別記第１号様式自動車臨時運行許可申請書兼台帳許　可　番　号（宛先）大田区長平成　年　月　日下記のとおり、自動車臨時運行許可を受けたく、関係書類を添え申請します。第　号。番　号　標　番　号運　行　の　目　的運　行　期　間自　動　車　確　認　書　類 ※ 平成 22年　12月 6日から１　車検証　２　抹消登録証品川裏３　通関証明書　４　譲渡証明書車　検面平成　22年　12月　8日まで５　その他（　大田 ) の運　行　の　経　路　許　可　運　行　の　期　間注意平成　年　月　日から事大田区中央２-10-１　～　東京運輸支局（品川車検場）項平成　年　月　日までを車　台　番　号　車　名形　状必番号標返納年月日ずＶＢ210 - 002099 ニッサン箱型読平成　年　月　日んで保険証明書番号保　険　期　間保　険　会　社　名手数料受付印太平成　15　年　4　月　1　日から線Ｒ741074 ○○海上火災保険㈱の平成　17 年　4　月　1　日まで中を記申請年月日　平成　16　年　12　月　6　日入し申請者　住所（所在地）大田区　中央　２　-　10　-　１て係員く電話－　5744　－　1192 ださい氏名（名称）㊞（代表者役職氏名㈱大田商会法人の場合は、代表取締役印か社代表取締役　大田一郎判を押印してください。㊞許可証・番号標受領者名 ◎　申請書記入上の注意 1 運行の目的 2 運行期間 3 運行の経路 4 5 6 7 車台番号車　名形　状申請書運行の目的を具体的に記入してください。自動車の運行に必要な期間を記入してください。運行の目的遂行のための発着、主要経過地点を記入してください。（大田区蒲田五丁目 ― 名古屋 ― 名神高速道路 ― 大阪市北区○○町○○モータース）車台に打刻されている記号・番号を記入してください。自動車の正式名称を記入してください。（トヨタ、ニッサン等）自動車の種別を記入してください。（箱型、ステーションワゴン等）申請者が法人の場合は、氏名（名称）欄に名称及びその代表者名（代表社員、代表取締役）を記入し、代表者印か社判を押印してください。 ◎臨時運行の申請書に添えて下記の書類を必ず提示してください。 1 自動車損害賠償責任保険（共済）証明書（保険証明書） 2 自動車の所有権及び車台番号を確認できる書類（下記のうち１つ） ○　自動車検査証（車検証） ○　自動車検査証返納証明書（抹消登録証） ○　輸入自動車の場合は通関済又は輸入免許済証明書（通関証明書） ○　メーカー発行の譲渡証明書 ○　新規登録用謄本 ○　自動車登録番号通知書 3 申請者の住所を証明する書類（下記のうち１つ） ○　自動車運転免許証 ○　住民票の写し ○　外国人登録証 ○　法人その他の登記謄本等 ◎　番号標（ナンバープレート）の返納について　番号標は運行期間満了後直ちに返納してください。運行期間満了後５日以内に返納しないときは、道路運送車両法第108条の規定により処罰されることもあります。