Akita University ( 5 8) 研究報告 :秋 田大学医学部保健学科紀要 1 2( 1 ):5 8-6 7 ,2 0 0 4 糖尿病 ク リニ カルパ ス適用 において食事指導 を行 った 7症例 の検討 * * * * 子鶴 紀 由千 川 谷 谷 長 神 * * * 子 磨 ヨ -琢 田 田 岡 成 * * ** * 子子博 紀 紀 義 橋 藤 沼 高 佐 浅 ヒ エ 日 要 糖尿病患者 に対 し,教育入院用 ク リニカルパスを作成 し,7例に適用 した. このパスの中での栄養士の果 たす役割 は, アウ トカムを ｢ 食事療法の必要性が理解で き, ご飯などの秤量がで き,退院後 も継続で きる｣ とした.入院期間 4日であり, この間に全例 において,3回栄養指導を行 うことがで きた.入院時に調査 した患者 の食事状況 に は平均 2 ついては,7例中 6例が間食を していた. また,食事傾向は 7例中 5例が基本量 よりも多 く食べていた. また, 7例 中 2例では食事療法 に対す る家族の協力 は得 られず,問題を抱えていた. 教育入院前後の BodyMa s sI nde x( BMI )は,入院時2 7. 4±4. 8 ,退院時2 6. 7±4. 6であった. また,収縮期血圧 は, 4 0±2 6 mmHg, 1 1 7±1 8 mmHgであった.BMI ,収縮期血圧 ともに入院により有意 に改善 した. 血液検査成績 と 各1 して,空腹時血糖,HbAI cを測定 した.空腹時血糖 は,入院時1 8 2±4 0 mg/ dl ,退院時 1 3 2±5 2 mg/dlで あ った. ま cは,各l o. 0±1 . 8%,8. 0±0. 9%であった.空腹時血糖,HbAI cともに入院により有意 に改善 した. た,HbAI 退院時 に,食事療法の理解度を調査 した.摂取 エネルギー量や主食 ･主菜 ･副菜の組み合わせの理解は 7例 ともあっ 1部 ある｣が 3例であり,｢ない｣ は 1例 のみであ った. 糖尿病 た. また,食品交換表の理解 は,｢ある｣が 3例,｢ 教育入院用 ク リニカルパスを用いて管理栄養士が食事療法 に介入す ることは,計画的に栄養指導 を行 うことができる, 栄養士がチーム医療のなかに積極的に入 ることがで きる等の理由により有意義であると考える. Ⅰ. は じめ に 院 して きた患 者 に対 して ク リニ カルパ スを作 成 し適 用 わ が 国 の糖 尿 病 患 者 数 は着 実 に増 加 傾 向 にあ り, 糖 した効 果 と意 義 につ いて検討 した ので報 告 す る. 尿 病 の可 能 性 を否 定 で きな い人 を合 わせ る と約 1 6 2 0 万 人 と報 告 され て い る1 ) . この糖 尿 病 の治 療 で は, 医 師 Ⅱ. 対 象 と方 法 を 中心 と して, 看 護 師, 薬 剤 師, 栄養士,心理療法士, 1.当院 の糖尿 病教 育 そ れ に患 者 の家族 な ど多 くの人 々が協 力 して, 患者 を 当院 で は糖 尿病 ク リニ カルパ ス と して教 育 入 院 用 パ 1) . 支 え て い く必 要 が あ る. と りわ け栄 養士 は糖尿 病 治 療 スを作 成 して お り, これ を示 す ( 表 の基 本 で あ る食 事 療 法 2 )を行 うに際 し, 中心 的 な役 割 この 中で栄 養士 の果 たす役 割 は, ア ウ トカ ムを ｢食事 を果 た さな けれ ば な らな い. しか し, 当院 にお け る栄 療 法 の必 要 性 が理 解 で き, ご飯 な どの秤 量 が で き, 過 養 士 に よ る指 導 は, 2 0 0 3 年 4月 の ク リニ カルパ ス導 入 院後 も継 続 で き る｣ と した. そ して, 栄 養 士 が入 院 時 前 は, 医 師 か ら依 頼 が あ った時 の み の指導 で あ り, 過 お よび退 院時 にお け るベ ッ トサ イ ドで の個 人 栄 養 指 導 院 前 の食 事 指 導 は十分 に行 われ ていない現状で あ った. と, 入 院 中 の集 団指 導 を行 って い る. そ こで, わ れ わ れ は食 事 指 導 の観 点 か ら, 糖 尿 病 で入 *秋 田大学医学部附属病院 **秋田大学医学部 ***秋 田大学医学部 5 8 栄養管理室 Ke yWor ds : 糖尿病 老年科 ク リニカルパス 保健学科 食事指導 秋 田大学 医学部 保健学科紀要 第1 2 巻 第 1号 Akita University 表 1.糖尿病のク リニカルパス 様 ｡ す 1日目 / 2日目 / ( 月) 3日目 ( 火) / 4日目 ( 水) / ( 木) 5日目 6日目 / ( 金) / 1日血糖測定があります.