薬局が変われば地域医療が変わる医師と薬剤師の協働から始まる在宅医療イノベーションファルメディコ株式会社代表取締役狭間研至総論 4 現在の医療の問題点と超高齢社会に向けての課題真の医療崩壊＝残薬を知らずに処方する医師残薬という医療崩壊 !? 医療崩壊という言葉がさまざまなところで言われます。古くは，東京・虎の門病院泌尿器科の小松秀樹先生が，その著書の題名に用いられたことで広く知られるようになりました。そこでは，医療の現場でのさまざまな疲弊は，立ち去り型サボタージュへとつながり，最終的には地域医療における人的リソースが枯渇し，そこの医療が崩壊するという意味合いで使われていました。当時，私も外科医として勤務しており，医療過誤・医療訴訟の問題や，少しエキセントリックな言動をする患者にも遭遇してきました。ただ，このようなセンセーショナルな状況ではなく，少し別の，もっと地味かつ深刻な医療の崩壊があると感じるようになりました。それは，高齢者の外来・在宅医療での明らかになりつつある残薬の問題です。地味な，しかし深刻な問題残薬は，薬剤師の在宅での活動が活発化するなかで顕在化してきた問題です。私自身も，患者のご自宅にお伺いしたときに，いつも診察しているのとは別の部屋に，大量のお薬が薬局からもらってきた状態のまま放置されているのを見たことがあります。その一方で，介護施設に入所されるときに持参薬を確認すると，それまでその方の治療を担当されていた医師の紹介状の内容どおりにお薬を服用しておらず，大量に余っているのを見ることもあります。昨今，薬剤師の在宅医療への参画がさまざまな場面で見られていますが，「持ってくるだけなら，ヘルパーや家族が取りにいく」とか「お薬の配達だけで居宅療養管理指導の点数が取れるなんて，ちょっと腑に落ちない」などネガティブなお話も耳にします。そのようなご意見への反論として，残薬発見とそれに引き続く処方調整や処方提案によって，過剰な投薬を防止することによる経済効果を示すことがあります。日本薬剤師会も，全国規模の調査を実施し，相当数の患者に飲み残しや飲み総論 ─ 現在の医療の問題点と超高齢社会に向けての課題ろを積み上げ正常進化を遂げつつも，場合によっては，すべての可能性を排除せず，そもそも論に立ち返って薬剤師のあるべき姿を妄想してみることが大切だと思っています。国民的議論まで発展させる可能性ももう一つは，薬剤師や薬局のあり方が，薬剤師のみの問題でとどまらず，医師や看護師を含めた医療人全体，そして，場合によっては国民全体を巻き込んだ議論に発展していく可能性が高まることです。私がこの数年，少し残念に思ってきたことは，薬剤師の職能拡大や薬局の機能拡張というテーマが，薬剤師のみの問題として語られているのではないかということです。もし，そうだとすれば，薬剤師や薬局の変革は「コップの中の嵐」になってしまい，地域医療にイノベーションを起こすことにはつながっていきません。しかし，よく考えてみると，医療行為においては外科治療や侵襲的検査が占める割合は大きいわけではなく，その大部分を薬物治療が占めています。しかも，高齢化が進むということは，薬物治療の適応患者が増えることとともに，認知機能の低下，複数疾患の併存，肝・腎機能の低下など，さまざまな理由でコンプライアンスやアドヒアランスが低下したり，至適用量・用法の選択が困難になったりするケースが増えることを意味するのだと思っています。そのようななかで，法律上，唯一の薬の専門家たる薬剤師のあり方や，その拠点となる薬局の姿が変わるということの意味合いは，きわめて大きいのではないでしょうか。職能拡大は目的ではなく医療の問題解決の結果として逆算型で考えるということは，日本全体が持つ医療における問題の解決策を考えていくことになり，その過程で，薬局や薬剤師の意味合いを国民的な関心事として考えていくことになり，地域医療のイノベーションにつながっていくと思うのです。