事業所用
健診結果等提供願
平成28年度より
ＣＤでの提供となります
東京薬業健康保険組合
理事長 熊倉 貞武 殿
貴組合が実施する平成　年度の下記事項について提供をお願いいたします。
また、提供を受けた健診結果等については、健康管理以外の目的に利用しない
ことを誓約いたします。
■提供を希望する情報
（下記の提供を希望する内容の□にチェックを入れてください。）
●総合健診　健診結果
・ 定期健診
・ 生活習慣病婦人科健診
一次健診結果
・ 生活習慣病健診
・ 人間ドック（入院・日帰り）
二次検査結果（精密検査等）
■提供データの解凍パスワード
（ご記入のパスワードでＺＩＰ化して提供いたします。）
提供時は送付月（2桁）を
付加した８桁となります
（英数字混在６桁）
平成　年　月　日
〒
事業所所在地
℡
事業所記号
事業所名称
事業主
※ 健診結果提供願は各年度ごとに提出が必要です。
送付後はパスワードの管理にご注意ください。
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