食事の前後に 瑚 )2併 検査 入院時の検査とし 心電図､血液 尿 ( てレント 便)の検査が ゲン､ 7日目 9日目 8日目 ( 土 ) / (日) / ( 月) / 10日日 ( 火) / 11日日 ( 水) / ( 木) 12日日 1 3日日 / / ( 土 )/ ( 日) ( 金) 合併症精査のため消化管検索や､CTやMRI による 糖尿病による障害の度合いを 入院中眼科受診し､眼底検査をし みます○ てもらいます｡ 】 血糖値を測定し､血糖値の変化をみます○ 科長回診 退院おめでと ございます｡う 全身検査をする場合があります. 科長 回診 つ して内服し く薬が開始さ てくださ れたと い. きは医師の指示に l 薬剤師による薬の説明があL ) ます○ [ i 薬物 従っ 現在お持ちのお薬は医師の指示に て注射し 血糖値によ あり リンを ます. て服用し 使用し てく っては変更する ださ ている方も てく い. ださい. 指示に従っ またイ 場合が ンス きる○ 各､ し の意義を理解 自の薬物治療 自己管理で 食事 キロカロリ 糖尿病食 ( ーです ) 運動 主治医の指示に従いましょう. 養士による 0 あり 食事説明が 病室でお昼 分前頃に栄 ます. 1 体温 入院時､ 日13 . 時半にも測定し 脈拍 身長 . 血圧を測り . 体重を測り ます｡ ます. ます○ 毎 行動 生活 浴をするこ 医師より 自由です. 指示がなければ病院内は と 一人で入浴やシャワー ができます○ 説明 看護師が入院生活について説 明をし 医師が治療 し ますO ます○. 検査などの説明を I l l ます○ があり 集団食事指導 栄養士による に 1 5時か 1階で ま ら 行い す. 1 6 時 す. 栄養士に よる個別持 串がありま ご飯などの秤量 性が理解でき､ 食事療法の必要 も ができ､ 継続できる○ 退院後 を理解 運動療法の必要 行える○ に添った運動が し､基本 I 詰 観察 歪諾 讐 誓 大切です.病院の給食以外の ま提窒慧誤 認 琵 望訟 O l l毎 日足の観察をしましよう○ I 性が理解でき る. 足の観察の必要 の説 治療 医師より あります｡ 効 明が 果 ビデオ学習をします○わからないところは質問してくださいo 午後に自己 59 指導 教育 医師による治療 の講義 あ . ヽ 合併症につい 呈色 一よ 院 誓 < y , = f S L L モす.扇 面 とこ宛 J l 1 退院時 I 糖尿病の知識を た治療の必要性 習得し､継続し 日 計 √ノ バ妙朝芯職 中耳J f ;7r RUrj 8赤壁 匿 9 7 )い * ) i , -. j L敵 遍 諏 l亜 毎 ためていただきます○ あり 7 2 トイレのたびに尿をと 時 1 日血糖値を測定し 時 ますo ､1 ､1 ( 2 時半 4時､ ､1 37 時) 時半､ ます0 って 14日日 患者さ 目標 んの到達 訓諭符≠＼滞蔀蔀 巽E B汁購 圃場碧 蔀藻場葦琵珊 糖尿病で入院 され る皆様下記 のよ うなスケジュール にそっての入院生活 となる予定で Akita University ( 6 0 ) 高橋紀子/糖尿病クリニカルパス適用において食事指導を行った7症例の検討 2. 糖尿病 の食事療法の実際 糖尿病 の食事療法の指導要領 を示す ( 表 2) . 1回 目の個人栄養指導 として,入院 2日目の昼食時 にベ ッ トサイ ドに患者 を訪問 し,指示 エネルギーや昼 食献立 について具体的 に説 明す る. また,患者 の噂好 につ いて聴取 し,牛乳 の噂好 やア レルギー食品等があ れば特別 に対応す る.集団栄養指導 は,栄養相談室 に 患者 を集 め, ビデオを用 いて糖尿病 における食事療法 の重要性 と食品交換表 の使 い方 を理解 して もらうよう に している. 2回 目の個人栄養指導 は,入院 2週間 目 の木曜 日に栄養相談室で行 っている.退院後の献立作 成法指導,食事療法全般 についての理解度をチェック シー ト ( 表 3) を用 いて,調査 ･検討 した. また,外 3 . 糖尿病 ク リニカルパ スで食事療法 した症例 の提示 2 0 0 3 年 4月か ら 9月 までの半年間に,糖尿病 ク リニ カルパ スを用 いて食事指導 を行 ったの は 7例 で あ る ( 表 4).年令 は,平均6 3 才 ( 4 7 -7 3才), 性別 は, 男 性 2例 女性 5例,病悩期間 は,平均 1 2 年 ( 3ケ月∼ 2 7 年)であった.併存疾患 は,高血圧 6例,高脂血症 3例 であ り,他 に慢性腎不全,右祉切断など重症糖尿 病 に起因す る合併症 も各 1例 に認 め られた. なお,今 6日∼4 7日 ( 2 4±1 1 回の入院についての入院期間 は, 1 日)であった. また,入院時 に 6例が経 口糖尿病薬 を 服用 してお り, うち 1例 は入院前 よりイ ンス リン注射 を行 っていた.5例では入院後 にイ ンス リン注射 が導 入 された. 来時の栄養指導 の予約 なども行 った. なお,患者 の情報保護 に関 して は,十分 に配慮 した. 表 2.糖尿病の食事療法指導要領 栄養管理室 指導内容 ( 入院 2日目) 個人指導 (ご飯 1 0 0g計量) 1.