健康状態に関するアンケート、危険告知、権利放棄証書および免責同意確認書 被免責者： ホワイトウォーター・ラフティング・クイーンズランド社（White Water Rafting Qld Pty Ltd ACN 094 079 508）および そのすべての系列会社または関連会社、ならびに各社の取締役、役員、代理人、従業員、契約者。 免責同意者： 権利放棄者 （以下に氏名および詳細情報を記入された方全員、ならびにそれぞれの遺産管理人、遺言執行者、管財人、相続人、譲受人。) 氏名および年齢：参加者全員についてご記入ください。お子様（18 歳未満の方）も含みます 氏名（ローマ字）：…………………………………………………………………………… 年齢：……………………… ご自宅の住所： …………………………………………………………………………………… 国：………….………….. クイーンズランド州ケアンズでの連絡先： …………………………………………………………………………………. 健康状態に関するアンケート： 以下の症状について、「過去にあった」または「現在その症状がある」ものについては「はい」を、 「過去、現在においてその症状がない」ものについては「いいえ」をチェックしてください。 はい いいえ 備考欄 1. 呼吸器疾患（喘息/気管支炎/胸部痛） 2. 脳/脊髄/神経疾患 3. 胸部外科手術 4. 糖尿病 5. てんかん/失神/発作/一時的意識喪失 6. 心疾患（すべての種類を含みます） 7. アレルギー 現在、以下のいずれかの症状がありますか？症状があるものについては「はい」を、ないものについては「いいえ」をチェックしてください。 1. 慢性耳漏、耳感染 2. 高血圧症 3. その他の疾患、手術、けがなど 4. 現在、薬を服用していますか？ 5. 現在、妊娠していますか？ 上の表で「はい」にチェックしたものがある方にはレージングサンダー社スタッフよりツアー参加の可否について確認があります。 あなたの水泳能力はどの程度ですか？1つ選んで○で囲んでください。 泳げない あまり泳げない 普通 どちらかといえば得意 得意 泳いでいる最中、または泳いだ後に、何か問題が生じたことがありますか？ はい/いいえ （どちらかを○で囲んでください） 「はい」と答えた方は、その問題について以下に詳しくご記入ください。 病状や健康状態を正しく申告しないことにより、命や健康が危険にさらされる可能性があります。 このことについて、ご理解いただけましたか？ 「はい」または「いいえ」をご記入ください この文章において「レクリエーション活動」とは、急流でのラフティング、カヤック、ブッシュウォーキングをはじめとした、水 中または水際でのアクティビティのことを言います。これには、それぞれのレクリエーション活動における船や他の乗り物での移 動および「レクリエーション活動」中の指示を含みます。私は、上記レクリエーション活動への私の参加許可についてレージング サンダー社が検討するにあたり、以下の通り同意します。 危険性に関する受諾： 第1条. この文書で私が提供する情報は真実で、正確なものです。また私は、レージングサンダー社がこの情報に基づいて私のレクリエーショ ン活動への参加を認めていることを了解しています。 第2条. 私は娯楽、レジャー、リラクゼーションを目的としてレクリエーション活動に参加します。レクリエーション活動は危険を伴うもので あり、激しい運動、けが、その他の危険が及ぶ可能性があることを認識しています。 また、レクリエーション活動に伴う危険について説明を受け、危険が実際に起こることによって身体的な傷害、死亡、物的損害、経済 的損失が生じる可能性もあることも十分に了解しています。その上で、私は自らの意志でレクリエーション活動に参加します。 1 具体的には、以下のような危険が考えられます。 2.1 ラフトやカヤックで移動または乗り降りする場面において、川の状態や天候によって、船が急に動いたり、揺れたり、また、激し い接岸をすることがあります。 2.2 普段よりも激しく運動することにより、身体的な傷害、外傷を受けたり、死亡するリスクが高くなります。 2.3 ラフトやカヤックが転覆した場合に、ラフトやカヤックから落ちたり、離れてしまうことがあります。 2.4 何らかの事情で足を取られる、水中の植物が絡みつく、他の乗客、装置、岩などの物体と衝突するといった原因、または他の理由 によりけがをしたり、場合によっては死亡（溺死を含む）することがあります。 