%か ら87%ま で さまざまである.し
か し GagliardPゆ
(1957)の自験例 3例 と Selzerの
(1962)
な状態であ り 「炎症 に よる粘膜 の過伸展説」を説えてい
の 検討 の中
ま PaPilloma 500例
る。 PhilliPslつ
(1932)ャ
の 自験例 70例が 全例結石を 伴 っていないのは注 目され
P。
る.た だ し SelZerの70例の うち necPlastiC lyP(true
で発生原因 として,① 感 染,② 感 染 十代謝障害 の 2
つの要因をあげ,② が大部分 の原因 となっているとして
いるが,こ れに対 し Millerり(1946)は,こ の500例中
adenoma)は 3例 と記 されている。慢性胆襲炎 の合併率
は100%とす る 2報 告りのを合めすべ て 50%以 上の高率 に
o%で ぁ った と報告 している。
み られ るが Gagliardiは
慢性胆襲炎の合併率 と有石率 とは相関関係がみ られ る.
20の
荒木
本邦 の統計 では有石率は43.8%と されている.
教室 の 3例 はいずれ も結石を有 し慢性胆妻炎を合併 して
ヽヽ
た。
2)良 性 腫瘍 の発生原因 との関係
)(1942)ャま
ShePar辞
POlyPを 有す る胆襲全例が慢性胆
襲炎像 を 示 し,さ らに 68%に 結 石を 認 めた こ とに よ り
truC Papillomaは
ゎずか 7例 にす ぎない と指摘 しなが ら
代謝障害が どんなものかはっき りしない と記 している。
感染 と炎症は ともに結石 と密接な関係があ り腫場 の発生
に結石 の存在が何 らか の役を荷な っているとい うことは
考え られ る。 しか し CagliardiとSelZerの症例 は結石
1ゆ
その他発生原因 となるような所見 もな く ,発 生原因 と
1ゆ
胆石 のむすびつけにはなお問題があると思われ る .
3)腫 瘍 と結石形成
胆襲腫瘍 は壁か ら脱落 しやすい.胆 襲胆汁中に脱落 し
74(316)
胆襲良性上炭性腫瘍
日消 外会 議 1 3 巻
4号
表 3 胆 石合併頻 度
症例数
(例)
報告者
AbellSl(1923)
ppilloma
and adenoma
Ph111lpsI句(193分
papillorna
wellblockr8, (1934)
adenoma
Shepardt)(1942)
p01yr■
Swinton27)(1948)
benign tumors
Kane2o(1952)
pa.pilloma
Tabah12)(1953)
papilloma
Gaghardil"(1957)
陣 pllloIIB
Ochsner19】 (1960)
benign
neoplasrna
Se12er2)(1962)
papillorra
Arbab28,(1967)
papillorna
Christensent {) 11976;
adenoma
荒木
20(1975)
有石率
(%)
8
87
500
268
慢性胆裏炎
合併率 (%)
38
45
37
62
0
0
48
0
0
58
胆襲良性腫揚
本邦報告例
43.8
1°
た腫瘍 をみ とめた り1°
,術 前 レン トゲンで認 めなが ら
手術中に脱落 して胆襲内腔 に浮遊 していた とい う症例 も
2い
ある 。胆襲内腔に落ちた腫瘍は核 となって結石形成 の
1の
役を荷な うことが あ り , さらに胆襲か ら排泄 され ると
きにな痛を起 こし,総 胆管内に移行 して黄疸 の発現 もみ
1め
る .教 室 でみ られた脱落 しないままの有茎 の腫瘍 の周
囲に ビ リル ビン石灰石が付着 した症例 はこれ らを考え る
表 4 悪 性化例
報 告者
上に興味ある。
4)悪 性化 と結石
症 例 数
有石症例 数
Rin霞14,(1899
1 早 期癌
l
Wellblock18,(1934)
2 狂 膜下
