投 票 区 頁 番 事 由 １ ・ ２ ・ ３ ４ ・ ５ 窓口・郵送 投 票 年 月 日 平成 年 月 日 （太わくの中を記入してください） 不在者投票宣誓書 （兼請求書） ※不在者投票する方の住所・氏名等を記入してください ふりがな 性別 氏 名 男 ・ 女 生年 月日 明 治 大 正 昭 和 年 月 日生 平 成 〒 － 選挙人名簿に記載されている住所 網走市 【網走市以外で不在者投票される方は、投票用紙等の送付先を記入してください】 〒 － 都・道 府・県 市・区 町・村 連絡先電話番号 （ ） － 私は、平成 年 月 日執行の 選挙の当日、次の 事由に該当する見込みですので、投票用紙と不在者投票用封筒の交付を請求します。 なお、下記の事由は事実に相違ないことを誓います。 平成 年 月 日 網走市選挙管理委員会委員長 様 ※該当する項目に○を付けてください 事 由 ど こ に 具 体 的 な 内 容 ア．出勤・出張・商用（商売） イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人・親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） １ 仕 事 等 ２ ア．旅行・レジャー・看護・病気見舞・買物 用 事 等 ① 他の市町村 その他の用事 ② 市内〔 〕 イ．本人・親族以外の冠婚葬祭 ３ ４ ５ ※ 外出先または滞在先 ア．出産・病気・負傷・身体障害等のため歩行困難 イ．監獄等に収容 交通至難の島等〔 〕に居住・滞在 住所移転 他の市町村に居住 請 求 月 日 請 求 の 方 法 交付方法・月日 証明書交付 事務処理欄 月 日 直接 ・ 郵便 直接 ・ 郵便 月 日 有 ・ 無
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