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個人情報の提供に関する同意書 - MIESC 公益財団法人三重県産業支援

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個人情報の提供に関する同意書
年
月
日
公益財団法人三重県産業支援センター 御中
住所
企業名
代表者
印
当社は、公益財団法人三重県産業支援センターの小規模企業者等設備貸与事業を利用するに
あたり、以下に掲げる事項について同意します。
①
設備貸与業務及びこれに附随する業務の適切な運営の遂行のため、貴財団が下記に掲げ
る当社に関する個人情報を下記利用目的のために必要な範囲で利用すること
② 小規模企業者等設備貸与事業の健全な運営のために必要な情報を地方公共団体へ提供す
ること
記
1.提供する個人情報
別紙役員等に関する事項に記載されたすべての情報
なお、役員等に関する事項に記載されたすべての情報は、事前に役員等のすべてから同意
を得たうえで作成しました。
2.公益財団法人三重県産業支援センターにおける利用目的
・小規模企業者等設備貸与事業に係る審査・決定
・小規模企業者等設備貸与事業に係る公正証書作成・契約の締結
・小規模企業者等設備貸与事業に係る条件変更・訴訟・担保設定
・小規模企業者等設備貸与事業に係る契約終了後の事後管理
・小規模企業者等設備貸与事業に係る法令等や契約上の権利の行使や義務の履行
・その他、当財団事業に係る適正な運営を行うため
別
紙
役員等に関する事項
事業者名称
職
名
よ
氏
み
が
な
名
生
年
月
日(和暦)
性
別
※本調書は以下に該当する方について作成する。
①法人の場合は、非常勤を含む役員、支配人、支店長、営業所長及びその他これに類する地
位にある方並びに経営に実質的に関与している方
②法人格を有しない団体にあっては、代表者及び経営に実質的に関与している方
③個人にあっては、その方及びその方に対し支配関係にある方
この書面によって、公益財団法人三重県産業支援センターが交付する補助金等から暴力団等
を排除し、補助事業の適正な執行を確保するため、申請者(法人の場合は当該法人又はその役
員等)が暴力団等に関係する者であるか否かを県警本部に照会します。
上記の件について、申請者において事前に役員等のすべてから必ず同意を得たうえで補助金
等の申請を行って下さい。
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