別紙１－１医療機関各位あおば南草津保育園長食物アレルギーの指示書（診断書）日頃、保育園の子どもが大変お世話になっております。お忙しいところ恐縮ですが、今後の保育園での給食の対応につきまして、ご指導、ご助言をいただきたくお願い申しあげます。氏名生年月日年月日診断名・・・・アレルゲン該当する食物に○ ① 卵 ② 牛乳 ④ 豆類 ⑤ その他 ③ 小麦（）裏面の関連食品一覧表の該当する食品に○をつけてください。・アナフィラキシーの既往（あり・なし該当する項目に○ ）アナフィラキシー病型（アナフィラキシーの既往ありの場合のみ記載）発生年月（年月）食物（原因：）その他（医薬品、食物依存性運動誘発アナフィラキシー、）・当面の除去期間 ※ 完全解除及び変更がある場合の指示解除及び変更する食物・その他留意事項平成年月日医療機関名（電話番号）医師名印保護者名印別紙１－２ ※保育園では同じ調理室内、同じ調理器具を使って除去対応の給食を調理しています。調理器具、食器は洗浄していますが、他に対応が必要な場合（お弁当を持参していただく場合があります）は記入して下さい。該当する項目に○をつけるか、記入してください。除去すべき食物卵牛乳小麦代表例生卵マヨネーズ卵焼き、ゆで卵、卵とじ、プリン、ケーキ、等卵を主とした料理卵を用いた料理（つなぎ）ハンバーグ、フライ、てんぷら、等ハム、ちくわ、かまぼこ、等練り製品鶏肉・鶏ガラ魚の卵揚げ油１．牛乳（生）２．生クリーム乳製品（全般）牛乳を用いた料理乳酸飲料牛肉パン麺類スパゲティ、マカロニケーキ類、クッキー類しらすぼし、ししゃも、等卵料理に使用後の揚げ油バター、チーズ、ヨーグルト、等シチュー、ホットケーキ、等うどん、中華そば、そうめん、等しゅうまい、餃子、春巻き小麦を用いた料理パン粉、麩豆類その他カレールー、シチュールー、等麦茶醤油、食酢、ポン酢サラダ油、天ぷら油、マーガリン、等大豆油油付缶詰、カレールー、等大豆油を用いた食品納豆、きな粉、もやし、枝豆、等大豆製品豆腐、高野豆腐、油揚げ、みそ、しょうゆ、等大豆加工品小豆、金時豆、三度豆、そら豆、等豆類そば種実類（ごま、ピーナッツ、）米果物（）魚介類（エビ、カニ、）その他（）特に指示がある場合（）