指示 エネルギーについて説明 1回 目 l l: 5 0-1 2: 0 5 配膳室か ら食事を ワゴンで運搬 ベ ッ トサイ ド訪問 4 3 2.次回の栄養指導 主食量 患者 牛乳 昼食献立の説明 偏 主食 病院の食事が教材であることを示 の食事 について聴取す もらう りのないバ の噂好 の噂好や卵 .主菜 について,ご飯の量を茶碗で理解 と比較 について .副菜 ランスのとれた食事 して る 目について説明 .青身魚等 を組 もらう み合わせて ア レルギーの有無 について とること し,家庭で して 2 ( 回目 1週 目木曜 日) 1 1 5 .食事療法の重要性 : 0 0 -1 6: 0 0 について ○食事噂好調査票 ○一週間の献立 ○食事療法 ○食事案内カー のポイ ド配布 ント ･ ･ ○ 糖尿病 の食事 につ いて 集団指導 ･ 食事 の基本 につ いて ○6つの食品 グループ 栄養相談室 2.食品交換表 の使 い方 ○ あなたの食生活 は ? ･栄養成分のバ ビデ オ学習 ランスと食品分類 について ○ 塩分 の控え方 (2週 目木曜 日) 6 0 資料 比較 個人指導 2.改善点 を理解 して もらう 3回 目 1.食生活状況聴取か ら問題点を把握 し病院食 と ○食事記録表 ○食生活状況調査票 ○外食 の注意点 の配布 秋田大学医学部保健学科紀要 第1 2 巻 第 1号 Akita University 高橋紀子/糖尿病 ク リニカルパス適用において食事指導を行 った 7症例の検討 ( 61 ) 表 3.チェックシー ト 評 退院時 ( 価 * )外来 ( はい〇 ､ ま あま あ △ ､ いいえ × ) 外来( ) 外来( ) 1.自分の一 日の指示エネルギーまたは指示単位がわかる○ 2.1単位が何カロリーかわかるo 3.表 1から表6の食品分類がわかる｡ 4.ご飯の量が言える○ 5.食品の交換ができる. 6.外食の摂り方の注意点がわかるo 7.献立の作成ができる○ 8.- 日の食事量 ( 単位数) を表 1から表6ヒ配分できるo 9.主食となる食品が言えるo 10.主菜となる食品が言えるo ll.副菜となる食品が言える. 表 4.糖尿病 CPで食事指導 した 7症例の背景 症例 1 71才 ･ 女 年令 雌 2 62才 ･ 女 入院 日数 栄悪霊導 47日 3回 21日 病悩期間 8年 併存疾患 高血圧 13年 高血圧 高脂血症 抑うつ神経症 高血圧 慢性腎不全 高血圧 高脂血症 高血圧 右 祉切断 3回 3 62才 ･ 女 16日 3回 6年 4 73才 ･ 女 28日 3回 25年 5 53才 ･ 男 19日 3回 8年 6 47才 ･ 男 18日 3回 3ケ月 7 70才 ･ 女 19日 3回 27年 4. 検討項 目 1) 食事 噂好状況 の把握 入驚 糖 インスリン + 入院後に開始 + 入院後に開始 + 入院後に開始 + 入院後に開始 入院後に開始 高血圧 高脂血症 + 入院前より使用 4)血圧 の変動 5)血 液検査成績 項 目は, 食事 を規則 的 に して いるか, 間食 は して い るか, 食事量 はどれ くらいか,外食 はす るか, 味付 け ( 空腹時血糖, HbAI c ,血清脂質) 6)退 院時 の食事療 法 の理解度 は濃 いか, アル コール は飲 むか につ いて患者 に問診 し た. また,栄 養士側 の チ ェ ックと して は,食事療法 の 理 解 度 はあ るか, 治療 に対 す る意欲 はあ るか,家族 の 協 力 はあ るか を把握 し記録 した. 5. 統計処理 血 液検査結果 は,平均 ±標準 偏差 で表 した.入院時 と退 院時 との結果 の比較 には, ウ ィル コク ソ ンの符号 2) 投与 カ ロ リー,摂 取 状況,塩分制限 の実施状況 <0 . 0 5を有意差 あ りと した. 順位検定 を用 い, p 3)Bo dyMa s sl nd e x( BMI) の変動 秋田大学医学部保健学科紀要 第1 2 巻 第1 号 6 1 Akita University 高橋紀子/糖尿病 ク リニカルパ ス適用 において食事指導 を行 った 7症例 の検討 ( 62) Ⅲ.結 果 ている.時間 はかか るが根気強 く継続指導すればよい か と思 われた. 1. 食事噂好状況 の把握 2. 摂食状況, BMI ,血圧 の変動 ( 表 6) 入院期間中 に. 7例すべてで各 3回の食事指導を行 っ た. まず,入院 2日目に行 った食事噂好 についての問 症例 ごとに,投与 カロ リー,摂食状況,塩分制限を 5).患者 の食事状況 と して は, 示す. また,入院時および退 院 時 の BMIと血 圧 を示 ｢1日の食事 が規則的である｣と答 えてい す.主治医 よ り患者 ごとに投与 カ ロ リー と塩分制限の る.｢間食｣ につ いて は, 7名 車 6名 が食 べ て いた. 指示がある2 ) .