薬剤師の職能拡大や薬局の機能拡張は目的ではなく結果です。積み上げ型でなく逆算型で考えることは，このピットフォールに落ち込まないためにも重要なポイントではないでしょうか。地域包括ケアというキーワードそういった意味で，近年，国から発信されている情報のそこかしこに見られる「地域包括ケア」という概念を薬剤師が理解しておくことは，非常に重要だ各論 1 薬剤師を取り巻く環境の変化はイノベーションのチャンスである 1 薬学教育が変わり，薬学生の意識が変わる薬学教育 6 年制というインパクト 2006 年から，薬学教育は 6 年制に移行しました。わが国で 6 年の教育課程を持つのは医師，歯科医師，獣医師のみでしたが，そこに薬剤師が加わったわけです。この薬学教育 6 年制は，薬学 100 年の悲願ともいわれますが，まさに明治以後，近代国家として歩みを続けてきたわが国において，薬剤師が医師や歯科医師とその教育課程が等しく並ぶことは，確かに大きなことだといえるでしょう。この薬学教育が 6 年制に移行するときには，学校教育法と薬剤師法という 2 つの法律の改正が必要でした。 2004 年 5 月 14 日に可決成立した改正学校教育法では，薬剤師養成のための薬学教育において薬学部での修業年限が 4 年から 6 年に延長されました。その目的は医療技術の高度化，医薬分業の進展などを背景に，高い資質を持つ薬剤師を養成するためだとされています（図 1）。一方，4 年制の教育課程も残すこととなりましたが，こちらは薬剤師としてではなく，薬学の基礎的知識を持って社会のさまざまな分野で活躍するような人材を輩出することを目的としています。また，この学校教育法の改正に伴って，同年 6 月 15 日には薬剤師国家試験の受験資格を定めた薬剤師法も，基本的に 6 年の教育課程を修了したものとするように改正されました。附帯決議に込められた期待法律の一部が改正されるということは，とても重要かつ重大なことで，日本においては衆議院，参議院の両院での可決が必要です。この 2 つの法律の衆参両院での各 2 回の採決においては，与野党の対決もなく可決されており，国民の総意として，薬剤師が臨床現場でさらに活躍し，医療の質的向上を支える職種として飛躍することを認めたということになります。ただ，興味深いことに各論 1 3 薬剤師を取り巻く環境の変化はイノベーションのチャンスである医療提供体制が変わり，薬剤師の活躍の場が変わる日本の医療が変わりつつあるいま，薬剤師が変わるということは，薬学教育 6 年制や調剤薬局ビジネスの頭打ちなどが原因ではありません。日本の医療全体が大きな転換期にさしかかっていて，その一環として，結果的に薬局や薬剤師が変わっているのです。よく考えてみるとあたりまえのことのようですが，前述した「積み上げ型」と「逆算型」の話のように，普通に考えると薬剤師側の事情，もっといえば医療従事者側の事情でそれぞれの未来のあるべき姿を論じがちです。しかし，いまわが国の医療が変わろうとしているのは，医療に対するニーズが，別のいい方をすれば人口構成や疾病構造が急速に変わっていっていることが，そのすべての原因です。その原因に対して，国はきちんとした社会保障制度を整備し，国民が安心して暮らせる国づくりをしなくてはなりません。しかも，日本は戦後 50 年の間に世界に類例を見ない成長を遂げ，一敗戦国から世界をリードする経済大国となりました。同時に，国民皆保険制度を整備し，世界最長寿を達成するという，いわば「偉業」を成し遂げているのです。これは，私たちの先輩たちがたいへんな努力をしてくださったおかげであり，保険証 1 枚あれば，3 割以下の自己負担で，世界的にみればきわめて高水準の医療を受けられる国になったということです。