1
Shepardl)(1942)
I
adeno-carcinoma
1
Tabah12)(1953)
3 1n‐ situ
2
Ochtter切 (1960)
2 1n‐ situ
2
chnstensenl。 (1970)
3 h‐ sltu
胆嚢良性腫瘍が悪性化す る可能性 は早 くか ら論 じられ
3 advanced
SawyeC)(19?0)
1
2,2の
1ゆ
現在 では前癌状態 として 扱われ ることが 多いの1り
2め。
しか しこれを重要視 しない もの1°
Sは 腫瘍 の方 が
が 発生 した と考えられ る症例 で,Phillや
,悪 性化を論 じる
にはなお問題あ りとす るもの1ゆ
が あ り,今 後 の検討を要
周 囲粘膜 の Villiょりも悪性化 しやすい とい うこ とはな
す る。現在 までみ られている悪性変化報告例 は Ringelつ ぃ
とのべている.教 室 で も同 じような症例を経験 してい
18)(1934),ShcPardl)(1942),Tabah12)
る
(1899),Wellb10cに
。
)
(1953),OchSnerり
(1960),ChriStensenlり
(1970),SaW‐ 結
石 と 腫瘍 の 悪性化 の 関係 に つ い ては ShePar」
yerめ(1970)らの合計15例で, これ らの うち 8例 は上皮
細胞 の配列のなかに果型性を認めたにす ぎない症例 であ
(1942)は
る (表4).JOneSゆ (1957)は胆襲癌は高頻度 で乳頭腫,
例
腺腫 の構造が共存 しているところか ら, これ らの悪性変
化が 胆嚢癌 に 進行す る可能性 のあることを 示唆 してい
つ
る。一方 PhilllPぎ
(1932)の悪性化の 1例 (進行癌)
は,腫 場 が 悪性化 したのではな く近接の 粘膜面に 腺癌
告
を
,慢 性胆襲炎 と結石を有す る 悪性化 を 1例 報
したが,有 石率68%あ る中で悪性化 したのはわずか 1
のみであ ることか ら,結 石に よる外力が腫瘍 の悪性化
起 こす ものか どうか疑問を もっている。逆 に Edmon_
「
結石のない時 に生 じた adenOmaで は悪性変化
あって も極めて稀であろ う」とのべ Christensen(1970)
dSOnは
は
も
これに同意 している。
1980年4月
75(317)
胆襲癌 の有石率 は BoChuS20に よる と86%で ,両 者 の
関係 が重要視 され てい る.良 性上皮性腫場 の胆石合併率
は様 々で比 較 が難 しいが ,症 例数 が 多 く,明 白な分類 を
行 ってい る Christensenの
報告 を とる と,有 石率は33%
で あ り,ま た悪性化例 の 有石率 が 67%で あ ることをみ
る と,腺 腫全体,腺 腫 の悪性化例,胆 襲癌例 の順 に有石
率 が 高 くみ られ るこ とにな り,腺 腫 と結 石 の合併例 では
悪性 化 の危険性 を考慮 した方 が 良 い と思われ る,
IV お わ りに
胆襲 良性上皮性腫瘍 と結石 の関係 につ いて検討を加 え
た 。腫瘍 の発生,結 石 の形成,腫 瘍 の悪性化 が ,慢 性 胆
襲 炎 とい う胆妻 の病態 を背景にたが いに関与 し合 ってい
る もの と考 え られ た 。胆汁 の化学変化,結 石の機械的刺
激,炎 症 の存在 な どの 因子が腫場 の悪性 化を うながす も
ので あ るか ど うか につ いては なお問題 が あ り,今 後 の検
討を要 す るもの と思われ る。と くに腫場 の病理組織学的
な所 見 とその分類 を明白に し 報告 す る 必要 を 強調 した
ヽヽ
.
稿 を終 るにあた りご指導 いただいた都 立 墨東病院 外科
の松峯敬夫 先生 に感謝 す る。
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