入院中の食事摂 食 は全 例 で全 量摂取 し また,｢ 食事傾向｣ につ いて も, 本来 の基本量 よ り も ていた. BMIは,退 院時 に 7例 す べ て で改善 が み ら 診 の結果 を示す ( 表 患者全員 が 多 く食べてい る事 がわか った. ｢味付 け｣, ｢アル コー れてお り, これ らの平均 ±標準偏差 を比べて も,入院 ル｣ は把握 で きない患者がいた.栄養士側 のチェ ック 7. 4±4. 8 ,退 院時 2 6. 7±4. 6で あ り, 退 院 時 に有 意 時2 意欲｣ 項 目で,｢ 患者 の理解度｣ は 7名中 5名だった.｢ に改善 していた ( p-0. 01 7 8 ) .血圧 の変動 については, につ いて も前項 とほぼ同 じ結果が得 られ た. ｢家族 の 拡張期血圧 は, 入 院 時 1 4 0±2 6 mmHg, 退 院時 は1 1 7 協力｣は 7例 中 5例 は得 られ るものの,残 り 2例 は, ±1 8 mmHgであ り退院時 に有意 に低下 していた ( p4±9 mmHg, 7 2 0. 0 2 7 7 ) . しか し,拡張期血圧 は,各 7 ±1 3 mmHgであ り両者間 に有意差 は認 めなか った ( p -0. 5 2 8 2 ) . 一人暮 らしで近 くに家族 もいなか った り,家族 が無関 心 だ った りと問題点 を抱 えていた. このチェ ック項 目 の 3点 ともに ｢ない｣ とチ ェックされた患者が 1名 い た. しか し,栄養指導 には苦痛 はな くきちん と参加 し 表 5.食事 嘩好状況 a. 患者の噂好状況 ( 患者-の問診) 症例 食事 間食 食事傾 外食 規則的… 不規則 する し ない■ 川 ● 首r r T, 少 な い する 喜 しない 濃味付け い書 薄い 向 1○ ≡ ○ 】 ○! i i i0 ○ 壬 ○i i 壬 i l 0 …○ 3 ○ ≡ i ○ f 事 Ai ≡ … ○ i I I …○ t i i 蔓 ○ △i 王 ; iI i 辛 △i i 妻 ≡ … ○ ○ 2 4 ○ Ⅰ 至 5 ○ i ≡ … i ア ル コー ル 飲む 飲 まない 書 ○ !○ 蔓 書○ 】 I 壬 i b. 栄養士チェ ック表 症例 1 理解 度 ある 書な い ○ ○ 蔓○ 2 62 呈 I ! 意敬 ある 萱 ない ! 妻 ≡ 家 族 協力 あ る!ない ≡ 蔓○ ○ ○Z … I … i 3 ○ l i 4 △ ‡ 蔓 ○l 弓 i 5 ○ ○ ○ i 6 ○ △ 壬 ≡ ･ ○ ○ I ○ 秋 田大学 医学部保健学科紀要 第1 2巻 第 1号 Akita University 高橋紀子/糖 尿病 ク リニカルパ ス適用 において食事指導 を行 った 7症例 の検討 ( 6 3) 表 6.投与力｡リー, BMl ,血圧の変動 症例 投与カロリー 摂食状況 ( Kcal ) 塩分制限 BMⅠ 血圧 (mm Hg )の変動 入院時-退院 時 入院 時-退院時 1 1 2 ( 0 8 0 病 -1 日) 36 0 1 0割 - 22. 6-22. 3 1 46/8 0→1 00/6 0 2 1 2 00 1 0割 1 0g 34. 4-33. 1 1 38/88. -1 34/92 3 1 440 1 0割 - 25. 0-24. 3 1 40/7 0-1 00/6 0 4 1 300 1 0割 7 g 29. 1 -28. 0 1 5 8/7 0-1 40/6 8 5 1 6 00 1 0割 7 g 33. 0-32. 6 11 8/8 0-1 20/8 0 6 1 800 1 0割 - 2 3. 2-22. 7 1 00/65- 96 /6 0 入院時 退院時 AI cの推移 ( ∩-7 ) 図 1.空腹時血糖と Hb 3 . 血 液検査成績 表 7.血清脂質の推移 入 院時 お よび退 院時 の空腹時血糖値 と Hb AI c値 を ( 平 8 2±4 0 m g/dl , 示す ( 図 1). 空腹時血糖値 は,入 院時 1 均 ± 標 準 偏 差 ,∩ - 7) 入院 時 退院 時 総コ ( m レ ス g/ テ d ロ l ) ール 205±32 184±47 中性脂肪 ( mg /dl ) 183±96 142±74 退 院時 1 3 2±5 2m g/ dlで あ り, 入 院 時 に比 べ て退 院 時 には有意 に低値 で あ った ( p-0. 01 8 0 ). また HbAI c 値 も,入 院時 1 0. 0±1 . 8%,退 院時8. 0±0. 9%で あ り, 退 院時 には有意 に低値 で あ った ( p-0. 0 1 7 8 ) ち 血清脂質 につ いて は,総 コ レステロール,中性脂肪, HDLコ レス テ ロー ル, LDLコ レステ ロー ル を示 す ( 表 7) .LDLコ レステ ロール - (総 コレステロールI HDLコ レステ ロール) - (中性脂肪 ×0 . 2 )と して算 HDL ( コ mレ g ス /d テ l ロ ) ール 53±1. 3 54: ±15 出 した.