人口構成も疾病構造も医療の内容も変わっている高度成長期を過ぎ，元号が昭和から平成に変わり，日本の経済・消費・文化を形作ってきた団塊の世代が，高齢者の枠組みに入ってくることにより，まずは社会保障制度の永続性ということについて疑義が生じるようになってきました。簡単にいえば，社会保障制度というものは，医療にしても介護にしても福祉にしても，働く世代が支える制度です。団塊の世代が生産人口の真ん中を占め 2．疑義照会を追いかけろまた，薬局は近隣の処方医との関係が良好であることが，さまざまな意味で重要ですから，あまり事を荒立てずに「まぁ，先生がそうおっしゃるのであれば……」と，そこで疑義照会をした事実を薬歴に残すのみで，薬剤師的には一件落着してしまうことも多いでしょう。患者が溝にはまっても関係ない？しかし，いうなれば疑義照会というのは，このまままっすぐ歩いていくと溝にはまってしまうから，進む方向や進み方を変えたほうがいいですよ，ということだと思います。しかし，そのことを医師に言っても「いや大丈夫だ，そのまま進めばいい」と返答される，という状況だとしたら，薬剤師が，そこで引き下がってしまうということは，患者は薬剤師が想定した溝に向かって進み続けてしまうはずなのです。薬剤師の仕事の終点は薬歴に記録するところまでだと考えるなら，「患者が溝にはまるかどうか」は自分の業務範囲外だと思われるかもしれません。でもそれが，薬剤師が若い頃に自らの道を定めたときに思い描いていた理想の姿だったでしょうか？「国民の健康な生活を確保する」という薬剤師法第一条の理念に合致しているのでしょうか？患者がどうなっても，本当に薬剤師には関係がないのでしょうか？だから疑義照会を追いかけろ！私は，薬剤師は受け入れられなかった疑義照会を追いかけるべきだと思うのです。例えば，アムロジピンの投与量が 5 mg という処方が出たとしましょう。この患者にとって，それは過剰ではないか，最初は 2.5 mg ぐらいでいくか， ACE 阻害薬などを用いる手もあるのではないか，と考えて疑義照会をします。しかし，医師がそれを聞き入れずに「そのまま出してくれ」と言う，いわゆるかなわない疑義照会になってしまった。現状では，当然そのまま調剤してお渡しするしかありません。最大限，自分の思いを伝えるとすれば，服薬指導の際に「もし服用しはじめてふらふらするとか，顔がほてるといったことがあれば，お薬が効きすぎている可能性もあるので，医師の診察を受けてくださいね」とお伝えすることになるのかもしれません。しかし，これを聞いた患者は，ひょっとすると「え，この薬はそんなにきつ各論 2 3 薬剤師に求められているのは患者・薬物治療に寄り添うことである薬歴は過去の記録ではなく未来予測のツールである薬歴の充実薬剤師のこれからを考えるときに，薬歴（薬剤服用歴）のありようや意味合いを，今一度考え直すことは重要ではないかと思っています。薬剤師にとって薬歴は，なかば公的な文書であり，薬局ではレセプト請求のエビデンスともなるきわめて重要なものです。医師にとってのカルテと同じで，それが真っ白だと何もしていないことになります。薬剤師は，医薬分業の進展や，病院での臨床業務が増えていくなかで，薬剤師らしい真面目さで薬歴の記載について充実を図ってきたのではないでしょうか。その充実のベクトルは，Problem Oriented System に則って，SOAP 形式で書くということかもしれません。患者の情報をいかに多く引き出すかが勝負で，そのためのコミュニケーションスキルをいかに高めるかに注力されている方もいらっしゃるでしょう。さらに，昨今では，客観的なデータがさまざまな方法で入手できるようになってきたので，血圧や脈拍のみならず，処方箋の余白に記載された血液検査データももれなく薬歴に記載することで，より充実した薬歴を残そうと奮闘されているかもしれません。薬歴に関するさまざまな良書も発売されていますから，それらの情報を頭に入れ，セミナーにも出席し，薬歴の充実を図っておられる薬剤師がほとんどだと思います。