光ねっとmima 行 【OP01-1M-HP】 当社使用欄 「光ねっとmimaインターネットサービス」「QUOLIA IPフォン」サービス利用申込書 お申込みに際しては、必ず本書裏面の【「光ねっとmimaインターネットサービス」「QUOLIA IPフォン」サービス利用申込書にご記入い ただく個人情報の取り扱いについて】をよくお読みになり、記載内容に同意いただきますようお願い申し上げます。 「光ねっとmimaインターネットサービス」「ＱＵＯＬＩＡ IPフォン」サービスについて、以下のとおり申込みます。 ※太枠内すべてに楷書でご記入・押印、および該当項目に をしてください。黒ボールペンでご記入ください。 ◆お申込内容 お申込日 平成 年 月 日 ご利用の電話番号 （ ） − フリガナ お申込者名 お客様番号 押印 ※すでに会員様の方のみ「お客様情報のお知らせ」 に記載の「お客様番号」（８桁）をご記入ください。 ご利用住所 内容 〒 ビル・マンション名・号室 − 徳島県 美馬市 □ 基本サービスと 同日申込 町 ご利用開始 希望日 □ 上記以外 □ 希望日（平成 年 月 日） ※お客様からの書類到着までにかかる日数ならびに当社の営業日・時間等によ りましては、ご希望日にそえない場合がございます。 ◆料金について ■ 初期登録費用：1,050円 （税抜1,000円） サービス料金 ※「初期登録費用」は、ご利用開始月の翌月に、ご利用開始月の「IP電話通話料」に合算して請求させていただきます。 ■ 月額利用料金：630円/月 （税抜600円/月） ◆「QUOLIA IPフォン」国際電話発信規制サービスについて ※サービス内容については、別紙【 「QUOLIA IPフォン」国際電話発信規制サービスのご案内】をご覧ください。 内容 □ 利用します □ 利用しません ◆ご利用電話機について ※ナンバーディスプレイの有無によって、告知放送端末へ設定が必要となります。詳しくしは、「光ねっとmima」へお問い合わせください。 内容 □ ナンバーディスプレイ有 □ ナンバーディプレイ無 ＜注意事項＞ ●本サービスは、「光ねっとmimaインターネットサービス」の一般世帯向け会員様を対象に提供するオプションサービスです。 ●ご利用開始月は無料となり、ご利用開始日の翌月分から「月額利用料金」が発生します。ただし、ご利用開始日を含む当該月に解除した場合、本サービスの 「月額利用料金」、「初期登録費用」、ならびに当該月の「IP電話通話料」を請求させていただきます。 ●本サービスの「月額利用料金」以外に、IP電話番号１番号につき「ユニバーサルサービス料」が発生します。「ユニバーサルサービス料」につきましては、「IP 電話通話料」に合算して請求させていただきます。また、1番号あたりの「ユニバーサルサービス料」は、ユニバーサルサービス支援機関である社団法人電気 通信事業者協会により、半年毎に見直しが行われるため、それに伴いお客様にご負担いただく1番号あたりの「ユニバーサルサービス料」が変更になる場合 があります。詳しくはホームページで公開されています。（http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/joho_tsusin/universalservice/index.html） ● 「QUOLIA IPフォン」国際電話発信規制サービスに関しての料金は、登録料・月額利用料金ともに無料です。 ●上記は、消費税込みの総額を表記しておりますが、複数のサービスをご利用の場合は、表示の金額と実際のご請求額が異なる場合がございます。 ●公租公課の変更があった場合は、その変更した公租公課に従います。 ◆お問い合わせ先・書類送付先◆ 株式会社光ネット（光ねっとmima） 〒779-3602 徳島県美馬市脇町大字猪尻字西分164-1 フリーアクセス：0120-931-920 TEL：0883-53-9933 IPフォン：050-3433-8333 FAX：0883-53-9922 【受付時間】 9:00∼17:30（平日、第2・第4土曜） ※第1・第3・第5土曜・日曜・祝日・年末年始は休業とさせていただきます。 ※お問い合わせの際は、電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いいたします。 E-mail： [email protected] http://hikarinet-mima.com/ 光ねっとmima 月 日 （ ） 担／ ⇒ 月 ＜当社使用欄＞ 日 （ ） 担／ QUOLIAお客様センター 201304ver 「光ねっとmimaインターネットサービス」「QUOLIA IPフォン」サービス利用申込書に ご記入いただく個人情報の取り扱いについて 株式会社光ネット（光ねっとmima）および株式会社ＮＴＴ西日本−四国（以下「両者」といいます。）は、お客 様にご記入いただいた個人情報を、両者の「プライバシーポリシー」に基づき、適切に取り扱いいたします。 1.両者は、個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守し、個人情報の適切な保護に努めます。 2.両者は、お客様からご提供いただいた個人情報につきましては、以下の利用目的の範囲内で取り扱い いたします。 ・お客様の本人確認、料金請求・収納、通信回線工事、その他サービスの提供に係ること ・その他お客様から同意を得た範囲内で利用すること なお、上記利用目的の他、アンケート等の実施により個別に利用目的を定める場合があります。 3.ご提供いただいた個人情報につきましては、上記利用目的の実施に必要な範囲内で委託先または 提携先に預託する場合があります。 4.ご提供いただいた個人情報につきましては、お客様にご承諾いただいた場合を除き、第三者に対し データを開示・提供することはいたしません。ただし、法令等に基づき定められた手続きにより開示・ 提供を要求された場合は、開示・提供する場合があります。 5.両者は、ご提供いただいた個人情報の正確性の確保および安全性を確保するために必要に応じて組 織的、人的、物理的、かつ技術的安全管理措置を実施し、個人情報への不正アクセス、または個人 情報の紛失、破棄、改ざん、漏えいなどを防止いたします。万一、事故の発生した場合でも、事故の 再発防止など、その是正のために努力いたします。 6.お客様ご自身が個人情報の照会、修正等をご希望の場合は、両者の合意に基づき定めております、 株式会社光ネット（光ねっとmima）までご連絡ください。 合理的な範囲で適切に対応します。 なお、個人情報の開示等のご要望に対しましては、所定の事務 取扱手数料を申し受けます。 ＜「光ねっとmimaインターネットサービス」の個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ窓口＞ 株式会社光ネット（光ねっとmima） 株式会社ＮＴＴ西日本−四国 QUOLIAお客様センター 〒779-3602 徳島県美馬市脇町大字猪尻字西分164-1 フリーアクセス：0120-931-920 TEL：0883-53-9933 IPフォン：050-3433-8333 FAX：0883-53-9922 【受付時間】 9:00∼17:30（平日、第2・第4土曜） 〒790-0001 愛媛県松山市一番町4丁目3番地 TEL：0120-845190 FAX：0120-402066 【受付時間】9：00∼17：00（月曜∼金曜） ※土曜・日曜・祝日・年末年始は休業させていただきます。 ※第1・第3・第5土曜・日曜・祝日・年末年始は休業とさせていただきます。 ※お問い合わせの際は、電話番号をお確かめのうえ、お間違いのない ようお願いいたします。 ※お問い合わせの際は、電話番号をお確かめのうえ、お間違いのない E-mail：[email protected] ようお願いいたします。 E-mail： [email protected] http://hikarinet-mima.com/
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