総 コ レステ ロール, 中性脂肪 と も,入院時 に 秋田大学医学部保健学科紀要 第1 2 巻 第 1号 6 3 Akita University ( 6 4 ) 高橋紀子/糖尿病 ク リニカルパ ス適用 において食事指導 を行 った 7症例の検討 表 8.退院時チェックリス トを用いた食事療法理解度 症例 自分の指示エネル ギーの認識 ある ない 食品交換表の理解 一部 ない ある ○ 食事の組み合わせの 主食 . 理解 主菜 . 副菜 ある ない 1 ○ ○ 2 0 3 ○ 4 ○ ○ ○ 5 ○ ○ ○ 6 ○ 7 ○ ○ ○ ○ ○ 比 べて退院時 に低下 している傾向はあるものの有意差 ○ ○ ○ ○ 握 ･分析 し,患者 には問題点が どこかを気付 かせ る事 は認 め られなか った. また HDL コ レステ ロー ル, とそれを改善す るよう導 く事が重要 と考える.例えば, LDL コレステロールについて も, 入院時 と退 院時 の 間 に有意差 は認 め られなか った. 患者の食習慣で,｢食事傾向｣ と ｢間食｣ は特 に問題 4. 退院時 の食事療法理解度 ( 表 8) 退院時 に,糖尿病 の食事療法全般 についての理解度 杏, チェ ックシー トを用 いて調査 した. 自分 に指示 さ れた総 エネルギーの認識 と,食事 の際の主食 ･主菜 ･ 副菜 の組み合わせの理解 は全例で ｢ある｣ との回答 を 得 た. また,食品交換表 の理解 は, ｢あ る｣ が 3例, ていた ことよ り, 結果 は不 良 で あ った. これ は酒井 体験的に指導す る必要がある.例 えば,主食 の ご飯 に ｢1部 ある｣ が 3例 あ り,｢ない｣と回答 したのは 1例 ついては,茶碗 に目測で盛 り付 けた ものを計測 してみ のみであ った. た ところ,基本単位 よ り多 く盛 りつ けていた との報告 Ⅳ.考 察 糖尿病 の治療 における食事療法の重要性 は明 らかで あるが, この食事療法 を十分 に行 うためには,以下 の 如 きい くつかの問題点 が認 め られ る. ①管理栄養士 による指導でなければ食事指導 としての 保険点数 が とれない. ②患者 は自覚症状がな く,かっ食欲 は旺盛であるのに 食事療法 を行 わなければな らない. ③家族全体 の食事内容,食習慣 に も影響 を与える､ . ④食品交換表 の患者の理解が難 しい.退院後 も接導を 継続す る必要 がある. ⑤薬物療法 との併用が重要である. 特 に① について は,管理栄養士のいない病院ではい く ら時間をか けて指導 してもと ,病院の収入 には反映され ず,大 きな問題 とな っている.当院 には,管理栄養士 量 より低めに申告す ることが多 い とされ る5 ) . これ ら となる.今回の問診で も患者 のほとん どが,間食 を し ら3 )藤本 ら4) も同様 の成績 を報告 してお り, 糖尿病の ために栄養指導 に参加す る患者 の多 くに共通 してみ ら れ る問題点である.食事量 に関する指導を進める上で, まず患者 に視覚での計測が正確 さに欠 くとい うことを がある5 ) . また,菓子類 は過少見積 りが多 く, 実 際 の の成績か ら,視覚での計測 に依存する食事量の設定 は, 過食 に陥 りやすいので, われわれは 1回 目個人栄養指 導の際,計測を習慣づ けるように指導 している. さて,教育入院 して きた糖尿病患者 に このよ うな栄 養指導 を計画的に行 うためには, ク リニカルパ スは極 めて有用 と考え られ る. 当院で はク リニカルパ ス導入 前 は,医師か らの栄養指導 の依頼が 1回であ った り, 過 院す る日が分か らなか ったため退院直前 の指導が実 施 で きなか った等の医療者間の コ ミュニケー ション不 足があった. さ らに,治療や検査のために集団教室 に 参加で きない,次回の教室への参加 を薦 めているうち に退院 して しまった等 の事例 もあ った. これ らの問題 点 は, ク リニカルパ ス導入後 はすべて解消 され,計画 的 に栄養指導す ることが可能 とな った.′ かf jE 6 )ら, 脂 が 4人在籍 してお り,十分 な栄 養指導が出来 る体制を とっている. 士 がかかわ ったパスを導入す ることによ り,計画的な 栄養食事指導 は, まず患者 の食生活 を聴 き取 り,把 介 入が実現 した, Cと汐栄養士が チーム医療めなか に積 6 4 梗塞急性期 ･慢性期や糖尿病教育入院患者に管理栄養 秋田大学医学部保健学科紀要 第1 2 巻 第 1号 Akita University 高橋紀子/糖尿病 ク リニカルパス適用において食事指導を行 った 7症例 の検討 ( 6 5 ) 極的 に入 れ るよ うにな った こと,栄養指導件数が増大 視覚 に訴 える事 と必ず一度計量 をす る事 を指導 してい した こと等が達成 された と報告 している. る.