2.5 予測不可能かつ潜在的に有害で、場合によっては致死的な自然事象（でこぼこの地形、滑りやすい岩や茂み、嵐、風、潮流、急流 、 暑さ、湿気、蛇や細菌・ウイルスなどの動植物など）に遭遇することがあります。 2.6 医療施設から時間的にも距離的にも離れ、事故が発生した場合にも医療施設に行きにくい場所で行われるレクリエーション活動に 参加します。 2.7 レクリエーション活動およびそれに付随するアクティビティに、上記以外の危険が伴うことがあります。 権利の放棄： 第3条. レクリエーション活動に伴う移動を含め、その全体または一部分がレクリエーション活動中に起こった、レージングサンダー社側のあ らゆる行為により生じるすべての責任、要求、訴訟原因に関して、私は無条件で権利を放棄し、免責し、レージングサンダー社を訴え ないことに同意します。 免責： 第4条. 第5条. レクリエーション活動の間（レクリエーション活動への移動時も含みます）あるいはその前後に起こったレージングサンダー社側のあ らゆる行為に関し、いかなる責任、要求、訴訟原因からも将来にわたってレージングサンダー社を免責します。 レクリエーション活動が全面的にあるいは部分的に原因となって私が死亡した場合にも、私の遺産管理人、遺言執行者、管財人、扶養 家族、ならびに私の死亡に関して損害を要求する権利のあるすべての人は、 1995年最高裁判所法第17条等に基づき、レージングサンダ ー社が負ういかなる責任、要求、訴訟原因からも将来にわたってレージングサンダー社を免責します。 保証の除外： 第6条. レージングサンダー社は、法律の許す範囲において、以下の1974年取引慣行法74条に黙示されたあらゆる保証を含む、明示または黙示 されたすべての条件や保証をあきらかに除外し、要求を拒否します。 6.1 レクリエーション・サービスは、十分な注意と技術の下で提供されます。 6.2 レクリエーション・サービスと関連して供給される物品は、その供給目的に合理的に適合したものです。 6.3 レクリエーション・サービスおよびレクリエーション・サービスに関連して供給される物品は、特定 の目的を十分に満たし、期待される成果が十分に得られるものです。 第7条. 第 6 条の記載にもかかわらず、法により除外が認められず、レージングサンダー社にいずれかの保証が要求される場合にも、1974 年の 取引慣行法 68 条 A に従い、いずれかの保証の不履行に対するレージングサンダー社の法的責任はサービスの再供給またはサービスの再 供給に要する費用の支払いに限定されます。 第8条. 第 3 条、第 4 条、第 5 条は、死亡時または身体的な傷害を受けた場合の責任にのみ適用されます。 親または保護者の引き受け： 第9条. 参加者にお子様が含まれている場合、この文書に署名するその親または保護者は、提供する情報が真実で、正確であることを保証し、 レクリエーション活動にお子様が参加することによって生じるあるいはそれに付随するいかなる要求、責任、訴訟原因に関しても、第4 条に記載のとおり個人的に誓約することとします。 理解の表明： 第10条. 私はこの文書に書かれた事柄を読み、理解したこと、および私が法定年齢に達しておりこの権利放棄および免責に関する証書を提出す る法的な資格があることを明言します。なお、私はアルコールや薬物の影響を受けていません。 第11条. 私は自分の安全および自分の子どもの安全に関して注意を払います。また、私はレージングサンダー社の安全に関する指示に従い、子 どもも確実に従わせます。 第12条. 私はこの文書が単なる警告や情報提供のためのものではなく、法的効力を有する契約書であることを理解しています。私は、レージン グサンダー社またはその代理人、従業員に促されたからではなく、私の自由意志によってこの書類に署名します。 証書として権利放棄者が署名、提出 日付: ……………………………. 本人の署名: …………………………..............…. 親または保護者の署名：…………………………..........… (参加者にお子様がおられる場合) 以下の方を証人とします 証人の氏名（ローマ字）：…………………………….….......... 証人の署名：………………………….…..........… （証人になれるのは 18 歳以上の方とします） 2
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