「光ねっとmimaインターネットサービス」解約届出書

光ねっとmima 行
【A09M-HP】
当社使用欄
「光ねっとmimaインターネットサービス」解約届出書
本届出は「QUOLIAインターネット利用規約」第７条に基づいて、解約処理を行うものとします。
ご記入いただく前に、必ず本書裏面の【「光ねっとmimaインターネットサービス」解約届出書にご記入いただく個人情報の取り扱いに
ついて】をよくお読みになり、記載内容に同意いただきますようお願い申し上げます。
「光ねっとmimaインターネットサービス」について、以下のとおり解約を届出いたします。
※太枠内すべてに楷書でご記入・押印、および該当項目に
をしてください。黒ボールペンでご記入ください。
●現在のご契約情報
（フリガナ）
ご契約者名
押印
〒
ご利用の住所
ご利用の電話番号
−
徳島県美馬市
（
）
ご連絡先電話番号
−
（
（携帯電話番号も可）
）
−
●解約内容
お客様番号（8桁）
メールアドレス
＠ quolia.ne.jp
０５０ -
IP電話番号
-
●ご解約後のご利用料金請求先について（※引越し等でご請求先が変更となる場合は、必ずご記入ください。）
ご請求について
□ 下記「送付先住所」へご請求
□ ご解約前の「ご利用の住所」へご請求
（フリガナ）
請求書送付先名
〒
−
送付先住所
ご連絡先電話番号
（
）
−
（
携帯電話番号等
）
−
●解約日（※すべてのサービスが解除となります。）
解約希望月
（平成
年
月月末営業日）をもって解約
※解約日以降にお客様のメールボックス、ホームページを削除させていただきます。
注意１：解約届出書のご提出は、解約希望月の毎月２０日当社必着で、
郵送またはFAXにてお願いします。
注意２：お客様の解約日が月末営業日以外となる場合、平日営業日での
解約となります。なお、希望日によりましては、日程を調整させていただく
場合がございます。
●解約理由（今後のサービス向上のため、差し支えなければ以下よりお選びください。）
□
サービスが少ない。
□
速度が遅い。
□
他プロバイダへ変更の為。
□
サポートの対応が悪い。
□
引越しの為。
□
その他（
）
注意３：解約届出書ご提出後の解約取消、サービスの追加・変更はできません。
注意４：解約までに発生したすべての債務は、解約後といえども存続し、会員は当社に対し、その債務の履行義務を負います。
また、当社は既に支払われた料金等の払戻義務を一切負わないと共に、会員が解約に伴い、当社に対して、何らかの請求権を取得する
ことは一切ありません。（QUOLIAインターネット利用規約第７条２項）
注意５：本サービス終了時の解約月までサービス利用料金がかかります。
●必要事項をご記入のうえ、下記までFAXまたは郵送にてご返送ください。
◆お問い合わせ先・書類送付先◆
株式会社光ネット（光ねっとmima）
＜連絡メモ＞
〒779-3602 徳島県美馬市脇町大字猪尻字西分164-1
フリーアクセス：0120-931-920 TEL：0883-53-9933 IPフォン：050-3433-8333
FAX：0883-53-9922
【受付時間】 9:00∼17:30（平日、第2・第4土曜）
※第1・第3・第5土曜・日曜・祝日・年末年始は休業とさせていただきます。
※お問い合わせの際は、電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いいたします。
E-mail： [email protected]
http://hikarinet-mima.com/
月
日（
月
日（
）担／光ねっとmima ：
↓
）担／QUOLIAお客様センター：
様式2013.04
「光ねっとmimaインターネットサービス」解約届出書に
ご記入いただく個人情報の取り扱いについて
株式会社光ネット（光ねっとmima）および株式会社ＮＴＴ西日本−四国（以下「両者」といいます。）は、お客
様にご記入いただいた個人情報を、両者の「プライバシーポリシー」に基づき、適切に取り扱いいたします。
1.両者は、個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守し、個人情報の適切な保護に努めます。
2.両者は、お客様からご提供いただいた個人情報につきましては、以下の利用目的の範囲内で取り扱い
いたします。
・お客様の本人確認、料金請求・収納、通信回線工事、その他サービスの提供に係ること
・その他お客様から同意を得た範囲内で利用すること
なお、上記利用目的の他、アンケート等の実施により個別に利用目的を定める場合があります。
3.ご提供いただいた個人情報につきましては、上記利用目的の実施に必要な範囲内で委託先または
提携先に預託する場合があります。
4.ご提供いただいた個人情報につきましては、お客様にご承諾いただいた場合を除き、第三者に対し
データを開示・提供することはいたしません。ただし、法令等に基づき定められた手続きにより開示・
提供を要求された場合は、開示・提供する場合があります。
5.両者は、ご提供いただいた個人情報の正確性の確保および安全性を確保するために必要に応じて組
織的、人的、物理的、かつ技術的安全管理措置を実施し、個人情報への不正アクセス、または個人
情報の紛失、破棄、改ざん、漏えいなどを防止いたします。万一、事故の発生した場合でも、事故の
再発防止など、その是正のために努力いたします。
6.お客様ご自身が個人情報の照会、修正等をご希望の場合は、両者の合意に基づき定めております、
株式会社光ネット（光ねっとmima）までご連絡ください。
合理的な範囲で適切に対応します。なお、個人情報の開示等のご要望に対しましては、所定の事務
取扱手数料を申し受けます。
＜「光ねっとmimaインターネットサービス」の個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ窓口＞
株式会社光ネット（光ねっとmima）
株式会社ＮＴＴ西日本−四国
QUOLIAお客様センター
〒779-3602 徳島県美馬市脇町大字猪尻字西分164-1
フリーアクセス：0120-931-920
TEL：0883-53-9933
IPフォン：050-3433-8333
FAX：0883-53-9922
【受付時間】 9:00∼17:30（平日、第2・第4土曜）
〒790-0001 愛媛県松山市一番町4丁目3番地
TEL：0120-845190 FAX：0120-402066
【受付時間】9：00∼17：00（月曜∼金曜）
※土曜・日曜・祝日・年末年始は休業させていただきます。
※第1・第3・第5土曜・日曜・祝日・年末年始は休業とさせていただきます。 ※お問い合わせの際は、電話番号をお確かめのうえ、お間違いのない
ようお願いいたします。
※お問い合わせの際は、電話番号をお確かめのうえ、お間違いのない
E-mail：[email protected]
ようお願いいたします。
E-mail： [email protected]
http://hikarinet-mima.com/

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