見 た目と実際の量 はかな りの誤差があ り, その差 今回検討 した 7例の検査数値をみ ると, ｢ BMI ｣と を認識 させ るようにす る.主食 の ご飯であれば, 自分 ｢ 血圧｣の数値 が入院後 に改善 されている. BMIが改 のいっ も使 っている器 に一回量 ( 単位ではな く数量で) 善 した理 由 と して,指示 カロ リー以外の食物摂取 をや を計量 して盛 り付 ける.他 の食材 も数量や個数 ･切 れ め,食事量 を適切 に し,食事 コン トロール した事がよ で見 た目の大 きさで説明す る. た とえば, ｢一 日, 卵 い結果 につなが ったと考え る. また,血圧が改善 した は M サイズ ･1個 (1単位 は卵 5 0gl個 で80Kcal ) のは,①薬剤,②塩分制限 ( 料理 の塩分 と塩分含有量 です.豆腐 は 1丁 ( 3 0 0g) の 1 /3丁 (1単位 は豆腐 の多 い食品の摂取 の制限) を した ことが要因 と考え ら 1 0 0g ･8 0 Kc al )です.｣ とい うよ うに, 単位 で話 を れ る.現在糖尿病患者 においては生命予後 の改善,悼 す ることはほとん どない.各食事 の食品バ ランスは, 性合併症 の発症進展防止 に血圧治療が欠かせないとい 一 日分の蛋 白源の食品の量 を, フー ドモデル ･イラス う認識が広 ま りつつあ り,種々のガイ ドライ ンで1 3 0 / ト･手秤 などで覚 えさせ, それ らを毎食一品,主菜 と 8 0 mmHgを下 回 るよ うな厳 しい推奨 が あ り, 医師 の して取 り入れ る.野菜 ･きの こ ･海藻類で小鉢物 を作 意識 に血圧 をで きる限 り下 げよ うとす る意図があるの る. これにご飯 と汁物 を加え ると,一食 にバ ランスよ も一因 と考 え られ る2 ) .病院の食事 は, 塩分制 限が な ぐ食品が配分 される事 にな り,単位 とい う言葉が出て こないので難 しいとい う感覚 を感 じずに主食 ･主菜 ･ 0g以下 に抑 え られ い糖尿病食で も 1日の塩分 は平均1 ている為, 自宅での食事 よ りは減塩食 にな っている. 副菜 ･汁の食事形態を把握す ることができる.さらに, HbAI c ｣ も改善 されていた. この ｢ 空腹時血糖｣ と ｢ 食品交換表を上手 に活用す るためには,指導者側が表 要因 としては,① イ ンス リン投与,②適切 なカロ リー をよ く理解 し, 1単位 の食品の重量 を念頭 にお き患者 摂取,③三食のバ ランスよい食事,④三食 に適切 に配 に指導 しなければな らない. これを適切に行 うために, 分 されたカロ リー ( 患者 によっては捕食の対応 も行 う) , ⑤ 間食がな くな った,⑥運動,があげ られ る. このよ 伊藤 ら11) は,現時点 の摂取量 を把握 し,指示単位 との cが改善 す るこ うに,入院 によ り空腹時血糖や HbAI 表 の釈減 を指示すればよいが,多 くの場合摂取量 を下 とは,多 々報告 されている7),8),9).糖尿病患者が入院 し, 方 に修正す ることとなるので, 1回の指導 で は少 しず 教育用 ク リニカルパ スの タイムスケジュールに沿 って, つ減量 してい くのがよいと考 え られる.いずれにせよ, 差を修正す る方法がよいと述べている.すなわち,各 自己管理 を実践 した後,退院後 もまた自律性を もって 食習慣 を急に変 える事 は難 しいので,最初か ら指示単 治療 を続 けていかなければな らない.食事療法の意義 位 になるよう指導す るのではな く,患者本人 の理解度 と継続性 を理解す るよ う意識づけす る時,今回検討 し を見なが ら協力 も得なが ら,繰 り返 し指導 していかな た体重,血糖,血清脂質,血圧 などの数値の改善 は本 ければな らない.患者の食事療法 に対す る理解度が不 人 のや る気 や 目標 になると考える.杉山1 0 )によれば, 十分である場合,患者 自身がセル フケアの主体 として 自信 に裏付 け られた食生活を続行で きるよ うに,指導 米国の糖尿病患者 の平均在院 日数 は 2日間であ り,糖 尿病 の栄養療法 は主 に外来でなされているとい う. そ 法を構築 してい く必要がある. 食事療法 は,患者本人 は もとより周 りの家族 も巻 き の際 に用 い られているク リニカルパ スにおいて も治療 上 のアウ トカムとして,血液生化学的パ ラメーターや 込んで進 めてい く必要があ り,家族 も含めた栄養指導 身体測定値が理想/ ゴール値 として示 されている. が必要である. また入院中の病院の食事 は絶好 の指導 退院後 のチェ ック リス トの ｢ 食品交換表 の理解度｣ 媒体であ り,患者の視覚 に残 るものである. われわれ については,食事療法 をす る上で ｢ 食品交換表｣ を理 は, この食事 を使 い指示 エネルギーの三食への配分や, 解 し使 い こなせ ることが重要であることは当然である. 