サンプル電子証明書申請書(新規) 様式第 3 号受付 No. 「証明書利用約款」を必ずお読みいただき、同意した上で発行申請をしてください −証 No. 財団法人建設業振興基金建設産業情報化推進センター御中 ●CI-NETを利用してEDIを行うために、日本認証サービス株式会社が発行するSecureSignパブリックサービス証明書の発行を申請します。申請日 yyyy 年 mm 月 dd 日企業名企業名･支店(営業所) ･申請者︵加入者︶株式会社芝建設調達部部署・役職申請者連絡用 E-mail 支店(営業所) ・港支店社印押印基金次郎 [email protected] 印〒105‑0001 勤務地*1 東京都港区虎ノ門４−２虎ノ門ビル 03-5473-4573 Tel.・Fax. 証明書 EDI 用 E-mail *2 [email protected] に記載ﾛｰﾏ字表記企業名*2 suishinkensetsu-minato される標準企業コード(12 桁)*3 企業識別コード(6 桁) ２０ｘ株式会社芝建設ｘ 03-5473-4580 ｘｘ枝番(6 桁) ０００００１社印*4 登記企業名〒１０5−００14 Tel.03-5439-9082 東京都港区芝２−３１−２５登記本社所在地・Tel. 登記住所確認個人印押印箇所（認印でも可） ●上記申請者は､当社に所属していることを証明致します。申申請確認者所在地請部署･役職確申請責任者認連絡用 E-mail 者 Tel.・Fax. 〒105‑0014 東京都港区芝２−３１−２５代表取締役現住所確認芝建男 [email protected] 03-5439-9082 *1.勤務地：電子証明書等の郵送先となります。 *2. EDI用E-mail、ﾛｰﾏ字表記企業名：半角64字以内。半角英数文字「0-9、a-z(A-Z)」と「- ．」は可。EDI用E-mailでは「̲（下線）」も可。空白は不可。EDI用E-mailでは、webメール(hotmail、exsite、yahooなど) は不可。ﾛｰﾏ字表記企業名では、(株)(有)等は含まず、日本語読みのﾛｰﾏ字表記、略式表記でも可。支店、営業所はﾛｰﾏ字表記企業名、「-」の後に表記する。例：(株)基金建設中央支店は「kikinkensetsu-tyuuou」。印 03-5439-9286 *3. 標準企業コード：企業識別コード（6桁）を既に取得している企業は、企業識別コード、枝番とも記入。これから取得する企業は、枝番(6 桁)のみ記入。「00000１」を推奨します。詳細は申請書記入例を参照のこと。企業識別コード登録状況確認は、ECOMホームページでできます。 URL: http://jedic.ecom.jp/code/about.html#h7 *4.社印：社印またはそれに準ずるもの。例：取引先との契約で使用する社名入りの事業部長印、センター長印等。【注】申請確認者がCI-NET会員企業ではない場合､下記のCI-NET会員企業による証明が必要です｡ ●上記申請確認者は､当社の取引先であり、CI-NETを利用して EDI を行う相手先であることを証明致します｡︵取りまとめ企業︶ CINE T 会員企業ﾌﾘｶﾞﾅ企業名･支店(営業所) 月日ｼｰｲｰｴﾇｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞシーイーエヌソリューションズ株式会社社印*4 経営管理部長部署･役職証明責任者佐山泰広 [email protected] 基金記入欄 Tel.・Fax. DB照合C2 年〒105-0014 東京都港区芝２−３１−２５所在地連絡用 E-mail 原本ﾁｪｯｸC1 証明日２００ 03-5439-9082 決裁Ca RAO1、RAO2 印 03-5439-9286 郵送C5 ● 個人情報の利用について本「電子証明書申請書」に記載された個人情報(申請者名、メールアドレス等)は、厳正に管理し電子証明書発行業務のためのみに利用しておりますが、当建設業振興基金では、CI-NET利便性向上や普及促進のためにアンケート調査やシンポジウムなどを実施しており、そのご案内に本申請書に記載された個人情報を利用させていただくための同意をお願い申し上げます。 ■同意する □同意しない (左端の□を■にする、または○印等を記入してください) お問い合わせ (財)建設業振興基金建設産業情報化推進センター企業識別コード・電子証明書担当〒105-0001東京都港区虎ノ門4-2-12虎ノ門4丁目MTビル2号館 tel.03-5473-4573､fax.03-5473-4580 E-mail:[email protected] 1