もちろん，これらのことは，今も，そしてこれからも重要です。しかし，あえて申し上げると，大切なのはその手技や内容ではなく，薬歴を記載するときのスタンスだと思うのです。過去の記録か未来の予測かでは，薬歴に何を書くのでしょうか？それは，過去の記録か？未来の予 6．薬局に来る患者だけが患者ではない 2003 2054 1.0 51 年 3.0 51 年 2.0 51 年 1.0 1945 1974 1996 2.0 2025 （年）図 5 薬局のライフサイクルかもしれないなと思って見ています。薬局というビジネスモデルのライフサイクルこれはおもしろいと，さらに考えを広げてみました。日本は，終戦で焼け野原になっていったんリセットされたとしましょう。導入・成長・成熟の各 17 年が 3 つ合わさった 51 年がビジネスモデルの 1 サイクルとすれば，1945（昭和 20）年に端を発した昔の「町の薬局」というビジネスモデルは，戦後の混乱期，復興期，高度成長期を経て，衰退期へと突入していきました。一方で，1974 年から医師の処方箋発行料が 5 点から 10 点， 50 点へと段階的に引き上げられ，医薬分業へと舵が切られました。まさに，新しい薬局のビジネスモデルの登場です。商店街ではなく，医療機関の隣に出店する。OTC 薬や医療雑貨を売るのではなく，医療用医薬品だけを処方箋に基づいて調剤するスタイルに変わったわけです。この「医薬分業のビジネスモデル」は，私たちが知っているように急速な成長を遂げました。 1974 年と 1945 年の間は 29 年間あります。ホップステップジャンプではありませんが，1974 年からさらに 29 年間経過した 2003 年に，新しい薬局像が立ち上がっているのではないかと，2006 年当時に考えたのです（図 5）。町の小売業としての薬局（＝薬局 1.0）から，いわゆる“調剤薬局”（＝薬 1．地域医療で薬剤師に求められるのは何かるでしょうし，セルフチェックシートのようなものも載っているかもしれませんから，そういったものを読みながら，「あぁ，きっと自分は，胃酸過多の症状なのだな」と思い当たって，とりあえず買おう，とさらにページを進んでいきます。併用薬やアレルギー歴など一般的な説明もいろいろと目を通しますが，あまりにも説明が多すぎて，一気に画面をスクロールして，最後の「すべて読んだうえで，クリック」を押します。心の中は，早くこのむかつきや痛みから解放されたい，という思いかもしれません。代金の決済はクレジットカードや振り込み，代引きなどお好みの形態を選ぶことができ，商品そのものは宅配便でおそらく 1∼2 日後には自宅に届くはずです。このようにして，H 2 ブロッカーを手に入れることができました。お気づきのように，本や服であればこれで十分なのです。このまま「積ん読」にしようが，熟読しようが，流し読みしようが，それはその方の自由です。洋服も，当日すぐに着てパーティに出かけようが，着てみて違うなぁと思ってオークショうが，情報をたくさん見せられ，豊富なラインアップから選んで買い物ができたということで，目的のほとんどは達成されたような気分になるのかもしれません。しかし，H 2 ブロッカーは，これを入手し服用することで「心窩部不快感がすっきりと解消されるかどうか」が勝負なのです。飲んだ後はどうする？ OTC 薬は，箱や説明書に用法用量や注意点など多くの情報が記載されています。ただ，とりあえず，何錠を 1 日何回飲めばいいかをチェックしてコップ 1 杯のお水で飲みますが，これでもまだ問題は解決していません。患者の状態によって，これからの経過は大きく異なり，そのバリエーションの多さは，一般の方が自分で判断できる範疇を超えているのではないかと思います。まずは，胃酸過多が原因で症状が起きている場合。