食品の基本量の把握 ･実際 の料理への展開 ･1食 ごと しか し,現実 には患者 には高齢者が多 く,食品交換表 の食事 のバ ランスなど献立 も示 しなが ら,継続指導 に が難 しす ぎて理解で きず活用 もで きないことも少 な く 使用 している2 ) .今後,記録 と しての指導媒体 に して ない.今回検討 した 7例 における退院時の食品交換表 の理解度 は,｢ある｣｢ 1部 ある｣が合わせて 6名 であ いきたいと考えている. 退院後の継続指導 について は,患者本人 の興味 ･積 り,｢ない｣は 1例 のみであ ったので, 概 ね理解 して 極性や,管理栄養士戯抵導に魅力があるか ど うか とい もらうことがで きた と考えている. しか し, ｢ない｣ うことがポイ ン トになる. また退院後 は, よ り具体的 と回答 した症例 に対 しどう対応すべ きか重要 な問題で で 日常生活 に即 した食事計画を,患者 は求 め る10). そ あ る. そのよ うな症例 に対 してほ, われわれは特 に食 の要求 に応えなが ら,各患者 の指示栄養を守 るよ うに 品交換表 には執着せず に指導 している. まず,患者の 導かなければな らない. また,長期 にわたる食事療法 秋 田大学 医学部保健学科紀要 第1 2 巻 第 1号 6 5 Akita University ( 6 6 ) 高橋紀子/糖尿病 ク リニカルパ ス適用 において食事指導を行 った 7症例の検討 のため,途中で挫折や中断す るケースもみ られる. こ れ らの防止 の意味か らも,外来受診時 には患者 にも働 きかけ,栄養指導 を継続 していきたい. また,主治医 や看護師 との連携 を図 り,患者 の情報 を逃 さないよう こち らか ら積極的にコ ミュニケーシ ョンを とっていき たいと考 えている. 診断 と治療社,東京. 2 0 0 3,pp1 2 3 1 2 6 5 .羽倉稜子,菅沼香織,島田薫 :糖尿病 の食事療法 :臨 床栄養.9 5( 4 ):3 8 63 92 ,1 9 9 9 . 6 .小口充康 :当院の栄養パ スの実際,聖隷 浜松病 院. 臨 8( 2 ):1 7 0 1 7 4 ,2 0 01 . 床栄養9 7 .貞虞克彦,北野朝子,木村雅子 :糖 尿病 チー ム医療 を 重視 した新 たな教育入院 ク リニカルパ スが有効であ っ 文 献 1 .厚生労働省,健康局総務課生活習慣病対策室 :平成 1 4 た高齢患者 の 1例.糖尿病 の療養指導.診断 と治療社, 東京. 2 0 0 3 ,pp1 47 1 51 年 糖尿病実態調査 ( 速報) 8 .八木弘敬 :ク リニカルパ スにおける臨床検査技師の関 ht t p: //www. mhl w. go. j p/s hi ngi /2003/08/s O8064. ht m1 9 .岩本安彦 :厳格 な血糖 コン トロールの指標 としての食 2 .成 田琢磨,越村淳,伊藤正毅 :高齢者糖尿病の治療上 の問題,食事療法指導上 の注意点. Di abet e sFr ont i er .1 3( 3):341 346. 2002. cの動 向. 檀 3 .酒井 由紀恵 :当院通院中における HbAI 山人間栄養研究 セ ンター第 1 1 回 フォー ラム.2 0 0 3 . ht t p: / /nut r . f ood. s ug iyamau. ac . j p/ni nge n/f or um/ f or uml1 /f or uml1 Ⅰ Ⅰ S3. ht ml 4 .藤本新平,増 田真理,幣憲一郎 :ケ トーシスを生 じて 0( 4 ):4 8 8491,2 0 0 3 . わ り. プラクテ ィス.2 9( 1 3 ):2 3 62 3 9 , 後血糖値の重要性. プラクテ ィス.1 2 0 02 . 1 0 .杉山みち子 :ク リニカルパ スと栄養士 の役割.臨床栄 養.9 8( 2 ):1 49 1 5 6 ,2 0 01 . l l .伊藤千賀子 : ｢ 糖尿病食事療法のための食品交換表｣ 第 6版をめ ぐって,第 6版改訂 の概要 と運用のポイ ン ト,医師の立場か ら. 臨床栄 養. 1 01( 3 ):2 7 7 2 82, 2 0 02 . 入院 した肥満 を伴 う糖尿病の 1例.糖尿病の療養指導. 