第7号様式(第11条関係) 高齢重度障害者介護支援事業実績報告書 年 匝瑳市長 月 日 あて 報告者 所在地 名 称 代表者氏名 年 月 日付け第 印 号で交付決定のあった高齢重度障害者介護支援事業 補助金に係る事業について、匝瑳市補助金等交付規則第12条の規定により、下記のとおり 関係書類を添付してその実績を報告します。 記 1 交付決定額 2 関係書類 金 円 (1) 高齢重度障害者介護支援事業補助金収支精算書(別紙) (2) 事業に関する決算(見込)書抄本 (3) その他参考となる書類 A 5 4 3 2 1 番号 円 C 差 引 額 (A−B) 円 D 円 補助基準額 E 円 国加算額(＊) F L 日 利用日数(日) 支出科目 M 合計額 単価(円) 円 N 円 基準額(円) L×M 支出済額 O 円 国加算額(＊) (円) 備 P 考 円 G 差 引 額 (N−O) 差 引 額 (D−F) 円 選定額 円 H 備 考 円 補助金所要額 (G×1／2) I 円 交付決定額 J 補助金 受入済額 施設名 円 対象者ごとに段分けして記入すること。 O欄の国加算額(＊)は、障害者自立支援法に基づく指定旧法施設支援に要する費用の算定の額に関する基準第4に規定する「重度重複障害者加算」の金額を記入すること。 対象者名 基準額積算内訳 3 2 1 番号 対象経費の配分 (注)1 (注)2 3 2 B 寄付金その他の収 入 高齢重度障害者介護支援事業補助金収支精算書 D欄〜F欄は、それぞれ下表(基準額積算内訳)のN〜O欄の合計額と一致すること。 G欄の「選定額」は、C欄とF欄を比較して少ない方の額を記入すること。(百円未満切捨て) H欄の補助金所要額は、小数点以下切捨てとする。 円 対象経費の総 実支出額 補助金収支精算書 (注)1 2 3 1 (別紙) K 円 差引過不足額 (I−J)
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