これは，おそらく 1∼2 日のうちに，すっと症状はよくなるでしょう。胃酸過多がストレスや寝不足，週末の暴飲暴食など一時的な理由で起こっている場合というのは，可能性としても最も高いものであり，OTC 薬が自由に選べて気軽に手に入り症状が楽に各論 3 ンに出品しようが，はたまた，いつか着るだろうと「タンスの肥やし」にしよ 4．ツールを活用する，スキルを磨く医師・看護師と薬剤師 ٨٨٨٨٨ 効能効果で医薬品を見る副作用が頭に浮かぶ薬を足し算してしまう薬の引き算が可能図 9 医師・看護師と薬剤師は薬に対する言葉，考え方が違うす。この発想だと，例えば薬物治療中の患者が「気持ちが悪いです。おぇっ！」とえづいていれば，看護師や患者の家族は背中をさすりながら医師に向かって「先生，お薬お願いします」と言いながら「吐き気止めを出してください」と思っているわけです。その雰囲気を医師は察して，患者の状態を診察したうえで，吐き気を止める薬を追加します。現在は，そのようにして作成した処方箋が薬剤師のもとに持ち込まれ，薬剤師は，それを迅速，正確に調剤し，服薬指導とともに渡すという，モノと情報の枠組みのなかにいるわけです。しかし，これではチームとしての一体感は出ませんし，薬剤師の“キャラが立った”関わりができているとはいえません。もし，薬剤師が自ら調剤した薬を服用している患者を評価する場合，嘔気があると聞いた時点で「あの薬の副作用かな？」と思うかもしれませんし，調剤したあとを時系列で追っていれば，一番良いタイミングでその危険性を察知し知らせてあげることもできます。この薬剤師の一報で，予期しうる副作用が回避できたり，軽減できたとすれば，それはプレアボイドの 1 つととらえることもできます。このように，バイタルサインは医療チームのなかで自分の“キャラを立て” 各論 3 を出すという考え方です。症状が増えれば，それに合わせて薬を足していきま各論 3 イノベーションに必要なことを理解する 5 患者の謎を解く薬剤師 3.0 以前はわが国の標準的な薬局であった，医薬品などの小売を主業務とする薬局を第 1 世代と考えれば，処方箋の応需に特化した薬局が第 2 世代にあたり，超高齢社会の地域医療を支えるために，外来処方箋のみならず，在宅での薬物治療支援やプライマリケア，セルフメディケーションといった部分へも活動の場を広げる薬局を第 3 世代薬局，薬局 3.0 と提唱したのが 2006 年でした。薬局のチェーン化が進み，上場企業も出てきた業界で，医療機関に近接した新規開局の土地を見つけることが，個人薬局としてはなかなか難しくなっていた時期に，要介護高齢者の在宅療養支援を行ったり，OTC 薬やサプリメントを扱ったりする薬局ならば，立地に依存せずともやっていけるのではないかと考えたことがきっかけです。ただ，それを進めていく際に，当然のことながら薬局のあり方が変わるのであれば，薬剤師のあり方も変わるはずだということに気がつきました。振り返ってみれば，昔の OTC 薬主体の小売業としての薬局で求められた薬剤師の職能と，処方箋調剤がほとんどの医療提供施設としての薬局で求められている薬剤師の職能は大きく異なります。まさに，世代が違うといっていいほどに異なります。そこで，薬剤師が患者の健康や疾病に関する相談を受け，それらに OTC 薬や機能性食品などを用いて対応すべく，それらの商品を販売していた薬剤師を第 1 世代ということで薬剤師 1.0，処方箋調剤に専従して，処方監査，疑義照会，調剤，服薬指導，薬歴と現在の薬局を支える薬剤師は第 2 世代の薬剤師 2.0 と名づけました。どの世代の薬剤師も，日本の地域医療インフラとして重要な役割を果たしてきました。特に 1974 年以降，急速に進展した医薬分業制度を支えるために，薬剤師 2.0 はきわめて重要な役割を示し，リスクマネージメントや患者コミュニケーションなどの進化に加え，いわゆる医療薬学の知識