6 6 秋田大学医学部保健学科紀要 第1 2 巻 第 1号 Akita University 高橋紀子/糖尿病 ク リニカルパ ス適用 において食事指導を行 った 7症例の検討 ( 6 7 ) Nut r i t i o nGui da nc eAdo pt i ngCl i ni c a lPa t hi nSe ve nCa s e so fDi a be t e sMe l l i t us Nor i koTAKAHASHI *Mi yokoOKADA Yuki koHASEGAWA* Nor i koSATO*TakumaNARI TA‥ Chi zur uKAMI YA*** * Yoshi hi r oAsANUMA‥ * * Nut r i t i onSuppor tSe r vi c e ,Aki t aUni ve r s i t yHos pi t a l * *DivisionofGeriatricMedicine,AkitaUniversitySchoolofMedicine * * *SchoolofHealthSciences,AkitaUniversity Thec l i ni c a lpat hwa sa dopt e df or7di a be t e spat i e nt swhowe r eadmi t t e di nourhos pi t alf ort hepur pos e ofdi a be t e se duc at i on.Theout c omeofnut r i t i ongui danc ef ol l owi ngt hec l i ni c alpa t hi st hatt hepat i e ntc anunde r s t a ndt hene c e s s i t yofame alpl an, me a s ur er i c ea ndot he rf oods ,andma i nt ai nt hedi e tpr ogr am af t e rdi s c har ge . Nut r i t i oni nt e r ve nt i onwa spe r f or me d3t i me sf ore a c hpat i e ntdur i nghos pi t a l i z at i on ( me an24days ) . Thr oughi nt e r vi e wsona dmi s s i on, i tbe c amec l e art ha t6outof7s na c kbe t we e nme a l s , 5outof7e atmor ec al or i e st hant heba s equant i t y, and2outof7a r enota bl et oe xpe c tt hec oope r at i ono ft he i rf ami l yont he i rme al 4±4. 80na dmi s s i on, and26. 7±4. 60ndi s c ha r ge .Sys t ol i c pl a n.Bodyma s si nde x( BMI )( me an±S. D)wa s27. bl oodpr e s s ur ewas1 40±26mmHga nd11 7±1 8mmHgr e s pe c t i ve l y.Bot hpar amet e r si mpr ove ds i gni f i c a nt l y t hr ougha dmi s s i on.Pas t i ngbl oods ugarwa s1 82±40mg/ dlonadmi s s i on,and1 32±52mg/ dlondi s c ha r ge . Gl yc at e dhe mogl obi nwa s1 0. 0±1 . 8% and8. 0±0. 9%,r e s pe c t i ve l y.Bot hpa r a me t e r si mpr ove ds i gni f i c ant l y t hr ougha dmi s s i on. Ondi s c har ge ,t hel e ve lofc ompr e he ns i onoft heme alpl anwasa s s e s s e d.Al lpat i e nt sunde r s t oode ne r gy i nt akeandt hec ombi nat i onofma i ndi s he sa nds i dedi s he s .Thr e epa t i e nt sunde r s t oodt hef oods ubs t i t ut i on t a bl ewe l l , t hr e eunde r s t oodt os omee xt e nt , a ndonl y1di dnotunde r s t andi t .I ti sme ani ngf ulf ort hedi e t i t i a n t oi nt e r ve nei ndi a be t e se duc at i onus i ngt hec l i ni c alpat h, s i nc enut r i t i onali nt e r ve nt i onc anbepl anne da ndt he di e t i t i anc anpa r t i c i pat ea c t i ve l yaspar toft heme di c a lt e a m. 秋 田大学医学部保健学科紀要 第1 2 巻 第 1号 6 7
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